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Chirurgie Mise à jour 10/06

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Prothèse uni compartimentale

 



Prothèse totale à glissement

La chirurgie du rachis
Son indication est essentiellement les douleurs des racines nerveuses (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale) et rarement les douleurs de la colonne proprement dites.
Elle est régulièrement efficace si médecins et chirurgien ont pu démontrer la bonne corrélation entre la douleur dont vous souffrez et la lésion que l'on a dépistée sur les examens complémentaires et que l'intervention doit traiter.
Ce n'est pas si simple: comme on l'a vu, certaines hernies discales peuvent être anciennes et sans rapport direct avec la douleur actuelle. Il peut y avoir participation d'autres secteurs de l'articulation vertébrale, ou une instabilité de cet étage qui nécessiterait éventuellement une fixation par un geste chirurgical plus lourd, avec des risques plus importants. La décision n'est pas toujours facile à prendre. Dans tous les cas, c'est du "rafistolage": on est loin de redonner une fonction normale à l'articulation vertébrale comme dans une prothèse de hanche. D'autres facteurs interviennent, comme dans tout handicap chronique: s'il existe des difficultés dans la vie personnelle ou professionnelle, on peut avoir tendance à polariser excessivement l'ensemble de ces difficultés sur la colonne vertébrale, et bien sûr la chirurgie ne résoud pas tout.
Soyons clairs: dans toute sciatique prolongée il y a obligatoirement un retentissement personnel. Dans certains cas un retentissement professionnel peut même devenir une incitation à raccourcir les délais de guérison par une intervention.
Il faut se méfier quand existaient des problèmes antérieurs que la sciatique n'a fait que mettre à jour.
Il faut savoir également que le seul facteur de mauvais pronostic formellement démontré dans une sciatique n'est ni la présence d'une hernie ni sa taille ni le type de métier pratiqué ni la gravité du traumatisme initial etc..., mais le fait qu'il s'agisse d'un accident de travail.
A l'extrême il existe en médecine une "maladie" décrite sous le terme de "syndrome du revenu paradoxal". Il s'agit de porteurs d'affections prolongées, comme la sciatique ou le mal de dos, dont les avantages salariaux assurent l'intégralité du revenu lors d'un arrêt de travail, et dont les assurances se mettent à rembourser d'éventuels emprunts à leur place pendant la période d'arrêt. Ces gens sont donc mieux payés, parfois de beaucoup. On comprendra qu'il est plus difficile de les amener à la guérison et qu'ils ne relèvent pas pour autant de la chirurgie...
Une chose essentielle à retenir: l'opération n'est pas la solution ultime pour toutes les sciatiques qui ne guérissent pas; dans certains cas, mieux vaut s'abstenir.
La plupart du temps, heureusement, la situation est plus simple: les examens ont bien trouvé la hernie à l'endroit où les médecins l'imaginaient et, loin de vous satisfaire de votre arrêt prolongé de travail, vous espérez vous débarrasser le plus vite possible de cette douleur interminable. Alors pourquoi encore hésiter ou retarder?
Il n'y a pas de chirurgie sans risque. Certains sont communs à toute intervention: les risques de l'anesthésie générale et de ses suites immédiates, les risques d'infection pendant et après l'opération. D'autres sont spécifiques à la chirurgie vertébrale: citons l'exceptionnel risque de blessure d'une structure nerveuse pour nous attarder sur le véritable problème encore mal maîtrisé de cette chirurgie: la fibrose.
L'agression chirurgicale s'est beaucoup réduite avec l'apparition des techniques micro-chirurgicales (et encore plus récemment la technique endoscopique, encore moins agressive): la cicatrice laissée par le passage de l'opérateur s'est beaucoup réduite. Mais elle continue à englober la racine nerveuse visée: c'est quand même le principal motif de cette intervention: s'assurer que la racine sciatique est bien dégagée sur tout son trajet; il faut donc la libérer, et pour ce faire disséquer tout autour. Le suintement sanguin qui s'ensuit est limité du mieux qu'il peut par le chirurgien, mais il va toujours se former un hématome puis un tissu cicatriciel autour du nerf, que l'on appelle "fibrose".
La fibrose existe donc toujours après une opération de hernie discale. Il ne faut pas paniquer parce qu'une IRM faite dans les mois qui suivent la signale. Mais si l'IRM a été demandée parce que vos douleurs sciatiques sont réapparues...
On ne sait pas très bien pourquoi certaines cicatrices (certaines fibroses) vont causer des ennuis et pas d'autres. Il y a peut-être une corrélation avec l'importance de cette fibrose mais ce n'est pas démontré. Une hypothèse est que la cicatrice soit dans certains cas adhérente au nerf, et aussi irritante que l'était la hernie.
La réapparition des douleurs n'est pas immédiate: la sciatique recommence dans le même territoire, au bout de quelques mois en moyenne. Mais au début tout semble aller mieux. Cela fait la différence avec les douleurs post-opératoires, où la sciatique met une à deux semaines à disparaître, et avec les exceptionnelles erreurs opératoires (erreur de disque, fragment discal oublié) où rien n'est amélioré mais peut l'être si l'erreur est réparée.
Attention, toute sciatique persistante dans les jours qui suivent une opération n'est pas due à une erreur opératoire. Il s'agit le plus souvent d'erreurs d'indications, dont nous avons parlé plus haut.
La fibrose est une vraie plaie, car les récidives sciatiques qu'elle entraîne sont très difficiles à traiter: la réintervention chirurgicale a été tentée à une époque mais a été abandonnée: difficile (il faut cette fois dégager délicatement un nerf fragile d'un gangue de tisseux fibreux) et empêchant très rarement le retour de la fibrose malgré l'interposition de tissu graisseux.
