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Douleurs
de la hanche Mise
à jour: 5/02
L'arthrose de hanche ou coxarthrose est la 2ème arthrose la plus
fréquente, après celle du genou. Elle est longtemps inapparente
ou responsable de douleurs très modestes. Et quand elle devient
franchement invalidante, c'est toujours qu'elle est très avancée.
C'est important car si vous avez des douleurs affreuses de la région
de la hanche et que les radios montrent une arthrose modérée,
ce n'est probablement pas votre hanche qui est responsable mais plutôt
vos vertèbres lombaires (voir douleurs projetées
à la hanche). Attention, certaines arthroses très localisées
peuvent être difficiles à voir sur les radios habituelles.
Si votre médecin a vraiment l'impression que c'est la hanche qui
est responsable, il vous prescrira des examens plus détaillés.
La douleur d'arthrose de hanche est une douleur d'appui. Elle survient
essentiellement à la marche, et augmente d'autant plus que vous
insistez pour continuer. Dans certaines localisations d'arthrose, ce peut
être la station assise qui est la plus pénible. La douleur
nocturne n'est pas habituelle. Une mauvaise position peut vous réveiller,
mais vous arrivez à en trouver une meilleure pour vous rendormir.
Les anti-inflammatoires sont efficaces, surtout chez ceux qui n'en prennent
pas trop systématiquement. Comme il n'y a aucune démonstration
qu'ils puissent ralentir le processus de l'arthrose, il vaut mieux les
prendre en cures courtes, et faire un créneau sans médicament
pour voir s'il vous sert réellement à quelque chose. L'idéal
serait qu'on vous le remplace de temps en temps par un placebo, surtout
si vous avez tendance à espérer beaucoup des médicaments.
Les traitements de fond sont très décevants. Aucune pilule
n'a bouleversé le visage de cette maladie (voir anti-arthrosiques
de fond). On pose de plus en plus de prothèses. Le problème
du rhumatologue est qu'il est consulté souvent à un stade
de douleurs invalidantes, et donc d'arthrose évoluée, devenue
plutôt une cliente pour le chirurgien. Les injections de hyaluronate sont prometteuses mais devraient dans notre expérience être
pratiquées assez tôt, à un stade de douleurs modestes.
Or, à cette période où les anti-inflammatoires sont
très efficaces, vous n'êtes guère tenté par
un investissement de 200 € non remboursés, sans garantie à
l'heure actuelle d'éviter un jour la prothèse. A la hanche
l'injection se pratique sous contrôle radioscopique et avec des
précautions d'asepsie particulières.
L'hygiène de vie de l'arthrose de hanche est importante, mais souvent,
de la même façon, améliorée trop tardivement.
Il faut éviter le piétinement sur place, qui surmène
longtemps une même zone de cartilage. La marche est recommandée.
Marchez d'un bon pas, voire courez un peu si vous pouvez, cela semble
avoir, dans notre expérience, un effet stimulant pour la réparation
du cartilage**.
Nous avons vu plusieurs cas d'arthroses très rapides qui semblaient
consécutives à l'arrêt complet du sport depuis dix
ans et non à la pratique assez intense de ces sports à un
plus jeune âge comme le pensaient ces anciens sportifs. Dans tous
les cas il s'agissait de personnes passant une bonne partie de leur journée
debout. Signalons pour les maîtresses de maison hyperactives que
les travaux domestiques sont à ranger dans le cadre du piétinement
et non de la marche bénéfique.
Les semelles visco-élastiques absorbent les chocs sur la hanche
et sont conseillées pour les arthroses des personnes encore très
actives.
La coxarthrose est la plupart du temps dite "primitive", c'est-à-dire
qu'elle n'a aucune cause précise. L'âge est le principal
facteur de risque, nous ne vous apprenons rien. Des facteurs génétiques
sont certainement en cause. Certaines coxarthroses sont "secondaires",
déclenchées par une maladie antérieure de la hanche:
traumatismes du bassin, ostéonécroses (pour adhérents) et ostéochondrites,
malformations de la hanche, arthrites. Dans certains cas, on peut proposer
une intervention préventive pour éviter l'évolution
vers une arthrose évoluée et une prothèse. Cela devient
rare, car ces interventions sont plutôt pénibles, et la prothèse
totale donne d'excellents résultats, en étant posée
chez des personnes de plus en plus jeunes avec néanmoins une excellente
durée de vie.
