Par un renversement d’attitude plutôt hormonal que scientifique - chacun détenant la vérité -, ce principe s’est transformé dès ses débuts en « une conduite intuitive n’a pas plus de chances d’être juste que son contraire tant qu’elle n’a pas reçu une validation statistique ».

On oublie ainsi que l’intuition est une logique inconsciente, qui prend en compte une multitude de facteurs souvent difficiles à formuler, aussi bien trompeurs, quand les références sont fausses, que justes, quand l’individu a tiré de l’expérience ses propres statistiques.

Un scientifique fait jouer sa propre intuition en permanence. C’est elle qui génère les hypothèses qu’il donne ensuite à dévorer à la machine scientifique. L’intuition du scientifique est particulièrement performante, parce qu’elle a déjà trié ses références, mais le surmoi l’empêche généralement de venir à la barre, particulièrement devant ses collègues…

Tout irait pour le mieux si la machine statistique était fiable. Or, si ses principes le sont, la réalité des résultats est toute autre.
Les causes d’erreur sont innombrables :
-Quelle question est posée ? Est-elle pertinente ? Mais pire : ne travestit-elle pas la réalité en manipulant l’esprit de ceux qui vont recevoir la réponse ?
-Le recueil et le traitement des données est-il affranchi des erreurs humaines ? Jamais. Il serait intéressant pour le confirmer de mettre plusieurs équipes scientifiques culturellement différentes sur une enquête strictement identique dans la même population, et juger des variations. Probablement seraient-elles exponentielles au fur et à mesure que la difficulté de l’enquête augmente.

-L’étude a-t-elle la puissance nécessaire pour répondre formellement à la question ? Jamais, alors on a inventé le « petit p » pour se rassurer, sans qu’il existe de moyen de confronter celui-ci avec la réalité.
La définition du petit p dans le monde médical, c’est « les concepts de notre esprit sont illusoires, voici la chance qu’ils correspondent à la réalité ». Il n’a rien à voir avec le petit p de la physique, qui décrit objectivement la réalité de la matière, d’une façon assimilable par notre esprit.

Le petit p, cette étiquette de fiabilité, peut être décollé de la plupart des études médicales pratiques parce qu’un nombre insuffisant de facteurs est considéré.
La médecine n’a tout simplement pas les moyens de faire mieux. Le coût de ces enquêtes devient exponentiellement astronomique dès que l’on améliore leur fiabilité par la prise en compte de facteurs multiples à étudier, par le nombre de personnes engagées, et par l’allongement de leur durée.
Les scientifiques le reconnaissent en accordant un intérêt mesuré aux études sur de petits nombres, qui arborent pourtant fièrement leur petit p.
Ce qu’ils ne savent pas faire, sauf dans le secret de leur cabinet, c’est mettre en corrélation cette imposture de la médecine et la fiabilité pas si médiocre de leur intuition.
Les médias sont si pesants…

En conclusion de cette série d’articles sur la médecine EBM - « fondée sur les preuves » -, reconnaissons qu’elle plaît fort à une grande partie du corps médical parce qu’elle donne à la pratique une impression de stabilité rassurante, tout en restant très illusoire par rapport à ce que l’on peut espérer d’une science, et il faut en avoir conscience pour 2 motifs essentiels :

1) L’EBM devient une Grande Inquisition de la pratique médicale que n’ont pas voulu ses concepteurs, et la Justice s’invitant de plus en plus souvent dans la relation médecin-malade, elle la pervertit tristement.
Cela fonctionne à double-sens car la Justice s’énerve quand les promesses médicales ne sont pas tenues.
Haro sur les médecins médiatiques, qui additionnent des promesses difficiles à honorer en clamant leurs succès avant que le système puisse suivre…

2) L’aspect rassurant de l’EBM inhibe les progrès de la méthodologie médicale. Sa mutation est loin d’être terminée, et pourtant l’EBM est brandie comme une religion contre toutes les alternatives. Elle est le prêt-à-penser qui coupe les vivres, médiatiquement et financièrement, aux adaptations répondant aux critiques que nous avons vues, adaptations bien timides actuellement.

On peut même dire que cette évolution est au point mort, car la médecine compte davantage sur ses progrès technologiques - éblouissants c’est vrai - que méthodologiques.

Mais le médecin reçoit encore dans son cabinet, chaque jour, des individus et non des cohortes statistiques.

Le diagnostic est une connexion entre le monde tel que le voit le patient, et des règles biologiques.
Classiquement le premier change comme la lumière un jour de nuages vagabonds,
les secondes évoluent si lentement qu’elles en semblent immuables.