Les traitements sont ceux appliqués dans toute douleur chronique dont on connaît la cause mais qu'on ne peut guérir (voir centre anti-douleur), mais le handicap physique reste important.
C'est la fibrose qui retient les rhumatologues de confier rapidement les patients au chirurgien.
Grossièrement, à un an d'évolution pour l'ensemble des sciatiques, toutes sont améliorées sauf les échecs de la chirurgie.
Mais après avoir reçu cet avertissement, sachez que les progrès de la technique chirurgicale a beaucoup fait baisser la fréquence de cette complication et qu'il est raisonnable de prendre le risque si les autres traitements ont échoué à vous guérir dans un délai raisonnable.
Vous devez participer à la décision. C'est un peu un coup de poker: vous gagnez du temps, mais il faut être dans le bon lot quant aux suites. Il n'est pas bon que votre médecin "joue" à votre place. Il doit vous conseiller de son mieux mais vous laisser décider au final, si vous avez compris le contexte, car ce n'est jamais une opération obligatoire.
Les précisions les plus fiables que peut vous apporter le médecin concernent la durée d'évolution: une sciatique qui n'a guère progressé au bout de quelques semaines a toutes les chances de durer plusieurs mois (voir comment savoir si une sciatique s'améliore). Quant aux risques de récidive ultérieure, aux restrictions définitives des activités physiques, autant lire les lignes de la main: il n'y a aucun facteur prédictif fiable.
La chirurgie n'est pas forcément plus performante sur votre avenir physique:
Il existe des rechutes après chirurgie: l'opérateur enlève la hernie discale, c'est-à-dire le fragment de nucleus qui a perforé l'anneau discal (voir mécanisme de la hernie discale), et fait un "curetage" du matériel discal qui risquerait de repasser facilement par la même brèche. A une époque ce curetage était large, enlevant l'essentiel du nucleus restant. Malheureusement ce geste s'accompagnait logiquement d'un affaissement important de l'espace entre les 2 vertèbres, générateur de douleurs lombaires post-opératoires handicapantes et prolongées. Le curetage est à présent moins important, les suites plus simples, mais le risque de récidive sans doute moins rare.
La reprise des activités physiques au niveau antérieur n'est jamais garantie: il faudrait pour cela une prothèse discale assurant une fonction normale de l'articulation vertébrale... et l'absence de toute fibrose. Mais on n'a pas actuellement de matériau assez performant pour une prothèse, et il n'y a pas de prévention certaine de la fibrose.
Ce qu'il faut retenir: ne vous faites pas opérer alors que votre sciatique est en train de s'arranger lentement, en pensant que vous garderez moins de séquelles au final. C'est vrai que savoir que l'on a une hernie n'est pas très bon pour le moral et c'est aussi pour cela qu'il ne faut pas pratiquer trop vite un scanner. Rappelez-vous qu'au bout d'un temps suffisant, cette hernie sera comme un cal sur votre disque (voir comment savoir si une sciatique s'améliore) et que, devenue stable, elle ne vous gênera plus au quotidien.
Les autres idées reçues qu'il faut abandonner sur la chirurgie:
"J'ai une paralysie, je dois obligatoirement me faire opérer". Les études comparatives entre opérés et non opérés n'ont pas montré à long terme (un an) une différence de récupération sur les paralysies et les pertes de sensibilité. La seule exception est quand la paralysie est brutale, complète d'emblée, et que le chirurgien intervient très vite (dans les 12 heures): on pense qu'il existe ici un infarctus de la racine nerveuse, qui est alimentée comme tout tissu par une minuscule artère, comprimée elle aussi par la hernie. Si la levée de la compression est rapide, la circulation se rétablit et le nerf récupère. Ce sont des cas exceptionnels.
"La douleur est absolument insupportable, qu'on m'opère au plus vite". La sciatique dite "hyperalgique" devrait être une indication tout aussi exceptionnelle de chirurgie rapide. Les médecins doivent utiliser systématiquement les antalgiques majeurs, savoir augmenter jusqu'à la dose nécessaire, être présents et convaincants pendant la période critique, qui n'est pas si longue (le temps que la morphine soit à dose suffisante). Il faut garder la tête froide. Ce n'est pas facile. De nombreuses difficultés peuvent surgir, principalement l'intolérance à la morphine (voir traitement des douleurs aiguës). Mais de nombreuses interventions pourraient être évitées avec quelques jours de patience de plus. Certains se souviendront sans doute que le jour où l'opération s'est effectivement déroulée, avec les délais de rendez-vous, la douleur n'était plus si invalidante, mais on hésite à annuler tout au dernier moment.
Citons maintenant les exemples courants où la chirurgie est conseillée:
Vous n'avez plus tellement mal au repos, mais la sciatique réapparaît dès le moindre effort sportif, et vous ne constatez aucun progrès au fil des semaines: la hernie reste une épine irritative et si la reprise de toutes vos activités physiques est pour vous essentielle, faîtes-vous opérer.
Votre médecin vous affirme que vous allez guérir, mais qu'il faudra quelques mois. Vous ne pouvez pas vous permettre de rester au repos forcé pendant tout ce temps pour des motifs personnels ou professionnels. Vous êtes seul juge: faîtes-vous opérer. Le chirurgien vous imposera sans doute un repos post-op de 4 à 6 semaines, mais si vous êtes prudent et si vous n'avez pas d'effort physique important à fournir au travail, vous pourriez sans doute reprendre plus tôt: une étude américaine où les opérés ont repris le travail seulement huit jours après n'ont pas eu plus de complications.