La prothèse totale de hanche est traitée à chirurgie.
La tendinite du moyen fessier est une douleur de l'extérieur de
la hanche, un peu en dessous du pli de l'aine. Le point douloureux siège
sur une protubérance osseuse à cet endroit (il faut palper
profondément) qui est la zone d'attache du tendon. Le muscle moyen
fessier est un muscle important de la station debout. Cette tendinite
est donc une douleur de l'appui et de la marche. Rarement, en cas de calcification
sur le tendon, peut survenir une crise aiguë avec des douleurs permanentes,
qui s'atténuent progressivement au bout de quelques jours, rappelant
une crise de goutte. Cela correspond à la désagrégation
de la calcification.
Mais habituellement la tendinite du moyen fessier est une douleur de mise
en tension du tendon, quand on se lève et quand on marche. Si nous
insistons lourdement, c'est que beaucoup de douleurs étiquetées
"tendinite du moyen fessier" sont en fait des douleurs irradiées
à cet endroit. Voir douleurs projetées.
Les tendons sont riches en terminaisons nerveuses, et celui du moyen fessier
est la projection habituelle de nerfs irrités au niveau des vertèbres
lombaires. La vraie tendinite de surmenage de ce muscle est rare. Elle
concerne des personnes ayant une activité de marche ou sportive
très importante (et inhabituelle au moment où la tendinite
se déclenche), ou des personnes marchant mal (boîterie) du
fait d'une autre maladie: malformations du bassin et du membre inférieur,
maladies musculaires, suites d'opérations (raccourcissement d'un
membre), de paralysie.
Le traitement est d'essayer d'améliorer la boîterie s'il
y en a une. La tendinite elle-même peut être traitée
par massages et physiothérapie.
Le traitement le plus spectaculaire est l'infiltration locale de cortisone.
Une à trois peuvent être nécessaires, bien ciblées
sur le point douloureux. Mais les 2ème et 3ème servent à
compléter l'effet de la première. Si vous avez à
chaque fois l'impression de revenir à la case départ, c'est
qu'il existe une cause favorisante non prise en charge ou que c'est une
douleur projetée.
Douleurs irradiées à la hanche:
Une grande partie des douleurs qui touchent la hanche ne proviennent pas
de cette articulation. Il s'agit des douleurs dites "projetées",
c'est-à-dire survenant à distance de leur véritable
origine. Ce qui vous fait souffrir, ce sont les terminaisons nerveuses
d'une zone de peau plus ou moins étendue, mais ce nerf est en réalité
irrité à son départ de la colonne vertébrale
ou plus rarement sur son trajet au milieu du corps. L'exemple le plus
connu de douleur projetée est la sciatique, dont la cause principale,
la hernie discale lombaire, vous est bien connue. La sensibilité
de toutes les régions du corps est assurée par des nerfs
qui partent de la colonne vertébrale. La hanche comme d'autres
régions peut être siège d'une douleur projetée.
C'est très fréquent en fait. Ces nerfs partent de la partie
la plus surmenée de la colonne lombaire. Une morphologie particulière
prédispose à ce surmenage: cambrure importante, surpoids,
bassin large, affaiblissement de la ceinture musculaire abdominale. Ce
sont en grande majorité des femmes qui présentent ces douleurs
projetées.
Leurs caractéristiques: vous pouvez ressentir des élancements
très localisés, mais c'est en général une
zone assez large qui est désagréable, typiquement elle fait
le tour extérieur de la hanche et remonte un peu vers les lombaires.
