Un médicament n’a jamais guéri qui que ce soit. Il fait pencher la balance vers la guérison. Même un antibiotique ne « tue » pas les microbes. Il aide l’organisme à s’en débarrasser, principalement en empêchant leur croissance. Un médicament a toujours des effets secondaires, la plupart du temps imperceptibles. Un antibiotique modifie aussi la flore bactérienne normale du malade. Un anti-acide gastrique empêche la désinfection du bol alimentaire et diminue l’efficacité de la digestion.

L’intérêt de la prescription d’un médicament repose donc sur l’évaluation de la balance bénéfices / risques. La tâche est plutôt facile pour une maladie déclarée : Un malade atteint de septicémie risque fort de mourir sans antibiotiques. Peu importe alors les protestations des bactéries saprophytes, la survie de l’hôte est prioritaire.
Les choses sont plus délicates quand on s’attaque à une maladie non vitale, un problème dit « de confort », voire surtout un risque, quand on expose à des effets secondaires obligatoires une personne qui ne développera sans doute jamais la maladie. Par exemple, traiter un cholestérol élevé chez 50 personnes environ évite à l’une d’entre elles de faire un infarctus. Les 49 autres n’auront retiré dans l’affaire… que les effets secondaires éventuels du médicament.

La politique de séparer les « bons » des « mauvais » médicaments est ainsi fort simpliste. Une vraie démarche scientifique serait d’attribuer un chiffrement du rapport bénéfice / risque, ce que tente de faire le « service médical rendu » (SMR). Cette cotation purement médicale pourrait être assortie, dans une optique de gestion, d’un « indice de productivité médicale » incluant le coût du traitement, car si le financement n’est pas illimité et qu’un médicament coûte 100 fois plus qu’un autre… il doit le justifier par un SMR nettement supérieur.

Voici où s’arrêtent les moyens de la science, et ils sont insuffisants à répondre à une hiérarchisation correcte de l’intérêt des médicaments. Un antalgique est dit médicament de confort, ne doit donc pas déclencher des effets secondaires cardiaques, même rares. Mais les vieux douloureux à qui il permettait de démarrer le matin ne trouveront pas forcément un remplaçant aussi appréciable. Ils garderont un coeur à l’abri du risque… et aussi à l’abri d’une maison dont ils ne sortiront plus.
En fait les bénéfices d’un médicament sont aussi mal appréciés que ses risques.
Pour les risques, c’est facile à comprendre : Les laboratoires ne cherchent pas volontiers la petite bête à leur poulain. L’essentiel est de lui fournir une figure respectable. Pour les bénéfices, on les imagine plus motivés, mais la limite est méthodologique : La statistique est incapable d’apporter des réponses quand un grand nombre de facteurs sont étudiés. Les moyens demandés sont trop lourds. On peut étudier facilement une variable unique et linéaire, comme une tension artérielle, un chiffre de cholestérolémie (1). C’est une toute autre affaire de savoir à quoi attribuer une variation de mortalité, être certain que d’autres risques n’ont pas été éveillés, que le confort de vie n’est pas diminué par le traitement lui-même, que la confiance en lui du malade n’est pas entamée – une pilule est là tous les jours pour lui rappeler sa fragilité -.
Une foule de facteurs est ignorée. L’ignorance n’est toujours pas facile à avouer. Alors quand il faut rassurer, on revient à des mesures simples, manichéennes : les « bons » restent en rayon, les « mauvais » sont rangés au tiroir.

La manifestation la plus frappante du rapport bénéfice / risque est celle-ci : Les interventions médicales dans leur ensemble sont estimées aux USA comme la 3ème cause de mortalité, derrière les cancers et les maladies cardio-vasculaires. Bien sûr, pour ramener à de justes proportions cette déclaration effarante, il faudrait soustraire de ces morts toutes celles qui auraient eu lieu de toute façon, car beaucoup d’interventions se font dans l’espoir de sauver un patient condamné… oui, mais à quelle échéance exactement ? Le doute est faible pour une perforation intestinale avec décès au cours de l’opération. Il est catastrophique pour un arrêt cardiaque au cours d’une coronarographie qui souhaite prévenir un infarctus encore hypothétique.