Prothèse discale:
Voilà une solution au mal de dos dont ni votre médecin ni même votre chirurgien ne vous parleront jamais. Si vous posez la question, vous écoperez probablement en réponse d'un "ça n'existe pas" ou "ce n'est pas au point". Pourtant cela fait une vingtaine d'années que l'on pose des prothèses discales. Alors, technique d'avenir?
D'avenir lointain peut-être, mais elle restera encore longtemps confidentielle, pour plusieurs raisons:
-Les indications sont très limitées ou aventureuses. Expliquons-nous: le bon moment pour remplacer un disque serait dans les premières années de sa détérioration, avant l'apparition d'une arthrose secondaire entre les vertèbres (que la prothèse ne fera pas disparaître). Or beaucoup de détériorations discales deviennent spontanément indolores au bout de quelques années parce que l'articulation vertébrale s'est enraidie. Aucun examen ne permet de prévoir quels sont ceux qui vont continuer à souffrir. Faut-il prendre des risques quand l'évolution naturelle peut obtenir un résultat identique? En pratique, l'indication est surtout la lombosciatique de plus de 6 mois chez une personne de moins de 45 ans avec un disque affaissé et sans arthrose, accessoirement certaines lombalgies très chroniques et les récidives de hernie discale.
-La technique chirurgicale est très difficile et délicate. Comprenez: le chirurgien doit être très entraîné et les risques ne sont pas négligeables. L'étage L4-L5 est d'abord particulièrement délicat car nécessitant d'écarter les gros vaisseaux. Les complications autres que vasculaires sont des enfoncements de vertèbre par la prothèse, des douleurs post-opératoires pouvant obliger à enlever la prothèse, des sciatiques.
-Il y a des incertitudes sur le matériel: destinées à des patients jeunes, ces prothèses de quelques centimètres carrés subissent des contraintes considérables. Dans quel état seront-elles au bout de 30 ou 40 ans?
Cependant ne noircissons pas trop le tableau: une des prothèses employées actuellement a été posée pour la première fois en 84 et son porteur va bien.

Arthrodèse:
Immobilisation forcée et (normalement) définitive d'une articulation. Se fait par un matériel identique aux fractures (plaque, tige, agraphes, selon le site) ou par greffe osseuse sur les endroits les plus délicats (vertèbres). Opération moins risquée qu'une prothèse (pas de descellement, intervention plus brève et plus simple) proposée quand la perte de mouvement n'a pas trop de conséquences (vertèbres, poignet, coude...).


