Dans l’ostéoporose par exemple, le recueil s’est fait sur une population nouvellement vieillie, c’est-à-dire qui n’avait pas prévu de vieillir autant, et d’en prendre la mesure. La génération des femmes qui ont allègrement dépassé les 80 ans, et qui souhaitait, grâce aux promesses pharmacologiques de la médecine, bénéficier encore d’un bon confort de vie, a été le support de ces études, inquiétantes par le nombre élevé de complications apparues du fait de l’ostéoporose.

Le médicament est-il la seule prévention de cette affection ? Loin de là. L’hygiène de vie et la personnalisation des habitudes physiques sont d’un intérêt probablement très supérieur, mais il est difficile de le démontrer par la statistique étant donné les multiples variables à prendre en compte. Chacun peut constater, pourtant, la bonne tolérance des femmes gardant une activité physique régulière, de préférence choisie — de loisir —, à leur perte osseuse inéluctable. Tandis que les femmes très manuelles pendant leur carrière professionnelle, et qui n’enchaînent pas sur un entretien physique à leur retraite, perdent toute aisance et toute adaptation aux effets de l’âge, et déclinent de telle façon que l’ostéoporose devient alors très péjorative.

Ainsi ce n’est pas sur la génération des femmes émancipées qui se sont prises en charge dès la ménopause, par un traitement hormonal et un entretien physique régulier, qu’ont porté les études épidémiologiques de référence, mais sur la génération précédente.
L’on constate d’ailleurs actuellement une diminution franche des complications sévères de l’ostéoporose, qui n’est pas attribuable seulement à l’essor des traitements préventifs. Il est en fait impossible de savoir quelle part ceux-ci ont réellement eu dans cette amélioration, surtout quand l’on connaît le suivi des traitements dans la vie courante, souhaité davantage que réalisé.

La politique préventive contre l’ostéoporose a débuté par des discours « d’attaque » enthousiastes, excessifs, radicalisés même par le peu d’enthousiasme rencontré initialement au sein de la profession, et bien sûr orchestrés en sous-main par l’industrie.
Le danger vital de l’ostéoporose-maladie est essentiellement la fracture du col. On insiste sur son déclenchement facile par une chute même bénigne. Cependant, chute et fracture ne sont que le symptôme terminal d’une perte d’autonomie préalable et sévère de la personne âgée. Il serait illusoire de penser que la fracture est l’accident qui conduit au bord de la tombe. Le chemin qui a mené en position aussi périlleuse est tracé depuis des années. Ce ne sont pas les anti-ostéoporotiques qui l’auraient modifié, mais plutôt une prise en charge globale du vieillissement et particulièrement de ses aspects psychologiques : On ne peut pas faire les exercices à la place des gens. On ne peut pas demander au kiné d’être le sergent-major qui vérifie chaque jour que l’activité physique est d’un niveau satisfaisant, sinon le vieux est signalé au contrôle médical, et l’indocile placé immédiatement sous anti-dépresseurs et anti-ostéoporotiques !

L’ostéoporose rachidienne est plus problématique car les complications — les tassements — semblent survenir même chez des femmes sans excès de sédentarité. Pourtant, là encore, la tolérance est bien meilleure chez les femmes actives. Les asiatiques ont les mêmes pertes de taille que les occidentales, mais s’en plaignent peu, sans doute pour des motifs culturels de tolérance à la douleur, mais aussi parce qu’elles ne connaissent pas la retraite.

