juil 192010
 

Rappel : La médecine basée sur les preuves part du principe que les conduites intuitives ou tirées de l’expérience individuelles peuvent être fausses tant qu’elles n’ont pas été validées dans un nombre significatif de situations identiques.

Par un renversement d’attitude plutôt hormonal que scientifique – chacun détenant la vérité -, ce principe s’est transformé dès ses débuts en « une conduite intuitive n’a pas plus de chances d’être juste que son contraire tant qu’elle n’a pas reçu une validation statistique ». Continue reading »

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juil 152009
 

Le diagnostic n’est pas un ensemble de signes cliniques et complémentaires en proportion statisquement significative.
Ce diagnostic simplistique, dont pourrait déjà se charger une machine aux mémoires bien remplies, conviendra à une plante…
et encore en douteront les mains vertes.

Le diagnostic est une connexion entre le monde tel que le voit le patient, et des règles biologiques.
Classiquement le premier change comme la lumière un jour de nuages vagabonds,
les secondes évoluent si lentement qu’elles en semblent immuables.

interrogatoire
« Continuez à me raconter votre vie pendant que je vous examine… »

L’homme, cédant à la tentation de Prométhée, a inversé la donne:
La machinerie biologique devient un jouet entre ses mains,
tandis que le monde vu par le patient peine à s’adapter
à ces bouleversements réalisés… et plus encore, promis.
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sept 092008
 

Les « inventeurs » de l’Evidence Based Medecine (EBM) ou médecine factuelle (1) déclaraient dans leur article fondateur leur opposition ferme à la transformation de l’EBM en « livre de recettes de cuisine médicales ».

C’est fait.
Où l’EBM a-t-elle dérapé et pourquoi?

Conjonction d’un système qui s’arroge le droit de s’inquiéter du risque à la place du principal intéressé,
et prétention de calculer la malchance,

alors que restent ignorés
-le risque précis pour un individu donné
-les possibilités futures de guérison des maladies liées au risque
-la totalité des inconvénients liés au traitement préventif lui-même

et qu’est volontairement ignorée
-la part de risque acceptée volontairement par chacun pour éviter les contraintes d’une prévention.
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sept 012008
 

D’où provient le déficit de la sécu? (3)

Il exista une époque
où Claude Bernard s’attachait à déterminer chez un malade
la cause précise de ses maux,
et à lui administrer la meilleure potion ciblée
pour sa situation propre.

Vint l’Evidence Base Medecine (EBM),
objectivement « médecine fondée sur le doute »
relookée par ses moines en « médecine fondée sur les preuves ».
Science? ou église aux pratiques divinatoires:
Devant la cohorte des fidèles,
Il s’agit désormais de déterminer combien d’entre eux risquent d’être malades
et de tous les traiter pour réduire le nombre de maladies effectives.
Certains, bien portants, le seront moins à cause du traitement.
D’autres s’inquiètent inutilement, ils n’auraient jamais été malades.
La divination n’est jamais assez précise.
Mais la cohorte prime.

Le tube à essais, malgré sa forme virile,
s’est fait supplanter par la méta-analyse. Continue reading »

juin 292002
 

abime
Ben Gossens

Quel soignant êtes-vous?

C’est une question aussi importante pour le médecin que juger de l’état de ses connaissances.
Notre formation repose sur une séquence en béton: Faire le bon diagnostic. Administrer le traitement adéquat, fondé sur les preuves. S’assurer de son efficacité et de son innocuité. Prévenir les récidives.
Le jeune médecin découvre rapidement une réalité beaucoup moins solide. Mais nous allons voir à quel point un abîme s’ouvre sous ces certitudes.