Arthroscopie:
L'arthroscopie est l'application aux articulations de la fibroscopie, technique d'exploration et d'intervention utilisant un tube de fibres optiques équipé à son extrémité de micro-pinces: l'opérateur peut voir et agir. Elle se pratique souvent sous anesthésie générale pour une question de confort pour le patient et de facilité pour le chirurgien: ce type d'anesthésie permet l'emploi de curare, qui relache de façon plus complète la musculature et facilite l'écartement des surfaces articulaires et l'accès aux "petits recoins". Une anesthésie régionale ou péridurale est cependant possible pour la majorité des arthroscopies et sera systématique s'il existe des risques importants à l'anesthésie générale. C'est l'anesthésiste plutôt que le chirurgien qui en décide en pratique.
L'arthroscopie commence par une ou deux petites incisions (1cm environ). L'une sert bien sûr à introduire l'arthroscope, l'autre sert à placer un autre éclairage, un autre point d'appui pour intervenir sur une structure, à aspirer liquides ou saignement, à atteindre plus facilement une autre partie de l'articulation. Au genou, le site le plus fréquent, les 2 incisions se situent de part et d'autre de la pointe inférieure de la rotule.
L'arthroscopie est le meilleur moyen de faire le bilan de l'intérieur d'une articulation, surpassant en cela même des examens sophistiqués comme le scanner ou l'IRM. Elle permet de voir la qualité d'un cartilage, qui peut être d'épaisseur normale sur les autres examens dans une arthrose débutante, mais ramolli et effiloché quand on le tâte avec une canule.
Mais l'arthroscopie ne devrait pas être juste un moyen de toucher vos parties les plus intimes! C'est un geste un peu trop invasif pour être un simple examen, au même titre qu'une radio ou une IRM. Il vaut mieux avoir une bonne idée de ce que l'on va trouver, avant. Et garantir de préférence que ce sera un traitement et pas seulement une exploration. Grossièrement, au genou, l'arthroscopie sera traitante s'il n'existe que des lésions méniscales, décevante s'il y a une arthrose associée.
Il y a cependant quelques situations justifiant une arthroscopie d'emblée. Typiquement: le blocage complet du genou. Pas une douleur aiguë vous dissuadant de bouger l'articulation. Un vrai blocage mécanique. Il correspond presque toujours au coincement d'une languette d'un ménisque fendu sur une bonne longueur, et les médicaments ne pourront résoudre ce problème d'engrenage coincé. Une manipulation le peut, mais seule l'arthroscopie vous garantit une cicatrisation certaine par la suture ou l'ablation de la partie abîmée du ménisque.
D'autres articulations sont accessibles à l'arthroscopie: la deuxième en fréquence est l'épaule, puis la cheville, le poignet, la hanche, le coude.


Prothèses: L'heure du choix
La prothèse est une pièce artificielle destinée à remplacer tout (prothèse totale) ou partie d'une articulation.
La circonstance la plus fréquente est l'usure complète du cartilage articulaire par l'<arthrose>. Viennent ensuite les fractures qui seraient mal réparées par une simple immobilisation, les arthrites rhumatismales destructrices, les nécroses osseuses (infarctus de l'os), les tumeurs...

Quand faut-il décider de passer à la prothèse?
Sachez en tout premier lieu qu'une prothèse n'est jamais obligatoire. Vous avez toujours le choix. L'opération comporte des risques et ne met pas forcément fin à tous vos ennuis. Mais quand tout se passe bien, elle peut vous transformer la vie. C'est la fameuse balance avantages/risques. Tout est de savoir de quel côté penche le fléau pour vous. Et... êtes-vous un peu joueur? En effet bien que les risques soient mesurés, faibles si l'on vous conseille cette opération, il y a toujours ce petit pourcentage statistique de mauvais résultats dont il ne faut pas faire partie. C'est très inconfortable de faire des paris sur sa santé, malheureusement c'est encore incontournable. Consolez-vous en vous disant que nos aînés faisaient des paris beaucoup plus risqués: la mortalité opératoire a été divisée par 2 en 20 ans.
Votre médecin est le meilleur conseiller, mais la décision doit rester la vôtre.
Une étude le confirme (Hawker, Arthritis & Rheumatism 2006): ce n'est pas l'importance du handicap, l'âge, ou l'état de santé général qui influence le plus l'indication d'une prothèse, mais l'envie de se faire opérer! Lapalissade?

Les questions essentielles auxquelles vous seul pouvez répondre:
-Quelle part de mon handicap représente l'articulation à remplacer?
-Ai-je épuisé les autres solutions? En particulier ai-je sérieusement essayé les calmants à heure fixe (paracétamol 1 gramme 4 fois par jour)? Est-ce que je me fais opérer parce que j'en ai marre d'avaler des pilules? Est-ce plus risqué ou moins que l'opération?
-Les compromis que je fais dans la vie quotidienne sont-ils acceptables ou non?
-Plus important: la situation se dégrade-t-elle régulièrement ou reste-t-elle stable? Si elle se dégrade, est-ce parce que je me laisse aller?
-Si je me sens déprimé par la douleur et le handicap, est-ce la seule raison? Ai-je d'autres soucis qui me font moins bien tolérer cette douleur ancienne?
-Pour les "petites" opérations comme celles des doigts, mon souci est-il vraiment la douleur ou est-ce aussi l'aspect esthétique ou l'inquiétude de me voir vieillir?