Les tassements dorsaux ne sont pas que le résultat de l’ostéoporose, mais aussi de la cyphose fixée : Quand la courbure est aussi permanente, la pression sur la partie antérieure du corps vertébral est terrible en termes de kilos multipliés par le nombre d’heures de procubitus. Cette partie cède, accentue immédiatement la cyphose, l’enraidit encore plus à cause des douleurs, d’où l’enchaînement, en quelques mois, des tassements en cascade des corps vertébraux fragilisés.
Tandis que le simple fait d’empêcher l’enraidissement en cyphose par des exercices d’assouplissement réguliers, ainsi que des postures à plat dos sur plan ferme, suffit à soulager les pressions antérieures. C’est extrêmement simple à réaliser et pourtant il existe davantage de femmes sous traitement anti-ostéoporotique que pratiquant ces exercices…
La tendance spontanée à la cyphose vient de l’inconfort procuré par l’hyperextension, qui remet l’appui sur les articulaires postérieures arthrosiques à cet âge, zones particulièrement sensibles. Ce ressenti est fortement lié à l’absence d’activité physique de loisir. Les paresseuses se feront utilement aider par des séances d’ostéopathie occasionnelles, qui diminuent ces désagréments. Mais il n’existe en réalité aucune lésion, aucune interdiction à faire des hyperextensions lentes et insistantes. Si l’activité normale ne les réalisent pas spontanément, il faut s’astreindre gentiment à les faire dans un entretien quotidien.

Les femmes avec ostéoporose vertébrale marquée mais restées souples perdent effectivement de la taille, mais sans tassement brutal et caricatural — effrondrement antérieur —, sans changement dramatique des courbures, et ainsi avec une tolérance excellente : il existe de nombreuses femmes qui ont perdu 20 cm sans jamais avoir souffert notablement du dos.

La conclusion de tout ceci est qu’il faut ajuster les indications des traitements ostéoporotiques et ne pas surprescrire. L’ostéodensitométrie n’est qu’un élément d’une prescription, au milieu d’un diagnostic de l’autonomie future, auquel doit participer la patiente. L’anti-ostéoporotique ne doit pas servi d’alibi pour éviter les mesures physiques et croire qu’on est à l’abri des complications. L’amélioration de l’hygiène de vie est au contraire une alternative réaliste et plus complète au médicament dans la majorité des cas.

Le moindre effet du raloxifène sur le col fémoral n’est pas un inconvénient rédhibitoire puisque la prévention de la fracture du col est surtout une prévention des chutes. D’ailleurs un rembourrage placé sur le grand trochanter a dans une étude été aussi efficace que les anti-ostéoporotiques de référence dans cette prévention.
Cet article est bien entendu motivé également par l’enterrement médiatique du Protelos. Nous aborderons ce sujet dans une 2ème partie, que nous pourrions intituler « Faut-il descendre sans sommation le délégué de Servier dès qu’il se présente à notre porte ? », mais je vais trouver autre chose car un article serait inutile si la réponse était univoque.

Un médicament n’a jamais guéri qui que ce soit. Il fait pencher la balance vers la guérison. Même un antibiotique ne « tue » pas les microbes. Il aide l’organisme à s’en débarrasser, principalement en empêchant leur croissance. Un médicament a toujours des effets secondaires, la plupart du temps imperceptibles. Un antibiotique modifie aussi la flore bactérienne normale du malade. Un anti-acide gastrique empêche la désinfection du bol alimentaire et diminue l’efficacité de la digestion.

L’intérêt de la prescription d’un médicament repose donc sur l’évaluation de la balance bénéfices / risques. La tâche est plutôt facile pour une maladie déclarée : Un malade atteint de septicémie risque fort de mourir sans antibiotiques. Peu importe alors les protestations des bactéries saprophytes, la survie de l’hôte est prioritaire.
Les choses sont plus délicates quand on s’attaque à une maladie non vitale, un problème dit « de confort », voire surtout un risque, quand on expose à des effets secondaires obligatoires une personne qui ne développera sans doute jamais la maladie. Par exemple, traiter un cholestérol élevé chez 50 personnes environ évite à l’une d’entre elles de faire un infarctus. Les 49 autres n’auront retiré dans l’affaire… que les effets secondaires éventuels du médicament.

