Voyez comment un objet, une musique, une situation,
peut vous engloutir sous la marée d’un souvenir enfoui,
les yeux obscurcis de mélancolie,
et vous laisser avec le même sentiment de perte
qu’un poisson échoué sur la grève.

Ces souvenirs survenant à l’improvise
montrent l’étendue des zones dormantes
auxquelles n’accèdent que nos rêves.

La conscience existe-t-elle?

« Ca vous dirait de frapper avant d’entrer? »

Les reconnexions nous changent,
parfois profondément.
Ainsi le hasard d’une rencontre même avec l’inanimé
modèle notre caractère.

Y a-t-il réellement un guide aux rênes de notre esprit,
ou est-il une coquille de noix emporté par le torrent
des évènements de notre vie?

Empoignez le bouquet de vos neurones d’une main ferme!
Sinon la responsabilité
est tuée.

Une bulle naît de conditions réunies :
augmentation durable de valeurs particulières,
négligence leur cycle évolutif, opacité de l’évaluation,
experts soumis à conflits d’intérêts.
Spéculation et mimétisme collectif complètent le dispositif aboutissant à une bulle,
dont la rupture est généralement brutale.

L’explosion de notre système de sécurité sociale solidaire
sera sans doute le grain de sable qui va enrayer cette spirale inflationniste
et provoquer la rupture douloureuse de la bulle médicale.

Commentaire: L’essentiel:
-Accidents médicaux croissants ou moindre opacité sur les pratiques?
-La bulle a déjà éclaté, celle de la confiance et non de l’efficacité.
-Comment un tel édifice a-t-il pu s’effondrer aussi vite?
-On ne peut pas se réjouir des problèmes de l’allopathie.
-Réduire les progrès de la médecine est tendancieux.
-Le patient découvre qu’il est l’objet de pub par une médecine cosmétique.
-Le conseilleur, gratuit, s’est transformé en fonctionnaire poinçonneur d’ordonnances…

Extrait:
« Au XXIe siècle, les maladies nosocomiales (infections contractées à l’hôpital) et les accidents liés à la médecine prennent des proportions considérables et inquiétantes. Sans nier les progrès et les succès de la cardiologie interventionnelle [2] ou de la chirurgie coelioscopique, beaucoup ont le sentiment que les autres spécialités stagnent, voire régressent. »

S’agit-il d’accidents croissants ou d’une opacité bien moindre sur les pratiques médicales?
La médiatisation croissante des erreurs, crée une psychose de la santé, fabriquée par le petit écran,
parallèle à faire avec les américains sombrant dans la paranoïa et l’ardeur guerrière parce qu’on leur sert quotidiennement des images de populations hostiles et d’actes terroristes.

La « bulle » a déjà éclaté,
mais c’est celle de la confiance et non pas de l’efficacité médicale.
Le coup d’aiguille initial a été le retrait du Vioxx.
Médicament présenté comme le remplaçant d’une génération de produits dépassés,
qui devient soudain tueur,
et surtout dans des circonstances jetant un sérieux doute sur l’honnêteté de l’industrie pharmaceutique.
Il n’en a pas fallu davantage pour dynamiter toute la confiance dans le médicament,
et les affaires hormones de la ménopause, pilule anti-obésité…
n’en sont que des ricochets.

Comment un tel édifice a-t-il pu s’effondrer aussi vite?
La faute aux prescripteurs, sous la pression du marketing pharmaceutique. L’absorption d’un médicament, au lieu de rester un acte retenu et réfléchi,
est devenu d’une banalité lui enlevant tout crédit.
Il permet aux médecins de remplir le tiroir-caisse et de raccourcir la consultation.
Le « test par le traitement » tend à remplacer l’examen clinique,
au point que la consultation se poursuit logiquement chez le pharmacien,
aboutissement quasi-inéluctable de l’entretien avec le médecin.

La confiance perdue dans le médicament est une catastrophe:
Une grande partie de son effet disparaît.
On voit ainsi des patients méfiants vis à vis des traitements de l’ostéoporose,
de niveau de preuve excellent,
et prendre confiants ceux de l’arthrose, niveau de preuve voisin du zéro.
Le médicament doué d’effet pharmaco-biologique devient un danger.
Revanche éclatante du placebo!
Inquiétude: Vu les motivations de l’industrie, pourquoi continuerait-elle à dépenser des fortunes pour se planter sur des molécules actives
alors qu’elle gagnerait bien plus à vendre des smarties bleus et rouges?
On ne peut pas se réjouir des problèmes de l’allopathie.

