Le mal de dos est une grande populace de problèmes individuels qu'il est difficile
de comparer. Ici plus encore que dans d'autres domaines de la santé,
gardez-vous de comparaisons avec les histoires des voisins, des amis -
même s'ils ont eu eux aussi une Hernie Discale -. Aucun traitement
ne marche de façon prédictible. Aucune évolution
favorable ou défavorable ne peut être prédite avec certitude.
Nous allons essayer néanmoins de définir de grandes catégories
de douleurs du rachis.
Il faut séparer les douleurs cervicales, dorsales et lombairesvue
d'ensemble.
Le
rachis cervical est soumis à des contraintes de poids relativement
modérées mais est très mobile. Les troubles viennent
de cette mobilité:
-dysfonctionnements intéressant les enveloppes articulaires très
sollicitées: appelés vulgairement "blocages",
"dérangements intervertébraux" dans le jargon
médical.
-usure rapide des disques intervertébraux pouvant donner des signes
radiologiques d'arthrose dès la trentaine.
-mais la vraie hernie discale, généralement liée
aux contraintes de poids, est peu fréquente à cet étage
de la colonne.
Le
rachis dorsal est la partie qui ressemble le plus au mât d'un
navire: peu mobile, s'il est correctement étayé, il ne cause
aucun souci. Les dérangements sont plus rares mais ont moins tendance
à disparaître spontanément. Les hernies discales sont
très rares. L'arthrose est tardive, modeste, et peu gênante.
Mais c'est là que l'insuffisance musculaire peut être une
cause principale de douleurs: dans les positions longtemps figées
(bureau), la protection insuffisance du dos (le mât) par ses
muscles (les haubans) peut entraîner des douleurs de posture
de plus en plus permanentes sans dégâts réels
sur la colonne.
Le
rachis lombaire est assez mobile et soumis aux contraintes de poids
les plus sévères. C'est le siège le plus fréquent
de lésions définitives telles que la hernie discale, auxquelles
on ne peut pas toujours s'adapter même avec la meilleure hygiène
de vie possible.
Les dérangements sont également fréquents, mais de
moins en moins isolés au fur et à mesure que l'on vieillit
(de plus en plus associés à des lésions discales
et de l'arthrose).
Enfin c'est là qu'il faut se méfier le plus des rhumatismes
inflammatoires, dont les douleurs ne proviennent pas d'un surmenage local
mais d'une préférence de ces maladies générales
pour certaines articulations : les douleurs de la spondylarthrite
ankylosante peuvent être ainsi facilement confondues avec un mal
de dos banal, particulièrement chez les femmes.
Les
douleurs du rachis sont particulières par leur extrême
variété.
Ce n'est pas toujours la colonne elle-même qui est la plus douloureuse. Parfois d'emblée ou plus volontiers quand
le trouble vertébral a traîné, la douleur siège
principalement sur le territoire du nerf qui est "agressé"
au niveau de son départ vertébral: la zone de sensibilité
du nerf est une portion de peau (parfois d'autres organes) appelée
métamère. Le métamère a la forme d'une bande
qui part horizontalement de la colonne. On parle souvent de "trajet
du nerf" ressenti au bras ou à la jambe, mais il s'agit en
fait de l'irradiation de la douleur à toutes les terminaisons nerveuses
de cette bande. Pour comprendre le trajet descendant au bras ou à
la jambe, il faut visualiser le corps avec les membres relevés
à l'horizontaleschéma.
La douleur du nerf (névralgie) étant la plus pénible,
elle prend le pas sur la douleur de la colonne proprement dite; pour simplifier,
disons que le système nerveux n'est pas capable de faire "attention"
à toutes les douleurs simultanément. Vous pouvez le vérifier
par exemple quand 2 douleurs aiguës surviennent l'une après
l'autre: vous avez une migraine, vous vous faites écraser le pied:
la douleur de migraine diminue tant que celle du pied prédomine.
