Oct 162017
 

Dans cet article je soutiens deux positions qui peuvent sembler contradictoires : pourquoi l’homéopathie est efficace, malgré l’absence de preuve scientifique ; et pourquoi il faut la dérembourser.

Il n’existe à propos de l’homéopathie aucune bibliographie scientifique recevable, c’est-à-dire émanant de sceptiques. Rappelons qu’un concept scientifique doit être réfutable… et passer les tests de réfuteurs convaincus, non pas de gens cherchant une justification à leur pratique, ou à mettre un peu de science conciliante dans une politique marketing. Quand j’étais externe à Bichat, Marcel-Francis Kahn avait proposé à Boiron les moyens de son service pour faire une étude en double aveugle respectant les règles de prescription orientées patient spécifiques aux homéopathes. L’offre était gracieuse. Elle n’aurait pas coûté un sou au laboratoire. Il n’a pas donné suite. Les dilutions se vendaient déjà fort bien. Pourquoi menacer la poule aux oeufs d’or ?

Aucun support scientifique à l’homéopathie. Est-ce surprenant à vrai dire ? Le postulat de similitude de Hahnemann, traiter les maladies par des substances provoquant les mêmes symptômes et diluées à l’extrême, rappelle les analogies les plus simplistes que nous formulons dans l’enfance. Il m’évoque ce souvenir : un enfant entend sa mère dire, après un entretien collet-monté, que sa visiteuse était « glaciale ». L’enfant intervient : « Mais maman, pourquoi tu l’as pas mise devant la cheminée pour la réchauffer ? ». Hahnemann a conçu le même genre de mimétisme sommaire à partir d’une expérience personnelle avec le quinquina, et l’a étendu à plus d’un millier de substances. Pied de nez à l’incroyable diversité physiopathologique des maladies. Obscurantisme d’une époque où l’existence des molécules étaient encore une hypothèse. D’où est venu dans ce cas le succès de l’homéopathie ?

La popularité ne fut pas immédiate. Certes Hahnemann rencontra un succès d’estime auprès des anti-matérialistes du XIXème siècle. L’homéopathie, d’emblée déboutée par la médecine officielle, a démarré comme une religion. Hahnemann la disait « art divin ». A sa mort, l’intérêt reflua et la pratique demeura marginale jusqu’au dernier tiers du siècle dernier. Qu’est-ce qui a causé sa résurrection ? Une nouvelle découverte scientifique ? Pas la moindre ? De nouvelles enquêtes d’efficacité ? Point du tout. Une mode alors ? Mais la mode, c’est le changement, et en matière de santé quelle fut l’incitation à changer ?

Paradoxalement la période où l’homéopathie ressurgit est aussi celle de l’essor conquérant de la plus scientifique allopathie. Coïncidence ? Probablement pas. Cet élan fut accompagné par l’essor parallèle des abus, des erreurs, des enthousiasmes trop rapides, des effets adverses. Il marque également la dépossession de son corps pour l’individu. Désormais la personne est à bord d’une mécanique dont elle ne possède plus le mode d’emploi. Ses sensations sont vagues et trompeuses. Il faut, en cas de maladie, emmener le véhicule corporel chez le professionnel, seul apte à en comprendre les dysfonctionnements et interpréter les signes. Toutes les anciennes significations de la maladie, les relations avec l’histoire familiale, les causes sociales, les mysticismes, les acceptations religieuses, deviennent caduques. Il n’existe plus qu’une machinerie biologique qu’il faut prendre d’assaut par des médicaments puissants, capables de la contraindre.

Peut-être la politique de négation des effets indésirables, chez les laboratoires allopathiques, a-t-elle favorisé la résurgence de l’homéopathie. Mais plus fondamentalement ce qui a dégagé le terrain est la pauvreté de la médecine scientifique, arc-boutée sur ses procédures technologiques, à fournir une signification existentielle à la maladie. L’on tombait moins gravement malade et l’on guérissait mieux, mais il n’y avait plus aucun sens à être malade et surtout à mourir, ce que cette médecine pointue n’évite toujours pas. La crainte de la maladie et de la disparition ont grimpé astronomiquement dans l’insupportable, bien plus vite que la nouvelle médecine ne pouvait les réduire.

L’homéopathie est revenue sur la scène comme un prophète méconnu. Une religion pour laquelle la place a été entièrement préparée par une allopathie trop rigide. Malades affamés d’une médecine humaine et pas seulement instrumentalisée. Besoin totalement hors d’atteinte des études scientifiques. En utilisant les paradigmes des sciences physiques pour les affaires humaines, la science fabrique surtout de solides oeillères permettant de se convaincre qu’on rend les meilleurs services possibles à l’humanité en respectant à la lettre les références scientifiques.

Le succès de l’homéopathie repose sur son mode de prise en charge. Personnalisé. Son guide est l’individu et non plus la cohorte. Avantage et inconvénient. La cohorte est la meilleure approche pour les désordres biologiques, car ils se ressemblent étroitement d’un humain à l’autre. L’individu est une meilleure approche pour l’auto-organisation propre à chacun existant par-dessus le désordre biologique, pour l’interprétation de la maladie, ainsi que les nombreuses affections qui n’ont pas leur origine dans la biologie, mais à d’autres étages de cette auto-organisation.

La médecine biologique est en effet remarquablement médiocre en ce domaine. L’un des rôles de l’hôpital est la mise en retrait de la personnalité des patients. Un ensemble de symptômes incompréhensible en ville, parce qu’exprimé à sa manière par le patient, devient parfaitement lisible à l’hôpital, entre quatre murs blancs et devant un aréopage impressionnant de savants. Le patient se réduit à l’essence de ses symptômes. Il n’est plus « différent ». Malheureusement cela ne fonctionne guère pour les problèmes naissant justement de cette différence. L’enfance difficile, les soucis professionnels, le compagnon insupportable, les finances asséchées, tout ceci n’est pas rangé soigneusement dans des boites bien séparées à l’intérieur du crâne, à côté de la maladie. C’est pourtant le cas dans le paradigme du médecin biologisant : son étude des cohortes élimine explicitement toute référence aux critères purement individuels, différents chez tous les patients.

Dans la vraie vie l’éliminativisme s’appelle aveuglement. Un médecin ne traite pas des symptômes mais un individu complet. Notons en passant que Hahnemann était lui aussi bien imprégné de médecine réductionniste puisqu’il ne cherchait à traiter que des symptômes. L’homéopathie contemporaine n’a plus grand chose à voir avec ce qu’il a initié. Prise en charge alternative davantage que médication alternative. Pourquoi ce besoin ? Lorsque la médecine allopathique néglige d’insérer les symptômes au sein de l’individu complet, physique et psychologique, elle se fourvoie facilement. L’exemple le plus courant est d’appeler indifféremment douleur toutes les souffrances, qu’elles soient physiques, morales, ou existentielles. Prescrire un antalgique devient judicieux ou stupide. Pratique pourtant parfaitement quotidienne, dans les cabinets. Quelles conséquences quand l’interventionnisme s’appesantit au-delà du simple paracétamol ? Agression biologique ou physique inutile d’un organisme qui n’a aucun trouble de cet ordre.

La première utilité de l’homéopathie est donc : ne pas intervenir, allopathiquement. Des incidents récents font critiquer ce non-recours à l’allopathie. Il est assez amusant de voir les réductionnistes faire eux-mêmes le buzz, alors que les mêmes critiquent les dérives des réseaux sociaux quand il s’agit de résister à une politique vaccinale. Le buzz est une pente glissante, quel que soit celui qui s’y engage. Les décès par recours à l’homéopathie sont en nombre infime devant ceux provoqués par l’interventionnisme inadéquat en allopathie, qui auraient pu faire l’objet soit d’aucune prise en charge, soit d’une prise en charge alternative.

Comprenez-moi bien : par « prise en charge alternative », j’entends ici « non-prise en charge allopathique » dans le cas où celle-ci est délétère. Un certain flou règne à ce sujet. Les chercheurs scientifiques sont peu loquaces sur les indications médiocres de l’allopathie. Direction moins bénéfique à une carrière que les avancées thérapeutiques. Les laboratoires se disputent les médecins aux résultats positifs. C’est davantage par ses expériences personnelles que ses lectures scientifiques que le praticien allopathe reconnaît les limites de son efficacité. Le malade ordinaire, ayant beaucoup côtoyé des soignants satisfaits de leur pratique en toute circonstance, a appris à s’orienter lui-même. C’est le danger principal des « patamédecines », thérapeutiques sans fondement scientifique : refusées par le réseau de soins, leurs indications s’éparpillent dans toutes les directions, abandonnées au jugement du néophyte et du patamédecin, toujours confiant en son art. Les situations favorables à l’usage des médecines alternatives sont noyées dans un kaléidoscope de recherches de bien-être aussi bien physiques que mentales. Cela n’aide pas, bien sûr, à cerner ces situations favorables. Le plus grand avantage de l’homéopathie reste, face aux patamédecines concurrentes, qu’elle soit exercée par un médecin. Celui-ci sait qu’il risque une lourde condamnation s’il la choisit en dépit du bon sens. Cependant, chaque avantage ayant son revers, ajoutons qu’il est dommage que la société mette plus de dix ans à former un praticien, pour le voir se consacrer finalement à l’exercice quasi-exclusif de l’homéopathie, surtout en ces temps de disette médicale.

L’homéopathie n’a pas d’action biologique directe. Comment agit-elle alors ? Pourquoi est-elle efficace chez les enfants ? Chez les animaux ?

Le soin ne commence évidemment pas au moment d’avaler un granule ou un comprimé classique. Cela c’est la fin du soin, sa conclusion pérenne. Si le médecin allopathe a la chance d’avoir prescrit un médicament à la balance bénéfice/risque positive, la prise du traitement peut amplifier les effets favorables de sa prise en charge. Mais pas toujours. Nous avons tous l’expérience quotidienne de thérapeutiques parfaitement fondées au plan scientifique, mais amenées maladroitement dans l’univers du patient, et qui vont déclencher des effets péjoratifs. Effet nocebo. L’allopathe n’est pas aidé, il est vrai, par une notice jointe à son médicament et détaillant tous les malheurs susceptibles de punir l’aventurier qui ose vraiment sortir le cachet de son blister. La fiche ne comporte pas une tête de mort, mais une à chaque ligne. Les effets indésirables ont beau être « peu fréquents », si candidement vous les additionnez vous arrivez à un total de plus de 90%. Autant se placer un revolver sur la tempe, avec cinq cartouches dans le barillet.

Donc le médicament est la fin du soin, la séquelle parfois inquiétante, le pense-bête qui rappelle tout ce qui a été dit et fait juste avant. L’essentiel s’est déroulé avant. Interrogatoire, contexte, connaissance des antécédents, interprétation, enquêtes complémentaires, diagnostic. En combien de temps tout cela a-t-il lieu chez l’allopathe ? Combien de ce temps est désormais dévoré par le précieux outil informatique ? Est-il un progrès pour le patient ou pour la cohorte ? N’est-il pas avant tout un outil rendu indispensable par l’industrialisation de la pratique médicale ? L’homéopathie a construit son succès non pas sur sa scientificité, mais sur le retour à l’artisanat médical, le  bon pain chaud de santé cuit à proximité, par quelqu’un avec qui on peut discuter.

La prise en charge personnalisée est parfaitement comprise de l’enfant et de l’animal. Reconnaître une importance débute dans l’attention portée au sujet traité. Certainement l’homéopathie pourrait-elle même améliorer les plantes, puisque l’effet est dans la personne qui traite, avant d’atterrir chez le traité. Boiron, qu’attendez-vous pour sortir une ligne d’engrais, sans une seule molécule azotée à l’intérieur ?

L’effet placebo est merveilleux parce qu’il s’agit d’un effet thérapeutique tout à fait authentique, et ne nécessitant aucune médiation chimique. C’est une relation. Le message « J’ai envie que tu t’améliores » a des effets remarquables chez son destinataire. La relation thérapeutique comporte en moyenne 20% de transfert conceptuel et 80% d’empathie. Ce langage non verbal est compris entre adultes et enfants, entre humains et animaux, et même de manière plus fruste avec les plantes, car il est agissant chez le soignant. Aucune raison, ainsi, de ne pas retrouver les effets bénéfiques chez toute créature, surtout quand ils sont déjà dans l’oeil de l’observateur.

Tout le monde est sensible à une intention placebo, ainsi qu’à une intention nocebo. Le plus rationnel des scientifiques se rengorge s’il reçoit une empathie positive, peu importe qu’elle ne soit adossée à aucun argument logique. Tandis qu’une empathie négative, ou plus souvent l’absence d’empathie, massacre les félicitations les mieux tournées. Deux inconscients sont directement connectés. Les rouages subconscients sont en charge de toutes les fonctions corporelles. Chaque parcelle d’organe où parvient une terminaison nerveuse est rétro-contrôlé par le système nerveux central. A l’insu bien entendu de la conscience, qui a des synthèses beaucoup plus importantes à assurer que celle de ces millions d’informations discrètes. La stratification de l’organisation neurologique rend ce rétro-contrôle inaccessible à la conscience. Ce qui n’implique pas qu’il soit isolé de l’environnement conceptuel. Chaque étage subconscient reçoit et traite directement son propre lot d’informations. Seuls les stimuli plus longs qu’environ une demi-seconde sont transmis à la conscience, pour un rétro-contrôle plus sophistiqué.

