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Polyarthrite rhumatoïde Mise à jour: 10/02

 

 


Main
polyarthritique

 

 

 


Jeune fille
atteinte de
polyarthrite

 

 

 

 

 

 


Renoir, célèbre
polyarthritique


en train de peindre
malgré son
handicap

 

 

 

 


Le code du polyarthritique

 

 

 

 

 


La polyarthrite rhumatoïde en 100 questions, réponses par les grosses têtes de l'hôpital Cochin, fascicule que peut vous procurer votre médecin.

 


Brochure d'info simplifiée

Qu'est-ce que la polyarthrite rhumatoïde (PR)?
C'est de loin le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires. Il y a une prédisposition familiale. Le mécanisme est un dérèglement du système immunitaire, notre système de défense contre les agressions extérieures (virus et bactéries sont les plus connues). Il se met à agresser les tissus de l'organisme qu'il est censé défendre. La cause proprement dite est inconnue. 2 hypothèses générales: 1) Un contact avec un agent extérieur ressemblant à l'un de ses propres gènes ou protéines déclenche une immunisation (fabrication d'anticorps) contre ses cellules, qui perdure des années. 2) Un agent pathogène inconnu se loge dans les tissus ciblés par l'inflammation rhumatismale et n'arrive pas à être éradiqué, entraînant la persistance de l'inflammation et l'agression des tissus. C'est l'origine entre autres des hépatites virales chroniques. Une variante réunissant les 2 hypothèses précédentes serait un agent s'intégrant aux gènes, faisant ainsi définitivement partie de l'organisme tout en gardant une origine étrangère, que reconnaîtrait le système immunitaire.
Le principal tissu ciblé par l'inflammation rhumatismale est la membrane synoviale. Rappel: une articulation, c'est 2 extrémités osseuses face à face; sur leur pourtour s'attachent des membranes qui ferment l'articulation, formant une enveloppe hermétique; de l'intérieur vers l'extérieur, on trouve la membrane synoviale (fabrique la synovie), la capsule (limite les mouvements articulaires), les ligaments (renforcent les axes les plus sollicités). La synoviale rhumatismale s'épaissit: c'est le "pannus". Ce tissu agressif érode ses attaches osseuses (les encoches osseuses sur les radios sont les premiers signes d'un rhumatisme destructeur). Quand les attaches cèdent, le maintien de l'articulation se relâche et les mouvements répétés la déforment. Le rhumatisme touche aussi les gaines qui maintiennent les tendons en place, faites d'un tissu identique à la membrane synoviale.
Fin de la partie hard. Revenons à des choses plus faciles: La maladie peut démarrer à tout âge, avec une incidence particulièrement forte à la cinquantaine. Classiquement, l'âge de début était un élément majeur du pronostic. Car les traitements avaient, jusqu'à il y a une quinzaine d'années, beaucoup de mal à contrôler la maladie. Les lésions articulaires s'accumulaient inexorablement. La durée de la polyarthrite faisait la gravité du handicap. Les traitements de fond actuels devraient modifier ces notions.


Le traitement de la PR
a en effet été profondément bouleversé ces dernières années (les illustrations ci-contre montrent ce à quoi vous avez échappé). Non seulement des produits plus efficaces sont apparus, mais la façon de les utiliser a évolué. Le point commun des traitements de fond est de déprimer le système immunitaire. Pas très sympathique: c'est lui après tout qui nous défend de tous les agents infectieux recontrés. Le secret est d'utiliser ces produits à petite dose: suffisante pour réduire la réaction rhumatismale chronique, trop faible pour nuire à la réaction infectieuse aiguë. L'expérience puis des études ont montré qu'ils sont plus efficaces si l'inflammation rhumatismale est récente. On a l'impression qu'une inflammation ancienne a davantage conquis son autonomie et refuse de se laisser aussi facilement réfréner. D'où le deuxième secret du mage-rhumatologue: traiter dès la certitude du diagnostic, et traiter agressivement si possible. Auparavant, le rhumato reculait davantage devant les effets indésirables potentiels de ses traitements et attendait que le handicap causé par la maladie soit marqué pour les donner. Il était malheureusement un peu à la poursuite de cette affection et n'arrivait pas à l'empêcher de faire des dégâts. Ce point essentiel est repris dans le code du polyarthritique, quand nous insistons sur la nécessité de prendre les médicaments même quand vous n'êtes pas statufié par l'ankylose le matin.
Traitement précoce ne veut pas dire traitement hâtif. Toutes les douleurs articulaires prolongées ne sont pas des polyarthrites, et vous devez laisser votre médecin réunir les éléments permettant d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic. Risquer les effets secondaires des traitements si vous avez en fait un SPID ou un autre rhumatisme que la PR serait stupide. Tous ne sont pas destructeurs. Les PR elles-mêmes sont de gravité très variable, vous ne pouvez ainsi pas comparer votre traitement avec celui de quelqu'un d'autre.