La politique de séparer les « bons » des « mauvais » médicaments est ainsi fort simpliste. Une vraie démarche scientifique serait d’attribuer un chiffrement du rapport bénéfice / risque, ce que tente de faire le « service médical rendu » (SMR). Cette cotation purement médicale pourrait être assortie, dans une optique de gestion, d’un « indice de productivité médicale » incluant le coût du traitement, car si le financement n’est pas illimité et qu’un médicament coûte 100 fois plus qu’un autre… il doit le justifier par un SMR nettement supérieur.

Voici où s’arrêtent les moyens de la science, et ils sont insuffisants à répondre à une hiérarchisation correcte de l’intérêt des médicaments. Un antalgique est dit médicament de confort, ne doit donc pas déclencher des effets secondaires cardiaques, même rares. Mais les vieux douloureux à qui il permettait de démarrer le matin ne trouveront pas forcément un remplaçant aussi appréciable. Ils garderont un coeur à l’abri du risque… et aussi à l’abri d’une maison dont ils ne sortiront plus.
En fait les bénéfices d’un médicament sont aussi mal appréciés que ses risques.
Pour les risques, c’est facile à comprendre : Les laboratoires ne cherchent pas volontiers la petite bête à leur poulain. L’essentiel est de lui fournir une figure respectable. Pour les bénéfices, on les imagine plus motivés, mais la limite est méthodologique : La statistique est incapable d’apporter des réponses quand un grand nombre de facteurs sont étudiés. Les moyens demandés sont trop lourds. On peut étudier facilement une variable unique et linéaire, comme une tension artérielle, un chiffre de cholestérolémie (1). C’est une toute autre affaire de savoir à quoi attribuer une variation de mortalité, être certain que d’autres risques n’ont pas été éveillés, que le confort de vie n’est pas diminué par le traitement lui-même, que la confiance en lui du malade n’est pas entamée – une pilule est là tous les jours pour lui rappeler sa fragilité -.
Une foule de facteurs est ignorée. L’ignorance n’est toujours pas facile à avouer. Alors quand il faut rassurer, on revient à des mesures simples, manichéennes : les « bons » restent en rayon, les « mauvais » sont rangés au tiroir.

La manifestation la plus frappante du rapport bénéfice / risque est celle-ci : Les interventions médicales dans leur ensemble sont estimées aux USA comme la 3ème cause de mortalité, derrière les cancers et les maladies cardio-vasculaires. Bien sûr, pour ramener à de justes proportions cette déclaration effarante, il faudrait soustraire de ces morts toutes celles qui auraient eu lieu de toute façon, car beaucoup d’interventions se font dans l’espoir de sauver un patient condamné… oui, mais à quelle échéance exactement ? Le doute est faible pour une perforation intestinale avec décès au cours de l’opération. Il est catastrophique pour un arrêt cardiaque au cours d’une coronarographie qui souhaite prévenir un infarctus encore hypothétique.

La société a compris que la gestion du risque ne pouvait être laissée au seul pouvoir du médecin. Elle a imposé l’information au patient. Mais quelle information ? Si déjà le médecin ignore bien des choses sur ce qu’il prescrit, comment le patient va-t-il recevoir et comprendre une information exploitable sur sa balance bénéfice / risque personnelle ? S’informer exhaustivement est-il forcément une bonne façon de tenir la maladie à distance, ou aussi une façon de l’incruster dans sa vie ?

En pratique, je vous suggère une méthode empirique : Choisissez un médecin qui semble prendre la vie comme vous le faites, et demandez-lui ce qu’il ferait à votre place s’il avait la même maladie ou le même risque : Les médecins semblent dotés d’une espérance de vie correcte, et d’après les enquêtes, ne prendraient pas tant de médicaments…

En annexe :

Dans les 77 : Les principaux médicaments anti-ostéoporose :