L’inconscient reçoit pleinement l’intention placebo. Il est capable de réagir directement en conséquence. Fabriquer les antalgiques naturels quand l’intention d’antalgie est envoyée à travers un faux antalgique. Initier l’endormissement quand l’intention de faciliter le sommeil est envoyée à travers un faux sédatif. Etc, etc… Ce phénomène explique que l’effet placebo persiste, d’une manière inattendue, même si la conscience est avertie qu’il s’agit d’un faux médicament. Ce n’est pas la conscience qui se fait tromper, mais bien l’inconscient. Celui-ci n’est pas un « moi occulte », mystérieux et imprévisible, comme incite à le penser la vision freudienne. L’inconscient est une pyramide d’automatismes, d’autant plus conformistes et aveugles qu’ils sont bas situés dans la hiérarchie conceptuelle. Il est très facile de le convaincre qu’il faut dormir ou négliger un signal douloureux. Plus ardu de lui faire apprendre des mathématiques. Même dans ce cas, pourtant, il est efficace de donner un placebo pour stimuler l’intelligence d’un élève en difficulté. L’inconscient a cet énorme avantage de ne pas être paralysé par les représentations du soi présentes en pleine conscience, extrêmement péjoratives chez le sujet en échec thérapeutique ou scolaire.

L’homéopathie est bien une thérapeutique efficace. Mais faut-il la rembourser ? Le coût de fabrication est infime. Le prix du granule étant presqu’intégralement marge bénéficiaire pour le laboratoire, Boiron est l’industriel de santé le plus rentable de France. Existe-t-il des retombées en matière d’amélioration de l’état de santé général ? Aucune, dans le sens où il n’y a aucune recherche à entreprendre sur les placebos autre que celles fignolant la politique marketing. Il est moralement insoutenable que le laboratoire français le plus rentable le soit sur un discours fallacieux. Voyons cela de plus près.

Les homéopathes se scindent en trois groupes : 1) Les manichéens : homéopathie bienfaisante VS allopathie diabolique pratiquée par une horde de scientistes à la botte de Big Pharma. 2) Les indécis, dont l’esprit entretient une discorde quelque peu schizophrénique entre la scientificité suspecte de l’homéopathie et ses résultats avérés. 3) Les assumés, malheureusement en petit nombre, qui n’hésitent pas à avouer leur scepticisme quant à l’existence d’effets biologiques, mais qui n’ont aucun problème de conscience à prescrire un placebo.

La conscience. L’éthique du placebo. Voilà un sujet difficile, en apparence. Très peu de prescripteurs de placebo l’ont résolu. L’aveuglement par la conviction de prescrire un traitement authentique est finalement le plus confortable. Confort identique à l’allopathe qui biffe l’homéopathie d’un « non-scientifique » méprisant. Affirmons avec force ceci : tout homéopathe doit être autant au fait des avancées allopathiques que n’importe quel autre médecin ; et tout médecin allopathe doit avoir ses placebos à prescrire. Gérard Kaplan, mon ancien mentor et perspicace héraut de la rigoureuse pratique hospitalière, avait les siens. Il ordonnait du Protéosulfan dans l’arthrose, soufre associé à une petite dose d’aspirine (pas tout à fait placebo, donc). Quelle efficacité a eu ce médicament dans ses mains ! Très supérieure à des doses plus dangereuses d’aspirine. Il est d’ailleurs bien dommage que l’aspirine à dose anti-agrégante, si largement prescrite après la cinquantaine, le soit dans une indication cardiologique et non contre l’arthrose. Aucun bénéfice dans les douleurs de l’âge, puisque l’intention est une prévention vasculaire. Si l’on avait positionné l’indication comme anti-douleur de fond, une telle intention aurait bénéficié aux maux d’une large population vieillissante.

Il suffirait que le monde de l’homéopathie reconnaisse clairement l’absence de support scientifique à cette pratique pour mettre fin à la schizophrénie qui l’entoure. Coup d’arrêt également aux craintes entourant le déremboursement des produits, craintes qui en passant mettent en lumière les doutes des prescripteurs sur la fidélité des consommateurs. Doit-on s’inquiéter de l’avenir d’un traitement qui marche, quand tout le monde peut se l’offrir sans piller ses économies ? Boiron peut-il au besoin diviser par deux ses marges et rester très rentable ? Probable.

Cette question du remboursement devient crue dans un contexte de budget fermé de la santé et de recherche d’économies. Continuer à rembourser un placebo veut dire dérembourser des soins que peut-être, les patients pourront moins facilement auto-financer. La médecine à deux vitesses est une réalité. Faire de l’homéopathie une religion qui doit survivre à tout prix est contradictoire avec son idéal humaniste.

 Posted by at 5 h 29 min
Sep 242017
 

Je suis terrifié par ce que le corps médical a fait de la douleur. Le scoop remonte aux années 1990. « Plus personne ne doit souffrir ! ». Les gens se sont fait déposséder de leur douleur, l’ont apportée chez le médecin. Dans l’attente, confiants, qu’il la réduise en cendres. Quelques traces auraient été gardées entre les pages d’un carnet médical, en souvenir, et afin de pister ses éventuelles renaissances. Les gens seraient repartis entièrement allégés d’un énorme poids… le poids de la vie ? Et derrière elle, dans l’ombre, le spectre de la mort ? Celui qui ajoute l’insupportable douleur morale à la douleur physique. Ma mort, jugement moral de ma vie…

Qu’est-ce que la douleur physique ? Une information essentielle à notre organisme. Lien entre ses premiers étages d’organisation, la biologie, et les suivants jusqu’au contrôle central le plus élevé, la conscience. Pour un fonctionnement optimal, la physiologie doit rester dans une fourchette de stabilité. Les signaux avertisseurs assurent une réponse correcte aux incidents, accidents, agressions extérieures, dont le cerveau est prévenu par ses terminaisons sensorielles. La douleur fait partie des alertes les plus simples. On l’évalue couramment avec une échelle graduée de 1 à 10. Information surtout quantitative, certes, mais ses aspects qualitatifs existent : la douleur a différentes « saveurs », provient d’endroits différents, renseigne par son évolution. Grossière tout de même comparée aux sons et images traduites par les langages en un véritable univers conceptuel, la douleur est une information facile à rendre efficace. Le plus fruste des animaux en est capable. Même un organisme dépourvu de cerveau sait utiliser la douleur pour améliorer sa survivance. La douleur est l’un des signaux les plus décisionnaires dans le comportement, quand une foule d’aiguillages se présentent incessamment. Davantage qu’empêchement d’agir, elle est sélecteur de l’agir. Elle contribue à structurer le comportement en une efflorescence de ramifications adaptée à la diversité des évènements. Elle augmente notre contrôle sur le monde à travers cet instrument incontournable : le corps. L’intégrité physique fait la justesse de nos informations, et facilite en retour celle de nos intentions. Se priver d’une information aussi essentielle que la douleur, à propos de notre intégrité, est poser des oeillères à nos intentions. Dans un cabinet médical, la transmettre à quelqu’un qui ne peut l’éprouver mais seulement la transposer sur une réglette graduée de 1 à 10, est un pur scandale en termes de communication. Seule la personne qui éprouve perçoit toute la palette de ses variations, selon d’infimes changements de posture, de tracé du mouvement, de changement d’habitudes, d’alternances, de réentraînements.

Déposséder les gens de leur douleur fut un exploit de marketing extraordinaire, comme il en existe peu dans l’histoire économique. Il faut espérer que ce n’était pas l’objectif des médecins initiateurs, mais les faits sont là. Une partie considérable de la population s’est mise à représenter ses sensations douloureuses, au lieu de les éprouver, et à apporter ces représentations au médecin, pour qu’il les interprète, un peu comme on montre des dessins scolaires au psy pour savoir ce qu’ils révèlent sur l’inconscient de leur auteur. Tout un marché de la représentation de la douleur s’est mis en place. Des adjectifs se disputent la célébrité ; la douleur est extrême, diffuse, insupportable, permanente, suicidaire. Une nuée de traitements obscurcissent l’espace autour de la douleur, tentant de l’attirer dans leurs rets et décourageant définitivement les gens de se la réapproprier : médicaments, plantes, régimes, aiguilles, contre-stimulations diverses.

Information devenue propagande. Symptôme promu au rang de maladie. La douleur est devenue phénomène de société, gagnant un titre plus prestigieux : la maladie douloureuse chronique. Elle devient média, interaction sociale, manipulée par les proches, les internautes, les magazines santé, les professionnels de santé, les congressistes, les centres de la douleur.

Comment refuser à sa douleur ce prestige ? Nombreux sont les gens à y parvenir encore, heureusement. Nombreux sont ceux qui gardent leur douleur intime, informative, guide noyé au milieu des autres dans leur existence. Nombreux, ceux qui n’en font pas une douleur existentielle, parce leur vie n’a nul besoin de cette armature. Ils citent leur douleur quand celle-ci n’est pas ce que le contexte quotidien leur promet. Une douleur consécutive à l’effort est normale. On lui laisse le temps de disparaître. On entreprend différemment l’effort suivant, plutôt qu’arrêter de faire. On exhibe sa douleur quand on a déjà essayé en vain de négocier pour la faire disparaître, ou que d’emblée elle est inconnue, dépourvue de motif.

Pour les autres, qui se sont fait exproprier de leur corps et de leurs sensations, la situation est souvent catastrophique. Beaucoup se comportent comme s’ils habitaient un modèle inconnu d’appareil locomoteur, dont on aurait oublié de leur fournir la notice. Gestes imprécis, hésitants, saccadés, agressant les tissus au lieu de stimuler leur régénération habituelle.

Dans le large réceptacle offert à la maladie douloureuse chronique, il est possible de déverser les autres affections raccrochées de près ou de loin à la souffrance. En particulier la douleur psychologique, morale, sociale, professionnelle, religieuse. Toutes les violences, les inconforts, les incompréhensions qui n’ont pas un droit explicite à la parole et grondent en silence, face à des mutismes sociaux. Ni la nième dispute avec un conjoint, ni l’entretien sec avec un patron, ni la confession, si le vote électoral, ne permettent à ces souffrances de s’exprimer librement. Le conflit s’enfouit, se sublime dans la douleur physique, devenue enfin respectable, présentable, importante.

Les pourfendeurs idéalistes de la douleur ont créé de toutes pièces une génération de souffrants qui ont pris l’habitude de brandir la douleur physique comme étendard de toutes leurs protestations. Comment des médecins ont-ils pu se fourvoyer à ce point ? Il suffisait d’une nuance. Il suffisait de dire « L’inutilité de la douleur doit être bannie ». Cessons de la rendre stérile, en la laissant continue et maximale dans une sciatique aiguë ou une néoplasie. Redonnons-lui ses propriétés informatives. Redonnons de la vie à travers une sensation évolutive, dynamique, décisionnelle. Et pour qu’elle conduise aux justes décisions, regardons, derrière la sublimation, ses véritables micro-mécanismes.

 Posted by at 9 h 58 min
Sep 122017
 

Le médecin n’a plus guère le choix. Assistant numérique obligatoire. Pas vraiment à cause d’une administration ayant pourvu chaque patient d’une jolie carte à puce (bien pauvre en données). Mais parce que les bénéfices sur la pratique sont devenus incontournables. Énormes tiroirs de fiches comprimés dans une petite tablette. Mobilité, connectivité, sauvegarde. L’intelligence artificielle mouline déjà les ordonnances pour éliminer les associations stupides. Combien d’erreurs d’autre nature rayera-t-elle bientôt des fichiers ?

Malheureusement à l’heure de s’informatiser le médecin n’est pas aussi bien servi que dans les autres métiers de l’information. Des géants se sont imposés dans la bureautique par leur polyvalence et leur convivialité. En matière de logiciel médical, rien de tel. Le paysage reflète l’individualisme des praticiens : mosaïque de petits logiciels comptant quelques centaines d’utilisateurs dans le meilleur des cas. On imagine facilement que jamais il n’aurait été rentable de mettre un bataillon de programmeurs à améliorer leurs interfaces utilisateur. Et malgré tout les logiciels, faiblement distribués, menacés en permanence d’être abandonnés, sont pour la plupart fort onéreux.

Un critère majeur de choix, dans ces conditions, est la longévité du produit. Sur Mac, le choix était initialement maigre. Prokov bénéficiait d’un quasi monopole avec Médistory. J’avais moi-même développé un fichier de patients sous Hypercard aux débuts de l’informatique médicale, mais avec l’apparition de Vitale et les certifications, le temps manquait pour faire évoluer le logiciel. Je me suis donc rabattu sur Médistory.

Et dès les premières heures d’utilisation, ma stupéfaction fut extrême. Sur la plate-forme réputée pour sa meilleure interface utilisateur, son intuitivité, l’homogénéité des commandes entre logiciels, Prokov a réussi à greffer une usine à gaz rappelant les pires exemples des vieux PC.

Prenez une fonction aussi simple que « commande-F ». Vous avez toujours recherché aisément ce que vous souhaitiez dans n’importe quel logiciel Mac, n’est-ce pas ? Hé bien dans Médistory vous y perdrez vos cheveux. Savoir quels patients vous avez vu hier ou lesquels prennent tel médicament sur lequel vient d’être publié une mise en garde, relève des compétences d’un programmeur professionnel.