L’effet placebo ne s’arrête pas à une construction mentale. Il a des conséquences physiologiques parfaitement mesurables. L’anti-douleur placebo déclenche une sécrétion d’endorphines. Une fausse aspirine donnée pour soulager l’inflammation fera de même, mais déclenchera d’authentiques ulcères si elle est donnée pour tester ses effets indésirables (nocebo). le recours au médicament n’est pas nécessaire. Dans d’autres cultures moins axées sur ce support thérapeutique, le patient guérit grâce aux incantations du guérisseur ou meurt de sa malédiction, de façon tout à fait réelle et constatée par des occidentaux peu crédules. Imaginons un instant la cascade de réactions physiologiques mises en jeu et l’intérêt que représenterait pour un thérapeute d’en prendre le contrôle.
Mais la médecine allopathique a surtout cherché à isoler l’effet placebo, jamais à l’étudier dans le but de s’en servir. De grosses barrières éthiques l’entravent. Les médecines alternatives elles, s’en servent sans le dire (c’est beaucoup plus efficace ainsi) mais sans l’étudier non plus, par manque de moyens, et de distance de vue: les thérapeutes à « mode d’exercice particulier » sont souvent radicalisés dans leur pratique par le rejet des allopathes. Bons mécaniciens (les ostéopathes), excellents entraîneurs d’effet placebo (ils sont totalement persuadés de la justesse de leur exercice), ils n’ont pas toujours les qualités d’ingénieur et de théoricien qui les raccrocheraient à la pseudo-science médicale. Il faut dire à leur décharge que les allopathes conservateurs ont beau jeu de pointer leurs travers radicaux pour enterrer les points intéressants de leur discours. La méthode… Un musicien expérimental qui veut vendre son disque sait qu’il a intérêt à mettre un morceau plus proche des canons du Top 50. Il amènera ainsi un public beaucoup plus large à écouter le reste…

Le professeur des hôpitaux joue à fond de l’effet placebo. Les cartésiens font partie des plus convaincus de la justesse de leurs analyses. Cette foi influence considérablement le patient. Même s’il ne comprend rien au langage trop technique qui lui est servit, il sait que sa maladie a été démontée dans ses plus petits rouages, que chaque argument a été vérifié et contre-vérifié par des études inattaquables. Cette sommité scientifique est en train de lui lire l’Evangile. Tout ce qui a été noté sur l’ordonnance sera méticuleusement suivi. Le prochain rendez-vous sera attendu avec impatience pour faire constater l’amélioration. Amélioration déjà acquise avant ce premier rendez-vous. Et réelle. C’est le principe de l’effet placebo. Le patient s’auto-améliore.
Bien sûr je parle ici du patient qui a réclamé et attendu, parfois longtemps, son rendez-vous. Si vous envoyez chez votre patron un client qui n’en a rien à faire, qui ne sait même pas dans quel Temple il se trouve, qui s’offusque de passer 2 heures dans la salle d’attente, et qui fait plus confiance à son rebouteux: c’est perdu d’avance! Votre patron sait d’ailleurs à quoi s’en tenir dès l’entrée en scène de l’individu, va se montrer expéditif, et risque de vous en garder rancune. Sélectionnez donc bien les patients que vous lui envoyez!
Mon ancien patron, Gérard Kaplan, avait d’immenses qualités humaines. Son éthique lui interdisait d’utiliser l’effet placebo. Il l’assimilait de façon manichéenne, comme beaucoup de ses collègues, à une tromperie. Mais il y touchait sans en avoir l’air, avec beaucoup de réussite. Par exemple il prescrivait dans les douleurs arthrosiques du Protéosulfan, un produit peu connu. C’est une association de faible dose d’aspirine et de soufre. Un calmant bien connu, plus le soufre présent dans les eaux thermales parées de moult vertus. Du pipeau pour la médecine fondée sur les preuves. Les patients étaient pourtant bien mieux soulagés que par des anti-inflammatoires pharmacologiquement plus puissants. Et il y aurait mis davantage de conviction…