Réduire les progrès de la médecine à la cardiologie interventionnelle et la chirurgie coelioscopique est tendancieux.
D’une part les progrès sur les coronaropathies concernent une unique spécialité
mais un grand nombre de patients et la première cause de leur mortalité…
devenue récemment la seconde.
D’autre part toutes les spécialités enregistrent des avancées importantes.
La rhumatologie était réputée pour la finesse de ses diagnostics…
rivalisant avec la médiocrité des solutions thérapeutiques.
Tout ceci a été bouleversé avec les biothérapies:
les polyarthritiques détruits deviennent des cas historiques.
Il n’y a pas de spécialités qui régressent, plutôt qui deviennent engorgées par des actes inutiles ou routiniers.

En fait c’est bien la raréfaction de la maladie
qui a poussé l’industrie à défricher le terrain du facteur de risque
pour préserver et développer le marché des pilules.
En ce sens ils ont, soutenu par la piétaille médicale et par les médias,
développé le vrai problème moderne de la société:
non pas un tassement de l’efficacité thérapeutique,
mais une explosion de la connaissance des risques
et surtout de sa vilaine fille: l’anxiété.

L’homme moderne dispose d’un supermarché de mieux en mieux achalandé pour se faire bien soigner.
Mais il est devenu plus délicat de faire ses choix.
Il a découvert qu’il n’est pas un consommateur averti,
qu’il se fait tromper par la pub et les VRP de la santé comme dans les autres rayons.
Peut-être devrait-il investir un peu plus de ses propres ressources dans les conseils de son médecin traitant?
A réclamer qu’il soit gratuit, il l’a laissé se transformer en fonctionnaire poinçonneur d’ordonnances…

…J’arrête l’herbe générique…

Même les médecins s’y laissent prendre
quand ils constatent des effets insuffisants ou adverses des génériques,
certains s’avançant à dire que l’activité pharmacologique serait différente.
Complot des industriels, les mêmes fabriquant marque et copie,
cherchant à déconsidérer en sous-main le produit le plus rentable?
Un peu risqué, non?

Le clinicien averti sait que certains symptômes sont plus sensibles à l’effet placebo/nocebo que d’autres:
douleur, humeur, sommeil, transit, sont éminents subjectifs et influençables,
davantage qu’un tracé ECG, un examen articulaire attentif, une biologie sanguine.
Cela aide à décoder l’avis du malade,
mais l’effet placebo n’a pas de frontières,
et même le double aveugle a du mal à le traquer
avec des protocoles insuffisamment stricts, des erreurs humaines et des pressions commerciales.

Reste une constante:
Même s’il s’agit d’une mauvaise opinion du produit,
la moindre efficacité du générique chez certaines personnes est bien réelle.
Affirmer la qualité pharmacologique du produit
n’est pas la bonne réponse.

La solution est de laisser les malades assumer leurs préférences
par la solution simplissime et élégante
du remboursement sur la base du générique.

Au supermarché de la santé comme ailleurs,
vous êtes libre de ne pas choisir le produit Orange
si vous payez la (modeste) différence.

Rhumatologie en Pratique crée le prix Tchernobel,
récompensant la pire invention scientifique de l’année.

Le prix sera remis au vainqueur avec nos fécalités
quand vous l’aurez désigné.
Vos idées?

Sale accident… Mais il est vivant!

Notre vie terrienne en est loin.
Un cataclysme cosmique pourrait l’effacer aussi sûrement
qu’un ingrédient disparu annule la réaction chimique.

Ainsi la vie n’est pas une frontière,
mais un talent transmissible et perfectible,
lentement acquis au fil de l’évolution,
en progrès exponentiel au fur et à mesure que le vivant
en prend lui-même le contrôle et se détache
du hasard.

Les progrès de la vie
sont autant le bricolage de gènes
que l’essor spatial.
Des retours en arrière sont faciles et meurtriers
si le vivant se trompe,
à peine moins aveugle parfois
que le hasard.