Souvent c'est une douleur de l'aile iliaque (le rebord osseux en haut
du bassin, au début du flanc); la hanche est en réalité
plus basse, un peu au-dessus du pli de l'aine. C'est une douleur extrêmement
désagréable, d'autant plus que les calmants n'arrivent pas
à vous soulager ou très peu. Vous cherchez parfois spontanément
à appliquer un baume, du froid ou du chaud, sur la zone sensible,
et vous en tirez un bénéfice aussi efficace que les comprimés
bien que cela ne soit pas très durable. Vous avez essayé
les anti-inflammatoires, parfois en piqûres devant l'intensité
de votre gêne, sans aucun résultat. La douleur n'est pas
tellement liée aux efforts ou à la marche, mais plutôt
aux positions, et particulièrement aux changements de position:
vous extraire du lit, d'un siège, d'une voiture, sont des moments
très difficiles.
Le médecin peut se rendre compte assez facilement que la hanche
n'est pas en cause, car la mobilisation de cette articulation est normale
(en prenant soin de ne pas prendre appui sur les lombaires). En cas de
doute, une radiographie de la hanche vérifiera son intégrité.
Les choses ne sont pas toujours simples et vous pouvez avoir une arthrose
de hanche modérée, qui n'est pas forcément en cause
dans vos douleurs actuelles. La recherche de points douloureux sur vos
lombaires apportera des arguments sur leur responsabilité. En cas
de doute persistant, inutile de se lancer dans de complexes examens complémentaires
qui ne permettront pas de trancher. Il faut faire un test par injection
d'anesthésique sur le meilleur coupable, hanche ou vertèbre,
qui fera provisoirement disparaître votre douleur si l'on est au
bon endroit. Ce test se pratique sous contrôle radioscopique (pour
vérifier l'emplacement de l'injection).
Le traitement est une infiltration de cortisone au même endroit,
dont l'effet sera plus durable et souvent met un terme à votre
crise. Pour éviter plusieurs "agressions", elle sera
souvent faite en même temps que le test anesthésique si celui-ci
est positif. Vous pouvez refaire des crises du même type, et il
faudrait alors profiter d'une période tranquille pour entreprendre
un sérieux traitement de fond sur votre colonne lombaire ou votre
hanche: perte de poids, rééducation active, adaptation de
vos activités quotidiennes à ces problèmes.
Le ressaut de hanche est une sensation de claquement perçue sur
l'extérieur de l'articulation lors des mouvements. La plupart du
temps ce ressaut est indolore et peut être négligé.
Il correspond au passage d'une bandelette tendineuse, la bandelette ilio-tibiale,
sur le grand trochanter, un relief osseux sur l'extérieur du fémur.
Rarement ce ressaut est ressenti comme douloureux. Le traitement le plus
simple est empirique: démarrez une activité sportive régulière,
ou changez-en si vous en pratiquez déjà une. Le but espéré
est de changer les conditions anatomiques locales par musculation, modification
de la musculation, ou variation de l'axe de travail de votre cuisse, et
de dévier la course de cette bandelette tendineuse. Dans certains
cas exceptionnels, on peut être amené à proposer un
traitement chirurgical. Mais posez-vous bien la question de savoir si
ce n'est pas plutôt énervant que véritablement douloureux
car vous pourriez être déçu du résultat.
Douleurs de la région pubienne:
Ce terme est préférable à "pubalgie" car
il existe plusieurs causes de douleurs à cet endroit:
-la tendinite des adducteurs
-la souffrance de l'articulation du pubis
-les douleurs de la paroi abdominale (l'orifice du canal inguinal, par
où sortent les hernies inguinales, est tout proche)
Ces causes sont fréquemment mélangées, mais leur
traitement est différent.
D'autres douleurs de l'aine peuvent ressembler à une pubalgie: arthrose de hanche, kystes, fissure
osseuse de fatigue, douleur de nerf irrité
au niveau de la colonne vertébrale ou du petit bassin et se terminant
à l'aine.
C'est avant tout l'examen clinique du médecin qui permet de préciser
le diagnostic: testing des articulations, des tendons, de la colonne.
Les examens complémentaires se réduisent à une radiographie
du bassin, qui permet de voir le pubis et les hanches. Les autres examens
ne sont nécessaires que devant des douleurs peu typiques évoquant
autre chose qu'une pubalgie.