Les scientifiques sont eux aussi soumis à l’effet placebo… de la validité de leurs études. Alors que les mieux informés savent que peu de ces études fondées sur les preuves, le sont vraiment. Une étude sur les articles du Lancet a montré qu’à peine un tiers des articles publiés, donc analysés en détail par un des comités rédactionnels les plus sévères de la presse scientifique, passait l’examen de statisticiens professionnels. Ils savent aussi que les patients inclus dans les études, ne se comportent pas comme ceux qui seront soignés plus tard d’après ces références. Ils connaissent les inquantifiables effets Hawtorne, Henry et Pygmalion (1). Ils connaissent la fréquence des erreurs humaines dans le recueil des données. Ils savent qu’il n’existe pas de méthode expérimentale adaptée aux traitements physiques, dont on sait évaluer la quantité mais pas la qualité (comment déterminer si une manipulation a été correctement décidée et appliquée?). Ils connaissent les limites de la méta-analyse, qui sous prétexte de diluer les erreurs d’études contradictoires, donne forcément des conclusions plus erronées… que la plus fiable de ces études.
N’en parlons pas. C’est tout l’effet placebo de la médecine « scientifique » qui disparaîtrait. Mais n’oublions pas que la médecine n’est pas une science.
Le médecin est lui-même soumis à des effets placebos. Il faut qu’il administre ses certitudes infondées avec la plus totale conviction. Surtout quand il s’agit de vendre du médicament. L’industrie pharmaceutique a mis en place une lourde machinerie pour bétonner le support de son ordonnance et lui éviter tout état d’âme. Elle agit à tous les niveaux. La presse médicale est entièrement sous sa coupe (à part un petit village gaulois, Prescrire, qui résiste encore à l’envahisseur). La bible du médicament, le Vidal, est travaillée jusqu’à sa moindre ligne pour que les médicaments soient présentés sous leur jour le plus favorable, en évitant l’omission ou le mensonge grossier. La recherche, financée par l’industrie, cible outrancièrement les pilules au détriment des alternatives thérapeutiques. Les grands congrès ne sont qu’une fête pour le médicament. Le médecin qui souhaite se former aux autres thérapeutiques doit financer son inscription à de petits congrès confidentiels, tandis que son collègue franchit gratuitement les océans pour de superbes vacances, environné d’affiches de personnages merveilleusement bien conservés par les pilules à bonheur. A son retour, alors qu’il reprend brutalement contact avec le train-train quotidien, le délégué médical s’empresse de venir lui rappeler grâce à quoi il a pu s’aérer l’esprit. Et… lui fournit même le stylo pour continuer à prescrire.
Caricature? Savez-vous que:
-Les délégués médicaux tiennent des fiches sur le profil psychologique du médecin pour définir le meilleur angle d’action sur sa pratique. Le pratricien, peu au fait des techniques de psycho-induction utilisées dans la vente, est une proie rêvée même quand il se croît imperméable à toute influence.
-Les noms de médicaments, l’intitulé de leur mode d’action, de la fiche complète du Vidal en fait, est soumis à des tests auprès d’un panel de médecins pour vérifier qu’ils y réagissent favorablement. Le choix des chiffres extraits des études est particulièrement étudié, pour que les prescripteurs y voient des valeurs significatives. Le médecin ayant rarement « Les statistiques pour les nuls » comme livre de chevet, on lui fait avaler la couleuvre que l’on veut. Rien n’est faux. Cela apparaît juste plus spectaculaire que ça ne l’est en réalité. Et puis, on omet le moins favorable.
-On a pu voir des molécules, dotées de différents effets pharmacologiques, commercialisées selon une nécessité de marketing: Sédation, hypotension, pousse des cheveux.. une fois tout ceci découvert au labo, l’industriel choisit de positionner le produit comme somnifère, parce qu’il a déjà un anti-hypertenseur en rayon. La pousse des cheveux et l’hypotension deviennent des « effets indésirables ». Une bonne politique marketing a vite fait d’enluminer l’effet recherché et de gommer les autres. Facile. Il ne viendrait guère à l’idée du médecin qu’un effet « indésirable » puisse être l’effet principal! Trop gros! Et pourtant…