L'âge est capital:
*Chez une personne de moins de 60 ans, les risques opératoires sont généralement plus réduits: bon état général de l'organisme, bonnes conditions de cicatrisation et motivation en rééducation post-opératoire. La demande d'une activité physique normale est forte. Ce sont donc à priori les jeunes qui n'ont "pas le choix" et vont devoir y passer. Deux bémols: 1) Ce sont eux aussi qui auront le plus d'années gâchées par un mauvais résultat; 2) La durée de vie de la prothèse imposera probablement un remplacement, plus difficile et à un âge avancé. Souhaitez que la chirurgie ait encore fait des progrès d'ici là.
*Chez une personne de plus de 60 et de moins de 80 ans: le meilleur âge pour la prothèse, mais calculez soigneusement votre rapport personnel bénéfice/risques en fonction du type de prothèse, de votre état général et de vos souhaits personnels d'activité physique.
*Chez une personne de plus de 80 ans: la famille est plus présente dans la décision opératoire. Si elle est même très présente, cela veut dire que la demande personnelle du malade est devenue effacée. Faut-il encore faire des réparations risquées sur une voiture qui ne veut plus rouler? La situation inverse existe: famille trop protectionniste qui freine, ne veut pas faire le moindre pari sur la santé de l'aïeul, et le condamne à une lente perte d'autonomie.
Le point essentiel, c'est qu'il ne faut pas laisser passer le bon moment pour se faire opérer: ne laissez pas la situation se dégrader au-delà du récupérable en disant "ça va encore" ou en sous-entendant "à mon âge ce n'est plus la peine". Même à 80 ans on peut avoir dix belles années devant soi... si on n'est pas bloqué dans un fauteuil. Les bons résultats de l'opération dépendent de ce qu'il y a autour pour refaire fonctionner cette articulation. Sans muscles vous ne remarcherez guère, même avec une articulation neuve. Si à force de boîtiller vous souffrez autant du dos que de la hanche, vous ne serez peut-être pas très satisfait du résultat de la prothèse de hanche.

Le choix du chirurgien est-il très important?
Oui, mais pas forcément dans le sens où vous l'entendez. A l'heure où sont publiés dans les revues d'information les résultats des services de chirurgie, vous êtes à la recherche de l'endroit "où vous avez le moins de chances d'être loupé"! Il y a sûrement eu quelques brebis galeuses chez les chirurgiens comme dans toute profession, mais je ne connais pas personnellement de chirurgien "à éviter". Certains ont les indications "faciles", mais ne sont pas pour autant de mauvais opérateurs. Faites-vous conseiller par un généraliste ou un rhumatologue si vous pensez qu'on vous pousse facilement vers le bistouri. Les chirurgiens que l'activité n'enthousiasme guère ont largement le choix de bifurquer vers d'autres spécialités lors des études médicales. Les assureurs, très réticents à assurer la profession comme l'a démontré l'actualité récente, ne laisseraient pas longtemps un chirurgien incompétent exercer. Aucun chirurgien peut se targuer de n'avoir que des bons résultats. Déjà parce qu'il travaille en équipe: une infection post-opératoire n'est pas forcément directement de son fait, même s'il en est responsable. Le milieu chirurgical, encore moins que le reste du monde médical, ne devrait pas être soumis à des contraintes de productivité. Vous devinez facilement ce qu'implique l'accélération des cadences, la multiplication des actes chirurgicaux, et la réduction des moyens post-opératoires. C'est la seule justification aux dépassements d'honoraires pratiqués couramment par les chirurgiens. L'acte chirurgical ne doit pas devenir quelque chose qu'il faut pratiquer beaucoup pour que cela reste rentable. Il y a tellement de gaspillage ailleurs dans notre système de santé qu'il serait dramatique que ce soit la sécurité opératoire qui en subisse le contrecoup. Pensez-y quand vous réclamez à votre médecin une IRM à 400€qu'il ne semble pas trouver franchement nécessaire.
Le critère majeur du choix de votre chirurgien est le rapport de confiance. Vous devez avoir affaire à un chirurgien entraîné pour le type de prothèse que vous allez recevoir. Il vous exposera clairement ce qu'il compte faire et répondra facilement à vos questions. Mais au-delà du beau discours, me direz-vous, qu'est-ce qui indique qu'il opère bien? Selon l'articulation à remplacer, 2 cas de figure:
1) C'est une prothèse couramment posée par tous les chirurgiens orthopédiques (hanche, genou): ne vous torturez pas l'esprit, faîtes-vous opérer près de chez vous, choisissez le plus sympathique, vous encouragerez ce trait de caractère chez vos chirurgiens !...
2) C'est une prothèse peu courante (épaule, cheville, prothèse unicompartimentale du genou, main): fiez-vous à l'avis de votre médecin traitant: il connaît les bonnes adresses et a plus de "retours" que votre famille ou vos voisins.
La clinique ou l'hôpital local a toujours plus mauvaise réputation que les établissements lointains. Pour une raison simple: vous entendez beaucoup plus parler des résultats médiocres concernant les habitants du secteur, qui se font opérer sur place, que des échecs des centres "réputés", dispersés à travers le pays entier. Il y a bien sûr des différences d'un chirurgien à l'autre, et d'une clinique à l'autre. Mais elles sont modestes. Vous n'avez jamais de risque zéro. Vous misez souvent davantage (dépassements d'honoraires) sans gagner plus au final.