Ébranlé, vous vous dites qu’il faut investir un peu de temps dans la connaissance du logiciel. Vous suivez une formation. A la fin de la journée et en ayant notablement augmenté le pourcentage de caféine de votre organisme, vous pensez avoir enfin percé à jour la tortuosité du concept d’une recherche ou d’une synthèse. Votre ordination a lieu le soir même et vous retournez prêcher la bonne parole à vos patients. Mais au cabinet vous parlez médical et non langage machine. Une semaine plus tard si vous n’avez pas fait vos exercices de réapprentissage quotidien du logiciel, tout est oublié. Issue caractéristique d’un logiciel conçu pour forcer votre esprit et non s’adapter à lui. Anti-philosophie du Mac. L’outil censé être à votre service vole en fait le temps que vous devriez consacrer au sujet, c’est-à-dire le patient.

J’ai continué des années sur Médistory comme un prisonnier enfermé dans sa cellule. Investissement financier lourd, difficulté du transfert de fichier, pas d’alternative assez enthousiasmante pour déclencher votre évasion, et surtout manque de temps pour s’en occuper.

Terrible regret que la flemme m’ait poussé à continuer avec le logiciel lors de l’association avec trois collègues. Je les ai vus peiner à leur tour, regretter leurs fiches cartonnées. J’ai perdu en fait bien davantage d’heures en maintenance informatique car les bugs en réseau sont fréquents.

Finalement j’ai craqué. Pas à cause du logiciel lourdingue, que j’avais fini par gérer au sein d’outils plus conviviaux. A cause des gens de Prokov, Kaufman & co. Paranoïa et suffisance, slogan chez l’éditeur. Quand vous faites une remarque sur les défauts du logiciel, on vous répond : « Ayez la foi, c’est le meilleur du monde ». Si vous devez réinstaller le logiciel parce que vous avez décidé de changer d’ordi, il faut supplier des semaines qu’on vous débride une licence que vous avez pourtant payé un prix conséquent. Modèle marketing moyenâgeux. Service méprisant.

Adieu, mister K. Vous irez noyer d’autres que nous de votre fatuité. Depuis que je ne regarde plus à travers l’opacité de votre logiciel je vois mieux les patients.

Mar 262017
 

La douleur est initialement le signal d’une lésion de l’organisme. Information particulièrement utile. Qui met immédiatement en action des réflexes d’auto-protection. Que le slogan « Plus personne ne doit souffrir » soit devenu populaire dans les années 90 a été une catastrophe pour la gestion de nombreuses maladies chroniques, aboutissant à des dépendances graves aux antalgiques majeurs. Ce slogan doit être restreint aux douleurs aiguës temporairement insupportables, ainsi qu’aux douleurs lésionnelles insolubles (cancers invasifs) : ce sont les situations où les médecins doivent distribuer leurs boites de morphine sans réfléchir.

La douleur initiale est également une information utile par son intensité. Aiguë, elle me signale un dégât important. Je dois être très attentif à protéger l’endroit, à le mettre au repos, à chercher la posture qui diminue l’intensité de la douleur.

Modeste, la douleur me signale plutôt un phénomène irritatif : dysfonctionnement plutôt que dégât, répétitivité gestuelle qui sollicite constamment le même endroit. Le repos, ici, est au contraire défavorable : il ne change en rien l’automatisme de mouvement responsable, diminue le tonus des protections articulaires actives (les muscles) s’il se prolonge. Je dois modifier ma manière de faire, varier mes activités quotidiennes et mes postures. Les maladies professionnelles musculo-squelettiques sont fréquentes chez les travailleurs statiques, très « robotisés » dans leurs postures. Tandis que ceux donnant l’impression de danser sur leur poste de travail rencontrent rarement des problèmes, pour une tâche identique.

La douleur initiale, aiguë ou modérée, est causée par une inflammation locale. Ce phénomène a mauvaise réputation, car il inclue la libération de composés algogènes, donc crée la douleur. La majorité des gens ont alors le réflexe de prendre un anti-inflammatoire, parce que la douleur est pénible. Mais l’inflammation est aussi le processus réparateur de l’organisme. Il comprend plusieurs phases : exsudative (invasion du site par les cellules de l’inflammation), résorption des tissus lésés, cicatrisation. Une douleur aiguë signale une inflammation vive et donc efficace : résorption et cicatrisation sont très actives. Si l’endroit est protégé de nouveaux dégâts, la guérison est certaine. Une douleur modérée indique au contraire une inflammation modeste. Paradoxalement les dégâts moins sévères peuvent persister plus longtemps, parce que la réaction de l’organisme n’est pas suffisamment vigoureuse. Dans certaines pathologies (enthésopathies = lésions de la jonction os-tendon), le traitement le plus adapté est d’agresser l’endroit par des séances d’ondes de choc, c’est-à-dire de réveiller temporairement l’inflammation locale.

Une douleur initiale aiguë ou modérée peut persister au-delà de plusieurs mois. On l’appelle par convention « chronique » à partir de 6 mois. Elle peut correspondre à des lésions mal prises en charge : erreur de diagnostic, traitement inadapté (dont le repos prescrit à tort), contexte professionnel entretenant la lésion, etc…

Elle peut aussi ne plus être purement nociceptive (liée à un signal lésionnel) mais liée à la gestion de la douleur par le système nerveux central. Aucune douleur n’est purement psychologique mais aucune non plus n’est purement le signal d’une terminaison sensible. Il faut un cerveau pour interpréter cette douleur. Les douleurs « compréhensibles » sont traitées normalement en tant qu’informations utiles par le cerveau. Des douleurs incohérentes perturbent ce traitement.

Les anomalies dans la douleur chronique peuvent siéger à de multiples niveaux. En partant du bas de la hiérarchie de l’auto-organisation du système nerveux que j’ai baptisée ‘Stratium’, on peut rencontrer successivement :

-une diminution des contre-stimulations nerveuses qui écrêtent naturellement la douleur aiguë (c’est en renforçant ces contre-stimulations qu’agissent de très nombreuses techniques antalgiques, mésothérapie, acupuncture, palpé-roulé, thérapies thermiques…)

-un épuisement des hormones du stress qui change les équilibres des informations sensitives reçues de la périphérie par le système nerveux central, créant un fond douloureux permanent majoré fortement par la moindre lésion même bénigne. C’est le mécanisme de la fibromyalgie. Le traitement est une meilleure gestion du stress et de l’anxiété, mais aussi de récréer un contraste entre douleur lésionnelle, douleur irritative, et même plaisir ! (ce qui n’est pas évident : les cabinets médicaux ne sont ni des chambres de torture ni des lupanars 😉

-à peu près au même niveau intervient encore la génétique : il semble que la sensibilité centrale à la douleur varie selon l’hérédité.

Par ailleurs des signaux nerveux puissants et répétitifs créent des « autoroutes » dans les voies nerveuses, ceux de la douleur comme les autres. C’est un avantage pour un sportif qui travaille inlassablement ses gestes pour les rendre plus fins et plus rapides, mais cette sensibilité exacerbée est un inconvénient avéré si le signal afférent est une douleur. Ce phénomène explique les deux dysfonctionnements suivants :

-une douleur « décisionnelle » dans le comportement, c’est-à-dire qui influence les moindres aspects de l’activité quotidienne, les projets à court terme voire à long terme. C’est généralement le rééducateur fonctionnel qui devient l’observateur indépendant permettant de corriger ces automatismes inconscients perturbés.

-une attention excessive à la douleur, lui attribuant une célébrité néfaste. Piège tendu aux gens bloqués entre quatre murs par la maladie, empêchés de poursuivre leurs oeuvres habituelles.

-une douleur apportant des bénéfices secondaires en termes de relations familiales : personne âgée choyée par ses enfants, toute personne dont l’existence est morne, dans une impasse, étouffée par des névroses mal résolues, peut retrouver de l’importance en ayant besoin d’aide. La douleur chronique est le symptôme le plus subjectif qui soit.

-une douleur apportant des bénéfices secondaires en termes de relations sociales et professionnelles : bien sûr il ne s’agit pas des personnes les plus impatientes de reprendre travail et projets personnels. Bien des gens se lassent de leur métier, ont des difficultés avec leur hiérarchie, ne se sentent pas valorisés au travail, se sentent défavorisés par rapport à des collègues. Le phénomène touche volontiers des cadres supérieurs, dont le degré de protection sociale est parfois tel qu’ils gagnent deux fois plus pendant un arrêt de travail (syndrome du « revenu paradoxal »).

Cette classification n’est pas faite pour dénoncer des « simulateurs » qui n’auraient pas de réelle raison d’avoir mal, mais au contraire pour expliquer que de nombreuses douleurs ne sont plus seulement physiques, sans pour autant être « psychogènes ». Les véritables simulateurs sont rares. L’esprit est utilitaire et est conduit vers certaines solutions selon les pressions du contexte. « J’ai toujours mal » est fréquemment une meilleure option que « Je n’ai plus mal », même si la lésion physique initiale est guérie. Des dysfonctionnements séquellaires sont possibles à n’importe quel niveau de la hiérarchie que nous venons de voir.

L’intérêt de cette enquête hiérarchique vous paraîtra évident : traiter une douleur au niveau nociceptif (par des antalgiques) quand elle se situe à un autre échelon, ne sert strictement à rien (sinon à rendre insupportables les effets secondaires des médicaments, car aucun bénéfice n’en est retiré). De même, prendre en charge socialement une douleur chronique quand une lésion irritative persiste ou quand un automatisme anormal s’est installé (boiterie…) est voué à l’échec. Les sciences universitaires ne formant les médecins qu’aux maladies du premier niveau (physique), c’est leur expérience et la connaissance pas seulement clinique et radiographique de leurs patients qui leur permet d’agir conjointement sur les bons leviers de prise en charge. Tout est possible tant que la douleur n’est pas devenue un symbole sacré (auto-entretenu) dans l’univers de la personne.

 Posted by at 20 h 20 min
Jan 022017
 

Emmanuel Maheu vient de publier une revue de la littérature à ce sujet sur JIM.fr, dont vous lirez ci-dessous les conclusions. La qualité de son résumé est excellente, mais les études elles-mêmes sont navrantes d’indigence, nous expliquerons ensuite pourquoi. En résumé, les critères utilisés, âge, stade radiologique, index fonctionnels, ont le tort de de ne pas définir pour autant différentes formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, et ainsi d’être aveugles aux sous-catégories dans lesquelles la visco-supplémentation est particulièrement efficace, ou devrait utiliser des protocoles spécifiques, ou est inutile.

Laissons la parole à Maheu :

« En conclusion, que peut-on retenir ?
1/ Comme le disent les auteurs du consensus cité plus haut (15), le traitement par injections d’AHIA doit reposer sur une indication  « positive » et non pas « par défaut » du type, « je n’ai rien de mieux, donc je propose ce traitement ».
2/ On manque de données solides permettant d’identifier les patients susceptibles d’être les meilleurs répondeurs au traitement par injections intra-articulaires d’AH (10), par défaut d’étude systématique des facteurs prédictifs de réponse et par défaut de phénotypage des patients dans les essais cliniques ou les études de suivi.
3/ Des quelques données actuellement disponibles ressortent les facteurs suivants :
• Il vaut mieux traiter des patients radiologiquement peu évolués (même si il est possible de proposer ce traitement à des patients sévères (10, 15), notamment quand la prothèse n’est pas souhaitée ou est contre-indiquée) ;
• Il vaut mieux traiter des patients vraiment symptomatiques, c’est-à-dire douloureux et/ou ayant une gêne fonctionnelle réelle, appréciée par exemple, par un score de l’index de Lequesne ≥ 9/10 ;
• Il semble aussi que le traitement performe mieux chez des patients actifs, et plutôt «jeunes» (moins de 60 ans), ce qui n’exclut évidemment pas de traiter les patients plus âgés. Cette donnée incite simplement à proposer probablement plus tôt que nous ne le faisons actuellement un traitement par injections d’AH aux patients. En bref, ne pas trop attendre pour proposer le traitement, une fois les symptômes de gonarthrose avérés.
• La réalisation de l’injection par voie latéro-patellaire garantit sans doute une meilleure réponse thérapeutique.
• La présence d’un épanchement semble être une mauvaise  (voire une contre-indication), puisqu’il est alors raisonnable de préférer, avant un éventuel traitement par AHIA, l’injection d’un corticostéroïde pour bloquer la phase inflammatoire.
4/ Enfin, il semble exister un consensus dans la communauté rhumatologique sur le fait que la réponse à ce traitement est en oui / non, et que l’on doit exiger au minimum 6 à 9 mois, voire un an d’amélioration symptomatique vraie pour juger que l’on a une bonne réponse chez un patient donné. »

Dans ma pratique quotidienne, les résultats de la visco-supplémentation n’ont rien à voir avec le tableau en demi-teinte brossé par ces études. La différence est même si caricaturale qu’elle jette un trouble profond sur la valeur de notre méthode scientifique classique à ce sujet. Une telle méta-analyse rappelle un peu celles sur les traitements de fond oraux, les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), qui peinent à les départager des placebos. Ce que corrobore l’expérience quotidienne. Mais avec la visco-supplémentation la situation est toute autre. Les résultats sont spectaculairement contrastés : la plupart sont miraculeux (de l’avis des patients), certains sont nuls, d’autres bons mais brefs. Très peu finalement de résultats « modestes », qui au contraire forment la majorité des « succès » des AASAL. D’où provient donc une telle inadéquation entre l’enthousiasme très mesuré de la littérature et les patients qui supplient quotidiennement mes secrétaires de leur trouver un créneau pour une injection ?