Quand la névralgie disparaît, fréquemment la douleur
de colonne semble réaugmenter: elle était en fait toujours
là, mais masquée par l'intensité de la névralgie.
Elle donne faussement l'impression que la lésion vertébrale
s'est aggravée.
Les impressions fausses: c'est une cause essentielle de l'évolution
chronique (plus de 6 mois) des douleurs du dos. Vous ne pouvez pas vous
fier à ce qu'ils vous indiquent puisqu'ils sont eux-mêmes
perturbés.
D'abord ils ne vous renseignent pas sur le véritable endroit de
la lésion: dans la sciatique, la jambe souffre, alors qu'elle est
intacte, et la région lombaire peut rester indolore, alors qu'elle
est l'origine de la lésion. Le fait d'écouter sa douleur
devient paradoxalement aggravant: vous vous mettez à boîter
pour préserver ce membre malade, et ce faisant imposez des contraintes
inhabituelles sur votre colonne en vous déhanchant, ce dont il
n'a vraiment pas besoin. Le sujet est traité en détail au
chapitre Sciatique.
Le nerf peut assurer une grande variété de sensations: s'il
est irrité, il ne s'en prive pas. Ses terminaisons peuvent vous
apporter moult impressions désagréables et erronées:
fourmillements douloureux, hypersensibilité au contact doublée
paradoxalement d'un engourdissement, gonflement qui n'est pas constaté
par d'autres (si vous ne cherchez pas à les convaincre à
tout prix que c'est enflé), sensation de peau en carton, etc...
La multiplicité des impressions anormales et l'intensité
de la douleur ont un effet "inhibant" sur le comportement qui
dépasse largement son but. Le repos est efficace sur un certain
nombre de douleurs vertébrales, mais pas toutes. Il s'agit généralement
des douleurs aiguës déclenchées par un traumatisme
ou un surmenage inhabituel. Même alors, les douleurs peuvent
inciter
à un repos excessif dans sa durée, qui peut déclencher
des effets pervers sur la musculature et sur la coordination des mouvements
quotidiens (la proprioceptivité).
Dans
les douleurs chroniques, le repos a des effets carrément délétères:
une réduction permanente et générale des activités
physiques affaiblit la musculature protectrice de la colonne et l'on se
retrouve à souffrir pour des efforts de plus en plus minimes voire
dans certaines postures qui ne sont plus tolérées.
Le point essentiel à garder en mémoire est que la douleur
vertébrale n'est pas adaptée aux lésions qu'elle
signale: elle est beaucoup trop intense et déborde largement de
l'endroit où se situe la lésion. Elle entraîne une
appréhension et des conduites inappropriées. On se contracte
trop, on fait trop attention, on finit par bousiller tous les automatismes
de mouvement au niveau de la colonne et des membres et là on est
installé très durablement dans la douleur chronique.
Cette réaction est bien sûr très individuelle. Elle
se voit particulièrement souvent chez les gens dits "nerveux".
On comprend intuitivement que les gens déjà assez "toniques"
par nature vont avoir plus de mal à se décontracter quand
surviennent les douleurs pénibles et traînantes de la colonne.
C'est pour cela que les médecins parlent souvent du tempérament
individuel dans les douleurs chroniques. Ce sujet est traité en
détail au chapitre Douleur et psychisme. Mais il faut se garder
de faire des douleurs chroniques un problème psychique. Il s'agit
toujours de troubles vertébraux qui ont été conduits
dans l'impasse par une conduite physique inappropriée, conduite
sur laquelle les facteurs psychiques interviennent.
Hérédité et
mal de dos
Les douleurs vertébrales ne sont pas héréditaires.