« Continuez à me raconter votre vie pendant que je vous examine… »

L’homme, cédant à la tentation de Prométhée, a inversé la donne:
La machinerie biologique devient un jouet entre ses mains,
tandis que le monde vu par le patient peine à s’adapter
à ces bouleversements réalisés… et plus encore, promis.

La connexion diagnostique établie par le médecin est une triple tâche:
-deviner le monde vu par le patient,
-découvrir les altérations biologiques,
-définir leur interaction, le diagnostic proprement dit.

La première tâche était bien mieux réalisée jusqu’au siècle dernier.
Dans la chasse à la maladie, comme dans la résolution de la plupart des autres problèmes,
on était au théâtre: L’entretien du médecin avec son malade
prenait l’allure d’une tragédie.
L’habitus était tant détaillé que l’obscurité du cabinet semblait se parer
des présences fantomatiques jaillies de la verve libre du patient.
Il était, pour un instant, la vedette de la pièce, avec un auditoire instruit.

Le médecin était d’autant plus attentif que sa connaissance de la biologie
était fort sommaire
et n’imposait pas trois semaines d’attente
d’un enfournement dans une machinerie compliquée,
délai qui fait se dissiper dans l’esprit des médecins-techniciens
les quelques volutes de son monde que le patient
a eu une minute pour dévoiler.

L’analyse biologique, 2ème tâche, a acquis une telle bougeotte,
qu’elle occupe presqu’entièrement l’esprit du diagnosticien moderne.
Faisons l’analogie avec, au foyer, l’actualité télévisuelle tellement variée
qu’elle empêche la famille de percevoir sa propre actualité.

Le diagnostic est réduit à une annonce biologique.
Le patient, tentant désespérément de faire le lien avec son monde personnel,
cherche, seul, sa fiche d’anomalies techniques à la main,
les âmes conseillères qui vont pouvoir donner de l’émotion à cette liste.

Ils rencontrent dans le brouhaha des forums d’autres errants passés ou présents,
mais trouveront plutôt leur directeur de conscience
dans leurs lectures philosophiques,
les samaritains de l’esprit survivant heureusement dans leurs oeuvres.

Est-ce vraiment la Science qui a scindé la médecine
entre allopathie et paramédecines?
Ou est-ce la médecine qui a tranché toute seule son corps siamois,
séparant les tragédies mentales et biologiques,
opposant les thérapeutes de l’esprit,
auto-convaincus de la réalité physique de leurs tours de passe-passe,
et les thérapeutes de la biochimie,
auto-persuadés qu’en respectant une éthique en 10 commandements,
ils traitent la globalité du patient?

L’EBM est aussi une manifestation d’élitisme:
C’est un moyen de barrer la route aux curieux, aux inventifs,
aux artistes et aux sensitifs de la médecine,
inadmissibles parce que n’ayant pas fait les efforts de suivre une voie hiérarchique.
Aïe! Mais les critères de cette voie favorisent les névroses obsessionnelles
davantage que les autres, au profit d’une fraction des besoins de la santé.

Il faut des obsessionnels en médecine:
-Les techniciens capables de répéter le même examen, la même opération,
indéfiniment avec une minutie croissante, sans se lasser…
-Les diagnosticiens enquêteurs, dévidant toute la liste des étiologies possibles
et n’oubliant pas la moindre maladie exceptionnelle…
Peut-être seront-ils les premiers à être remplacés
par des programmes d’intelligence artificielle.

Il faut également des esprits capables de traiter le chaos:
-Le chaos de l’interaction entre un agent agresseur, un traumatisme, un choc psychique,
et la globalité du patient, physique et mentale…
-Le chaos de l’interaction entre le propre psychisme du médecin, sa perception de l’univers du patient,
et la façon dont celui-ci se voit…
-Le chaos des avenirs possibles, imaginés à partir de l’expérience davantage que des textes.

Ce repli névrotique sur l’EBM est un dévoiement
de l’esprit de la méthode telle que l’on voulu ses créateurs.
Ceux-ci ont créé un outil pour compléter une panoplie méthodologique déjà riche,
un outil de validation et non d’exclusion.

Malheureusement la vérification s’est mise à remplacer l’innovation
et la médecine s’est appauvrie.
Là où le sens clinique des anciens maîtres faisait merveille
en agglomérant une foule de petits indices jusqu’à la solution,
encore affligée de doute certes, mais systématiquement très faible,
pour le plus grand intérêt du patient,
la statistique produit maintenant des chiffres précis…
de doute beaucoup plus élevé !..
Elle n’est pas capable en effet de relier tous ces petits paramètres
aussi bien que le fait l’expérience et l’intuition du clinicien expérimenté.
Il faudrait des études avec un recrutement astronomique, et une chasse aux biais, qui se multiplient aussi vite que les inconstants participants humains.