L’effet physiologique du placebo peut être obtenu même sans le placebo. J’en ai eu personnellement la démonstration. Une patiente très particulière (diagnostic psychiatrique d’état limite), faisait des allergies à tous les médicaments. Bien sûr son attitude suffisait à indiquer qu’elle ferait des effets indésirables à toute nouvelle prescription. N’importe quel médecin l’aurait compris, sauf celui qui a des peaux de saucisson à la place de verres de lunettes. J’avais des peaux de saucisson la première fois que je l’ai rencontrée. Elle a été gentille. Elle n’a fait qu’un petit urticaire, qui ne la démangeait pas trop, m’a-t-elle dit. Elle m’aimait bien. Elle m’a pris sous le coude et m’a confié qu’elle était capable de se sortir une belle éruption quand elle le voulait! Incrédule, je voulus en rire. Elle déclencha immédiatement un superbe urticaire étendu sur ses 2 bras. Elle était en manches courtes. L’instant d’avant sa peau était impeccable. En quelques secondes elle fit naître de superbes papules érythémateuses absolument caractéristiques, dont je palpais les reliefs avec les yeux écarquillés.
Elles furent plus longues à disparaître. Mais au bout d’une heure, m’affirma-t-elle, il n’y aurait plus rien.
A force de ressentir un effet nocebo lors de multiples prescriptions au fil des années, elle avait fini par prendre le contrôle conscient de sa réaction.

Nous voici au bord de l’abîme. Face à des patients qu’il faut leurrer pour qu’ils s’améliorent. Et leurrés nous-mêmes, par ceux qui nous vendent des glaives, que nous pensions d’acier trempé, en fait de cristal: très beaux… mais qu’il vaut mieux ne pas mettre sérieusement à l’épreuve.
Otez le noeud coulant de votre gorge et discutons.
Ouvrons le grand débat que devraient tenir toutes les composantes de la société, soignantes ou non, diplômées ou non: Est-il éthique d’utiliser l’effet placebo en connaissance de cause, sans le révéler au patient, ce qui en détruirait le bénéfice?
En attendant la réponse, à quoi se raccrocher?

Il y a en fait des certitudes:
-Certains patients viennent vous voir régulièrement. Au moins, ceux-là, vous leur apportez ce qu’ils attendent, quelle que soit la méthode que vous employez.
-Si vos certitudes se fissurent, celles de vos patients sont encore plus floues. Soyez heureux d’être le radeau de fortune au milieu des sables mouvants. Vos malades sont bien contents d’être à bord.
-Il serait bien plus intéressant pour vous de savoir ce qui a déçu ceux qui ne reviennent pas. Vous auriez bien des surprises. Peut-être quelques erreurs diagnostiques émergeraient-elles. Le gros des motifs serait que vous avez trop ou pas assez expliqué, avez eu l’air trop ou pas assez sûr de vous. Vous n’avez pas été dans le rôle qu’attendait le patient pour être persuadé qu’il allait guérir.
Ne croyez pas qu’il faille passer plus de temps à expliquer votre démarche… ou envoyer vos patients sur le site Rhumatologie en Pratique! Souvent le patient attend au contraire que vous teniez fermement les rènes. Celui qui attend un cours de médecine, bloc-notes à la main, n’est pas représentatif de l’ensemble de votre patientèle, même s’il fait partie des plus envahissants. Le malade qui veut tout savoir est une fabrication des médias. N’hésitez pas à utiliser un vocabulaire technique abscons pour reprendre la main. Vous rendrez service à ce patient. En fait il ne peut que s’inquiéter de sembler en savoir autant, voire plus, que son médecin.
-Toutes les maladies sont connues. Peu ont reçu une explication complète. Mais nous, piétaille médicale, n’avons aucune chance de rencontrer une maladie inconnue. Nous n’en avons déjà guère de rencontrer une multitude de maladies rares apprises docilement à l’université. Notre boulot est donc simplement de déterminer la bonne case pour le patient. On peut regretter que ces cases aient été fabriquées par des hospitaliers et soient parfois inadaptées à la médecine de ville. Je n’ai pas hésité à en créer de supplémentaires et vous en ferai profiter sur ce site.
-Quelle que soit la thérapeutique que vous utiliserez, la façon dont le patient la perçoit est déterminante pour le résultat. S’il a mauvaise opinion des anti-inflammatoires, situation de plus en plus répandue, vous êtes en train de prescrire un nocebo. S’il a entendu dire sur internet que tel traitement de l’arthrose est génial, il vous propose là une prescription sans doute pharmacologiquement inactive, mais très placebo-active. Décryptez cependant son attitude, car il est possible qu’il n’y croie guère en fait et vous demande de confirmer que c’est bidon. Rassurons-nous, les patients nous connaissent et viennent nous voir parce que nos opinions leur conviennent. Nous n’avons généralement pas besoin d’en changer. Parfois, le patient se débrouille mal et n’a pas choisi le meilleur endroit. C’est à nous de l’orienter, même à l’encontre de nos croyances. Je ne suis personnellement pas très doué pour faire de la patamédecine, mais cela m’arrive d’envoyer des patients chez des homéos ou des énergétiseurs, avec succès quand j’ai bien jugé leur profil.
Connaître le patient est fondamental. On ne peut pas s’arrêter à sa fiche administrative. On ne peut pas supposer que ses douleurs sont influencées par des difficultés personnelles quand on ne connaît rien de sa vie. Définir son profil est indispensable pour appliquer correctement des effets placebos. A l’heure actuelle le médecin en a très peu la maîtrise en fait. C’est le patient qui choisit, avec plus ou moins de bonheur, son placebothérapeute, en fonction de ce qu’il a entendu dire de sa pratique.