La société a compris que la gestion du risque ne pouvait être laissée au seul pouvoir du médecin. Elle a imposé l’information au patient. Mais quelle information ? Si déjà le médecin ignore bien des choses sur ce qu’il prescrit, comment le patient va-t-il recevoir et comprendre une information exploitable sur sa balance bénéfice / risque personnelle ? S’informer exhaustivement est-il forcément une bonne façon de tenir la maladie à distance, ou aussi une façon de l’incruster dans sa vie ?

En pratique, je vous suggère une méthode empirique : Choisissez un médecin qui semble prendre la vie comme vous le faites, et demandez-lui ce qu’il ferait à votre place s’il avait la même maladie ou le même risque : Les médecins semblent dotés d’une espérance de vie correcte, et d’après les enquêtes, ne prendraient pas tant de médicaments…

En annexe :

Dans les 77 : Les principaux médicaments anti-ostéoporose :

Après le traitement hormonal de la ménopause, voici les biphosphonates et le strontium (Protelos®) montrés du doigt. Ils sont utilisés dans 90% des ostéoporoses. Ne reste comme traitement « sans inconvénients » que le raloxifène, sans efficacité sur la fracture du col du fémur et chez les vieillards, et les coûteuses injections quotidiennes de parathormone. Ainsi, pour être certain de ne pas nuire, devrait-on laisser nos vieilles dames reprendre leur glissade sur la pente de la masse osseuse, avec la fracture quasi assurée sur cette piste dangereuse. Car le risque de l’ostéoporose, s’il est moins vital que des risques cardio-vasculaires comme l’hypertension ou l’hypercholestérolémie, est beaucoup plus inéluctable, et mieux corrigé par les traitements actuels que le sont les risques vasculaires.
Les biphosphonates sont sur la sellette à cause du risque d’ostéonécrose de la mâchoire après des soins dentaires. Ce risque, effectivement source de déboires prolongés, est très rare, survient plutôt pour des biphosphonates de longue persistance d’action (à prise annuelle ou mensuelle), et seulement pour d’importants travaux dentaires intervenant sur l’os, pas pour une carie. Recommandations : Préférez les médicaments en prise hebdomadaire. Stoppez le traitement 3 mois avant de gros travaux dentaires. Changez pour un autre traitement au bout de 3 à 5 ans.
Le Protelos a causé, lui, quelques décès par allergie grave. Dans ces cas, le traitement a été poursuivi malgré l’apparition d’un urticaire. Toute éruption cutanée doit donc faire interrompre définitivement le traitement. La laboratoire Servier, déjà sous les projecteurs avec l’affaire Mediator, n’est pas à la fête avec l’inscription du Protelos sur la liste des 77. Mais ce produit reste l’un des plus intéressants dans l’ostéoporose, respectant mieux le cycle naturel de l’os que les biphosphonates, et au moins aussi performant.
Ces produits peuvent garder votre confiance. L’incertitude se trouve plutôt dans leurs indications : Certaines femmes sont traitées avec trop de hâte, car les facteurs non densitométriques (activité physique) ne sont pas pris en compte et les complications sont bien lointaines à l’âge de la première prescription; d’autres ignorent ce qu’est l’ostéoporose et finiront avec des douleurs vertébrales permanentes, en ayant perdu la moitié de leur taille.

Accro au jeu et au sexe à cause d’un médicament

L’affaire : Un parkinsonien prend un nouveau traitement et sa vie devient une débauche.
Les psychotropes sont des drogues comme les autres et lèvent les inhibitions. Ils ne créent pas les désirs. Personnellement ça m’aurait embêté de devenir la vedette d’une pareille histoire… Qu’a ressenti le principal intéressé en se livrant à ses premiers écarts ? Du dégoût ? Pourquoi aurait-il persisté ? Pourquoi n’aurait-il pas écouté ses proches ? Non, il s’est offert des plaisirs longtemps refoulés, il s’est lâché. Une majorité crie à l’égoïsme, quelques-uns applaudissent. C’est l’histoire de bien d’autres exclus qui parsèment les rues, où le starter a été non pas une pilule mais le petit ballon de rouge sur le comptoir, qui n’est pas encore vraiment passé au box des accusés.
La morale, si elle est bafouée, est dans le fait de chercher des compensations excessives, niant la vraie part de soi qui s’est révélée, vouloir devenir millionnaire au tribunal, pour… une nouvelle vie de frustrations ou d’exhibitions ?