Cet appauvrissement, phénomène terrible, que les médecins expérimentés
tentent de tenir à distance dans l’intimité de leur cabinet,
finira-t-il par s’imposer à eux et remplacer la confiance implicite de leurs patients?
Ils pourront alors songer à remplacer leur bureau
par un terminal d’ordinateur, tourné vers le patient cette fois,
et partir à la pêche…

L’histoire de la santé est marquée d’une schizophrénie:
Certains médecins, sachant qu’ils ne font pas de la science, ont toujours espéré le contraire. Par malheur l’homme, principal sujet, a un comportement particulièrement chaotique, difficile à mettre en équations.
Le médecin scientifique s’est donc efforcé de traiter l’homme en gommant son humanité.
Ainsi l’un des rôles de l’hôpital est d’impressionner suffisamment le patient pour réduire son exhubérance individuelle: la présentation de sa maladie devient plus sage, les symptômes rentrent dans le rang.

Pour se démarquer des croyances, pour reprendre la compétence sur le corps au pouvoir spirituel (à la Révolution Française la majorité des gens étaient soignés dans les couvents), le médecin scientifique a commencé par établir des règles matérielles reproductibles, capables de conduire à des certitudes.
Grande époque du cartésianisme et de la méthode, conduite par Claude Bernard. Construction de la médecine du XXè siècle.
Mais quand le pli est pris… les croyances ont continué d’être extirpées, y compris de l’esprit des collègues scientifiques. Car elles se nichent partout.

Après avoir construit un rempart de certitudes contre le spiritisme, on s’est mis à le saper avec les mêmes armes. Rien ne peut avoir une assise définitivement solide. A définir un niveau de preuve, on a surtout créé la médecine du doute.
A lutter contre les croyances, toute certitude a été détruite.

Le médecin scientifique a favorisé ainsi, paradoxalement, des pratiques basées sur l’auto-persuasion chez nombre de ses confrères, qui refusent l’intellectualisation outrancière de leur métier, imbibé de relation humaine.
Essor des « modes d’exercice particuliers ».

Car le doute, s’il profite au scientifique, est extrêmement pénalisant pour le patient.
Beaucoup de médecins, chercheurs frustrés, ont perdu de vue la finalité de leur métier, améliorer ceux qu’ils soignent, qui ne demandent pas forcément à être objet de science.
En ce sens le médecin scientifique s’est menotté tout seul: Il a été un moteur essentiel de la sécuritite ambiante, a créé une génération d’anxieux permanents (1), dont il faut maintenant assumer la faim d’assurance et de limitation du risque.

L’EBM, de projet scientifique, devient ainsi un moyen de défense contre la cohorte naissante de déceptions, de réclamations, de procès. Ce qui devait rester un élément de réflexion pour le médecin devient un ensemble de règles derrière lesquelles on peut se réfugier: « J’ai suivi les données scientifiques en vigueur ».

L’EBM, enfin un cocon isolant autour de ce patient trop bête?

(1) Pour se défendre de ces populations envahissantes, il se laisse aller à des dérives bien peu scientifiques, comme la création de l’entité fibromyalgie.

C’est fait.
Où l’EBM a-t-elle dérapé et pourquoi?

Conjonction d’un système qui s’arroge le droit de s’inquiéter du risque à la place du principal intéressé,
et prétention de calculer la malchance,

alors que restent ignorés
-le risque précis pour un individu donné
-les possibilités futures de guérison des maladies liées au risque
-la totalité des inconvénients liés au traitement préventif lui-même

et qu’est volontairement ignorée
-la part de risque acceptée volontairement par chacun pour éviter les contraintes d’une prévention.

Des exemples (vécus):
Une dame de la soixantaine fume comme un pompier.
A force de lire que la cigarette tue,
elle va voir son cardiologue pour un électrocardiogramme d’effort.
Il y a une toute petite anomalie.
Pour « éviter tout risque », le cardiologue conseille une coronarographie.
L’examen se passe bien. Une seule coronaire est un peu rétrécie.
Le risque d’infarctus est faible mais pas nul.
La pose d’un stent est décidée.
Fibrillation ventriculaire. 24H plus tard la vieille dame est décédée.
Morale EBM: Pour cette patiente décédée, un plus grand nombre seront sauvées.
Morale en perte de vitesse: Cette vieille dame, au lieu de mourir à son heure, est décédée précocément… d’anxiété.

