Rhumatologie en Pratique

Le Figaro reprend une étude anglaise (Ernst, Exeter) sur la sous-déclaration des accidents provoqués par la chiropractie, méthode de manipulation de brève amplitude peu répandue en France mais bien installée chez les anglo-saxons. Elle n’apporte guère de nouveauté. Les manipulations provoquent d’assez fréquents incidents — exacerbation des douleurs quand le geste n’a pas résolu le trouble mécanique : la zone irritable n’aime pas être chahutée en vain — et de rares accidents : le plus grave est la dissection de l’artère vertébrale avec des accidents neurologiques sévères ; grave également mais plus exceptionnel est la manipulation d’une vertèbre pathologique (angiome, métastase, spondylite infectieuse) ; enfin plus bénigne est la radiculalgie par mobilisation d’une hernie discale.
Ces complications ne sont pas très différentes de celles des traitements classiques. Les médicaments, d’efficacité piteuse dans les indications des techniques manuelles, montrent plutôt la couleur de leurs effets secondaires. Ceux-ci peuvent être graves : le nombre de décès provoqués par les AINS dépasse largement, statistiquement, celui des accidents neurologiques liés aux manipulations. Si le patient court-circuite facilement le médecin classique pour l’ostéopathe ou le chiropracteur dans les douleurs vertébrales, c’est qu’il trouve chez les seconds un meilleur rapport bénéfice/risque. Les complications, certes, ne sont pas inexistantes, mais le bénéfice est nettement plus spectaculaire. Nous savons que, dans un tel domaine, tout est affaire d’engagement éclairé du patient.

Ernst m’évoque un professeur connu de rhumatologie qui enseignait avec ardeur à ses étudiants de proscrire toute forme de manipulation… et se précipitait chez l’ostéopathe de son quartier quand il éprouvait une douleur vertébrale insupportable. Chaque militant de la médecine enjolive sa pratique et déverse sa bile sur ceux qui lui disputent le pouvoir. Certainement que les chiropracteurs n’insistent pas lourdement sur les exceptionnels accidents neurologiques à chaque fois qu’ils proposent une manipulation, comme le médecin évite par exemple de raconter en détail le léthal syndrome DRESS susceptible de survenir avec une prescription aussi banale que l’ibuprofène.

La bonne règle de pratique, quand on est médecin « conseilleur » sur la médecine manuelle, n’est pas tant d’exiger la pratique systématique de radios avant manipulation, qui ne met pas à l’abri des dissections vertébrales, que de recommander les techniques manuelles non forcées en première intention. Pour le néophyte, la médecine physique se réduit aux manipulations. En réalité l’univers de ces techniques est extraordinairement varié, cible tantôt l’articulation — chiropractie et manipulateurs classiques —, tantôt le muscle ou des points « gâchette » participant à un arc douloureux réflexe. Même si l’on s’attaque directement à la mobilité articulaire, structure initiatrice de presque tous les conflits durables, il n’est pas obligatoire d’effectuer un geste forcé, c’est-à-dire poussant l’articulation au-delà de ses limites habituelles. Des techniques très fines, par exemple l’amphothérapie de Jean-Marie Soulier, utilisent dans le « silence articulaire » des micro-mouvements parfaitement physiologiques : un genre de magie qui, bien réalisée, provoque sans aucune pression douloureuse… des impressions miraculeuses.

Aucune technique, cependant, n’a de prétention à l’universalité, quoi qu’en disent ses promoteurs. Si plusieurs tentatives de traitement non forcé ont échoué, il est licite de proposer une manipulation, en ayant cité les risques et demandé au patient de confirmer son engagement… et en espérant qu’il aura la force de rester détendu malgré tout.