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Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (rappel: l'arthrose est plus fréquente mais n'est pas considérée comme un rhumatisme inflammatoire, c'est un vieillissement articulaire). 0,5% de la population. Surtout des femmes, mais la maladie est plus sévère chez l'homme.
La cible du rhumatisme est la membrane synoviale,
enveloppe de l'articulation qui sécrète la synovie (lubrifiant articulaire). La synoviale
enflammée s'épaissit (pannus) et fabrique des quantités
anormales de liquide. Les 2 participent au gonflement.
Plus de détails dans <Mécanisme des rhumatismes>
Les articulations deviennent sensibles, gonflées, chaudes, rouges. Toutes peuvent être touchées. Mais la colonne ne l'est que tardivement. Ce n'est pas une cause de mal de dos. Début aux mains et aux pieds, moins souvent genoux coudes chevilles. Typiquement les 2 côtés sont touchés de façon symétrique.
Horaire des douleurs: celui des inflammations:
réveil en 2ème
moitié de nuit, raideur et sensibilité matinale qui s'échauffent
après un temps variable.
Les signes autres qu'articulaires
Des nodules peuvent apparaître sur les doigts, les avants-bras,
les coudes. Peu sensibles. C'est la nodulite rhumatoïde.
Les gonflements peuvent déborder des articulations: les tendons
coulissent dans des gaines formés du même tissu que l'enveloppe
articulaire (la synoviale), et cible du rhumatisme.
La sécheresse des yeux est fréquente. Parfois c'est la
maladie principale (syndrome de Gougerot-Sjögren, qui s'accompagne
de douleurs articulaires sans qu'existe forcément une vraie
polyarthrite).
Les atteintes d'organes internes sont rares. Elles doivent faire rechercher
d'autres rhumatismes inflammatoires.
Une fatigue générale est fréquente, pendant les
poussées. Favorisée par les réveils nocturnes.
Mais elle est aussi propre à la maladie, qui touche l'ensemble
de l'organisme, même si elle semble surtout localisée
aux articulations.
On distingue les formes destructrices et non destructrices,
selon l'agressivité de l'inflammation pour les enveloppes articulaires:
si celles-ci se détériorent, les attaches tendineuses,
les moyens de fixation articulaires, se décrochent: les déformations
apparaissent.
C'est un processus insidieux. Même le malade peut s'en rendre
compte tardivement, car c'est très progressif et on ne mesure
pas tous les jours l'axe de ses doigts au compas! Il faut pourtant être
attentif, car des déformations installées ne se réparent
pas spontanément, et la chirurgie ne fait que du rafistolage.
C'est la réalisation de radios, d'une échographie, et
d'une IRM si les examens précédents sont négatifs,
qui permet un dépistage précoce.
Ce caractère destructeur est l'un des éléments
essentiels du choix du traitement. A lui seul, il est une indication
aux anti-TNFalpha, le traitement le plus actif de la PR.
Le rhumatisme évoluait par poussées en l'absence de
traitement. Les médicaments gomment ces poussées. Il
finit par s'éteindre tout seul au bout de 10 à 30 ans,
mais laisse place à des douleurs arthrosiques des articulations
qui ont été longtemps enflammées. Les traitements
de fond permettent souvent d'obtenir une rémission beaucoup
plus rapide, d'autant plus facilement qu'ils ont été prescrits
précocément. Il ne faut pas traîner avec des anti-inflammatoires
courants ou de la médecine "douce" quand on démarre
une PR, sous prétexte que le soulagement est suffisant. On laisse
passer la meilleure chance de rémission complète.
Même quand l'amélioration est excellente, les traitements
de fond sont poursuivis: ils contrôlent la maladie mais ne l'ont
pas forcément guérie. Il est prudent d'attendre minimum
1 an après la disparition des dernières douleurs avant
d'interrompre tout traitement. Et encore cela dépend-il de la
sévérité de la 1ère poussée.