Vous qui me lisez en cherchant à améliorer vos soins,
soit pour vous-même, soit, j’en suis flatté,
ceux que vous prodiguez,
vous n’imaginez pas à quel point le système de santé influence ce souhait!

Plongeons dans un drôle de quotidien, au cabinet:
Un patient entre avec une douleur au coude.

Le Dr Hun a, en 5 minutes, interrogé, annoncé la tendinite, infiltré le point sensible.
Carré comme un chiffre premier, le Dr Hun.
Il a même eu le temps de dire bonjour et de quitter le patient avec une chaleureuse poignée de main.
Montant de la transaction secteur Hun: 1 CS = 42€ en Calédonie (50€ en France avec l’infiltration).

Le Dr Deux est plus fort en mathématiques: il a fait l’achat d’une radio et, en 15 minutes, a fait un cliché du coude et du rachis cervical, car il est bien possible que la douleur vienne de là.
Examen peu rentable en termes d’économie de santé,
ne contribuera pas au diagnostic plus de 9 fois sur 10,
mais personne ne peut dire qu’il est complètement inutile.
Montant de la transaction: près de 200€ (tout n’arrive pas dans la poche de Deux, il y a des frais quand même).

Le Dr Troie a déjà pénétré un peu plus le problème de l’intérieur:
Il a passé une demi-heure à interroger et à examiner soigneusement son patient, s’accroche à affiner son diagnostic comme une moule à son rocher.
Il n’est pas sûr de la tendinite et de l’innocence du rachis cervical dans ce coude douloureux et conseille une séance test d’ostéopathie, qu’il ne pratique pas lui-même (il indique un correspondant).
Troie ne s’est pas trompé et le patient est guéri par l’ostéopathe.
Montant de la transaction: 42€. Pendant le même temps, Hun en a gagné 6×42 = 252€, , Deux a encaissé 400€…

Le Dr Quatre-Quatre a défriché tous les terrains: il pratique lui-même l’ostéopathie.
Avisant ce rachis cervical sensible au bout d’une enquête aussi minutieuse que Troie, il engage dans la foulée la thérapie. Au bout d’une heure, le patient sort guéri, ravi.
Montant de la transaction: 42€. Troie, quand même plus malin, a fait 84€ en 1 heure. Hun 500, Deux 800€.
Quatre-Quatre rentre le soir en vélo… c’est un physique.

Dans quelle profession, dites-moi, Quatre-Quarts semblerait-il avoir la bonne part?

Un jeune médecin sera scandalisé,
(il prescrira sans doute systématiquement les radios),
les anciens comprendront.

Quelques pistes pour en sortir en commentaire.

Comment moins travailler par l’excellent Xavier Gorce…
rappelle quelques aspects du réseau médical

C’est fait.
Où l’EBM a-t-elle dérapé et pourquoi?

Conjonction d’un système qui s’arroge le droit de s’inquiéter du risque à la place du principal intéressé,
et prétention de calculer la malchance,

alors que restent ignorés
-le risque précis pour un individu donné
-les possibilités futures de guérison des maladies liées au risque
-la totalité des inconvénients liés au traitement préventif lui-même

et qu’est volontairement ignorée
-la part de risque acceptée volontairement par chacun pour éviter les contraintes d’une prévention.

Des exemples (vécus):
Une dame de la soixantaine fume comme un pompier.
A force de lire que la cigarette tue,
elle va voir son cardiologue pour un électrocardiogramme d’effort.
Il y a une toute petite anomalie.
Pour « éviter tout risque », le cardiologue conseille une coronarographie.
L’examen se passe bien. Une seule coronaire est un peu rétrécie.
Le risque d’infarctus est faible mais pas nul.
La pose d’un stent est décidée.
Fibrillation ventriculaire. 24H plus tard la vieille dame est décédée.
Morale EBM: Pour cette patiente décédée, un plus grand nombre seront sauvées.
Morale en perte de vitesse: Cette vieille dame, au lieu de mourir à son heure, est décédée précocément… d’anxiété.