Le contexte de survenue de la douleur est très évocateur:
la pubalgie est quasiment l'apanage de l'homme sportif pratiquant intensivement,
voire professionnel. Il est très peu probable que ce soit votre
diagnostic si vous êtes sportif du dimanche ou une femme.
Les sports concernés: essentiellement le foot, parfois course de
fond, athlétisme, tennis, escrime, hand, danse, équitation,
musculation.
Le mécanisme:
-la tendinite des adducteurs dans la pubalgie est une tendinite d'insertion
(
Pour les adhérents: détails sur les tendinites). C'est une
souffrance de l'ancrage d'une portion des tendons sur l'os, par excès
de traction: les muscles adducteurs deviennent très costauds chez
les footballeurs, mais leur tendon ne s'épaissit pas pour autant
et les contraintes augmentent pour une surface d'ancrage identique.
La douleur est sur un côté du pubis, réveillée
par l'appui sur l'attache des adducteurs et par la mise en tension forte
de ceux-ci.
-l'arthropathie du pubis est l'affection qui mérite le mieux l'appellation
"pubalgie": la douleur est au milieu mais irradie à toute
la région, est réveillée par la palpation de l'os.
Classiquement elle vient de tractions asymétriques sur le pubis
s'exerçant en haut par les muscles abdominaux et en bas par les
adducteurs (schéma). Ces derniers sont beaucoup plus puissants
que les abdos chez les footballeurs. Le problème vient plus précisément
d'une asymétrie droite-gauche des tractions sur le pubis. Les efforts
brutaux de shoot se font sur une jambe préférentielle. Il
y a un effet de cisaillement sur le pubis, normalement une articulation
très peu mobile. Elle le devient par force et apparaissent des
douleurs qui sont identiques à celles d'une arthrose. Pas parce
que le sportif est vieillissant (la pubalgie arrive avant 30 ans), mais
parce que le pubis n'est pas conçu pour des mouvements de ce genre.
L'insuffisance relative des abdominaux joue seulement un rôle favorisant
car normalement ils stabilisent en haut les contraintes asymétriques
sur le pubis.
-les douleurs de la paroi abdominale sont liées aux effets de cisaillement
par l'activité sportive et à la pression des viscères
sur l'orifice du canal inguinal, sorte de "trou" naturel dans
la musculature abdominale (schéma).
La douleur est sur le côté, au-dessus de celle des adducteurs,
réveillée par le fait de tousser ou pousser comme si on
allait à la selle. Un léger gonflement peut apparaître
sous la peau à la sortie du canal inguinal en toussant.
D'autres facteurs sont incriminés dans les pubalgies: inégalité
de longueur des membres inférieurs, hyperlordose et antéversion
(inclinaison vers le bas de l'avant) du bassin, limitation des mouvements
de rotation de la hanche, rétractions musculaires. Ces facteurs
ne sont pas démontrés par des études formelles et
il ne faut pas se polariser sur des à-côtés, l'activité
sportive étant essentiellement en cause. Les anomalies les plus
franches feront l'essai d'une correction, mais il est excessif de vouloir
faire entrer tout le monde dans le même moule.
Le traitement:
Repos sportif entre 1 et 3 mois selon le type de lésion et l'ancienneté.
En fait ce repos doit être sélectif: il concerne le sport
qui a déclenché la pubalgie et toutes les activités
tiraillant au même endroit de façon asymétrique. Grossièrement
tous les sports de raquette et de ballon sont déconseillés,
par contre vous pouvez pratiquer sans forcer la natation, le vélo,
une gymnastique sélective, s'ils ne réveillent pas la douleur
habituelle. Ces sports symétriques font même partie de la
rééducation en rééquilibrant les activités
musculaires droite-gauche. Le repos complet n'est indiqué qu'en
cas de douleurs vives ou permanentes.
Les médicaments sont très accessoires, servant à
se rendre la vie supportable à la phase la plus douloureuse. Ils
ne sont pas un traitement de fond.
Les massages locaux, la physiothérapie, sont utiles pour activer
la microcirculation locale. N'hésitez pas à le faire vous-même,
une grande fréquence étant plus utile que des séances
prolongées espacées.