Une précision est nécessaire d’emblée : je pratique rarement la visco-supplémentation isolément, surtout lors d’un premier traitement. L’association d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire cortico-stéroïdien est quasi systématique. La littérature n’établit pas de recommandation consensuelle à ce sujet, pour différentes raisons :
1) Les produits injectés ne sont pas toujours parfaitement bio-compatibles. Certaines suspensions stéroïdiennes modifient la polymérisation des hyaluronates injectés (diminution potentielle de leur viscosité).
2) Les études tentent d’apprécier l’effet de la visco-supplémentation isolément des autres. Elles ne comportent pas en général ce type d’association.
3) Il est souvent admis que les anti-inflammatoires et les hyaluronates s’adressent à des phases différentes de la douleur arthrosique. Il faudrait donc un délai entre les deux.
4) L’un des intérêts potentiels des hyaluronates est l’épargne corticoïde, dans une pathologie chronique qui nécessite la répétition des injections. L’association épargne-t-elle quelque chose ?

Je répondrai à ces objections dans un instant. Ma première critique concerne en fait les études elles-mêmes, qui mélangent toutes les arthroses rencontrées sous le terme de « gonarthrose commune », se contentant de les analyser avec des paramètres physiques généraux (âge, sexe, poids, stade radiologique, index fonctionnel) et non avec une idée précise de la lésion anatomique et du contexte lésionnel. De fait, ces paramètres ne permettent guère de créer des formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, qui sont pourtant le fondement d’une personnalisation de la thérapeutique pour chaque cas rencontré. Imaginez que vous traitiez toutes les polyarthrites rencontrées par le même immuno-modulateur, qu’il s’agisse d’une polyarthrite psoriasique, d’un lupus, d’une maladie coeliaque, etc… Sommaire ? C’est bien ce qui se passe dans la gonarthrose « commune » avec les critères actuellement employés.

Les lésions du genou mécanique permettent pourtant d’individualiser des tableaux anatomo-cliniques très spécifiques. Rapidement (l’ordre est arbitraire et reflète l’âge d’apparition) :
1) La chondropathie oedémateuse pure, rarement symptomatique sauf sur la rotule.
2) La fissuration méniscale isolée incomplète.
3) La fracture méniscale complète.
4) L’ostéochondrite.
5) La chondropathie chronique de surcharge.
6) La poussée de chondrolyse.
7) La méniscopathie dégénérative chronique.
8) La chondropathie ulcérée avec douleurs de fissuration sous-chondrale.

Ces tableaux diffèrent parfois drastiquement sur des critères majeurs quant à la conduite thérapeutique : circonstances de survenue, agression ponctuelle ou chronique des surfaces articulaires, capacité de régénération du cartilage, morphotype et axes des membres inférieurs, habitus, proprioceptivité. La visco-supplémentation peut être, selon les cas, centrale dans la prise en charge ou une mesure d’appoint synergique avec d’autres. La tester isolément dans la « gonarthrose commune » est donc un non-sens scientifique.

La physiopathologie du genou mécanique est la séquence suivante : lésion de la structure fibrillaire du cartilage (qui est une gélatine armée de fibres) par des contraintes excessives, modification de la consistance du cartilage, dilacération, production de débris, inflammation synoviale réactionnelle avec captation des débris et hyperproduction de synovie, qui perdure tant que la libération de débris persiste, amincissement du cartilage, moindre résistance aux contraintes par la suite. Entre ces phases de dégradation s’intercalent des périodes où la réparation cartilagineuse a été suffisamment efficace pour lui redonner une bonne tenue mécanique. Le ménisque est particulier par son rôle dans la congruence des surfaces articulaires : sa lésion entraîne une instabilité ; les micro-mouvements de dérapage articulaire sont très agressifs pour les cartilages. Il en est de même pour les lésions ligamentaires. La rotule est particulière par la minceur de son cartilage, la riche innervation de l’axe antérieur du genou (douleurs exacerbées), et la contrainte de cet axe sur le fonctionnement de la rotule.

Les traitements s’adressent à des phases différentes de cette séquence physio-pathologique : diminution des contraintes au stade de chondropathie oedémateuse, lavage au stade de chondrolyse aiguë, anti-inflammatoires locaux dans la synovite chronique, visco-supplémentation dans la prévention d’un nouvel excès de contraintes et sur les dérapages des surfaces articulaires. S’ajoutent les traitements ciblés : résection d’une lésion méniscale, correction d’une désaxation rotulienne, gainage des lésions ligamentaires.

Prenons le tableau 6) « poussée de chondrolyse » : classiquement il est conseillé faire indépendamment et successivement : lavage / injection d’anti-inflammatoires / viscosupplémentation / reprise des activités. Ce protocole n’est pas le plus pragmatique : pas assez de médecins spécialisés, délais entre les rendez-vous (une visco devrait intervenir 1 semaine après le lavage), répétition des injections dans le genou, effet moins spectaculaire des traitements entrepris séquentiellement (un effet rapide est le meilleur moyen de ne pas installer des troubles proprioceptifs). Tout peut être effectué en une seule séance : ponction (éliminant le liquide produit en abondance par le genou, avec ses débris chondraux et ses facteurs pro-inflammatoires, ce qui est un équivalent relatif du lavage), injection de corticoïdes (puissance et durée d’effet à adapter en fonction de l’importance clinique de l’inflammation et du caractère récidivant ou inaugural de la crise), viscosupplémentation (avec au moins 5 à 6 ml de produit assurant un remplissage articulaire minimal) pour limiter immédiatement les agressions sur les surfaces en mauvais état, mobilisations articulaires (vérifier la congruence méniscale et chondrale, décompresser le compartiment médial souvent très serré dans les varus), repos relatif (éviter la charge statique mais garder le mouvement, qui stimule les mécano-récepteurs des chondrocytes).

C’est le protocole le plus spécifique, complet, et demandant des compétences variées au thérapeute, auquel participe efficacement la viscosupplémentation. Le tableau 6) est le plus difficile à traiter, surtout quand la chondrolyse s’auto-aggrave (les débris chondraux et les facteurs pro-inflammatoires du liquide synovial accentuent les dégâts du cartilage, réalisant parfois une gonarthrose destructrice rapide). Malheureusement il est souvent mal traité, parce seule une ponction est réalisée, ou au contraire un anti-inflammatoire est injecté sans ponction, ou le repos est mal conseillé (trop ou pas assez pénalise), ou le geste est considéré inefficace parce que réalisé une seule fois (la production de débris dure encore quelque temps et il faut répéter 1 ou 2 fois un anti-inflammatoire seul mais plus puissant type Hexatrione), ou l’absence de mobilisations du genou empêche le patient hésitant de percevoir le retour de la fonction : il ne s’auto-améliore pas. Dans les cas difficile, le chirurgien intervient pour un lavage arthroscopique avec régularisation des lésions les plus instables. Trop souvent la visco-supplémentation est oubliée dans les suites : c’est pourtant un genou fragilisé qui va tôt ou tard recommencer à poser des problèmes. Les hyaluronates sont le seul traitement dont le mode d’action peut être crédité d’un effet préventif.

Les autres tableaux anatomo-cliniques nécessitent des protocoles différents, où la viscosupplémentation n’est pas toujours utile ou efficace. Intéressante dans les lésions méniscales débutantes, elle est palliative ou inutile dans une fracture méniscale instable. Indication à arthroscopie d’emblée. Les arthroses évoluées du sujet âgé, où l’os sous-chondral ostéoporotique est fissuré, sont une médiocre indication des corticoïdes et hyaluronates. Prothèse ou éviction d’appui par canne. Les chondropathies chroniques avec surcharge (surpoids ou station debout permanente au travail) ne seront que temporairement améliorées par la visco. Nécessaire intervention de la diététicienne ou du médecin du travail. La rotule est améliorée par la viscosupplémentation, mais les produits ne restant pas dans ce compartiment, il faut revenir au protocole classique d’injections espacées de 10 à 15 jours pour les 3 premières puis 1 par mois pendant 6 mois. Détente et recentrage de l’axe antérieur obligatoire dans l’intervalle.

Revenons sur les critiques des protocoles associatifs :
1) Bio-compatibilité des produits : la dépolymérisation éventuelle des hyaluronates est accessoire. Les molécules ne restent pas bien longtemps libres et intactes, de toute façon. Elles sont absorbées et réutilisées par les synoviocytes. L’effet de dilution du foyer inflammatoire est important (et conservé). Les résultat de l’association sont en pratique excellents.
2) Les études analysant la visco-supplémentation seule sont aveugles aux effets synergiques, essentiels dans le genou mécanique.
3) Nous avons vu les avantages non négligeables du protocole mono-injection dans la réalité du quotidien.
4) Les corticoïdes sont effectivement faciles à épargner grâce aux hyaluronates, sans être bannis. L’injection d’1/3 d’ampoule d’Altim a très peu d’effets secondaires, même répétée, et permet de conserver la fonction chez des personnes en phase temporairement évolutive de leur chondropathie, ou inopérables.

Pour ceux intéressés par davantage de détails, tous les protocoles sont précisés dans la section adhérents du site. Ce qui est important à retenir est ceci : l’application d’un protocole uniforme à l’ensemble des tableaux cliniques du genou mécanique noie les résultats attribuables à la viscosupplémentation, au point qu’elle peut sembler un traitement d’appoint. L’expérience quotidienne montre que c’est totalement faux. Les conclusions de l’article en référence, même si elles sont parfaitement fidèles à la littérature scientifique actuelle, sont des généralités ne permettant qu’une personnalisation très grossière de la prise en charge pour chaque patient. Dommage pour une articulation aussi importante et amenant fréquemment à consulter que le genou.
*

 Posted by at 12 h 59 min
Déc 242015
 

Les neurosciences inondent la médecine aussi bien que le grand public d’études bien senties sur les rouages cachés de nos comportements. Après la litanie d’enquêtes nutritionnelles ayant conduit le lecteur ordinaire à remplir son assiette comme si elle trônait au milieu d’un laboratoire, voici venue la même déferlante d’analyses de nos habitudes dramatiquement aveugles. A se demander comment chacun trouve ses chaussures le matin. Inquiétons-nous, non pas des conseils pertinents qu’il faut savoir dénicher dans cette logorrhée neurocognitive, mais de l’absence de théorie de l’esprit capable de les unifier. Malgré les moyens financiers énormes placés dans une approche purement neuroscientifique du cerveau humain, cette discipline ne nous fournit aucune explication de la formation et du fonctionnement de la personnalité. Qu’il ne faudrait pas réduire à une somme d’habitudes.

Expliquons-nous à l’aide d’un exemple tout frais : prenons deux articles se succédant ce mois-ci dans la revue Cerveau&Psycho, référence pour la vulgarisation des neurosciences :

reseau-mental

Le premier « Testostérone, l’hormone des justiciers », raconte que l’hormone préférentielle du mâle, réputée pour amplifier l’agressivité, est en fait associée également à l’honnêteté, l’altruisme et la générosité. Le second, sur les trucs des prestidigitateurs, démontre que dans certaines conditions (bien connues des professionnels de la magie), une personne occulte facilement un objet dans son champ visuel, et ce indépendamment de la partie où se fixe son attention. C’est-à-dire que si le magicien laisse tomber la pièce qu’il tient dans une main, peu importe que le regard du spectateur soit fixé sur cette main ou sur l’autre, il ne perçoit rien de la manoeuvre, la plupart du temps.

Ces deux enquêtes sont étonnantes. Elles semblent aussi solides l’une que l’autre. Pourtant elles se contredisent. L’une indique la façon dont notre esprit fonctionne, l’autre ne la comprend pas et nous fait tirer de fausses conclusions.

L’étude enrichissante est la seconde : elle montre un biais neurocognitif faussant la justesse des informations traitées par la conscience. Les illusions optiques forment le gros bataillon de cette catégorie. La conscience a un faible rétro-contrôle sur le traitement visuel. Les centres intégrateurs de la vision ont pour rôle de fournir une information cohérente et digeste. Les compromis qu’ils effectuent pour cela peuvent, dans des conditions heureusement inhabituelles, travestir la réalité. La connaissance de ces exceptions par la conscience ne permet pas de changer l’image perçue, mais de corriger leur interprétation.

Dans la première enquête, la testostérone n’est pas une information traitée par les centres sensoriels, elle est modulation du traitement d’une pulsion instinctive, présente en permanence dans la « motorisation » du psychisme. La testostérone n’est un déclencheur ni d’agressivité, ni d’honnêteté, ni d’altruisme. Dans la pyramide auto-organisée qu’est notre esprit, telle que nous l’avons décrite dans Stratium, la testostérone est un acteur majeur du niveau biologique, à sa base, tandis que les concepts moraux sont situés bien plus hauts, et séparés du premier par une multitude de petites indépendances. L’impulsion primitive, très en-dessous de sa transformation en concepts élaborés, est une incitation individualiste. Débouchant, à travers la pyramide organisée du Stratium, sur des ressorts de comportement associés de manière cohérente : agressivité (faire reconnaître l’existence de son individualité), responsabilité (s’attribuer la propriété de ses actes), assurance personnelle, altruisme (extension du sens de responsabilité à autrui à partir du moment où il a une bonne assise personnelle ; on verra par exemple surtout l’agressivité associée à la testostérone chez l’enfant, pas encore l’altruisme).