Halte aux rhumatismes! du Dr Marie-Anne Mayoux-Benhamou: Un médecin rééducateur, propose une activité physique régulière et adaptée, accompagnée de conseils médicaux Vaincre le rhumatisme par l'exercice physique de Valérie Sayce, Ian Fraser: photos détaillées d'exercices pratiques pour améliorer son rhumatisme

Traitement: 3 objectifs:
1) Calmer la douleur (traitement symptomatique): anti-douleurs, anti-inflammatoires, pommades, applications de chaud ou froid: ces mesures n'ont pas d'effet sur l'évolution de la polyarthrite -> vous choisissez de les utiliser ou non, selon votre gêne. C'est plutôt à vous de gérer ces traitements qu'au médecin de vous les imposer.
2) Limiter l'activité de la maladie (traitement de fond): aucun médicament ne guérit la maladie avec certitude, mais des rémissions complètes sont possibles. Le traitement de fond est à prendre régulièrement, même si vous vous sentez parfaitement bien, sous peine de rechute. C'est au médecin de juger s'il est judicieux d'essayer de le stopper. Le méthotrexate met plusieurs semaines avant d'agir... et autant avant de cesser son action quand vous l'arrêtez. Développons ci-dessous.
3) Préserver la fonction articulaire (traitement conservateur): orthèses d'immobilisation articulaire, rééducation, réparation chirurgicale des déformations, ou au contraire blocage de l'articulation (arthrodèse) si c'est la meilleure solution.

Traitements de fond: Des sels d'or aux anti-TNFalpha:
Les sels d'or sont historiquement le premier traitement de fond de la PR (1929). Dans les années 50, la cortisone a transformé le confort de vie des polyarthritiques. A partir des années 60, les progrès les plus spectaculaires sont venus de la chirurgie: les prothèses articulaires ont redonné une autonomie à de nombreux grabataires. D'autres médicaments de fond sont venus épauler les sels d'or, mais avec une efficacité inconstante, partielle, et une fréquence des effets indésirables qui les faisaient arrêter chez une majorité de personnes traitées. Le premier médicament révolutionnaire a été le méthotrexate (1983): efficace au bout de 6 semaines (contre 3 mois pour les anciens), assez bien supporté, capable de ralentir les détériorations articulaires. Plus de la moitié des personnes traitées continuent à en prendre au bout de 5 ans. Le léflunomide, plus récent (2000) est comparable en efficacité et en tolérance. L'amélioration des connaissances sur le mécanisme de la PR a permis le développement de médicaments ciblés contre une molécule-clef de l'inflammation rhumatismale, le TNFalpha. Deux anti-TNFalpha sont disponibles, l'étanercept et l'infliximab. L'étanercept se fait par injections sous-cutanées. Il n'est pas actuellement produit en quantités suffisantes au niveau mondial et est absorbé par le marché nord-américain. L'infliximab est disponible en France. Il s'administre par perfusion lente en hôpital de jour. Les anti-TNFalpha sont très coûteux (environ 12.000€ ou 80.000Frs par an par personne). N'ayant pas fait l'objet d'un financement spécifique à ses débuts en 2001, l'infliximab a été limité aux PR les plus sévères. Grâce à l'action conjointe des associations de malades et de rhumatologues, un budget a été débloqué et ces restrictions ont disparu. Cela ne veut pas dire que tous les polyarthritiques doivent prendre de l'infliximab. Il existe des risques, en particulier des infections (dont la tuberculose). Le traitement est plus contraignant puisqu'il faut passer une journée tous les 2 mois à l'hôpital. L'indication de l'infliximab est la PR toujours active malgré un traitement de fond classique, méthotrexate ou léflunomide (traitements par comprimés). Le méthotrexate est d'ailleurs poursuivi quand on démarre l'infliximab, pour éviter la formation d'anticorps contre ce médicament et l'apparition d'une résistance à son action.