Sachez enfin, et c'est capital, que votre attitude influence réellement le résultat: vous êtes angoissé, vous pensez à tous les ennuis possibles: vous avez plus de chances de les faire, vous stressez inutilement votre chirurgien. Ne soyez pas non plus un poulet prêt à farcir: posez tranquillement toutes les questions importantes, soyez attentif. Mais après... méthode Coué !! Ca va marcher! Ca va marcher...


Prothèse de genou:
Types de prothèses:
*Prothèse unicompartimentale entre fémur et tibia (photo): resurface une moitié du genou quand seul ce côté est détérioré. Elle donne une meilleure mobilité et un meilleur confort de marche, avec un sacrifice osseux moindre pour la poser, et des douleurs cicatricielles plus réduites. Mais des critères de sélection stricts doivent être respectés: le reste du genou est vraiment en bon état, l'articulation est stable (ligaments croisés intacts), pas de désaxation importante du membre. Ayez affaire à un chirurgien qui aie l'habitude de cette prothèse, moins courante que la prothèse totale. Les inconvénients viennent du non-respect des critères de sélection: persistance des douleurs parce que le reste du genou est en train de se détériorer, parfois à cause d'une prothèse un peu haute qui reporte trop de poids de l'autre côté, usure rapide de la prothèse sur désaxation ou instabilité.
*Prothèse totale à glissement (photo): la plus courante, peut être posée sur n'importe quel genou.
Prothèse posée avec assistance d'un ordinateur: procédé devenu courant (2008) qui améliore la qualité de pose de la prothèse, donc augmente surtout sa durée de vie. Les suites post-opératoires souvent pénibles de la prothèse totale de genou sont peu modifiées, la dissection chirurgicale restant large.
3 facteurs sont démontrés défavorables sur le résultat d'une PT:
-le sexe féminin
-le surpoids
-l'existence d'une raideur nette avant l'opération.
Vous pouvez agir sur 2 de ces facteurs Pour les adhérents: Comment améliorer le résultat d'une prothèse de genou...

*Prothèse totale à charnière: la pionnière, n'est plus utilisée sauf pour des situations très particulières: instabilité majeure, grosses destructions osseuses (tumeurs). Beaucoup moins de confort à la marche que la prothèse à glissement, mais permet de remarcher dans des situations difficiles.
*Prothèse entre fémur et rotule: est indiquée dans l'arthrose isolée de ce compartiment du genou. Cette usure est très fréquente, mais elle est en général assez bien tolérée car ce n'est pas la zone portante du genou. Les douleurs sont permanentes et facilement accentuées par les contraintes sur la rotule (escaliers, accroupissement ou travail à genoux), mais justifient rarement d'aller jusqu'à l'opération. C'est pourquoi cette prothèse est l'une des moins courantes alors que l'arthrose de la rotule est la plus fréquente.
*Ostéotomie tibiale:
Ce n'est pas une prothèse. C'est une opération indiquée quand l'arthrose touche une seule moitié du genou. Typiquement vous avez un membre qui n'est pas bien dans l'axe: genuvarum (jambes arquées, la meilleure indication de l'ostéotomie), genuvalgum (jambes pliant vers l'extérieur). Vous avez usé le côté qui encaisse le plus de pression: intérieur dans le genuvarum, extérieur dans le genuvalgum. Le cartilage de l'autre côté étant sain, l'ostéotomie va corriger l'axe de votre jambe pour y reporter le poids du corps. Elle consiste à couper le tibia sous le genou, enlever un coin d'os plus épais à l'extérieur (genuvarum) ou à l'intérieur (genuvalgum), et recoller les 2 extrémités avec plaque et vis (schéma).
Bien que moins lourde et moins risquée que la prothèse, cette opération a des suites plus difficiles: l'appui n'est pas autorisé immédiatement (l'os doit consolider, comme pour toute fracture, en 4 à 6 semaines). La rééducation est ensuite simple, mais il faut comme pour la prothèse quelques mois avant que le genou redevienne indolore.
L'avantage principal de cette technique est que l'on conserve son genou d'origine: ultérieurement une prothèse sera aussi facile à poser que sur un genou opéré pour la première fois. C'est donc la solution à privilégier avant la soixantaine. Elle est par contre moins conseillée après 70 ans ou en cas d'état de santé fragile à cause de l'immobilisation prolongée qu'elle entraîne. Elle n'est pas indiquées dans les polyarthrites, qui abîment l'ensemble du genou.