La rééducation ne doit pas être démarrée
en période douloureuse. Elle comprend des étirements des
adducteurs, du psoas, un renforcement des abdominaux, la correction d'une
cambrure et d'une antéversion du bassin. Ces étirements
et exercices d'abdos devraient être effectués préventivement
par les footballeurs.
Pour les adhérents: exercices de rééducation de la pubalgie.
Les infiltrations ne sont indiquées que sur une tendinite des adducteurs
résistante au repos relatif. Elles semblent agressives aux sportifs,
mais l'alternative chirurgicale consiste à décrocher la
partie des tendons qui n'arrive pas à consolider. Bien faites sur
le point douloureux précis, 1 à 3 infiltrations successives
donnent souvent un résultat durable, bien qu'elles ne réparent
pas plus le tendon que les autres traitements. Elles se contentent d'inhiber
la réaction inflammatoire locale et font sans doute chimiquement
ce que fait le chirurgien par section et nettoyage local de la zone d'attache
abîmée du tendon**.
Les douleurs du canal inguinal résistantes au traitement rééducatif
prolongé bien conduit (3 à 6 mois) sont une indication à
une opération plus importante: la paroi autour du canal inguinal
est renforcée par des réinsertions musculaires. L'hospitalisation
est brève, 48 H, puis repos sportif complet d'un mois 1/2, 2 à
3 mois avant de reprendre l'entraînement de compétition.
Bons résultats dans 3/4 des cas.
Ostéonécrose de la tête fémorale
La nécrose de la tête fémorale simule une arthrose: l"appui sur la jambe déclenche une douleur profonde de la région de l'aine. Mais il s'agit d'une personne jeune: entre 30 et 50 ans: un peu jeune pour de l'arthrose...
La cause:
un obstacle à la circulation sanguine dans une partie de la tête du fémur. L'os n'est pas inerte et est parcouru par ses propres vaisseaux sanguins. Que cet apport nutritif s'interrompe et il fait son infarctus, aux conséquences heureusement moins graves que sur un coeur.
Les facteurs responsables de cette "constipation" vasculaire: des globules de graisse (troubles métaboliques), des globules à formes anormales (maladies génétiques de l'hémoglobine), injections intravasculaires imprévues de produits à dissolution lente (responsabilité d'injections de cortisone longue durée? Surtout utilisées dans les allergies saisonnières, elles sont actuellement quasi-abandonnées).
Il y a également une prédisposition anatomique: fragilité des petits vaisseaux de cette partie de la tête. C'est tellement symétrique chez une même personne que la plupart des nécroses touchent les 2 hanches, mais rarement de façon aussi étendue -> les douleurs ne touchent généralement qu'un côté.
Aucune douleur au moment de la nécrose: l'os est un tissu au renouvellement très lent et ce n'est qu'après plusieurs semaines qu'il se fragilise en l'absence de réparation: les douleurs apparaissent à l'appui, comme si vous mettiez le poids sur une fracture.
La réparation finira par survenir, mais au bout plusieurs mois seulement, parce que les vaisseaux sanguins sont obligés de repousser à partir de la zone saine de la tête du fémur pour réhabiter la partie abîmée.
Le pronostic, vous l'avez compris, dépend beaucoup de l'étendue de la nécrose: les petites passent inaperçues, les larges conduisent à la prothèse.
La radio est strictement normale au début. Le médecin doit s'accrocher les yeux pour en voir les premiers signes. C'est l'IRM qui fait facilement le diagnostic: une partie de la tête du fémur est abîmée et forme comme une "écaille" à sa partie supérieure, prête à se détacher... ou plutôt à s'enfoncer. La rotondité de la tête est alors irrémédiablement compromise, facteur ultérieur d'arthrose.
Mais souvent les patients jeunes supportent bien une tête (pas trop) déformée: le cartilage est très en forme et s'auto-répare convenablement des contraintes anormales qu'il subit de ce plancher déformé.
Pour les adhérents: Comment devez-vous gérer une nécrose de la tête fémorale?
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