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Démembrement du syndrome rotulien 8/09
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Vous voyez ici un genou de face, peau et muscles enlevés (le propriétaire n'a pas souffert, c'est du plastique!) Le tendon du quadriceps, le gros muscle sur le devant de la cuisse, vient recouvrir la rotule et se prolonge en bas par le tendon rotulien, qui s'attache à l'avant du tibia. La rotule est une sorte de poulie osseuse qui évite au tendon de frotter directement sur les os en arrière. Elle est maintenue au centre par les extrémités arrondies du fémur de chaque côté. Des anomalies morphologiques fréquentes (arrière de la rotule trop plat, relèvement insuffisant des extrémités du fémur sur les côtés) favorisent un glissement latéral excessif de la rotule et son surmenage. Vous sentez un manque d'assurance à l'avant de votre genou. Dans les cas sévères, la rotule peut même basculer sur le côté du genou (luxation) et vous vous cassez la figure! Des anomalies inverses sont sources de douleurs: si la rotule est très saillante à l'arrière, maintenue par des extrémités fémorales très relevées, elle est guidée de façon très rigide dans son glissement, comme sur un rail. Ce manque de souplesse peut surmener les cartilages si l'axe de la jambe fait appuyer anormalement sur l'un des versants de la rotule. |
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Le genou est toujours de face. Le tendon du quadriceps a été rabattu, découvrant la rotule et l'interligne articulaire (l'espace de glissement entre les os). La colonne large et courte au milieu est le ligament croisé antérieur, très important pour la stabilité du genou, car comme vous le voyez, fémur et tibia ne sont pas encastrés l'un dans l'autre, comme la tête du fémur s'encastre dans le bassin à la hanche. Le genou est une articulation naturellement moins stable que la hanche. C'est une des raisons des résultats moins souvent bons des prothèses. Au milieu de l'interligne, les épaisses parties blanches horizontales sont les ménisques, des croissants de cartilage qui améliorent de chaque côté la tenue des extrémités arrondies du fémur. A l'avant du fémur, vous voyez la trochlée, une sorte de vallée dans laquelle vient glisser la rotule. La maquette n'est pas complète: ne sont pas indiqués les cartilages qui recouvrent les pièces osseuses. Ce sont quelques millimètres d'épaisseur d'un tissu plus souple, une sorte de "pneu", qui vient recouvrir la surface de la trochlée, de l'arrière de la rotule, et les extrémités du fémur et du tibia au-dessus et en-dessous des ménisques. |
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Sur cette vue de 3/4, vous voyez mieux l'arête centrale à l'arrière de la rotule et les 2 facettes, interne et externe, qu'elle délimite. Ces facettes glissent sur leurs versants respectifs de la trochlée. N'oubliez pas que ces surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage. C'est la dégradation de cet amortisseur qui est responsable de la souffrance articulaire. Au début c'est une petite zone d'une facette (l'externe le plus souvent) qui s'abîme en surface. Quelques débris de cartilage partent dans l'articulation et irritent l'enveloppe articulaire. Les points douloureux sont difficiles à préciser car la lésion est derrière la rotule. Le cartilage se réparant activement chez les jeunes, son épaisseur diminue rarement avant l'âge de 40 ans. L'amélioration du fonctionnement de la rotule annule complètement les dégâts. Si l'épaisseur est diminuée voire si le cartilage a disparu d'une zone, une amélioration très nette est encore obtenue par la diminution des pressions à cet endroit. Mais la rotule est devenue beaucoup plus fragile et susceptible de vous embêter à nouveau si vous lui imposez des activités contraignantes. La rotule étant une zone de glissement plutôt que de portance, il est très rare que même complètement usée elle vous oblige à vous faire opérer. Si vous n'arrivez plus à marcher, il y a probablement des lésions sur les autres compartiments de votre genou. |
est typiquement à l'avant du genou mais difficile à localiser précisément (il n'y a pas de nerf dans le cartilage rotulien -> c'est une congestion régionale qui signale sa souffrance).
Elle survient dans les situations de tension et de pression sur l'axe rotulien: fléchissement des genoux et accroupissement, montée et surtout descente des escaliers, station assise genoux pliés longtemps, voire même la nuit quand on dort en chien de fusil, genoux repliés.
Se mettre à genoux est très inconfortable voire impossible.
Les sports de course et de saut réveillent la douleur.
Les différents syndromes rotuliens 
La rotule, poulie osseuse intercalée entre le puissant muscle de la cuisse, le quadriceps, et le tendon rotulien inséré à l'avant du tibia, coulisse verticalement, guidée dans un "rail" qui est une vallée osseuse (trochlée) à l'avant de l'extrémité inférieure du fémur.
