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Intro < Entorse discale < Hernie discale étranglée > Hernie progressive

* La lésion:
C'est la hernie de mauvaise réputation. L'orifice dans l'anneau discal par lequel elle sort est beaucoup plus étroit que dans l'entorse discale. La tension des fibres de l'anneau le referme après la migration de la hernie. Dans certains cas, il existe un phénomène de clapet: les fibres s'écartent pour laisser passer la gélatine du noyau lors des augmentations de pression sur le disque et interdisent son retour (Cf hernie progressive). La hernie forme une sorte de kyste tendu sous le ligament postérieur.
La rupture se fait presque toujours au même endroit, à l'arrière de l'anneau et légèrement sur le côté, où les études anatomiques ont montré une moins bonne union des lamelles fibreuses.
* Le tableau:
Le début est rapide plutôt que brutal. Succession d'efforts déclenchants plutôt qu'effort unique. La douleur lombaire, souvent localisée, précède la sciatique. Il n'y a pas de bonne position. Etre allongé peut être aussi mal supporté qu'être debout, voire les douleurs prédominent la nuit (s'allonger longtemps ramène vers la moitié supérieure du corps l'eau stockée par la gravité dans les membres inférieurs et réhydrate les zones d'oedème et d'inflammation, la compression du nerf sciatique est plus importante). La tolérance de cette hernie est très médiocre car la douleur est permanente. On ne s'habitue pas à une sciatique.
* Le traitement:
Utilisez anti-inflammatoires et antalgiques sans lésiner (mais sans dépasser les doses, pas la peine de se faire en plus un trou dans l'estomac): n'hésitez pas à réclamer de la morphine. Elle ne sera nécessaire que pendant 2 ou 3 semaines et le temps va passer beaucoup plus vite. Il serait dommage que vous fonciez chez le chirurgien parce que vous n'endurez plus votre douleur. Ce n'est pas le meilleur critère pour se faire opérer.
Les infiltrations épidurales (par le milieu de la colonne) et foraminales (par le côté) peuvent être très efficaces, amenant un anti-inflammatoire puissant (la cortisone, sans effet secondaire néfaste dans cette utilisation) au contact de la hernie et du nerf enflammé. Contrairement à ce que pensent certains, y compris beaucoup de médecins, ce n'est pas un traitement de la sciatique qui traîne, quand les médicaments classiques et le repos ne suffisent pas. C'est au début qu'elles sont le plus utiles, quand l'inflammation est la plus vive. On peut attendre quelques jours sous traitement standard, mais pas quelques semaines: Que de temps perdu par peur de la piqûre!
Le succès de l'infiltration repose énormément sur sa réalisation technique. Il est possible de la faire au cabinet du médecin, mais votre anatomie peut la rendre difficile (surpoids, cambrure importante, arthrose liée à l'âge). Faites-vous accompagner car un malaise peut survenir. Ce n'est pas forcément douloureux si le médecin fait une petite anesthésie locale (certains n'en font pas par peur des réactions allergiques ou parce que si l'anesthésique est injecté trop loin, c'est une péridurale: vous avez les 2 jambes -temporairement- engourdies). Si vous avez de la chance, le produit injecté peut fuser le long de votre nerf irrité, réveiller sur le moment votre douleur, mais ensuite la soulager très spectaculairement par un effet de lavage du nerf. Ce résultat est difficile à garantir: le médecin ne peut pas piocher répétitivement dans un endroit aussi délicat pour orienter au mieux son aiguille. Si une première injection n'a pas été un grand succès ou si vous n'êtes pas du format standard (obésité, cambrure importante, arthrose importante -âgé de plus de 65 ans-), il est préférable de la faire sous contrôle scopique (télé à rayons X) pour mieux contrôler la direction de l'aiguille. L'infiltration foraminale, par le côté, est toujours faite sous contrôle scopique. Elle est préférée à l'épidurale pour une hernie très latérale (dans le foramen). Il y aura toujours eu un scanner ou une IRM au préalable. Ces examens par contre ne sont pas indispensables avant une épidurale: l'endroit de l'injection est choisi en fonction du trajet de votre sciatique, les repères osseux sont nets (les épineuses, "bosses" au milieu de votre dos), et le produit diffuse bien à l'intérieur de la colonne. Un scanner ne fera que vous faire perdre du temps si le tableau est typique. Il ne prédit pas l'efficacité de l'infiltration.