Le chemin emprunté par les pulsions amplifiées par la testostérone varie considérablement selon les personnes, à cause de tous les niveaux d’indépendance traversés. Ce qui nous conduit à la diversité observée : impossible de prédire le comportement d’un individu d’après son taux de testostérone, contrairement à ce que suggère l’enquête entre ses lignes. Statistiques générales inapplicables à l’unité. Information ne rendant guère service à une conscience, contrairement à la seconde enquête, où le biais neurocognitif est quasi-systématique, et où l’étagement du traitement de l’information, du stimuli visuel à l’accès conscient, est pris en compte.

Quelles conséquences tout ceci peut-il avoir sur la pratique médicale ?

Dans « Stratium » et le plus récent ouvrage « Diversium », nous avons pointé les effets désastreux de l’absence de théorie cohérente de la personnalité sur la médecine. Le praticien formé à l’université se débrouille assez bien avec les maladies purement restreintes à l’étage biologique du corps humain : domaine dans lequel il tend à se réfugier, et à s’enfermer, derrière les barrières salvatrices des guidelines. Dès que la maladie influence ou se fait influencer par les étages supérieurs du système nerveux, s’étendant vers la psychologie, le praticien devient dépendant de son intelligence sociale et émotionnelle personnelle, qualité pour laquelle il reçoit une rémunération inconstante… formée essentiellement d’empathie !

Or cette prise en charge multi-étagée est fondamentale pour une perspective exacte de l’état de santé du patient. Le réductionnisme biologique a conduit à inventer des maladies dont on ne trouve pourtant pas la moindre trace à cet étage, comme la fibromyalgie, avec un coût énorme pour les organismes sociaux. Démission de la médecine.

« Stratium » encourage à mener une consultation innovante : identifier le niveau d’origine d’une pathologie, et ses retentissements sur les niveaux adjacents. Sortir des paradigmes simplistes du « tout biologique » ou « tout psychique ». Tout problème est entièrement physique certes, mais le Corps n’est que la fondation d’une pyramide neurologique auto-organisée de façon complexe. Une simple boiterie retentit sur les automatismes de posture, et grimpe jusqu’à l’image de Soi. Réciproquement une dépression entraîne des troubles physiques, le corps ayant besoin de mouvement pour conserver des automatismes compétents. A quoi cette dépression est-elle réactionnelle ? Comment l’évènement incriminé a-t-il été traité ? Comment sont réglés les « outils » d’évaluation que sont l’anxiété, la logique, les différentes émotions ? Tout un champ d’enquête que nous confions à notre intuition, parfois avec bonheur, parfois avec des résultats médiocres parce que nous superposons nos propres étages conceptuels à ceux de la personne qui nous fait face.

 Posted by at 14 h 58 min
Sep 242015
 

La médecine libérale est en train de mourir de la confraternité.

Mutations profondes dans l’entreprise capitaliste d’aujourd’hui. Les frontières hiérarchiques s’estompent. Plus d’étages de commandement empilés en pyramide jusqu’au président-pharaon dictant son humeur du jour. Chaque membre de la structure est désormais un petit entrepreneur libéral, soumis à une unique contrainte : la définition de son poste de travail. Il existe une aire de tâches dont il est responsable. S’intéresser à toute activité secondaire en lien avec ses centres d’intérêts est possible. Néanmoins la priorité est toujours d’avoir son propre jardin tenu avec la meilleure efficacité.

Chaque façonnier est exigeant sur la qualité des matériaux fournis. Aussi bien fournitures, instruments, que services recueillis auprès des collègues. Chaîne collective. Pas de produit raffiné avec des pièces défectueuses. L’entrepreneur individuel est attentif à son environnement de travail. En retour, ses associés ont le même droit de regard sur la qualité de sa production.

Une firme moderne n’est plus l’association d’un vampire gras et prétentieux suçant les carotides d’ouvriers dociles, aux gestes mécaniques. Elle est une galaxie d’étoiles collées les unes aux autres, s’envoyant des nuages de gaz brûlants qui excitent leur propre activité. L’énergie collective croît, ramène davantage de gains, que les financiers de l’entreprise, lorsqu’ils sont avisés, partagent équitablement.

Une résurgence du communisme tel qu’il aurait toujours du être pensé : au sein d’un petit groupe et non d’une nation.

Qu’est-ce que la confraternité ?

C’est le respect envers une personne exerçant le même travail que soi. Louable. Auto-valorisant, puisque l’on reçoit la même chose. Malheureusement existe un sous-titre invisible : « peu importe la façon dont ce travail est exercé ». Oui, la confraternité c’est accorder considération à quelqu’un parce qu’il est placé sous la même bannière que soi, et non pour sa valeur intrinsèque.

La confraternité est un fossile abandonné par l’ère de la société rigoureusement hiérarchisée. Lorsqu’il suffisait d’être bien né pour se voir accorder importance et célébrité, l’humanité se divisait en 3 espèces : plèbe, aristocratie, et strate intermédiaire de ceux cherchant à échapper à l’une sans pouvoir accéder à l’autre. L’appartenance à une caste outrepassait les qualités personnelles. Le « poste de travail » englobait la vie entière de l’individu. Il fallait être un bon serf ou un duc éclatant. Cochon de ferme ou paon prétentieux. Cela aurait pu fonctionner si nous avions effectivement appartenu à des espèces différentes. Malencontreusement apparaissent des cerveaux brillants dans les taudis et des simiesques dans les palais. Que ces derniers aient trop dirigé les affaires du monde fut le début de la révolution démocratique — sans doute pas le système ultime, mais c’est un autre sujet —.

confraterniteBien protégés par un Ordre conservateur et des politiciens hésitants parce que toujours susceptibles de devenir patients, les médecins sont restés une aristocratie désorganisée, hébergeant dans ses rangs le meilleur et le pire. Une caste de barons faisant chacun la loi dans son castel. Vivant certes de ses services. Mais s’il y eût une époque où les clients insatisfaits pouvaient proposer leur maladie à un concurrent, actuellement tous les praticiens ont bien trop de travail pour s’inquiéter de l’évaluation par leurs patients. Tant qu’ils suivent les « guidelines », personne ne peut leur causer le moindre embêtement. Quand on pense que ces règles de bonne pratique ont été vendues comme protection des malades ! Gabegie.

Peut-on penser que la médecine libérale fonctionne comme une entreprise moderne, chaque homme de l’art pointilleux sur la qualité du travail de ses correspondants ? Non. Parce que cela fonctionne à sens unique. Prenons un fournisseur de soins spécialisés, de haute qualité ; il est l’un de ces aristocrates élitistes dont nous parlions ; mais il possède les moyens de ses prétentions ; que du positif pour la chaîne de santé. Exige-t-il en retour la même compétence de ses adresseurs ? Des patients bien sélectionnés, préparés, envoyés ni hâtivement ni tardivement ? Rare.

Tabou de l’évaluation en matière d’exercice de la médecine. Profession retranchée derrière les difficultés pratiques pour éviter que l’on vienne visiter ses donjons, explorer les fosses où sont enterrés les échecs thérapeutiques. Difficile, l’évaluation ? Pourtant tout soignant connaît avec une exactitude étonnante la compétence de ses correspondants dans les différents domaines. Il sait particulièrement bien l’indiquer à un proche. Quelle magie intuitive utilise-t-il donc pour annoter aussi précisément son carnet d’adresses ?

L’autre tare qui fait boiter l’entreprise de médecine libérale est l’absence de critère de productivité, de toute contrainte quant à l’utilisation des moyens financiers.

Je lisais récemment la révolte d’une jeune généraliste, Fluorette, contre la pression administrative des caisses. Joliment écrit mais aveugle à l’historique de sa situation. Rengaine du gentil médecin dévoué à ses patients face à l’immonde Sécu aux préoccupations technocratiques. Le tort ne revient-il pas aussi à ces médecins soucieux d’éthique et en même temps peu préoccupés de ce qui se passe autour d’eux, dans les cabinets des confrères, comme si nous étions une armée de saints ? Le tort ne revient-il pas à cet Ordre soucieux de perpétuer le statut de caste plutôt que de son impact sur la société ? Résultat : une petite délinquance médicale rampante, sur les actes, les arrêts, les auto-prescriptions d’examens coûteux, l’oreille complaisante aux laboratoires. De grandes déclarations, au sujet de l’intérêt des patients, cachant des revendications purement financières et égocentriques. Depuis 30 ans les médecins se dépêchent de traire précipitamment un système profondément laxiste en se demandant si ce n’est pas sa dernière année d’existence. La plupart se moquent de son décès. Ils sont à l’orée de la retraite. Jamais les médecins n’ont entrepris ce qui est le plus élémentaire pour une entreprise libérale de santé : un audit, une évaluation des pratiques, une amélioration de la productivité, une présentation des résultats au service financier de façon à cogérer avec lui les fonds investis. C’est pourtant ainsi que profite au mieux du système l’utilisateur final : le patient, qui est aussi l’actionnaire.

Les médecins sont englués dans la confraternité, en fait une fraternité à la con, synonyme d’aveuglement volontaire aux pratiques litigieuses de ses collègues, de manière à ce que les siennes soient pas non plus examinées de près.

Ainsi ont-ils perdu tout pouvoir sur l’organisation de leur métier, n’ont-ils aucune influence sur la gestion globale du système de santé, sont-ils obligés de geindre par l’intermédiaire de syndicats catégoriels pour obtenir des revalorisations d’honoraires, et ont-ils provoqué l’instauration d’une inquisition technocratique pour surveiller la moindre de leurs ordonnances.

Les médecins, enterrés dans un système de santé fortement hiérarchisé et cloisonné. Statut de cadre supérieur enviable. Aucun pouvoir, cependant, sur la direction. S’isoler est s’interdire un droit de regard sur les autres rouages. Alors que le médecin, en charge du coeur de l’entreprise Santé, la relation soigné-soignant, est de très loin le mieux placé pour harmoniser cet objet individuel avec l’intérêt collectif.

Continuerons-nous à pester contre le gardien de square ou allons-nous co-gérer avec lui l’utilisation de la pelouse ? Pouvons-nous rattraper 20 ans de retard, la faute à nos confrères aînés, trop piédestalisés pour s’élever davantage et se regarder exercer ? Les jeunes feront-ils faire mieux, redonneront-ils le goût de la médecine de famille à leur génération ?

En effet cette médecine-là n’a pas perdu une once de sa formidable nécessité. Si l’attrait chute, c’est parce qu’elle s’est laissée enclavée, comme un fonctionnaire de guichet à qui l’on déconseille d’être trop familier.

 Posted by at 9 h 33 min
Déc 052014
 

La poussée de l’individualisme a créé paradoxalement un handicap terrible au travail : l’on n’a jamais envie de travailler excessivement pour soi. Si je suis déjà « tout », pourquoi m’échinerais-je à m’étendre ? Quelles sensations supplémentaires cela va-t-il m’apporter ? Ne sera-t-il pas de plus en plus difficile de nourrir cette amibe affamée ? Je connais déjà, dans mon état « réduit », les manières les plus faciles d’accéder au plaisir. L’ambition risque de me faire perdre ces douillettes récompenses.

L’envie de travailler, ainsi, est un désir de s’épuiser pour quelqu’un d’autre. Quels astres voudrais-je voir orbiter autour de moi, leur chaleur amplifiant mon propre feu intérieur ? Parmi toutes ces entreprises individuelles étrangères, lesquelles justifient les investissements les plus enthousiastes ?
Les plus prometteurs sont nos enfants, auxquels nous avons injecté le capital de nos gènes. Les Bourses ont donné vie… Ailleurs, c’est l’aventure. Le capital-risque ! Plus l’on éprouve de la tendresse pour le monde entier, plus l’on travaille pour n’importe qui.

En médecine, c’est une telle humeur qui fait le praticien empathique ou formaliste. Le second travaille pour lui, sans excès, le premier pour les autres, sans frontières.

C’est aussi le terrible problème qu’affronte la médecine du travail. Alors qu’on tente de réduire celle-ci au repérage de gestes traumatiques, ses patients sont presque toujours des personnes qui ont perdu les autres pour qui passionnément travailler.

 Posted by at 11 h 01 min
Nov 012014
 

L’EBM (Evidence Based Medicine) est fort avare. Face à l’un des symptômes les plus communs, la lombalgie, il n’existe aucune thérapeutique ayant montré un niveau de preuve suffisant pour le médecin rigoureux. Même le repos n’a pas d’efficacité, voire sa dangerosité se confirme. Aucun traitement ? Pour une affection représentant 1 motif de consultation sur 5 en médecine générale ?

Yes !!! C’est l’occasion de mettre en oeuvre un paradigme concerté avec l’EBM, pour lequel j’espérais depuis longtemps un essor fulgurant : la SBM, Sloth Based Medecine, ou médecine fondée sur la flemme.

Voici la technique : vous placez vos jambes étendues sur le bureau. Vous écartez légèrement les pieds en éventail de façon à placer le visage désespéré du patient bien au milieu du ciseau qu’ils dessinent. Vous pouvez jouer à refermer 2-3 fois pour décapiter son image. C’est assez déstabilisant pour lui et vous récupérez immédiatement tout le pouvoir qu’il aurait songé à vous soustraire par ses questions stupides.