Plusieurs problèmes peuvent altérer son fonctionnement, entraînant en règle une souffrance du cartilage derrière la rotule (chondropathie patellaire):
La rotule bouge trop facilement latéralement. Sa course est instable. 3 causes principales: -déchirure d'un aileron rotulien (ligament sur le côté de la rotule), lors d'un traumatisme (entorse avec luxation de la rotule) ou des micro-traumatismes récidivants (efforts répétés en tension sur l'avant du genou avec un genuvalgum) -malformation de l'articulation entre trochlée et rotule, trop plate. |
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Selon l'importance de l'instabilité, la douleur va de la simple gêne à la luxation récidivante: si la rotule part sur le côté, vous vous cassez la figure !
Autres phénomènes ressentis: lâchages intermittents, pseudo-blocages en flexion. Un discret épanchement de synovie est possible.
L'instabilité est maximale vers 30° de flexion. Avant, l'axe rotulien subit peu de tensions, après, ces tensions plaquent trop fermement la rotule contre la trochlée pour qu'elle bouge beaucoup latéralement.
Presque toujours le déplacement est trop externe (latéral) sur un genou plutôt en valgus. Les lésions du cartilage sont situées sur la crête et la face latérale de la rotule, avec en miroir les lésions de la berge latérale de la trochlée.
Examen: genou étendu, la rotule est très mobile, facilement déplacée vers l'extérieur. Signe de Smilie: la rotule est maintenue en position de subluxation latérale et le genou est plié, reproduisant la douleur et l'appréhension du patient
Les défauts d'axe du membre inférieur:
3 anomalies pouvant être associées: Ces défauts sont très souvent constitutionnels (familiaux), parfois acquis (ostéomyélite, ostéochondrite, maladie neurologique entraînant une paralysie chez le jeune, maladie de Paget chez les personnes âgées). L'importance du mode de vie physique est traitée sur le blog |
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Le défaut d'axe peut être associé à l'instabilité rotulienne. Les symptômes sont très proches, mais sans sensations de lâchage quand l'appareil ligamentaire est intact. Les douleurs sont plus précises sur un côté de la rotule. Classiquement le patient tire un trait vertical pour montrer sa douleur (tandis que dans une méniscopathie il tire un trait horizontal sur le côté). Les points douloureux sont plus nets également sur la fente fémoro-patellaire, que l'on creuse en tirant la rotule vers soi. Il n'y a pas d'hyperlaxité.
Il existe une surpression permanente sur une facette de la rotule, en règle la facette latérale. La souffrance cartilagineuse évoluera plus facilement vers l'arthrose vraie, ce qui n'est pas le cas dans l'instabilité (c'est la compression permanente ou non de la zone surmenée qui fait la différence).
Le syndrome de l'engagement du pôle inférieur:
La rotule s'engage en retard dans la trochlée lors de la flexion -> une zone trop réduite de l'articulation fémoro-patellaire est en contact alors que la pression monte sur la rotule. Une autre possibilité est un conflit direct de la pointe de la rotule qui vient taper sur le cartilage de la trochlée. La rotule peut être trop haute (constitutionnel, ou rétraction du quadriceps). Le genou est en recurvatum (va trop loin en extension en position debout). |
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Index de mesure de la hauteur de la rotule par Caton et Deschamps: |
La gêne survient à l'attaque du pas, parfois avec des pseudo-blocages. C'est plutôt la station debout ou l'extension de jambe prolongée qui est perçue comme pénible. Les talons hauts sont aggravants. La flexion est sensible sur les premiers degrés, sensibilisée par l'appui sur un seul pied. Chercher une douleur à l'engagement passif sur le début de la flexion -> |
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Un choc sur la rotule en apparence banal peut entraîner des douleurs invalidantes pendant plusieurs mois ou années alors que le bilan radiologique est normal. Même l'arthroscanner et l'IRM peuvent être normaux ou montrer une chondropathie modeste, expliquant mal les douleurs. L'exploration arthroscopique, parfois tentée s'il y a des arguments pour une autre lésion (ménisque, plica), ne retrouve pas grand chose: le chirurgien note un cartilage rotulien un peu mou. Il n'apporte aucune amélioration.
Ces douleurs s'expliquent probablement par l'association d'une chondropathie modérée, mais de guérison difficile parce que la rotule était déjà susceptible (conditions existantes pour faire un syndrome rotulien sans trauma), et d'une contusion osseuse, dont la guérison peut également prendre quelques mois.
Le repos étant inefficace, les problèmes concernent surtout, chez l'adulte, la durée d'un arrêt du travail, surtout quand le traumatisme est un accident du travail...
Comme il n'y a pas de réelle contre-indication à reprendre ses activités, cet arrêt repose sur la mansuétude élevée du médecin traitant confrontée à celle plus faible du médecin-conseil... et ce n'est pas toujours rendre service que d'être "cool" quand l'inactivité conduit à un déconditionnement de la musculature de la jambe et à des rapports viciés dans le milieu de travail.