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Le code du polyarthritique:

*N'ayez pas peur des médicaments de la PR:
La cortisone n'a pas très bonne réputation, pourtant c'est le plus "sympathique" des traitements de la PR. Ses effets secondaires sont dose-dépendants, c'est-à-dire qu'ils sont systématiques à forte dose prolongée, inexistants à faible dose ou sur des durées brèves. Même à bonne dose, ces effets indésirables restent la plupart du temps des incidents: modification de l'aspect physique (a), accentuation de la cataracte (b), de la fragilité cutanée (c) et de l'ostéoporose (d) chez les personnes âgées, déséquilibre d'un diabète (e) ou d'une hypertension (f) préexistants. Ils sont réversibles (a e f), susceptibles d'être prévenus (d), ou opérables (b).
Les traitements de fond spécifiques de la PR sont parfaitement bien tolérés dans la majorité des cas, mais quand survient un pépin, c'est plus véritablement un accident: atteinte du foie, du poumon, du rein, infection. Les accidents sont aussi liés à la dose, mais beaucoup moins étroitement qu'avec la cortisone. Heureusement la surveillance rapprochée permet de dépister ces atteintes avant qu'elles ne posent réellement problème. Si l'accident est sérieux, il impose l'arrêt définitif du médicament. En comparaison, il n'y a jamais de cause imposant l'arrêt complet de la cortisone.
Vous comprendrez ainsi la politique généralement suivie par le rhumatologue: association de différents produits à petite dose, y compris la cortisone, plutôt que forcer la dose d'un de ces produits pour contrôler aussi bien votre maladie. Vous aurez l'impression d'être un réservoir ambulant de médicaments, mais vous courrez moins de risques. Si vous devez en supprimer, réduisez plutôt les anti-inflammatoires classiques et les calmants purs. Ils vous font moins peur et apportent un confort certain. Mais ce sont justement des médicaments de confort, non actifs sur le cours de votre maladie. Ils ne devraient pas être quotidiennement nécessaires si l'on arrive à un traitement de fond satisfaisant.
Jusqu'à présent, l'énoncé des complications des médicaments ne vous a pas vraiment rassuré! C'est vrai, ces risques existent. Ils sont seulement acceptables par rapport à ceux de votre maladie. Parlez-en avec une personne qui a trente ans de PR derrière elle... Plus vous êtes jeune, plus il faut être prêt à encourir certains risques pour ne pas gâcher une grande partie de votre vie.

*Ne négligez pas la surveillance par prises de sang,
Pour les motifs que nous venons de voir. Seules l'hydroxychloroquine et la cortisone à petite dose ne demandent pas de surveillance systématique. A propos qu'est-ce qu'une "petite dose"? Pour la prednisolone, le produit le plus utilisé, la dose peut être considérée comme "minime" jusqu'à 7 mg (sans effet secondaire décelable), "petite" de 7 à 12 mg, "moyenne" de 12 à 30 mg, "forte" au-delà. Sachez que certaines formes graves de rhumatismes justifient parfois l'utilisation de "bolus", où l'on administre 1 gramme de prednisone (une cortisone injectable) 2 à 3 jours de suite. Si 10 mg vous paraissent une forte dose, songez qu'il faut dix mois pour que vous avaliez la quantité délivrée en 3 jours par ces bolus.
La surveillance de la prise de sang est habituellement mensuelle pour la plupart des traitements de fond. Votre médecin ne vous demandera pas forcément de venir à chaque fois, si vous vous sentez bien, mais vous devez lui communiquer vos résultats et être joignable quand il les reçoit.

*Ne minimisez pas les douleurs et les modifications articulaires que vous ressentez.
La cortisone étant souvent spectaculaire sur les douleurs de la PR, vous pouvez avoir tendance à trouver que tout va très bien par rapport à "l'avant-traitement" et ne pas signaler des déformations nouvelles que vous attribuez à la "vieillerie". Parfois vous craignez de vous retrouver avec un traitement plus lourd si vous les signalez (on revient au premier alinéa du code). Même en vous examinant régulièrement, le médecin n'a pas la mémoire de vos articulations que vous-mêmes ou vos proches peuvent avoir. N'attendez pas que les déformations soient installées car, nous le redisons, les traitements sont surtout préventifs et doivent être donnés tôt. Vous risquez sinon de subir le port d'orthèses plus contraignantes voire d'avoir affaire au chirurgien, qui ne vous redonnera pas de toute façon vos articulations d'origine.
Votre rôle n'est pas bien sûr de faire votre propre examen médical mais d'alerter. Le médecin se rendra compte tout seul des déformations évidentes. Il a maintenant à sa disposition des examens pour se rendre compte très tôt des PR qui abîment: l'IRM, souhaitons que les files d'attente se désengorgent rapidement, devrait devenir un examen de routine pour ce dépistage.