(1) en admettant que ces études soient sincères… difficile à déterminer quand la santé est une valeur comme les autres à Wall Street.

Médicaments dans le collimateur de la presse,
nous dénonçons aussi leurs abus sur ReP.
Mais faut-il enterrer les produits,
ou la façon de s’en servir?

Les psychotropes sont d’incontournables aides
à la rupture dans une situation personnelle infernale.
Ils permettent une sorte de remise à zéro du psychisme.
Les « cures de sommeil »,
patient zombifié plusieurs jours sous perfusion,
sont sans doute sous-utilisées.
Et les électrochocs ont encore leurs partisans.

L’utilisation des psychotropes en traitement de fond est plus suspecte.
Elle confine la plupart du temps à la démission.
Médecin surchargé, mal formé à la psychothérapie,
peu enclin à étendre la consultation dans une discussion
pas mieux rémunérée que la fast-médecine d’une ordonnance bien remplie.

Un traitement par psychotropes doit faire l’objet d’un contrat.
Le terme du contrat ne peut être atteint
seulement par l’addition de pilules azuréennes.

L’industrie sacrifie ses forces innovatrices sur l’autel de la sécurité.
Plus rentable en effet est de copier un médicament largement prescrit,
et d’envoyer son armée de VRP conquérir une bonne part de marché,
que de mettre ses ressources dans l’innovation,
avec tous les risques que cela comporte.

A contrario les génériques sont un vol légalisé,
obligeant tous les fabricants aux mêmes pratiques.

La sécu devrait avoir ses experts indépendants
être LE pharmacien grossiste,
n’achetant que des produits réellement innovants,
les mettant à disposition des prescripteurs,
court-circuitant tout lien commercial direct entre eux et labos.
La mode n’a rien à faire avec le médicament.

Ainsi la sécu n’est pas contrainte de payer
une croissance à 2 chiffres de l’industrie
quelque soient ses véritables réussites en matière de santé.
Cliente et non plus seulement censeur,
elle oblige ses fournisseurs à une véritable innovation.

Jusqu’il y a 20 ans, l’industrie pharmaceutique était en 1ère ligne dans les progrès sanitaires.
Les antibiotiques ont sauvé bien des vies, les vaccins ont presque éradiqué certaines maladies,
les suppléments hormonaux pallient des déficits autrefois mortels.
Mais pour maintenir leur croissance et devenir les perles boursières qu’ils ont été,
les laboratoires ont du trouver de nouveaux marchés,
en particulier traiter les gens bien portants,
c’est-à-dire les facteurs de risque,
Cible beaucoup moins convaincante.
Le médecin ne promet plus la santé mais des chances de l’avoir…

…Il faut traiter 49 bien portants pour éviter 1 infarctus chez le 50ème.
Les 49 resteront-ils parfaitement sans conséquence de ce traitement, inutile chez eux?
On le souhaite.
Mais il y a eu des morts par infarctus
pour que des arthrosiques soient soulagés par le Vioxx.
Le bénéfice individuel n’est pas certifié.
Cas de figure totalement différent d’un antibiotique pris pour une pneumonie.
Les grands progrès de la médecine des 2 dernières décennies
proviennent ainsi davantage de l’amélioration des techniques à visée individuelle,
chirurgie, explorations invasives, dépistage, traitements génétiques,
que de la mise au point de médicaments de masse,
blockbusters propulsés au sommet des ventes par des dépenses de marketing sur les prescripteurs,
2 fois supérieures au budget de recherche lui-même !!!

Actuellement l’industrie tente de s’en sortir avec les programmes d’aide à l’observance.
En effet les traitements de facteur de risque ne sont rentables
que si les patients les prennent, bien disciplinés.
Ce qui est loin d’être le cas.

Mais la véritable révolution
sera d’arrêter les statistiques « indifférenciées »,
d’améliorer la certification du bénéfice à l’échelon individuel,
que le médicament démontre un rapport avantage/inconvénient
utilisable par le prescripteur,
actuellement guidé par un marketing pressant
et de bien trop générales recommandations objectives.