Elles sont tellement courantes qu'il est habituel de voir plusieurs personnes
en souffrir dans une même famille. Il existe par contre des facteurs
favorisants qui peuvent être d'origine familiale :
morphologie vertébrale,
scoliose, résistance
des disques aux traumatismes, surpoids, maladie
de Scheuermann…
Les causes graves de
douleurs vertébrales sont
rares. Il faut vous inquiéter non pas d'une douleur ancienne et
connue, récidivante, mais plutôt d'une douleur inhabituelle et
récente qui s'aggrave rapidement et ne cède jamais,
même au repos et la nuit. Même si vous avez déjà souffert
de douleurs de dos banales, il ne faut pas hésiter à signaler
au médecin que ce ne sont pas les douleurs "habituelles".
Les infections de la colonne vertébrale sont rares.
Elles peuvent se signaler par une fièvre même discrète,
mais ce n'est pas obligatoire. Plus fréquent est une fatigue anormale,
pas justifiée par la seule douleur, car l'infection est une maladie à retentissement
général. La douleur est très permanente quelque
soit la position, plutôt atténuée au début
quand on bouge, s'accentuant au repos et la nuit. L'endroit d'où elle
part est assez précis, mais il peut être difficile de la réveiller
en appuyant. Si vous avez un doute sur une fièvre, n'hésitez
pas à prendre votre température sur plusieurs jours et à montrer
le résultat au médecin si elle dépasse souvent 37°5.
Les infections vertébrales viennent presque toujours d'une "porte
d'entrée" à distance : une plaie cutanée
mal désinfectée ou profonde, une dent gâtée,
une sinusite, une infection pulmonaire ou urinaire… Le germe pénètre
dans l'organisme à cet
endroit et migre par voie sanguine jusque dans un corps vertébral
ou un disque, et va former un abcès à cet endroit.
Il faut agir vite avant que d'importants dégâts apparaissent.
Des prélèvements sanguins, parfois une biopsie de la vertèbre,
permettent d'isoler le germe et de démarrer un traitement antibiotique
adapté.
Grossesse et mal de dos
La grossesse peut faire apparaître ou disparaître des douleurs de dos.
Il ne faut ni craindre d'avoir un enfant pour une histoire
de dos fragile, ni en faire un traitement d'un mal de dos existant !
Les douleurs liées à la grossesse siègent essentiellement
au niveau lombaire. Elles sont liées aux modifications des contraintes
sur les vertèbres par le poids du bébé… et des
kilos annexes. Il faut donc, en prévention des douleurs de dos,
surveiller sa prise de poids, et garder dans la mesure du possible
une ceinture musculaire abdominale tonique — sans aller
jusqu'à une gymnastique trop intensive non plus —, particulièrement
si l'on est naturellement très cambrée, car cette "hyperlordose"
va s'accentuer pendant la grossesse.
Sinon des douleurs existantes peuvent s'améliorer car la grossesse
s'accompagne de la sécrétion d'une hormone, la relaxine,
qui prépare le corps à la sortie finale du bébé :
Les ligaments et autres tissus souples se relâchent, facilitant l'écartement
du bassin, mais aussi les mouvements entre vertèbres, qui "coincent"
beaucoup moins. Les douleurs de mauvaise hygiène de vie, de
manque d'activité physique, ont ainsi tendance à disparaître
pendant cette période. Le stress également diminue — si
vous êtes correctement entourée — et le ressenti
des douleurs vertébrales s'atténue. Profitez de cette
période faste car du boulot vous attend à la sortie !
et vous aurez intérêt à ne pas négliger
la rééducation du post-partum, voire conserver ces
créneaux pour enchaîner sur une activité physique
de loisir, même si les tâches quotidiennes sont envahissantes.
Les douleurs trop pénibles pendant la grossesse ont un nombre
limité de solutions : tous les médicaments sont
interdits, à part le paracétamol, et éventuellement
une infiltration corticoïde en cas de grosse crise. Mais le traitement
le plus naturel est une rééducation visant à déloger
les contraintes des endroits où les modifications de votre posture
les a concentrées. C'est une rééducation assez
spécifique, qui peut donner des résultats médiocres
ou excellents selon l'expérience du kinésithérapeute
dans ce domaine. N'hésitez pas à demander une adresse
auprès de la sage-femme ou de l'obstétricien, qui connaissent
les plus spécialisés. La physiothérapie — ultra-sons,
infra-rouges, électrothérapie —, habituellement
courante dans les douleurs vertébrales, est déconseillée
sur une femme enceinte.