Etre placebothérapeute est très dangereux. On peut finir par ne plus voir que la technique et oublier notre rôle, qui est celui de diagnosticien. C’est difficile. C’est tout sauf routinier. Cela demande une amélioration permanente. Pourquoi aller apprendre des techniques placebo quand on ne connaît pas encore parfaitement son anatomie et ses arbres diagnostiques? Pourquoi être déjà en train de traiter alors qu’on a une vague idée seulement de ce que l’on traite? Combien de patients prennent des traitements « tests », en attendant leur rendez-vous de scanner ou d’IRM? Le médecin de famille est-il devenu un secrétaire médical, canalisant ses administrés vers l’oracle de l’examen complémentaire, que tout le monde attend avec ferveur?
La médecine en tout cas n’a plus rien d’une famille. Querelles entre MG et spé, hospitaliers et libéraux, corporatistes et anti-corporatistes, sécu et syndicats. Nous manquons cruellement d’une politique de santé proposée par les médecins. Nous n’avons qu’un gendarme conservateur, l’Ordre, alors que la profession nécessite une concertation permanente adaptée aux rapides changements culturels. Sortons-nous de notre propos? Non, car l’effet placebo n’est pas facile à appliquer en milieu ouvert et médiatisé. Trop de doutes. De la part de l’autre médecin consulté, qui « n’est pas sûr que ce soit une tendinite ». De la part du radiologue, qui devant ses radios normales conseille une IRM. De la part de la voisine, qui dit à votre patient de boire plus. De la part du forum internet, qui propose une centaine d’autres interprétations. Si déjà les médecins avaient le même discours… Ou redressaient le diagnostic sans altérer la confiance du patient. Tout un art…