Si traiter le risque devient moins rentable,
peut-être le retour des moyens permettra-t-il de guérir à nouveau des malades,
les HIV, les Chikungunya, les plasmodium, les bacilles devenant résistants.

3 piliers à ce phénomène:
-La confiance que les malades mettent dans les pilules, pas toujours justifiée
-Le manque d’assurance de certains médecins,
incapables de conclure une consultation sans une prescription
-La pression commerciale de l’industrie.

Le premier pilier s’effrite.
Que les 2 autres tombent et l’homéopathie s’éteindra,
devenue inutile en l’absence de pratiques excessives.

En attendant, vérifiez qu’il n’y a pas mieux à prendre…
… ce sera souvent le cas.

Voir aussi: Utiles, les médicaments?
et Modes d’exercice particuliers

L’industrie pharmaceutique, son pressing sur les médecins médiatisé, cible à présent le malade lui-même.
Certes, la publicité pour le médicament est toujours interdite.
Mais une chose a changé: le patient influence bien davantage la prescription qu’à l’époque où le médecin, tout-puissant, tendait l’ordonnance sans la commenter.

« Que pensez-vous du médicament H? », « Mon ami utilise la préparation Z, qui lui réussit très bien »…
Remarques désormais courantes et qui influencent d’autant plus le médecin qu’il sait l’importance d’un avis favorable sur le traitement qu’il va prescrire.

Maligne, l’industrie s’aperçoit ainsi que les meilleurs délégués médicaux, ce sont les patients eux-mêmes et leur entourage.
Quel meilleur militant que le malade engagé dans son traitement, assisté d’icônes et de bibles sur les maladies?

L’aide à l’observance se veut améliorer la prise régulière des médicaments.
Qu’elle soit un programme de fidélisation est tellement évident que de nombreuses voix s’élèvent déjà pour empêcher sa légalisation.

C’est vrai que parfois, elle flirte de près avec le marketing.
Exemple d’un produit, 1 injection par semaine, à garder au frais. Très coûteux. Le labo offre la glacière portable avec packs de froid, qui servira plus souvent au pique-nique qu’à la piqûre hebdomadaire.

Retour de bâton à craindre pour l’industrie: suspicion sur le médicament qui s’étend du patient au médecin et jettera l’opprobe sur des produits qui ne le méritaient pas.

Manque de frontières entre l’industrie du bien-être, la prévention des maladies, et la médecine curative, aux règles bien différentes (1).

Commercialement, il est devenu beaucoup plus aventureux de chercher un médicament contre une maladie tueuse,
que mettre au point un gentil placebo pour l’arthrose,
ou lancer une ligne de cosmétologie à l’aide d’arguments para-scientifiques.
Rétrovirus, plasmodium, multipliez en paix.

(1) L’industrie du bien-être a des règles commerciales.
Travail de l’image du produit. Poudre aux yeux inévitable. Consommation de rêve.
Peut-on demander à un industriel de fonctionner avec l’éthique d’un médecin? Pas dans l’économie actuelle.

La prévention est un énorme marché.
Mais le client n’est plus un consommateur ordinaire:
La solidarité paye à sa place,
les indications se font sur des critères statistiques impossibles à affiner au niveau individuel.
La « vente » se fait entre industriels et experts de santé publique, que l’on espère indépendants.
Le client se voit proposer la diminution d’un risque.

La médecine curative devrait s’affranchir de toute considération commerciale…
mais cela affecte sa productivité… comparez hospitalisation publique et privée.
Des règles à réécrire. La fonctionnarisation n’interdit pas des gains de productivité, d’autres secteurs l’ont montré.

Questions insidieuses:
-Cela n’encourage-t-il pas les labos à développer des médicaments de vrai service rendu? Au lieu de copier l’anti-inflammatoire le plus vendu pour acquérir une part du gâteau. Ou de faire une pilule anti-obésité parce que les obèses sont nombreux, alors qu’existe un excellent traitement dénué d’effets secondaires; la bonne conduite alimentaire.
-L’aspirine est-elle un médicament si dangereux ou a-t-elle été diabolisée par ceux qui désiraient vendre des produits plus coûteux à sa place?
-Le marketing nouveaux produits ne devrait-il pas abondonner la lettre A ?…..