Signalons ici que certaines femmes veulent retrouver un ventre plat le
plus vite possible après l'accouchement et font des abdos intensifs :
cela favorise l'hyperpression abdominale, la descente des organes et les
fuites urinaires. Il faut démarrer raisonnablement ces exercices,
ou ne pas trop les intensifier si on les a pratiqués pendant la
grossesse pour limiter les vergetures, et surtout s'attacher au départ à la
rééducation du périnée : s'obliger à interrompre
les mictions — uriner en plusieurs jets en les stoppant —
ce qui oblige à faire travailler les muscles du périnée.
Douleurs et dégâts radiologiques
Les douleurs sont-elles liées à l'importance des lésions
vues sur les radios ? Des dégâts tels qu'une arthrose, un
tassement vertébral ou un pincement discal entraînent-ils des
douleurs à vie, puisqu'il n'existe pas de prothèse ?
En réalité les radios ne montrent pas la source de la douleur,
mais ce qui peut favoriser son apparition. Une articulation
détériorée a toutes les chances d'être douloureuse
si elle est anormalement mobile ou soumise à des contraintes
excessives au vu de son état ; elle peut être indolore si elle
ne bouge plus ou si elle est "gérée" en fonction de
ce qu'elle peut supporter.
Les becs osseux d'arthrose (ostéophytes) ne sont généralement
pas gênants, sauf quand ils empiètent sur le passage d'une
structure sensible telle qu'un nerf. Ils sont fréquents et indolores
chez le sportif, témoignant juste de l'intense activité articulaire.
Les tassements vertébraux et pincements discaux sont plus problématiques :
la perte de hauteur osseuse ou discale va entraîner des modifications de
fonctionnement des articulations postérieures, source de douleurs
fréquentes : Elles sont constituées de 2 petites facettes
incurvées et adaptées l'une à l'autre… sauf si la
diminution de hauteur les fait "déraper", les met en mauvaise
position ("blocage" articulaire) ou les détériore
précocément (arthrose). Les
enveloppes de ces articulations sont richement innervées et cause
de douleurs très énervantes. Souvent, une amélioration
tardive se dessine quand elles ne bougent plus beaucoup, figées
par l'arthrose, mais cela peut prendre 30 ans chez une personne jeune.
Il faudrait ainsi probablement prendre plus au sérieux les pincements
discaux débutants et, loin de se mettre au repos, pratiquer des étirements
réguliers pour favoriser la réparation discale. C'est une
erreur d'avoir conseillé aux douloureux chroniques du dos de se
reposer pendant 3 décennies : Au contraire, plus que les autres,
ils doivent passer du temps à entretenir un bon état musculaire
et proprioceptif (fluidité des mouvements). Pour
les tassements vertébraux,
survenant après
des traumatismes ou par ostéoporose chez les femmes âgées,
il existe un traitement efficace devenu assez courant, bien que non dénué de
risques : la vertébroplastie, qui consiste à injecter
du ciment dans le corps vertébral tassé pour le remonter.
Les risques, minimes dans les mains d'un opérateur entraînés,
sont justifiés par le confort vertébral futur que cette intervention
apporte. Le mieux est, dans l'ostéoporose, la prévention
par un traitement débuté suffisamment longtemps avant les
ennuis, qui ne repose pas seulement sur les médicaments mais surtout
sur la conservation d'une bonne souplesse vertébrale par une activité physique
régulière.