Vous avez décidé de vous faire opérer:
Avant l'opération: vous voyez l'anesthésiste un mois auparavant pour vérifier votre état de santé général et organiser éventuellement une autotransfusion. Vous serez interrogé et examiné sur tout bobo mal soigné (dents, brûlures urinaires, toux, boutons, pieds en mauvais état, ongles abîmés) qui peut être source d'infection. Soyez très attentif à votre hygiène jusqu'à l'opération. Indiquez si vous avez les vaisseaux fragiles: ecchymoses au moindre choc, saignement facile.
L'anesthésie générale n'est pas obligatoire, c'est seulement la plus confortable. L'anesthésie péridurale ou seulement du membre est possible. La décision se fait sur: votre souhait, ce que permet votre état de santé, l'aisance de l'anesthésiste vis à vis des différentes méthodes (ce qu'il préfère est souvent ce qu'il sait bien faire).
L'opération dure entre 1 et 2 heures. La cicatrice fait une quizaine de centimètres, à l'avant ou à l'extérieur du genou. Vous restez ensuite 1 à 2 heures en salle de réveil.
Les suites de la prothèse totale sont simples, contrastant avec la lourdeur de l'intervention. Le scellement au ciment est solide immédiatement. La mobilisation est entreprise dès le premier jour. C'est le meilleur moyen de retrouver une flexion normale. Bien sûr la cicatrice est douloureuse, mais les calmants doivent vous rendre la vie très supportable. La marche avec appui léger (2 cannes anglaises) démarre immédiatement. La flexion atteint progressivement 90° en une semaine.
Vous recevez, outre les calmants, des antibiotiques pendant 2 jours et des anticoagulants, généralement par piqûres sous-cutanées, pour prévenir la phlébite, pendant 1 mois. L'hospitalisation dure de 1 à 2 semaine, avec rééducation poursuivie en centre (3 semaines) ou à domicile (si votre entourage peut faire face à votre autonomie provisoirement réduite et si un kiné peut vous prendre tous les jours).
Au bout d'un mois en moyenne, vous avez récupéré une flexion à 120° et n'avez plus besoin d'aide pour la vie quotidienne à domicile. L'amélioration se poursuit pendant 6 à 8 mois. Au-delà on ne gagne plus grand-chose.
La surveillance ultérieure comporte une radio simple tous les 2 ans jusqu'à la dixième année puis tous les ans. Elle dépiste une usure de la prothèse elle-même (peut n'entraîner qu'un remplacement de pièces) ou de son scellement (on change tout).
Les complications surviennent dans 2 à 4% des cas:
Les complications immédiates: hématome, phlébite, infection, paralysie sciatique, fracture (os fragilisé par l'ostéoporose), réouverture de cicatrice, nécrose de la peau, complications de l'anesthésie générale et décompensation d'une maladie existante (coeur poumon rein diabète). Les plus graves sont les accidents d'anesthésie, parfois mortels, l'infection, pouvant obliger à retirer la prothèse, et l'embolie pulmonaire après une phlébite.
Les complications retardées: l'algodystrophie, le descellement, l'infection d'un autre endroit du corps venant se fixer sur la prothèse.
Globalement les résultats de la prothèse de genou sont moins satisfaisants pour l'opéré que la prothèse de hanche. La récupération est plus lente, la cicatrice sensible plus longtemps, l'aisance à la marche ne redevient pas aussi bonne. Cela tient à plusieurs facteurs: le genou est plus superficiel, l'agression pour les tissus qui l'entourent est plus importante; l'articulation est moins "encastrée", plus instable, l'opération ne vous redonne pas des ligaments et des muscles plus toniques; plus on s'éloigne du tronc, plus la cicatrisation est difficile; l'alimentation sanguine est moins bonne, les difficultés du retour veineux plus fréquentes; il est fréquent que les douleurs du genou soient en partie d'origine vertébrale: la colonne surmenée par votre boîterie irrite les racines nerveuses sciatiques et crurales; typiquement ces douleurs débordent du genou, à la jambe et à la cuisse, et surviennent aussi bien au repos qu'à la marche; elles sont souvent améliorées par le repos forcé qu'entraîne votre opération, mais pas toujours. Enfin, dernier motif de garder un souvenir pénible de cette opération: les calmants puissants (morphine) sont rarement poursuivis au-delà de l'hospitalisation, notre culture médicale étant encore peu favorable à leur utilisation.
Ainsi c'est une opération qu'il faut conseiller à ceux qui veulent remarcher sans limitation: passé le cap difficile, c'est le meilleur moyen de "galoper" à nouveau. Par contre, ceux qui se satisfont d'une activité physique limitée trouveront un soulagement suffisant avec le repos, les médicaments, les infiltrations de cortisone ou de hyaluronate et le lavage articulaire.
L'âge est un critère de choix essentiel: avant 60 ans il faut patienter: la durée de vie de la prothèse est de 15 à 20 ans et le sacrifice osseux pour la poser est important; son remplacement est délicat. Après 75 ans, il faut juger les indications au cas par cas et bien individualiser la gêne attribuable au genou si les douleurs sont multiples: une prothèse ne ramène pas 50 ans en arrière! Entre ces générations se trouvent les meilleurs candidats, ceux qui espèrent encore vingt belles années et seront prêts à sacrifier 6 mois pour mieux profiter des autres.
Les activités physiques conseillées sont plutôt celles qui évitent les grosses contraintes sur le genou, comme pour les non-opérés: natation, gym au sol, marche et vélo en terrain plat. Mais rien n'est interdit. En voyage, il faut être particulièrement attentif aux positions longtemps figées du genou (avion, car): faîtes quelques pas régulièrement et massez-vous les mollets pour éviter les phlébites.