Après le traitement hormonal de la ménopause, voici les biphosphonates et le strontium (Protelos®) montrés du doigt. Ils sont utilisés dans 90% des ostéoporoses. Ne reste comme traitement « sans inconvénients » que le raloxifène, sans efficacité sur la fracture du col du fémur et chez les vieillards, et les coûteuses injections quotidiennes de parathormone. Ainsi, pour être certain de ne pas nuire, devrait-on laisser nos vieilles dames reprendre leur glissade sur la pente de la masse osseuse, avec la fracture quasi assurée sur cette piste dangereuse. Car le risque de l’ostéoporose, s’il est moins vital que des risques cardio-vasculaires comme l’hypertension ou l’hypercholestérolémie, est beaucoup plus inéluctable, et mieux corrigé par les traitements actuels que le sont les risques vasculaires.
Les biphosphonates sont sur la sellette à cause du risque d’ostéonécrose de la mâchoire après des soins dentaires. Ce risque, effectivement source de déboires prolongés, est très rare, survient plutôt pour des biphosphonates de longue persistance d’action (à prise annuelle ou mensuelle), et seulement pour d’importants travaux dentaires intervenant sur l’os, pas pour une carie. Recommandations : Préférez les médicaments en prise hebdomadaire. Stoppez le traitement 3 mois avant de gros travaux dentaires. Changez pour un autre traitement au bout de 3 à 5 ans.
Le Protelos a causé, lui, quelques décès par allergie grave. Dans ces cas, le traitement a été poursuivi malgré l’apparition d’un urticaire. Toute éruption cutanée doit donc faire interrompre définitivement le traitement. La laboratoire Servier, déjà sous les projecteurs avec l’affaire Mediator, n’est pas à la fête avec l’inscription du Protelos sur la liste des 77. Mais ce produit reste l’un des plus intéressants dans l’ostéoporose, respectant mieux le cycle naturel de l’os que les biphosphonates, et au moins aussi performant.
Ces produits peuvent garder votre confiance. L’incertitude se trouve plutôt dans leurs indications : Certaines femmes sont traitées avec trop de hâte, car les facteurs non densitométriques (activité physique) ne sont pas pris en compte et les complications sont bien lointaines à l’âge de la première prescription; d’autres ignorent ce qu’est l’ostéoporose et finiront avec des douleurs vertébrales permanentes, en ayant perdu la moitié de leur taille.

Accro au jeu et au sexe à cause d’un médicament

L’affaire : Un parkinsonien prend un nouveau traitement et sa vie devient une débauche.
Les psychotropes sont des drogues comme les autres et lèvent les inhibitions. Ils ne créent pas les désirs. Personnellement ça m’aurait embêté de devenir la vedette d’une pareille histoire… Qu’a ressenti le principal intéressé en se livrant à ses premiers écarts ? Du dégoût ? Pourquoi aurait-il persisté ? Pourquoi n’aurait-il pas écouté ses proches ? Non, il s’est offert des plaisirs longtemps refoulés, il s’est lâché. Une majorité crie à l’égoïsme, quelques-uns applaudissent. C’est l’histoire de bien d’autres exclus qui parsèment les rues, où le starter a été non pas une pilule mais le petit ballon de rouge sur le comptoir, qui n’est pas encore vraiment passé au box des accusés.
La morale, si elle est bafouée, est dans le fait de chercher des compensations excessives, niant la vraie part de soi qui s’est révélée, vouloir devenir millionnaire au tribunal, pour… une nouvelle vie de frustrations ou d’exhibitions ?

(1) en admettant que ces études soient sincères… difficile à déterminer quand la santé est une valeur comme les autres à Wall Street.

Une méthode d’évaluation du risque fracturaire…

4 femmes sur 10 atteignant l’âge de la ménopause feront une fracture liée à l’ostéoporose avant la fin de leur vie. C’est le chiffre le plus parlant. Servi brut, c’est celui qui sert à inquiéter les populations et surtout les médecins qui les traitent…
Précisons un peu le contexte: L’information sur les risques de l’ostéoporose est promue essentiellement par les laboratoires fabricants des médicaments dédiés, et par des organismes scientifiques comme l’IOF et le GRIO, qui sont parmi les plus liés à l’industrie pharmaceutique. Lire la suite…