La douleur est réellement forte et ne réagit pas beaucoup aux anti-inflammatoires et antalgiques. Pas grand chose d'autre à faire que prendre son mal en patience car ça finit toujours par s'améliorer. Pour vous en rendre compte, évitez d'avoir été remisé au fond d'un placard... les bras fonctionnent encore ;-))
La laxité postérieure:
par rupture du ligament croisé postérieur lors d'une entorse
-> rechercher un tiroir postérieur
Principale différence avec les tableaux précédents: l'âge. Ici, on a dépassé 50 ans (45 ans pour certaines ethnies ou les antécédents traumatiques sévères du genou). Le genou se déforme, parce que le cartilage s'amincit d'un côté, les ligaments sont distendus, les rebords osseux se remodèlent. Les mouvements sont souvent limités: le flessum (impossibilité d'aller jusqu'à l'extension complète) place la rotule en situation de compression permanente. Le cartilage rotulien a perdu cette capacité de réparation qui préserve son épaisseur chez le jeune.
L'arthrose rotulienne isolée (pas d'atteinte entre fémur et tibia) se voit chez la femme après 40 ans, en surpoids, ou après des traumatismes. La chondrocalcinose (dépôts calciques sur les cartilages) peut entraîner des arthroses précoces avec disparition complète du cartilage (arthroses destructrices rapides).
C'est la vraie arthrose rotulienne, mieux tolérée pourtant qu'en zone portante (fémur-tibia): les forces de compression sur l'os ne sont pas les mêmes. Il n'y a pas de ces fissurations osseuses punitives dès le moindre appui et qui conduisent les gens à se faire poser une prothèse.
La prothèse rotulienne est anecdotique... et rarement une bonne idée. L'arthrose rotulienne n'aboutit jamais à un handicap majeur, d'autres solutions améliorent (rééducation, genouillère), et la prothèse rotulienne n'est pas très performante: persistance de douleurs osseuses, ne remet pas des muscles là où ils sont atrophiés...
La visco-supplémentation par injection de hyaluronate, très efficace sur les lésions en zone portante, l'est beaucoup moins sur la rotule, argument supplémentaire pour une origine en grande partie osseuse des douleurs.
-ostéochondrite de la rotule: nécrose d'une partie de l'os rotulien, avec souffrance du cartilage recouvrant ce plancher en mauvais état.
-apophysose de la pointe de la rotule (maladie de Sinding Larsen et Johansson): équivalent sur la rotule de l'Osgood-Schlatter sur la tubérosité tibiale. C'est la tendinite rotulienne de l'enfant, en règle un garçon sportivement hyperactif.
Les diagnostics différentiels:
-tendinite quadricipitale: apanage des grands sportifs et des footballeurs, avec sollicitations intenses du quadriceps, car ce tendon est épais et résistant. Le point douloureux est au bord supérieur de la rotule. Les douleurs spontanées n'existent qu'à l'effort.
-tendinite rotulienne: comme la précédente, mais plus courante. Le point douloureux est à la pointe inférieure de la rotule.
-maladie de Hofa: inflammation de la graisse sous le tendon rotulien, de cause obscure. Les points douloureux sont retrouvés genou en extension en palpant l'espace derrière le tendon rotulien, qui est empâté.
Rééducation: Principes communs à toutes les situations:
| L'axe rotulien, quadriceps-rotule-tendon rotulien, n'est qu'un élément d'une chaîne de muscles et d'articulations, et il y a d'autres chaînes au membre inférieur. Ces chaînes sont comme les différents haubans d'un mât: toutes doivent être à la fois souples et résistantes pour qu'aucune n'encaisse des contraintes particulières. Presque toujours dans les douleurs très chroniques de la rotule, il y a une sous-utilisation du membre -> le tonus musculaire y est globalement diminué. |
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-> la rééducation de la rotule est globale: elle concerne aussi bien le quadriceps que les fessiers, les ischio-jambiers, les triceps suraux (mollets), et doit même corriger une éventuelle hyperlordose lombaire qui, acquise, peut modifier le degré de flexion du genou en position neutre et donc les contraintes sur les rotules.
Renforcement musculaire: Le travail dynamique (en mouvement) est plus naturel que le travail statique (sans bouger), mais il peut réveiller les douleurs en faisant travailler les zones abîmées -> le mouvement est à restreindre aux secteurs indolores, avec de faibles amplitudes, et en continuant éventuellement de l'autre côté du passage douloureux.