Déjà vu: comment l’industrie, constatant la réduction de nombre de grands malades, cherche à étendre son champ d’action aux bien portants, clientèle considérablement plus vaste.
Très aisé en effet de trouver un facteur de risque. Tout le monde en a. Trop gros, trop maigre, pas assez de calcium dans l’alimentation, un parent qui a fait un infarctus, une aïeule ratatinée, un cancer du sein, du côlon, le tabac même si vous ne fumez pas, on ne vous a pas encore annoncé que trop tirer de coups exposait à l’adénome prostatique mais ça couve! (1)

Vous n’y échapperez pas. Vous êtes à risque. Potentiellement ingurgiteur d’une à dix gelules quotidiennes. Préventives.
J’ai le brevet d’une gelule polyvalente, prévenant TOUT.
Elle n’est pas commercialisée. Je n’arrive pas à descendre son poids en-dessous du kilo et demie. Les testeurs sont morts de faim, incapables d’avaler autre chose.

La médecine réduit le nombre de malades et se consacre à la prévention. N’est-ce pas le but ultime?
La réalité est différente. Les mal-portants n’ont jamais été si nombreux. Les médecins peinent à la tâche. Tous les traitements médicaux confondus sont, dans une enquête américaine, la 3ème cause de mortalité après les affections cardio-vasculaires et les cancers.

Que se passe-t-il? Traite-t-on trop?

Les médicaments cloués au pilori comme le Vioxx sont-ils responsables? D’autres devraient-ils tomber dans l’opprobe?
Non. Le Vioxx, certains l’ont dit, a évité bien plus de décès par accident digestif qu’il n’a tué par accident cardiaque.

C’est plus compliqué.
On traite beaucoup de gens sains pour éviter quelques maladies. Exemple: Des dizaines de millions de gens prennent des statines contre le cholestérol, pour éviter une sclérose des artères… que seuls 15% d’entre eux feraient.
Les gens qui resteraient indemnes sans traitement ne sont pas sûr pas identifiables pour l’instant. Sans doute la majorité d’entre eux accepteraient de prendre un traitement inutile pour qu’une partie en tire avantage…
… si ce traitement est bien totalement inoffensif.

Noeud du problème. Aucun médicament n’est parfaitement cerné. La médecine n’est pas une science exacte. Seuls les effets évidents transparaissent. Quand ils ne sont pas cachés. Les effets de grande échelle et de long terme sont inconnus. Ont-ils un rôle dans la multiplication des allergies de tout type? Sur l’incidence générale des cancers? Sur l’apparition de maladies inconnues il y a un siècle? On peut rassurer. Mais pas mettre sa main à couper. C’est vrai aussi pour les additifs alimentaires qui parsèment notre alimentation, pour les cosmétiques, les produits ménagers…

Nous prenons tous de l’homéopathie! Les médicaments sont maintenant présents à l’état de traces dans les nappes souterraines et l’eau de boisson. A des doses en fait bien supérieures aux dilutions homéopathiques (2). Sujets sains tous traités. Même plus besoin d’avaler une pilule! Le verre d’eau suffit.

Quand on triture les chiffres de certaines études, on peut tirer du chapeau… un nombre important de maladies mortelles évitées… ou une augmentation de mortalité globale des gens traités. Hmmm…

Bien des gens sont traités pour rien.
D’autres n’observent pas bien un traitement qui leur serait sans doute profitable. Mais on ne sait pas qui ils sont.
L’industrie gagne beaucoup d’argent en traitant les sujets sains.
Utile quelque part: c’est ce qui finance la mise au point de médicaments réellement innovants.
Mais quel gaspillage à copier le blockbuster! (2)
Politique guidée par la loi du marché qui, malheureusement, rime affreusement avec santé.

(1) Ne répudiez pas madame! Blague.
(2) L’eau arrive-t-elle à garder tout ça en mémoire? Pique pour les tenants de l’action directe de l’homéopathie, qui passerait par une « mémoire de l’eau » quand plus aucune molécule du produit original ne reste dans la préparation.
(3) Blockbuster = 1er médicament de sa classe, le plus vendu, le plus rentable.