*Excès opposé au précédent: ne chargez pas trop votre PR des ennuis que vous ressentez.
2 causes d'erreur fréquentes: 1) Le SPID, et par extension le tempérament anxieux. Si vous aviez déjà tendance à avoir des douleurs diffuses avant que vos articulations se mettent à enfler, gardez cet état antérieur comme "référence" à laquelle doit vous ramener le traitement de la PR. Celui-ci n'est pas capable d'améliorer des douleurs non inflammatoires et ne doit pas être alourdi inutilement. Vous vous en rendrez compte par la discordance entre vos douleurs et des prises de sang satisfaisantes, et par le peu d'efficacité d'une augmentation de la cortisone. Un autre test est de voir si les traitements médicamenteux et physiques du SPID en sont pas plus efficaces. 2) L'arthrose mélange ses douleurs à celles de la PR après la cinquantaine. Comme dans le SPID, elles vous embêtent alors que votre PR semble tranquille sur les prises de sang. Elles sont plus permanentes que les douleurs essentiellement matinales de la PR. Elles sont sensibles à la cortisone, mais seulement quand la dose est conséquente. Typiquement, quand vous commencez à diminuer la prednisolone, vos vieilles douleurs réapparaissent en dessous de 10 à 12 mg. Vous ferez assez facilement la différence avec celles de la PR. En cas de doute, la prise de sang montre que l'inflammation sanguine n'est pas en recrudescence. Comprenez que votre médecin ne tienne pas à vous exposer à des effets secondaires plus marqués de la cortisone pour des douleurs de vieillissement et vous conseillent plutôt les traitements classiques de l'arthrose, calmants à la demande et anti-inflammatoires non cortisoniques.

*Ne soyez pas un polyarthritique isolé.
La PR est une maladie longue et aux facettes multiples. De nombreux thérapeutes peuvent intervenir dans sa prise en charge: médecin généraliste, rhumatologue, orthésiste, kinésithérapeute, assistante sociale, psychologue... Vous n'avez pas forcément la chance d'avoir tout ce petit monde à côté de chez vous. 2 groupes d'adresses vous aideront à garder une bonne "couverture" de votre maladie:
Les associations:
-Association Française des Polyarthritiques
-Association Nationale de Défense contre l'Arthrite Rhumatoïde
-Association Polyarthrite de Belgique
Les centres hospitaliers qui ont mis en place un "check-up" de la PR, sous forme de séjour d'une journée ou demi-journée, où vous consultez tous les intervenants concernés par la PR, un peu comme on le fait depuis longtemps pour l'éducation des diabétiques. Ce stage doit être mis en place par l'intermédiaire de votre médecin traitant habituel, qui doit indiquer tout ce qui a déjà été fait dans votre maladie. Il est d'autant plus utile que votre maladie est évoluée et vous oblige à de nombreux compromis dans la vie quotidienne. Il n'a guère d'intérêt si elle est récente et bien contrôlée par le traitement.

Comment vivre avec un rhumatisant, de Liana Euller-Ziegler et Gérard Ziegler   Les rhumatismes, du Pr Bernard Amor

A propos, faut-il être suivi impérativement par un rhumatologue?
Oui. Nous l'affirmons avec d'autant plus d'aisance que vous constaterez l'absence d'esprit corporatiste sur ce site. La PR n'est pas une maladie si fréquente, même pour les rhumatologues qui en suivent quelques dizaines au maximum. Les généralistes en verront pour la plupart trop peu pour acquérir une bonne expérience de la maladie. Il peut être même préjudiciable qu'un polyarthritique voie pour la première fois un rhumatologue seulement un an après le début de sa maladie, car la précocité nécessaire des traitements de fond n'est pas encore médiatisée dans l'ensemble de la profession médicale. Enfin, certains médicaments, coûteux et spécifiques de la PR, sont réservés à la prescription initiale d'un rhumatologue.
Par contre, le rhumatologue ne doit pas tomber dans le travers de devenir le médecin traitant polyvalent du polyarthritique. Il ne connaît pas forcément bien les autres maladies dont vous pouvez souffrir. Il doit tenir au courant le généraliste des étapes importantes de votre maladie, changements de traitement en particulier, et s'enquérir des autres produits que vous utilisez.

*Ne cachez pas à votre médecin vos autres tentatives "thérapeutiques" (médecines alternatives).
Vous aurez peur de son ironie. Vous le trouvez trop dogmatique. Dites-le lui gentiment. Le non-dit est toujours pire. Il traduit un écueil dans votre confiance au médecin. Pas génial dans un couple qui devrait fonctionner quelques années au minimum! Vous ne pourrez pas savoir ce qu'il en pense si vous n'en parlez pas. Si ça le vexe, remarquez justement que vous n'étiez pas obligé d'en parler et que c'est parce que vous lui faites confiance que vous l'avez fait (flatteur!). S'il n'y croît pas, demandez pourquoi, une information n'est jamais inutile et peut vous économiser les frais de bien des attrape-gogos, ou vous mettre en garde si le traitement "absolument inoffensif" ne l'est pas si complètement. Enfin, si vous avez découvert une méthode miracle, il peut s'y intéresser à l'aune d'une certaine objectivité scientifique et la conseiller à d'autres polyarthritiques .


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