Anomalies
de courbure rachidienne : Cyphose, hyperlordose, scoliose
Certaines courbures sont normales : de profil, la colonne est cambrée
au niveau cervical et lombaire, voûtée au niveau dorsal
et du sacrum. Cela en fait un grand ressort : les chocs verticaux
sont amortis par ces courbures et les vertèbres comme les disques
se font beaucoup moins "taper dessus" que si la colonne était
rectiligne. Ces courbures ont une profondeur et une étendue "moyenne",
la plus favorable, en harmonie avec le reste du squelette (position et
orientation des membres inférieurs en particulier). De telles
courbures accentuées — hyperlordose, hypercyphose — ou
diminuées ne sont pas des causes de douleurs en soi. Elles peuvent
favoriser des douleurs plus faciles en cas d'hygiène de vie défavorable,
en particulier en cas de mauvaise protection musculaire de la colonne :
Par exemple un relâchement des muscles abdominaux (gros ventre) sur hyperlordose
lombaire va accentuer celle-ci et commencer à faire souffrir l'arrière
très surmené des vertèbres, au creux de la cambrure.
La scoliose est différente : C'est une courbure toujours
anormale. Quand on regarde quelqu'un de dos, sa colonne doit sembler
droite. Si elle dessine une courbe vers la droite ou la gauche, c'est
une inflexion scoliotique. Cette inflexion n'est pas toujours pathologique
en elle-même :
Elle peut
être une
simple attitude scoliotique, compensant généralement une
inégalité de longueur des membres inférieurs, avec
un bassin qui n'est pas horizontal mais "penche" vers le membre le plus
court, ou liée parfois à une lésion vertébrale,
par exemple une hernie discale, et cette attitude est la position qui
soulage, reflet et non cause de la pathologie.
La vraie scoliose est la scoliose
structurale : Les vertèbres "tournent" autour de l'axe de
la colonne, défaut de pousse du squelette apparaissant pendant
la croissance et d'origine génétique. La différence
entre une attitude scoliotique et une scoliose structurale est facile :
Il suffit de faire pencher la personne en avant, sans plier les genoux :
En cas de vraie scoliose, la rotation des vertèbres fait saillir
les muscles et l'omoplate d'un côté ; le dos n'est
pas plat.
La scoliose s'aggrave surtout quand la protection musculaire de la colonne
est médiocre. Ce n'est donc pas une indication à la dispense
de sport chez l'enfant, mais au contraire à une activité physique
très régulière, en privilégiant les sports
symétriques et en extension (natation, course, sauts) plutôt qu'asymétriques
(raquettes, lancers).
Enfant et sport intensif
Il existe des enfants peu motivés pour le sport et futurs clients
privilégiés des médecins, ostéopathes et
rééducateurs, mais il en existe aussi qui démarrent
des entraînements intensifs dès leur plus jeune âge, en
vue des compétitions. L'organisme du jeune est remarquablement
adaptable, mais il existe un problème spécifique à l'enfant
n'ayant pas terminé sa croissance : les cartilages de conjugaison.
C'est la zone plus souple et fragile où l'os poursuit sa croissance.
Elle est susceptible d'être altérée par des efforts
trop répétitifs sur la zone. Les pathologies courantes
sont :
-la lyse isthmique, absence
de soudure de l'arc osseux postérieur des
vertèbres lombaires basses, à cause d'efforts répétés
en hyperextension (gymnastes, patineurs) ; contrairement à la lyse
isthmique chez l'adulte, qui est constituée et n'est pas toujours associée à des
douleurs, celle de l'enfant est une fissuration de l'arc postérieur en
train de se former et demande un traitement spécifique.
-la maladie d'Osgood Schlatter au genou, souffrance du cartilage unissant la
tubérosité tibiale au tibia (garçons qui sautent, courent
et shootent)
-la maladie de Scheuermann concerne les plateaux des vertèbres mais est également
fortement corrélée au sport de haut niveau.
-à part : la maladie de Sever au talon et l'ostéochondrite de hanche,
qui sont moins corrélées à l'activité sportive.
Ces pathologies sont réversibles mais d'évolution longue.
Elles demandent une réduction franche de l'activité physique
sollicitant la zone.