Prothèse de hanche:
La prothèse de hanche est une intervention bien plus facile à subir que celle du genou. Lisez le paragraphe consacré au genou qui l'explique. Souvent au bout d'un mois ou deux, l'opéré oublie quasiment qu'il a une prothèse. Vous pouvez l'envisager plus facilement, d'autant que les traitements alternatifs (injection de hyaluronate) sont moins efficaces parce que faits trop tardivement: quand la hanche commence à vous poser de sérieux problèmes, elle est souvent au bout du rouleau!
La prothèse est bien au point. Elle comporte 2 parties:
-la pièce cotyloïdienne, cupule que l'on encastre dans le bassin,
-la pièce fémorale, grande tige encastrée dans le fût du fémur, se terminant par une boule, qui reproduit en plus petit la tête normale du fémur.

La pièce cotyloïdienne peut être cimentée ou non:
-La fixation au bassin par du ciment est préférée chez les gens de plus de 60 ans: le ciment durcit rapidement, la solidité est immédiate, la remise sur pied très rapide. L'inconvénient est une fissuration du ciment sous l'effet des contraintes sur la hanche, qui aboutit au bout d'un nombre d'années variable à un descellement. Selon votre mode de vie, une telle prothèse peut durer entre 10 et 20 ans. Mais l'amélioration des ciments fait que sa durée rejoint celle des matériaux en zone de frottement (tête de la prothèse et fond du cotyle), qui finissent également par s'user.
-Les pièces non cimentées sont préférées chez les moins de 60 ans. La fixation se fait par soudure du tissu osseux à la prothèse, comme lors de la réparation naturelle d'une fracture. Ce sont des fixations très solides: l'os s'auto-répare ici comme ailleurs. Les chirurgiens ont même du mal à enlever les pièces fixées ainsi, très longtemps après leur pose. Mais la soudure n'est pas immédiate: les suites opératoires sont plus longues. Chaque pièce de la prothèse comporte en fait 2 parties, celle fixée à l'os, celle frottant contre la pièce fixée à l'autre os. Les 2 parties sont bien sûr solidaires, mais peuvent être détachées lors d'une réopération. Avantage visé chez un jeune: comme on sait que les parties qui frottent finiront par s'user, on ne changera que celles-ci, sans toucher à la partie ancrée dans l'os: beaucoup plus simple et moins agressif.

La technique opératoire évolue:
-La technique classique est déjà bien au point: 2 abords possibles selon l'expérience personnelle du chirurgien: sur le devant ou sur l'extérieur de la cuisse.
-La technique assistée par ordinateur: assure des coupes osseuses très précises et un positionnement parfait de la prothèse. Ca n'influence pas les suites opératoires, mais probablement la durée de vie de la prothèse (manque de recul pour en être sûr). Léger inconvénient actuel: fixation d'un repère sur l'aile du bassin pendant l'opération, qui laisse une petite cicatrice à ce niveau.
-Le "mini-open", sorte de micro-chirurgie de la hanche: incision minuscule avec de très faibles conséquences esthétiques, suites opératoires encore plus simples. Mais le chirurgien est tout de même moins à son aise pour opérer. Ca pourrait nuire à la durée de vie de la prothèse. Bilan nécessaire dans quelques années. Préférez un chirurgien qui pratique cette technique depuis plus d'un an. C'est sans doute la chirurgie d'avenir, comme les endoscopies pour la chirurgie abdominale et du rachis.

Les ennuis:
Toujours les mêmes: complications de l'anesthésie générale, infection, hémorragie, thromboses.
La luxation de la prothèse est plus particulière à la hanche, du fait de sa grande mobilité. Elle touche surtout les opérés handicapés de longue date, dont la musculature a sévèrement fondu.
Le risque de décès lors de la pose d'une prothèse de hanche est très faible: 0,29% dans une grande étude de 2001 sur des prothèses posées entre 1969 et 1997. Bonne nouvelle supplémentaire: ce chiffre est en diminution régulière, il n'est que de 0,15% sur les prothèses posées depuis 90. Cela explique que l'on en pose 60.000 en France chaque année, et jusqu'à un âge avancé. La principale cause de décès est une défaillance cardio-respiratoire. Attention donc aux coeurs fragiles.

Auto-transfusion:
2 prélèvements de sang vous sont faits avant une opération (1 semaine et 2 semaines avant). Ils vous seront réinjectés pendant ou après cette intervention si le saignement a été abondant. Ce n'est pas obligatoire car les méthodes opératoires modernes permettent de récupérer en partie ce saignement et de vous le réinjecter en fonction de son importance.


Douleurs après chirurgie:
Voir causalgie


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