Vous aurez pris soin de chausser vos lunettes avec des yeux peints. Ce regard fixe et impératif s’occupera de l’immobiliser sur sa chaise comme une souris prise au piège, tandis que vous ferez une petite sieste pendant l’énoncé toujours excessivement durable de sa souffrance.

Quand il se tait enfin, ouvrez assez largement la bouche, et restez ainsi quelques instants, pour bien souligner l’importance de ce qui va en sortir. Vous pouvez retrousser légèrement les lèvres pour accentuer le côté carnassier de vos paroles. Mobilisez vos glandes salivaires pour accompagner d’un flot de postillons cette parabole inoubliable :

« Ne changez rien ! ».

Si vous manquez encore un peu d’assurance, ajoutez avec de grands moulinets de bras et en déambulant à travers la pièce : « Ne modifiez aucunement votre comportement. Evitez les médicaments. Tenez-vous loin des attouchements érotomanes des ostéos et des kinés. L’évolution nous est spontanément favorable ; elle transforme au fil des âges Homo Doloris en Homo J’menfoutiste, à part quelques Homo Blasphèmens promis à une extinction rapide ».

Mais tout cela est bien fatigant. La pratique la plus pure de la SBM est, après vos 3 mots historiques, de désigner la porte.
Derrière l’attend votre secrétaire, avec un intimidant air militaire, pour lui réclamer le contenu de son portefeuille, vérifier s’il peut éponger sa lourde dette.
L’éthique de la SBM vous autorise alors à émettre un léger gaz de satisfaction.

Rejoignez-nous massivement dans la pratique de la SBM !
Ecrivez-moi pour connaître la date des séminaires.

au-suivant

 Posted by at 5 h 14 min
Sep 102014
 

Précisons d’emblée que cet article n’a aucunement pour objectif de définir des bons et des mauvais médecins, comme l’a fait un autre avec ses « mal-traitants ». Chacun mérite sa place dans un réseau de santé ; personne n’est totipotent ; ceux qui étudient le plus sérieusement un cas clinique réduisent proportionnellement leur temps disponible pour d’autres, c’est-à-dire qu’ils rendent finalement service à très peu de monde, même si ces services sont significatifs. Nous consacrerons d’ailleurs un article indépendant au sujet de la « productivité » médicale.

Les errements et drames médicaux proviennent presque toujours d’un mauvais fonctionnement du réseau, autrement dit de professionnels travaillant trop en autarcie. Même quand « l’erreur » se focalise clairement sur un médecin, il existe un entourage favorisant ses conséquences néfastes, patients aveuglément en confiance, paramédical ne voulant pas vexer son prescripteur, personnel hospitalier respectant trop la hiérarchie et n’insistant pas suffisamment auprès du pouvoir médical malgré les signaux d’alarme, médecin-conseil arrivant tardivement pour jouer les gendarmes alors qu’il aurait pu jouer son rôle de « conseil » plus précocément.

Définissons 5 niveaux de compétence dans le domaine ostéo-articulaire :

1) Le gestionnaire
Seul ce premier niveau peut être considéré comme limité par rapport aux autres ; il s’agit du médecin gérant la guérison spontanée, à l’aide de traitements symptomatiques et de conseils d’hygiène de vie généraux, motivés de façon assez vague.

3 autres niveaux sont à mettre en parallèle, c’est-à-dire qu’un « spécialiste » peut posséder l’une ou plusieurs de ces compétences :

2) L’universitaire,
à l’aise dans l’arborescence diagnostique, capable de dépister les étiologies alternatives aux pathologies les plus courantes.

3) Le biomécanicien
détaillant l’hygiène de vie en transférant des notions de biomécanique au patient pour qu’il s’approprie son habitus. Dans le même domaine de compétence, ce médecin peut personnaliser la case diagnostique « trouble locomoteur d’origine mécanique et fonctionnelle », et s’intéresse aux thérapeutiques manuelles.

4) L’expert
de situations rares… que lui voit fréquemment.

5) Le phénoménologue
Enfin le 5ème niveau est le plus difficile à atteindre. Il demande une bonne connaissance de l’humanité en général. Il consiste à établir une représentation valide de l’espace phénoménologique du patient. En clair, imaginer de façon la plus précise possible la façon dont il voit son contexte personnel, et pas seulement dont le médecin le voit. Ce n’est pas de la psychothérapie, qui consiste à encourager le patient à changer sa vision de lui-même, et adopter celle que la société lui souhaite. Il s’agit au contraire de l’amener à ses objectifs par ses propres représentations du Soi et de l’environnement, mais avec une stratégie améliorée.

Les objectifs ne sont pas difficiles à deviner. Nous avons tous les mêmes : un travail qui nous plaît, sans nazi hiérarchiquement supérieur pour nous tourmenter inutilement, une bonne empathie avec l’entourage, une reconnaissance des services rendus, une oeuvre personnelle. Ce sont les représentations du patient qui sont plus malaisées à dessiner et surtout à accepter, parce qu’elles nous paraissent fausses ou naïves, que nous ne pouvons nous empêcher de les juger, ou au contraire elles sont plus justes que la nôtre parce ce que nous ne sommes pas dans la situation du patient, et en particulier la gravité du problème n’est pas ressentie avec équivalence. C’est la situation malheureusement classique du praticien qui annonce un cancer et se trouve satisfait… par la clarté limpide de son exposé, tandis qu’en face c’est l’anéantissement, l’enfoncement dans des sables obscurs et mouvants.

Les représentations du patient ont fréquemment l’inconvénient qu’elles le focalisent sur des objectifs simplistes et à court terme (« je ne veux plus avoir mal », « il faut stopper ce travail qui me détruit », « je dois échapper au stress ») éventuellement erronés pour la réalisation des buts à long terme (« je contrôle ma vie en fonction de mes désirs et de mes possibilités »). Il ne s’agit pas alors de convaincre le patient que ses représentations sont trompeuses, mais de lui faire percevoir ses véritables objectifs, réanimer une anticipation systématiquement détruite par les douleurs et les difficultés quotidiennes. Ses représentations vont évoluer d’elles-même si elles sont pénalisantes dans ce nouveau contexte.

SOS-SOSL’intérêt du patient est évidemment que les différents niveaux de compétence des médecins soient reliés de façon fluide et qu’il puisse nager librement dans le réseau, non pas pour satisfaire un besoin inutile d’avis multiples et contradictoires (puisque qu’il ne sera pas toujours au bon endroit) mais parce qu’il aura été aiguillé correctement.
Si ce réseau fonctionnait bien, l’expert de situations rares devrait être très disponible… puisque seuls des problèmes exceptionnels le concernent.

A quoi sert cette classification ?
Elle montre combien les termes de « généraliste » et « spécialiste » sont stérilisants. La première étiquette indique « Toi mon gars, passe la main le plus vite possible, tu n’es bon qu’à traiter la bobologie ». De même l’étiquette spécialiste indique à tort « Puisque tu es censé être l’expert, tu dois parvenir à résoudre chaque difficulté qui se présente ». Deux sources de paralysie du réseau, et d’exclusion (ou au contraire de leur inclusion inutile) d’un certain nombre de professions satellites, médecin du travail, kiné, ostéo, masseur, psychologue… par exemple parce qu’un conflit au travail n’a pas été initialement pris en compte, ou que les douleurs ostéo-articulaires servent de cheminée d’évacuation à un mal-être plus général et chronique.

 Posted by at 10 h 52 min
Juil 242014
 

L’un des bouleversements les plus significatifs de la dernière décennie est la découverte par les médecins qu’ils sont manipulés. Oh, bien sûr, ils savaient depuis fort longtemps qu’on tentait de les manipuler, mais estimaient être assez clairvoyants pour s’en affranchir. Deux coups de tonnerre sont venus rompre cette belle euphorie :

  1. Il n’est pas possible de savoir, à l’échelon individuel, si l’on est manipulé, car l’information peut être pervertie très en amont.
  2. Les médecins qui, bien formatés par le CHU, s’estimaient protégés par l’intégrité de leurs universitaires, ont du déchanter ; ce n’est pas parce que l’on est bon scientifique que l’on est doté d’un meilleur degré de conscience de soi, voire même il est inférieur à cause de la célébrité généreusement distribuée, qui offre des ancrages plus solides sur le mode de pensée.

La médecine fondée sur les preuves est-elle une bouée de sauvetage ? Non. Elle réduit les errements individuels (parfois graves) mais les remplace par des errements collectifs certes moins sévères mais plus généralisés (l’initiative individuelle est inhibée). On est encore loin de la médecine personnalisée.

Ainsi la méfiance s’est accrue vis à vis des délégués pharmaceutiques, vilains agents de propagande de l’A.I.S (Armée Industrielle de la Santé). Les délégués de caisse ne sont pas réellement un contre-pouvoir ; ils sont des agents comptables, une amorce de caissiers dans ce supermarché médical dépourvu de surveillance. L’intérêt du patient, le médecin est encore le seul à le représenter. Personne d’autre ne l’aide dans cette défense particulière. Alors faut-il fermer sa porte à tous les démarcheurs, en particulier les plus commerciaux, à la solde des labos ?

Ce n’est pas l’option que j’ai choisie. Voici pourquoi :

La politique choisie par la promotion commerciale est remarquablement universelle : ce n’est pas le concepteur du produit, ni l’actionnaire engrangeant les bénéfices, ni le PDG encaissant un salaire délirant, qui vient vous présenter la bonne affaire. Le produit lui-même est au second plan. Au premier plan il y a… une personne agréable qui ne cherche qu’à faire son travail du mieux possible, et ce travail est… que vous soyez content.
C’est-à-dire que quelque soit la mauvaise opinion que vous auriez du produit, l’aversion pour ces profiteurs invisibles essentiellement occupés à garantir un bilan financier largement positif à l’entreprise, la seule personne sur qui vous pourriez déverser votre bile est… l’une de celles qui a le moins à voir avec tout cela, qui souhaite seulement conserver son job, et se trouve bien heureuse de percevoir ses primes à l’intéressement.

Une bonne partie des médecins réagit à ce dilemme avec un « Ce n’est pas mon problème. Je n’ai pas envie de voir ces gens-là ». Effectivement dans ces conditions c’est plus confortable ; on n’assiste pas au licenciement.

Car la conséquence est claire : dans une entreprise, quand un salarié n’assure pas les ventes espérées, on ne lui dit pas : « La technique à laquelle nous vous avons formé est mauvaise, c’est notre faute, vous aurez quand même vos gains et nous allons procéder autrement ». Le discours est plutôt : « Les objectifs ne sont pas atteints, nous sommes désolés de ne pouvoir maintenir votre emploi ».

Il existe, pour le médecin, une autre solution.

Ce n’est pas de chercher à la visite médicale des avantages qui n’existent pas. Même plus objective, l’information adossée à un budget de marketing sera toujours tendancieuse. Je trouve cependant encore plusieurs avantages à l’écouter :
—Je suis informé de ce qu’entendent mes confrères, peut-être moins critiques sur ce discours.
—L’entretien n’est pas désagréable. Rien n’empêche de pousser le délégué dans ses retranchements. Nous avons toujours le droit de mener la discussion. Si l’autre n’a pas réussi à nous convaincre, au moins saura-t-il pourquoi et n’aura-t-il pas l’impression d’être incompétent.
—En « m’éveillant » à ce type d’influence, je suis mieux protégé contre une foule d’autres du même type, étrangères au milieu professionnel.
—Je suis rémunéré pour cet entretien, puisqu’au moins dans mon domaine il y a encore des congrès offerts de temps à autre. J’évite soigneusement les plus « mondains » et choisis moi-même ceux auxquels j’aurais assisté de toute façon… avec un coût non négligeable. L’arrêt de la promotion médicale s’est bien accompagnée, quelque part, d’une perte d’avantages matériels pour les médecins, et le français est loin d’être un des mieux rémunérés.

OK OK… Qu'est-ce que je dois prescrire ?

OK OK… Qu’est-ce que je dois prescrire ?

Pour que la visite n’ait pas d’effets pernicieux, un seul impératif : se rendre véritablement indépendant du discours de l’autre. Ce n’est pas si évident. Il faut connaître à ce sujet les techniques d’influence les plus courantes, par exemple être en face d’une jolie fille qui n’attend que votre appréciation, mais il y en a beaucoup d’autres. Lire à ce sujet le passionnant « Influence et manipulation » de Robert Cialdini, qui rapporte nombre de situations personnelles analogues.

Il faut également connaître à l’avance le sujet, bien avant qu’il vous soit proposé. Souvenez-vous de l’horrible période scolaire, quand vous étiez un élève « inférieur » parce que total ignorant du sujet abordé en cours, et étiez obligé d’écouter religieusement le prof ou de laisser vagabonder en pure perte votre imagination. Si vous aviez un tant soit peu de fierté, vous n’osiez même pas poser une question, de peur d’avouer au monde votre vaste inculture ! Combien la situation aurait été différente si d’emblée, nous nous étions convaincus qu’il fallait s’approprier le sujet nous-mêmes, à l’avance. Nous aurions été davantage « collègues » du prof, prêts au débat. Mais les sujets semblaient avoir si peu de connexion avec nos préoccupations d’alors, que seul un surdoué pouvait trouver passionnant ces programmes autoritaires.

Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Il serait dommage que le délégué soit aussi nécessaire que l’étaient nos professeurs, c’est-à-dire seul à posséder l’information. Nous devrions leur dire au moment de la prise de rendez-vous : de quoi allez-vous me parler, qui me concerne ? Cela éviterait déjà le matraquage commercial sur des produits vus et revus. Quelle nouveauté avez-vous à dire ?

De cette façon, nous pouvons encore apprendre bien des choses de la visite médicale, et si elle n’influence plus nos prescriptions comme l’espèrent les grands dirigeants pharmaceutiques, il sera moins facile pour eux d’accuser leur piétaille commerciale et de les rendre responsables. Ils se sentiront peut-être davantage contraints de les aiguiller vers d’autres missions, sans les licencier massivement. Après tout ils ont une formation poussée dans le domaine du médicament.

Le médecin récupère son indépendance le jour où il cesse de croire aveuglément en elle.

 Posted by at 15 h 54 min
Juil 132014
 

La dépression est la prise de conscience inappropriée de nos incohérences. Elle correspond à une perte d’efficacité de l’Inventeur (2), que l’on pourrait rebaptiser ici l’Affabulateur, garant de notre continuité psychique. Sans lui, impossible d’établir la fusion entre nos intentions et les informations fournies par l’environnement. Une distance insurmontable se manifeste. La dépression provient de l’ingurgitation malheureuse d’Observateurs (3) étrangers en polyconscience. L’image trop précise, peu malléable, qu’ils ont de nous, devient un poison pour l’Affabulateur. Elle s’est inscrite trop profondément pour pouvoir être simplement rejetée comme information fausse. Elle fait à présent partie de la Psociété. Les vives pulsions en provenance du Stratium (4) inférieur s’évaporent sous le soleil trop ardent de l’objectivité, comme un fleuve se perdant dans des marais en voie d’assèchement.

La dépression est difficile à traiter parce qu’en réalité le dépressif convient à beaucoup de gens. Dans ce monde surpeuplé de prétentions, le dépressif n’est pas envahissant. Il est même complètement absent. Il ne gêne que les proches, ceux qui ont investi sur lui, et en quelque sorte se désespèrent de voir que sa valeur n’est plus cotée à la bourse sociale.
En fait, si vous y réfléchissez, les gens pénibles sont au contraire ceux disposant d’un Affabulateur omnipotent, capable d’opposer systématiquement une « bonne » raison à n’importe quelle remarque pertinente. L’image inversée du dépressif est le maniaque, vivant dans un monde splendide dont il est l’empereur incontesté. Autant le caractère pathologique du dépressif est évident, autant il est difficile de repérer la frontière précise entre le maniaque psychotique et le simple optimiste, tant nous sommes naturellement positivistes.

Le problème posé par cette nature est que nos positivismes individuels sont en concurrence. Ce sont les congénères qui vivent dans un monde trop illusoire (pour nous) qui nous gênent, tandis que ceux ayant absorbé les évaluations de notre Observateur sont au contraire « affiliés » à notre propre monde.
Le dépressif s’y insère donc très bien. Il se voit sans fard dans la misère de sa condition humaine, des incohérences entre espoirs et réalisations que nous voyons plus crûment chez les autres que chez nous. Nous lui accordons sans difficulté le droit de se garder de toute gaieté déplacée. Notre charité lui est acquise. Qu’il fasse carrière de cet état n’est pas un réel problème pour la société. Il y a tant d’ambitieux plus difficiles à gérer.

Quel devrait être le traitement d’un dépressif, en conséquence de ceci ?
Il ne repose absolument pas sur une quelconque agression biologique, mais sur le redémarrage de son Affabulateur, soutenu par le vôtre. Dans les faits, cela consiste à lui demander de raconter sa pauvre histoire et lui rétorquer, les yeux dans les yeux, sans vaciller : « Mais vous êtes une personne géniale !!! ».
Mensonge ? Problèmes éthiques et manque d’enthousiasme s’évanouissent entièrement le jour où votre Observateur est devenu assez efficace pour vous faire remarquer que vous pratiquez exactement la même chose sur vous-même. Tous les jours notre Affabulateur personnel nous répète au réveil : « Tu es un type génial. Regarde comme les gens t’aiment. Incroyable que tu aies pu t’insérer dans ce monde hostile de cette façon. Je n’en reviens pas que tu aies une réaction immédiatement disponible pour chaque défi ». Sans cette litanie en toile de fond, personne ne se lèverait le matin.

Alors, n’est-ce pas un effort anodin que prêter un peu ce foutu Menteur à notre congénère dans le besoin ? Eh bien non, justement. Imaginez qu’il devienne aussi doué que nous pour se mentir. Ouh ! L’horrible prétentieux qui se dessine. N’est-il pas préférable, finalement, de le rendre simplement un peu plus euphorique à l’aide de quelques pilules ? Voilà un bon patient. Redevable. Un vernis d’illusion est effectivement offert. Celui, en couche épaisse, d’un malade. Mais lui fournir l’appréciation merveilleuse autant que fausse qui lui permettra de réaliser ses intentions, ah ça non !
Les antidépresseurs, au mieux, gardent la tête hors de l’eau. Ils n’ont jamais fait apprendre à nager.

(1) J’ai voulu bien sûr parodier, dans le titre, l’article paru dans Le Point « L’Académie de médecine au secours des antidépresseurs », qui a servi de point de départ à ce texte.
(2) L’Inventeur est cette faculté du cerveau gauche à trouver une explication à tout ce qui survient dans notre environnement, même lorsque nous disposons d’informations inadéquates ou insuffisantes.
(3) L’Observateur est une faculté plus tardive qui permet de considérer le fonctionnement de son propre esprit, disons « objectivement » pour simplifier. Nous l’entraînons au départ en analysant la situation des autres.
(4) Le Stratium est l’édifice neurologique auto-organisé, partant des groupes traitant les entrées sensorielles et rétro-contrôlé en étages successifs jusqu’aux fonctions supérieures.

 Posted by at 3 h 45 min
Juil 112014
 

Une étude américaine de Friedly reprise par le New-York Times et le Figaro pourrait changer l’attitude vis à vis des infiltrations rachidiennes. Quelques critiques précises lui enlèvent en réalité tout intérêt :

—Elle n’a concerné que des patients souffrant de canal lombaire rétréci. C’est un tableau bien particulier parmi les problèmes vertébraux, touchant essentiellement les gens âgés, et provoquant en fait plutôt des troubles neurologiques dans les membres inférieurs que des lombalgies. L’étroitesse du canal en elle-même ne provoque aucune agression vertébrale ; les douleurs à ce niveau ne surviennent qu’en cas de pathologie dégénérative associée. Par contre la compression des structures nerveuses entraîne la classique claudication radiculaire ou médullaire, c’est-à-dire une sensation d’engourdissement douloureux sur une jambe ou les deux, pouvant empêcher complètement d’avancer au bout de quelques dizaines de mètres.
Ce tableau caractéristique est une indication à une tentative de rééducation, efficace surtout quand la cambrure lombaire est marquée et la personne plutôt sédentaire (mauvaise protection musculaire). Une infiltration épidurale a parfois un effet excellent s’il y a eu surmenage lombaire ou traumatisme, ciblant un oedème médullaire ou radiculaire. Elle n’aura pas d’effet durable en cas de canal rétréci sévère et ne doit pas être répétée sur une forme chronique. La chirurgie est indiquée, même à un âge avancée, en cas de troubles neurologiques lentement progressifs.

—Les causes d’une lombalgie sont multiples. Toutes les études appréciant l’efficacité des infiltrations sont déconsidérées par le mélange, dans le recrutement des patients, de bonnes indications à ce traitement et de mauvaises, empêchant de repérer les sous-classes qui en bénéficient. Pourquoi les rhumatologues s’acharneraient-ils à transpercer leurs patients s’ils ne voyaient que des mines déçues en retour ? La médecine universitaire ne comprend toujours pas grand chose à la physiopathologie du rachis en regroupant ces douleurs sous le terme de « lombalgie commune ». En conséquence, les gens à présent voient un ostéopathe en 1ère intention, et ils ont la plupart du temps raison, tandis que les études EBM claironnent ne trouver aucun effet démontrable de la médecine manuelle…

—L’étude a comparé des infiltrations de corticoïdes à un anesthésique seul. Celui-ci a un effet excellent dans les lombalgies. La douleur persistante est liée en grande partie à la richesse de l’innervation locale, au point que le patient ne perçoit souvent pas l’amélioration lésionnelle et continue à se comporter de façon précautionneuse, d’autant plus qu’il est mis en arrêt de travail et coupé de ses activités habituelles. L’anesthésique coupe le « court-circuit » douleur/inaction et permet de s’apercevoir que l’on n’est pas si handicapé. Il existe de nombreuses techniques dites de « contre-stimulation » agissant par le même biais : électrothérapie, ondes de choc, acupuncture, mésothérapie, reboutement (travail des terminaisons nerveuses tissulaires), etc…

epiduraleA présent, devons-nous en conclure que les infiltrations sont toujours un traitement judicieux du rachis ? Certainement pas. Sans doute sont-elles faites trop systématiquement. Leurs dangers, cependant, repose entièrement sur la façon dont elles sont réalisées, et leur intérêt sur un diagnostic précis de la cause de la lombalgie.

Les infiltrations foraminales, même réalisées sous contrôle scannographique, présentent des risques aussi exceptionnels que graves. Ce n’est pas tant la piqûre d’une racine, méchante mais à laquelle le patient réagit immédiatement, dissuadant d’une injection délabrante, que la présence d’une artériole ectopique alimentant racine ou moelle épinière, susceptible d’être lésée et pouvant entraîner au pire un infarcissement médullaire (paraparésie).
Les indications de ces injections ne sont pas les lombalgies mais les radiculites sur hernie ou arthrose foraminale. Les techniciens préfèrent à présent la voie para-lamaire ou para-transversaire en s’arrêtant dès qu’ils entrent dans l’espace foraminal, sans chercher à s’approcher de la racine.

L’excellente indication de l’infiltration est la douleur facettaire de la femme à morphologie dite trophostatique (hyperlordose, déficit ceinture abdo, bassin large, surpoids), cette fausse radiculalgie projetée volontiers en ceinture abdominale, ou à l’aile iliaque, ou l’aine, ou la face externe de hanche et de cuisse. Elle se rapporte à un point très sensible en L3-L4 ou L4-L5 latéral, souvent noyé dans une cellulalgie paravertébrale diffuse. L’injection n’a pas besoin d’être intra-articulaire (le pannus important chez ces femmes nécessite des cathéters longs et impose le repérage scopique si l’on veut être sûr de l’injection intra-facettaire). Elle ne demande pas de grandes compétences techniques.

Très différente est l’épidurale, qui garde une bonne indication dans la discopathie aiguë évolutive. Sa réalisation technique est délicate. Elle n’est facile que chez les patients maigres. Toute personne un peu corpulente devrait bénéficier d’un guidage scannographique. D’autant qu’il faut utiliser des aiguilles fines (aiguilles à PL enfant), limitant le risque de brèche épidurale, mais difficiles à diriger en profondeur.
L’indication des épidurales est souvent trop tardive. Elle est demandée par le médecin traitant après échec d’un traitement anti-inflammatoire classique et d’antalgiques, mais est surtout utile au début d’une discopathie aiguë, pas dans les formes subaiguës traînantes.
Le risque infectieux d’une épidurale est exceptionnel. Le risque courant est la réaction méningée par brèche épidurale et fuite de liquide méningé. Pour l’éviter, utiliser des aiguilles de 0,7mm maxi (l’intra-musculaire verte est déjà trop grosse), mettre le patient en hyperlordose une minute dès l’injection terminée (elle est faite en délordose), et si possible l’allonger un quart d’heure avant qu’il reparte.

Dans les poussées de lombarthrose chez les gens âgés, l’infiltration n’a de bon rapport bénéfice/risque qu’en paravertébral et si les points douloureux sont nets à ce niveau. Contrairement au syndrome de facette, les résultats sont nettement meilleurs si l’on est bien intra-articulaire (intérêt d’un repérage scopique). Ces injections faites correctement (1,5cm latéralement à la ligne médiane, bien dans l’axe, ne présentent pas davantage de risques qu’une intra-musculaire banale.

infiltration Les études EBM classiques n’apprécient pas les conséquences de l’attentisme. Un gros défaut. Typiquement elles vont analyser un critère central, par exemple la douleur sur échelle visuelle analogique (EVA), à différents temps de l’évolution. Si ce critère est identique chez traités et témoins à 3 mois du début de l’épisode, le traitement est considéré comme dénué d’efficacité significative ou de l’ordre du simple confort. Mais ces critères n’apprécient absolument pas ce que les gens sont devenus réellement. Aucune précision sur les changements physiques, fonctionnels, et psychologiques, du fait d’avoir vécu une maladie soit difficile soit confortable. Un patient ayant fait de lourds compromis dans sa vie de tous les jours pointera de la même façon sur l’EVA qu’un autre ayant gardé une activité physique presque normale avec des traitements plus agressifs. Parmi les patients se déclarant avec des séquelles identiques, certains se jugeront inaptes à refaire le moindre effort physique, les autres reprennent leurs projets là où ils les ont laissés. L’expérience montre que l’attentisme place bien davantage de personnes dans la première catégorie.