2 buts:
*Le traitement de confort, pour les douleurs, inactif sur l'évolution
de la maladie: anti-inflammatoires classiques, antalgiques. Devenu
secondaire depuis l'apparition de médicaments de fond capables
d'induire une rémission.
*Le traitement de fond:
-Cortisone (Cortancyl ®): mauvaise réputation héritée
de son utilisation à forte dose, à l'époque où on
n'avait rien d'autre. En fait, à petite dose (moins de 10mg
par jour), c'est sûrement le moins risqué des traitements
de la PR, et le plus rapide pour soulager. Mais il est rarement capable
de mettre en rémission.
-Méthotrexate et Arava ®: l'un est hebdomadaire, l'autre
quotidien. Leurs effets bénéfiques et inconvénients
sont comparables. 6 semaines pour juger d'un effet net. Surveillance
régulière de la prise de sang nécessaire, en particulier
le foie, fréquemment irrité. Ce sont des traitements
efficaces, qui ont une première fois révolutionné la
prise en charge de la PR, mais ils sont à présent un
peu éclipsés par les anti-TNFalpha.`
-Le TNFalpha est une molécule au coeur de l'inflammation rhumatismale.
Son blocage par les médicaments anti-TNFalpha est très
spectaculaire dans la PR, surtout si la maladie est récente.
Le Rémicade ® est une perfusion mensuelle au début,
puis bimensuelle. L'Enbrel ® est une sous-cutanée hebdomadaire,
genre piqûre d'insuline ou de calciparine. L'Humira ® aussi,
avec un rythme toutes les 2 semaines.
Inconvénients communs: le coût très élevé,
raison il faut bien l'avouer on propose encore souvent le méthotrexate
en 1er, d'autant qu'on le maintient fréquemment en association à l'anti-TNFalpha.
Mais il y a réellement des PR qui vont très bien avec
le seul méthotrexate. Autre inconvénient, plus à prendre
en compte: le risque d'infections graves majoré, le TNFalpha étant
aussi au coeur de la défense immunitaire. La tuberculose en
particulier se réactive facilement sous traitement et demande
un dépistage: cuti, radio de poumons systématique avant
et après 6 mois de traitement, traitement anti-tuberculeux si
antécédent de tuberculose. Les anti-TNFalpha doivent également être
interrompus à l'occasion d'une opération, et toute infection
même banale demande une surveillance attentive.
Ces inconvénients cités, sachez que le traitement donne
très souvent l'impression d'une guérison complète.
Les traitements d'appoint sont importants. Mais
beaucoup moins utilisés
depuis les anti-TNFalpha:
-Traitements locaux anti-rhumatismaux, quand la maladie est peu active
au plan général mais qu'une ou deux articulations restent
sensibles: infiltration de corticoïde, synoviorthèse (injection
d'acide ou de produit radioactif qui brûle la membrane rhumatismale),
ablation chirurgicale des membranes rhumatismales autour des articulations et des tendons (synovectomie).
-Ergothérapie: adaption des articulations déformées aux gestes de la vie quotidienne, à l'aide d'orthèses, d'outils spéciaux, de reprogrammation des habitudes, de système D...
Orthèses: manchons immobilisant les articulations en bonne
position. Surtout important en période inflammatoire et dans
les semaines suivantes, pour prévenir les déviations.
Peuvent être relayées par des orthèses dynamiques,
qui permettent davantage de mouvement, en préservant les bonnes
positions.
-Physiothérapie, cryo-pack, en poussée inflammatoire.
Le repos doit être observé intelligemment. C'est une
maladie chronique. En vous reposant dès la moindre phase douloureuse,
vous allez devenir réellement handicapé. Par contre il
n'est pas bon de forcer sur une articulation enflammée, surtout
pour des mouvements forcés qui vont favoriser la détérioration
des moyens de stabilité articulaire.
Donc: Repos brefs et ciblés, en poussée et en attendant
l'effet de changements de traitement. Reprise des activités
physiques voire rééducation, à la sortie de poussée,
pour récupérer la fonction antérieure. L'âge
compte: une articulation jeune se répare mieux qu'une autre
au seuil de l'arthrose.