Enorme problème que l’incertitude: de très nombreux patients ne guérissent pas… parce qu’ils ne sont pas sûrs de ne rien avoir. Pour leur administrer nos certitudes, car toute maladie est connue, et être un bon placebothérapeute, il faut… éliminer.
Travail de détective et non pas de publiciste pour eau minérale. Les bons médecins sont les bons enquêteurs. Pas celui qui se précipite au cours d’une consultation à 2 balles (et de 2 minutes), dès les premiers mots du patient, en hurlant (mentalement) « je sais! je sais! ». Celui qui cherche ce qui est moins évident. Ce qui va rendre le crime moins banal. Indices à découvrir avec les bonnes questions. Et en examinant le corps du délit. La médecine est un travail de fourmi. Les meilleurs critères sont les signes négatifs. Les meilleures certitudes sont les impossibilités. Eliminez. De la même façon que je vous fournirai des cases adaptées à la médecine de ville, vous aurez pour chaque symptôme la liste des cases à éliminer. La seule chose que vous ne trouverez pas sur ce site, c’est la pratique de l’examen clinique et des traitements manuels. Vous aurez les règles et les vidéos. Mais un toucher s’éduque sur de longs mois et années. Compagnonnage et échanges restent indispensables. Ciblez les ateliers pratiques pour votre formation, plutôt que les grands amphis de congrès, dont vous trouvez facilement l’enseignement sur internet.

Est-il éthique d’administrer un effet placebo en connaissance de cause, et en toute ignorance du patient?
Non si vous êtes encore persuadé que le placebo est une tromperie et ne traite pas réellement. J’espère que cet article vous a convaincu du contraire. Vous rendez service à la personne en lui permettant de s’auto-améliorer, à partir du moment où votre diagnostic est bon. C’est plutôt là que les efforts sont à faire. Vous devez surtout apprendre à reconnaître ce que les gens ne peuvent pas auto-améliorer, une coronaire rétrécie, une infection, un granulome dentaire, une tumeur vertébrale…
La tromperie n’est pas d’administrer un placebo, mais de ne pas avoir examiné son patient et d’avoir raté le diagnostic. Ce ne sont pas forcément les signes objectifs qui sont négligés. Un chirurgien qui opère un lombalgique en accident du travail sans avoir recherché activement à l’interrogatoire des signes de « rachis refuge », est fautif.
Définir l’éthique du placebo n’est pas l’apanage du médecin. Le rôle des chercheurs, loin d’être rempli, est de préciser son mode d’action et ses limites. Après, c’est à la société de dire si la non-information est éthique. On peut craindre le résultat des délibérations dans l’ambiance de sécuritite aiguë actuelle. Mais on ne peut contraindre les gens à se faire soigner, y compris par effet placebo.
En fait, bienheureux sont ceux qui continuent à avoir une foi aveugle dans leurs placebothérapies. Ils évitent les questions existentielles. Ils conservent leur efficacité, tant que leur placebo n’est pas dans le collimateur (aie aie, le déremboursement de l’homéopathie… il aurait mieux valu qu’elle n’aie jamais été remboursée).

Peut-être n’auriez-vous pas du lire cet article?
Mais si le médecin ne se pose pas de questions, qu’est-ce qui empêchera de nous remplacer par une grosse IRM équipée d’un logiciel de diagnostic?

(1) Biais expérimentaux inhérents à toute étude:
-L’effet Hawtorne est l’effet, généralement favorable, d’une intervention sur une personne, uniquement lié à sa participation à la recherche.
-L’effet Henry ressemble au Hawtorne mais concerne le groupe contrôle: sachant qu’une intervention est effectuée sur le groupe expérimental, les contrôles semblent refuser de « perdre la face » et montrent une amélioration. Cet effet est diminué par l’aveugle, mais la qualité de cet aveugle devrait être testée dans toutes les études, car si elle est bonne pour un placebo médicamenteux, elle est médiocre pour un traitement physique.
-L’effet Pygmalion, très proche du classique effet placebo, mais qui concerne même les contrôles sur lesquels aucune action est exercée: la prédiction d’une amélioration la fait survenir. Cet effet concerne les maladies censées évoluer favorablement (la lombalgie aiguë par exemple) où l’on teste un traitement améliorant plus spectaculairement (la manipulation): les contrôles, qui n’ont rien subi, ont une évolution plus favorable car on leur a prédit de toute façon leur amélioration. Cet effet lié à l’expérimentateur imposerait une ignorance totale des groupes sur l’enquête et la maladie étudiée, difficilement compatible avec le consentement éclairé.

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