Soixantaine encore, un monsieur cette fois.
Jeune retraité, bricoleur, en bonne forme,
il va juste un peu trop souvent aux toilettes.
Il en parle à son médecin, dosage PSA élevé, direction le spécialiste.
Pas d’extension apparente: ce cancer semble guérissable:
on enlève la prostate.
Les suites sont difficiles: les urines qui rechignaient à jaillir
s’ébattent désormais sans permission dans la garde-robe.
Depuis l’injection hormonale, la libido est à zéro,
et Ghislaine, sa femme, qui se réjouissait d’une andropause tardive…
Le temps passé en examens et en hospitalisation, les séquelles,
ont cassé l’élan du bonhomme.
Il n’entreprend plus guère
qu’une observation attentive de la TV, même éteinte,
et rivalise avec le vase de Chine
pour décorer le salon.
Morale EBM: Le bonhomme a gagné des années de vie.
Morale en perte de vitesse: Ghislaine s’est déjà fait piquer son mari, mais ne sait pas dire comment.

L’information du risque a tellement formaté les esprits
qu’il sera difficile de rendre son assurance
à une population minée par l’anxiété.
Une génération devra passer
si la philosophie change.

Mais des médecins hypnotisés par l’industrie
en sont-ils capables?
Ou tels des administrateurs Bush inféodés à des pétroliers avides de brut irakien,
continueront-ils à envoyer des troupes de pilules dans l’assiette de leurs malades,
et calmer les inquiétudes
entretenues à grand renfort de publicité?

Paradoxalement, alors que la médecine du quotidien se fourvoie,
se profilent de nouveaux espoirs issus du déterminisme:
Avec la chirurgie du gène on pourra peut-être tout guérir.
Alors, le traitement du risque n’aura-t-il été qu’une parenthèse
destinée à occuper les budgets de santé
en attendant un nouveau bond en avant de la médecine?

(1) Principes de la démarche EBM:
-Formulation claire et précise d’une question clinique à partir d’un problème clinique donné
-Recherche d’articles pertinents dans la littérature (quoi lire?)
-Evaluation systématique de la validité et de l’intérêt des résultats et l’extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (que croire?)
-Intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante afin de répondre à la question posée au départ

Il exista une époque
où Claude Bernard s’attachait à déterminer chez un malade
la cause précise de ses maux,
et à lui administrer la meilleure potion ciblée
pour sa situation propre.

Vint l’Evidence Base Medecine (EBM),
objectivement « médecine fondée sur le doute »
relookée par ses moines en « médecine fondée sur les preuves ».
Science? ou église aux pratiques divinatoires:
Devant la cohorte des fidèles,
Il s’agit désormais de déterminer combien d’entre eux risquent d’être malades
et de tous les traiter pour réduire le nombre de maladies effectives.
Certains, bien portants, le seront moins à cause du traitement.
D’autres s’inquiètent inutilement, ils n’auraient jamais été malades.
La divination n’est jamais assez précise.
Mais la cohorte prime.

Le tube à essais, malgré sa forme virile,
s’est fait supplanter par la méta-analyse.

Quelle désynchronisation entre l’enseignement classique de la médecine,
hospitalier et basé sur le déterminisme,
et les pratiques médicales quotidiennes
dirigées par l’EBM et le marketing pharmaceutique.
La rigueur des vieux mandarins avait des côtés excessifs:
Réactions épidermiques à tout ce qui ne venait pas du sérail.
Ainsi l’allopathie a pris des allures de forteresse
au lieu d’être une philosophie conquérante.
Mais que diraient nos vieux maîtres
en nous voyant calculer les chances d’un patient,
abandonnant au passage notre sens clinique
et toutes autres connaissances intimes le concernant?

Nous créons une génération de praticiens gavés de chiffres,
aux mains moins habiles
et aux certitudes calculées… en pourcentage.

Les médecins se sont-ils passés tous seuls la corde du doute autour du cou?

Sans tomber dans la paranoïa, cherchons à qui cette médecine profite:
L’industrie pharmaceutique, quand elle guérit, perd ses consommateurs.
Plus de malades? Traitons les biens portants,
que la statistique peut génialement transformer en personnes à risque.
Qui, si l’on additionne les antécédents familiaux, les paramètres métaboliques, les habitudes de vie,
ne s’écarte pas quelque part de la norme idéale,
avec un joli risque significatif à la clé?

Les médecins, la tête dans les diagnostics quotidiens,
ne sont pas des historiens de leur propre pratique.
Les décisionnaires du grand capital, eux, sont payés pour réfléchir au futur,
de façon à ce qu’il profite à leur industrie.
Même les grands scientifiques sont faciles à manipuler…
quand on leur fait croire qu’ils font toujours de la science.

Si d’aventure il prenait aux médecins l’envie de réagir
et de s’occuper à nouveau d’individus,
il faudra un interminable sevrage à ceux-ci
pour abandonner l’insidieux doute
si longtemps perfusé.

Ben Gossens