Soixantaine encore, un monsieur cette fois.
Jeune retraité, bricoleur, en bonne forme,
il va juste un peu trop souvent aux toilettes.
Il en parle à son médecin, dosage PSA élevé, direction le spécialiste.
Pas d’extension apparente: ce cancer semble guérissable:
on enlève la prostate.
Les suites sont difficiles: les urines qui rechignaient à jaillir
s’ébattent désormais sans permission dans la garde-robe.
Depuis l’injection hormonale, la libido est à zéro,
et Ghislaine, sa femme, qui se réjouissait d’une andropause tardive…
Le temps passé en examens et en hospitalisation, les séquelles,
ont cassé l’élan du bonhomme.
Il n’entreprend plus guère
qu’une observation attentive de la TV, même éteinte,
et rivalise avec le vase de Chine
pour décorer le salon.
Morale EBM: Le bonhomme a gagné des années de vie.
Morale en perte de vitesse: Ghislaine s’est déjà fait piquer son mari, mais ne sait pas dire comment.

L’information du risque a tellement formaté les esprits
qu’il sera difficile de rendre son assurance
à une population minée par l’anxiété.
Une génération devra passer
si la philosophie change.

Mais des médecins hypnotisés par l’industrie
en sont-ils capables?
Ou tels des administrateurs Bush inféodés à des pétroliers avides de brut irakien,
continueront-ils à envoyer des troupes de pilules dans l’assiette de leurs malades,
et calmer les inquiétudes
entretenues à grand renfort de publicité?

Paradoxalement, alors que la médecine du quotidien se fourvoie,
se profilent de nouveaux espoirs issus du déterminisme:
Avec la chirurgie du gène on pourra peut-être tout guérir.
Alors, le traitement du risque n’aura-t-il été qu’une parenthèse
destinée à occuper les budgets de santé
en attendant un nouveau bond en avant de la médecine?

(1) Principes de la démarche EBM:
-Formulation claire et précise d’une question clinique à partir d’un problème clinique donné
-Recherche d’articles pertinents dans la littérature (quoi lire?)
-Evaluation systématique de la validité et de l’intérêt des résultats et l’extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (que croire?)
-Intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante afin de répondre à la question posée au départ

L’industrie sacrifie ses forces innovatrices sur l’autel de la sécurité.
Plus rentable en effet est de copier un médicament largement prescrit,
et d’envoyer son armée de VRP conquérir une bonne part de marché,
que de mettre ses ressources dans l’innovation,
avec tous les risques que cela comporte.

A contrario les génériques sont un vol légalisé,
obligeant tous les fabricants aux mêmes pratiques.

La sécu devrait avoir ses experts indépendants
être LE pharmacien grossiste,
n’achetant que des produits réellement innovants,
les mettant à disposition des prescripteurs,
court-circuitant tout lien commercial direct entre eux et labos.
La mode n’a rien à faire avec le médicament.

Ainsi la sécu n’est pas contrainte de payer
une croissance à 2 chiffres de l’industrie
quelque soient ses véritables réussites en matière de santé.
Cliente et non plus seulement censeur,
elle oblige ses fournisseurs à une véritable innovation.

Une vision enfin nette sur le système de santé

Au carrefour de la philosophie, de la religion,
de la solidarité, des contraintes économiques,
se trouve la politique de santé.

Existe-t-il un vaste débat,
ameutant toutes les couches de la société,
malades, soignants, penseurs, économistes?
Niet.
La santé concerne tant de dogmes,
secoue tellement les tripes, même sans intervention de bistouri,
qu’aucun politicien n’ose le lancer.

A vrai dire ce débat serait vicié
car les bien-portants se font rares…
(Cf « La médecine du doute et de l’inquiétude« ).
La démocratie réclame
l’anéantissement de la maladie à tout prix.

Pétrels englués dans le goudron, nos décideurs se défaussent:
Ils demandent à un gestionnaire, la sécu,
de décider quels doivent être les espérances de la santé.

Le gestionnaire a beau dire que l’espèce humaine est encore mortelle,
que confort et infini font tort à des finances finies…
Le sociétaire rêve, lui, du risque zéro, d’être le plus beau,
de ne plus jamais souffrir,
de trouver le bonheur effervescent au fond d’un tube.

Le déficit de la sécu a 3 parents, main dans la main:
-Des missions imprécises, nous venons de le voir.
-Une solidarité galvaudée.
-La médecine du doute et de l’inquiétude.
3 géniteurs eux-mêmes enfantés par d’autres failles:
dessèchement de notre société après retrait de l’océan spirituel,
du partage volontaire, de la convivialité, de la vision intemporelle.
Ne quittez pas…

-Et… des solutions