Il y a des complications possibles à l'infiltration épidurale: principalement (mais pas souvent) une brèche dans la membrane qui entoure la moelle épinière, qui laisse fuir le liquide qui la baigne. Cela entraîne une migraine parfois sévère dans les jours qui suivent l'injection. Le repos au lit est nécessaire, dans une position cambrée (dans la mesure où votre sciatique le permet, mais elle est souvent améliorée par l'injection malgré la complication). Cette immobilisation facilite la cicatrisation de la brèche. Si l'évolution n'est pas rapidement favorable (disparition des migraines), il faut pratiquer un "blood-patch": réinjection au même endroit, en général par un anesthésiste à l'hôpital, d'une seringue de sang: la pression du liquide et l'apport de cellules sanguines vont favoriser la fermeture de la brèche.
Pour éviter cette complication de l'infiltration, ayez affaire à un spécialiste qui en pratique régulièrement: rhumatologue, radiologue spécialisé dans les injections radio-guidées, anesthésiste. Le médecin fera une compression un peu prolongée du point de piqûre, mettez-vous en position cambrée dès qu'il a retiré son aiguille, restez un peu cambré dans la voiture au retour et allongez-vous une demi-heure dès que vous êtes rentré chez vous. Cette complication, peu fréquente, peut être très pénible mais n'est jamais dangereuse au point de laisser tomber ce type de traitement, qui peut avoir des effets spectaculaires et éviter à certains les risques plus lourds de la chirurgie.
Cependant la hernie étranglée est celle qui va mettre le plus de temps à évoluer favorablement. C'est la plus chirurgicale. Si vous ne constatez guère d'amélioration du conflit d'une semaine à l'autre, il est temps de confirmer le diagnostic par scanner ou IRM et de prendre un avis chirurgical. Une dernière ressource, risquée, avant le bistouri: se faire manipuler. Ce n'est pas la meilleure indication du traitement manuel. La manipulation peut cisailler et déplacer le fragment discal... mais pas toujours au bon endroit: la sciatique peut être aggravée. Pas la bonne chose à faire si votre douleur est très forte et permanente (gros conflit entre la hernie et le nerf). Mais si c'est plus intermittent et supportable, et que vous êtes à quelques jours de l'intervention... le chirurgien pourra toujours réparer les conséquences d'une manipulation défavorable. Mais dans certains cas vous direz adieu au bistouri. De nombreuses hernies sont en fait manipulées avec des résultats favorables, lors de banaux "tours de rein". Le patient comme le manipulateur ignore la présence de la hernie ou n'en tient pas compte, et ça se passe très bien... ou, rarement, ça déclenche une sciatique. Quand la sciatique est déjà présente, la lésion est la même: hernie. Elle est plus au contact du nerf. Si le conflit est très marqué (douleur étendue jusqu'aux orteils, très forte et permanente), la manipulation est risquée. Sinon, elle peut aussi bien faire disparaître la sciatique que le "tour de reins". Prenez le risque en connaissance de cause, choisissez un bon manipulateur, mais ne lui en veuillez pas si le résultat est défavorable: il vous reste la porte du chirurgien.
En pratique vous trouverez peu de médecins prêts à vous conseiller une manipulation, ou un ostéopathe prêt à la réaliser, en raison du risque d'aggravation. Proposez éventuellement de signer une décharge. Mais l'idéal est d'être à la veille de l'opération programmée: vous serez fixé quasi immédiatement sur le résultat de la manipulation, suffisamment vite pour ne pas rentrer en clinique, ou au contraire être content d'y rentrer parce que la sciatique s'est aggravée.