Etirements: indispensables. C'est l'allongement musculaire qui réduit les pressions permanentes sur la rotule, tandis que le renforcement évite l'instabilité lors de la contraction. Les douloureux chroniques ont facilement des contractures et des rétractions qu'il faut faire céder en stretching.
| Auto-étirement des ischio-jambiers |  |
Les bons outils du travail dynamique, à utiliser éventuellement chez soi: vélo, tapis de marche, stepper, rameur, press-leg. |  |
La douleur doit être évitée, car elle déclenche des réactions d'appréhension et de contracture. Mais comme elle est très présente dans les syndromes rotuliens, c'est la majoration de la douleur habituelle qui doit être évitée. A vrai dire, comme dans toute rééducation, un bon exercice ne doit pas réveiller du tout cette douleur au démarrage, et s'arrêter 1 minute maximum après qu'elle soit éventuellement apparue.
Les séries d'exercices sont courtes et avec des résistances faibles au début. Elles s'allongent et le poids augmente très progressivement de jour en jour, en se guidant sur la douleur, qui ne doit jamais être réveillée trop nettement ni trop longtemps.
C'est l'inconvénient du recours au kinésithérapeute: il faut être très disponible... Mais l'inconvénient de démarrer seul est de ne pas savoir si on fait correctement l'exercice. Le bon compromis est donc 1 ou 2 séances hebdomadaires chez le kiné, mais surtout penser à sa séance quotidienne quand on reste chez soi.
Proprioceptivité: Cf fiche hygiène genou.
Pour la rotule:
-prendre l'habitude d'allonger les jambes en position assise,
-avoir un coussin épais chez soi à poser par terre quand il faut se mettre à genoux
-à l'accroupissement, préférer la position "chevalier servant": écarter et avancer un le pied du genou le plus douloureux 50cm devant l'autre, le genou arrière descend à terre sur le coussin, l'autre genou est fléchi à 90°.
Rééducation dans les instabilités frontales et les défauts d'axe:
Il s'agit presque toujours d'un genuvalgum avec une rotule trop latérale (externe).
| Etirement de l'aileron rotulien latéral: Genou étendu, commencez par décoller la rotule vers le haut en la soulevant entre vos doigts et en la secouant de l'intérieur vers l'extérieur. Poussez ensuite vers l'intérieur lentement mais plusieurs secondes, puis lâchez brusquement en laissant vos doigts ripper vers le haut, comme si vous lâchiez l'élastique d'une fronde. |
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Renforcement du quadriceps privilégiant le vaste médial (interne):
Genou presqu'en extension complète (un petit coussin dessous pour un peu de flexion), pied légèrement tourné vers l'extérieur, extension contre résistance (bracelet lesté autour de la cheville, pied coincé sous le lit...) pendant 6 secondes, suivie d'une détente d'une dizaine de secondes.
Renforcement des ischio-jambiers (rôle de rotateur médial du tibia sous le fémur) et des rotateurs externes de hanche.
Intégration de ce contrôle des rotations dans un travail proprioceptif des 3 extensions, hanche genou et cheville.
A ajouter spécifiquement pour les défauts d'axe:
Dérotation du col fémoral par manipulation ou mobilisations non forcées (travail ostéopathique à faire théoriquement en parallèle à la rééducation, mais en pratique faites-le au début pour voir son résultat propre sur vos douleurs, indépendamment d'autres exercices).
Dans le syndrome d'engagement de la pointe:
Etirements et massages décontractants du quadriceps: Etirement manuel et auto-étirements à domicile (attention à ne pas compenser en se cambrant) ---> Renforcement global du quadriceps en évitant ici d'être près de l'extension complète, par exemple sur un vélo avec une selle pas trop haute. Proprioceptivité: |
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Dans les traumatismes rotuliens:
La rééducation est peu efficace sur ces douleurs à forte participation osseuse. Elle vise surtout à éviter les conséquences d'un évitement prolongé des efforts de ce membre: entretien de la souplesse et de la musculature.
Dans la laxité par rupture du ligament croisé postérieur:
renforcement en co-contraction quadriceps-triceps sural.
Insister sur la détente de ces rotules souvent très serrées, os à nu et comprimé en permanence contre la trochlée en arrière.
C'est souvent l'ostéoporose plus marquée de la femme qui fait l'arthrose rotulienne douloureuse: l'os est moins résistant et se fissure, tandis que l'on est surpris de voir l'indolence de rotules très "grinçantes" et raboteuses chez l'homme.
Récupérer les flessums même discrets:
Toujours pour décompresser la rotule, il faut arriver à l'extension complète, par exemple avec du vélo, sans grande résistance au pédalage mais selle réglée très haute de façon à chercher le moindre centimètre de longueur de jambe disponible.
Une autre option est la marche avec de grandes enjambées.
Tonification musculaire globale du membre inférieur, en décharge.
Pas d'étirements en flexion, ou seulement après traction et repositionnement du tibia en avant pour éviter les compressions douloureuses.
Penser à la genouillère légère de réassurance à la marche, la plus adaptée étant un modèle à placer directement sur le genou avec des velcros, l'enfilage étant difficile et décourageant.