Les médecins devraient certainement être encouragés à l’attentisme par le fait suivant : les interventions médicales pointent en 3ème position derrière les maladies cardiovasculaires et les cancers comme cause directe de décès, d’après une enquête américaine en 2000. Ce sont des chiffres US, mais Barbara Starfield, qui a publié cette étude dans le JAMA, a eu le courage de regrouper toutes les causes iatrogènes, accidents chirurgicaux, infections nosocomiales, erreurs d’associations médicamenteuses et effets secondaires graves, pour arriver à cette conclusion. Aucune étude européenne n’a cherché à établir un tel calcul. Le web francophone est tout simplement muet sur l’enquête américaine, bien entendu largement reprise par le web anglophone. Pas terrible pour le moral des patients, s’autorise-t-on à penser. Mais que doit faire le médecin de cette information ?

Il peut conclure : « moins j’interviens, moins je fais de dégâts ; je n’agis que si j’ai une certitude ». Malheureusement il est difficile de fonder cette attitude sur les études EBM, pour deux raisons principales (plus une foule de raisons accessoires que nous avons largement détaillées sur ce blog) :
—Les traitements placebo administrés aux témoins ne sont pas factices ; ils sont des interventions médicales.
—Et la non-intervention est considérée comme laissant le malade dans son état « naturel ». Or non. C’est une personne atteinte d’un trouble, modifiant sa vie.
Vous devinez bien entendu que le côté excessif de l’étude de Starfield est qu’elle ne peut dire combien de personnes, parmi les victimes d’interventions médicales, seraient décédées de toute façon, et dans quel délai. Elle ne peut dire surtout combien de personnes, parmi celles qui ont survécu à ces interventions, seraient décédées si elles ne les avaient pas reçues.

Nous savons que les traitements, infiltrations ou autres, reçoivent beaucoup trop de publicité, favorable ou défavorable. Un patient doit s’engager dans son traitement, aux côtés de son médecin, mais sans aller jusqu’à l’enthousiasme. La maladie ne doit jamais prendre tant d’importance. Ce n’est qu’une mauvaise météo. Oui, nous pouvons mourir dans une tempête. Mais quand nous avons réussi à la traverser, nous sommes restés nous-mêmes. Nous ne sommes pas devenus bigots du système de santé.

Comment savoir, pour conclure, si l’on réalise des infiltrations à juste titre ou non ?
Voici l’un des meilleurs critères : regardez de combien augmente votre assurance professionnelle parce que vous en faites…

 Posted by at 23 h 51 min
Juin 082014
 

Anecdote : En voyage, j’entends l’annonce classique : « Mesdames et messieurs, si un médecin est à bord, nous lui demandons de se présenter au personnel navigant ». Je fais signe à l’hôtesse la plus proche, et me voici emmené au fond de l’avion. Debout près de la porte arrière se tient une vieille dame, voûtée, légèrement tremblante, habillée de pied en cap, accrochée à son sac, et refusant de regagner son siège. Elle insiste fort sérieusement pour descendre. La vue des nuages, à travers le hublot, défilant sous le ventre de l’avion, ne semble aucunement diminuer sa résolution.
Je la prends doucement par l’épaule :
—Bonjour madame, je suis là pour vous aider. Comment vous appelez-vous ?
—Irène, répond-elle.
Un long coup d’oeil sceptique a vérifié au préalable que je ne suis pas un crapaud soudainement affublé du don de la parole.
—Enchanté, Irène. Et où allez-vous donc aujourd’hui ?
—Je rends visite à mon petit-fils, qui a une forte fièvre. Mais j’ai raté mon arrêt ! J’oublie parfois un peu les choses. J’ai demandé à ces dames de nous arrêter. Il faut absolument que je descende !
Me disant cela, elle réussit la performance de fixer mes yeux un instant, avec un regard à la fois impératif et empli d’un grand vide, puis tourne à nouveau sa tête vers le hublot en serrant les lèvres.
—Irène, est-ce que vous avez fait du vélo quand vous étiez petite ?
Cette fois c’est sûr : je suis bien une chenille hallucinée fumant son narguilé au sommet d’un champignon géant du monde d’Alice. La vieille jette prudemment :
—Oui, j’avais un vélo…
—Vous souvenez-vous, Irène, que lorsque vous avancez à bonne allure sur le vélo, il faut attendre qu’il s’arrête avant de descendre, sinon on peut se faire très mal ?
— […] —Hé bien nous sommes à bord d’un avion aujourd’hui, tous les deux, et nous devons attendre qu’il s’arrête complètement avant de descendre, sinon tout le monde va se faire très mal, et vous ne pourrez pas voir votre petit-fils.
Son épaule se relâche légèrement et je la conduis à son siège.
Elle n’ôta pas son chapeau et resta les mains verrouillées à son sac jusqu’à la fin du vol. Je n’aurais pas voulu être à la place du douanier qui allait tenter de le lui faire ouvrir…

Irène a un Alzheimer donné comme « débutant », mais sa dégradation est en fait avancée. Le Stratium, chez elle, est en plein délabrement. Sa conscience plane au-dessus de nuages de plus en plus opaques, en effet. Émergent seulement des repères antiques et cardinaux, entre autres le petit-fils tombé un jour malade et que c’était sa responsabilité de secourir. Son fil biographique est rompu. Elle n’est plus capable de lui adjoindre les évènements du présent. Seules les routines les plus ancrées lui permettent encore d’enchaîner ses actes. Si un trou survient dans cette suite, elle se retrouve en plein brouillard. L’Inventeur, l’un des derniers encore à bord de l’esprit qui fait naufrage, affabule en urgence une tâche de liaison quelconque. Seules les plus cardinales sont accessibles. Elles n’ont aucun rapport avec l’enchaînement du présent ? Peu importe. L’une d’elles sert à boucher le trou, à défaut d’une meilleure cohérence. L’Observateur confus adapte le contexte avec des illusions piteuses : « Je ne suis pas dans un avion, mais dans le bus qui m’emmène chez mon petit-fils. Je ne reconnais pas le paysage, donc j’ai du rater mon arrêt. Il est impératif que je descende ».

 Posted by at 3 h 03 min
Mai 312014
 

Le groupe le plus difficile des maladies chroniques est la douleur prolongée. La douleur cloître la personne dans sa maladie, l’immobilisant au niveau d’éprouver sa douleur, et l’empêchant de réfléchir autrement.

L’échange avec d’autres personnes bloquées dans la même situation est une aide, cependant c’est la méthode la plus lente pour s’améliorer, nous allons voir pourquoi. S’évader de la maladie nécessite de construire un niveau d’auto-organisation supplémentaire, où l’on se regarde vivre l’épreuve et l’on cherche comment l’insérer dans son fil biographique. Une tâche malaisée. Il faut regarder l’ensemble de son existence, lui avoir trouvé un sens. Mais c’est une certitude : en grimpant les niveaux d’auto-organisation il est possible de maîtriser n’importe quelle douleur.

 

J’ai traité le sujet sur cet autre blog. Il a besoin d’un remaniement pour le cas particulier de la maladie chronique, où l’esprit, mis en face d’un problème insurmontable par son propre corps, tend à le nier au tout début, puis à l’amplifier dans une réaction de défense : si la maladie est insoluble c’est parce qu’elle est « grave », plutôt que l’esprit soit obligé de s’évaluer négativement, parce qu’incapable de la résoudre.

C’est une bonne réaction de défense, soit dit en passant. Néanmoins il en existe de meilleures, par exemple l’anticipation de la guérison.

 

Malheureusement cette solution est difficile à conseiller. C’est vécu comme une démission de la part du corps médical. Le malade doit « s’emparer » lui-même de cette attitude (en général il est déjà construit dans ce sens) grâce aux éléments objectifs qu’on lui fournit. Pour les autres il est plus simple de choisir la solution « gravité de la maladie » qui génère une solidarité bien venue autour de soi.

La présentation positiviste des éléments objectifs de la maladie (tel que le font la plupart de mes articles sur la rhumatologie) aide les gens engagés dans l’auto-guérison. Par contre elle gêne les gens engagés dans la défense du Soi.

Au final tout le monde finit par aller mieux, mais il existe une durée d’extinction très variable, selon la solution choisie, de l’attention portée aux séquelles de la maladie. C’est plus facile lorsque l’on a une oeuvre fortement identitaire à continuer ou reprendre. Parfois on la trouve dans l’expérience de la maladie, c’est-à-dire que l’on va prendre soin d’autres malades, comme le font beaucoup d’ex-patients sur les forums.

 

Si vous pensez que le pouvoir de l’esprit n’est pas si important face à la maladie, alors réfléchissez à ceci :

Pourquoi, lorsque l’on annonce à des gens qu’ils ont une affection rapidement mortelle, par exemple un cancer de mauvais pronostic, voit-on certains s’effondrer de façon catastrophique et irrémédiable, tandis que d’autres organisent leur fin de vie avec une sérénité extraordinaire ?

Ils ont pourtant la même maladie.

 

Voilà ce qui apparaît d’un autre niveau d’auto-organisation.
J’espère qu’il ne vous apparaît pas trop désincarné 😉
Je vous assure que ce n’est pas le cas.
Pour que nos patients puissent s’en emparer, il faut libérer leur esprit de la douleur, c’est-à-dire leur prescrire des antalgiques puissants si nécessaire. Mais ce n’est pas suffisant. Les voici dans les conditions de réaliser le travail psychologique. Il faut les y atteler, plutôt que les conserver dans leur transfert sur votre toute-puissance médicale.

 Posted by at 7 h 45 min
Avr 302014
 

Des plantations crânicoles qui produisent désormais plusieurs récoltes annuelles d’aphorismes ? Certains flirtent avec l’énigme. A vos neurones !

——————————————————————————————————

A la plupart des gens, il faut dire « c’est ma faute » pour qu’ils réalisent l’étendue de la leur.

*

Infestissement : maladie créée pour vendre un nouveau traitement. « Quand il faut infester pour investir ».

*

L’humour est le seul moyen sérieux de juger la condition humaine.

*

La terrible impasse de la société contemporaine est qu’elle donne à chacun une place, et non plus une oeuvre.

*

Enlevez toutes les illusions, et il reste celle de les avoir abandonnées…

*

Mieux vaut se lancer dans la politique que la médecine. Les gens votent pour un politicien qui leur ressemble, querelleur, menteur et parjure ; tandis que leur médecin doit être obsessionnel, infaillible et incorruptible.
Voilà où nous a conduit la paranoïa scientifique de nos maîtres : la politique n’est plus une science et la médecine n’est plus un spectacle.
Avant, les gens s’ennuyaient seulement dans la salle d’attente. Maintenant ils s’emmerdent aussi dans le cabinet, devant le médecin qui tapote inlassablement son clavier, épluche et scanne les examens complémentaires, et ne reconnaît pas son patient quand il le croise le lendemain.

*

La part essentielle de la pénibilité du travail physique est qu’il ne soit pas apprécié.

*

Il faut abandonner l’idée qu’on puisse trouver du bonheur chez un médecin, puisque la science décourage toute velléité de positivisme.

*

La science est la main tendue par le réel à la raison humaine.

*

Il existe bien un côté appauvrissant à la science.
C’est quand elle sert de sens à l’existence.

*

Je me demande si l’évolution n’a pas mis en place des maxima aux vies individuelles pour éviter que l’espèce entre en dépression. Il semble en effet qu’il existe une limite à la durée pendant laquelle nous pouvons maintenir nos illusions. Il faut régulièrement des esprits vierges pour les reconstruire, éviter ainsi de se retrouver face au grand vide de sens.

Sans doute est-ce, avec cette réflexion, prêter à l’évolution une intelligence qu’elle ne peut posséder.
Et peut-être est-ce chez l’homme, quand il veut s’affranchir de ces maxima, se croire investi d’une prescience qu’il ne possède pas.

*

C’est dans le présent qu’il faut travailler à réenchanter son passé.

*

A toute époque, il existe une part de Saint Esprit dans la définition de l’esprit sain.

*

Coupez-vous régulièrement de l’information, un courant devenu continuel et pléthorique. Permettez-vous une dissection des données accumulées, créez une synthèse personnelle. Échappez ainsi à l’opinion mimétique.

 Posted by at 19 h 50 min
Avr 012014
 

En 2014 il faut jeter vos hebdomadaires d’actualité et vous abonner à Philosophie Magazine. Les évènements du monde y sont traités avec un mélange de vues qui en font un véritable belvédère polyconscient. Tous les grands penseurs y sont convoqués, derrière les philosophes qui analysent et poursuivent leur oeuvre. C’est l’abondance de ces fines alternatives de jugement qui nous permet de cerner au plus près la vérité intrinsèque d’un évènement.

Cependant Philosophie Magazine a ses limites. Quand cette revue traque le sens du monde à travers la grille des penseurs classiques, et même contemporains, elle ne décrit pas le présent tel qu’il est réellement. Elle cherche plutôt une identité du présent compatible avec les philosophies du passé. Elle reste, ainsi, toujours un peu à la traîne.

L’autre grande revue indispensable est Cerveau & Psycho.
La grande carence des classiques, en effet, est la maigre connaissance de leur outil à penser, autrement qu’en circuit fermé. Quand la phénoménologie avoue que l’esprit déforme férocement jusqu’aux concepts attribués à la réalité, elle ne dit pas grand-chose de ce Réel, voire certains préféraient en nier l’existence. La science s’est révélée sans rivale pour construire le tissu de concepts qui, s’il n’est toujours pas le Réel, du moins le moule étroitement. Elle permet de remonter l’histoire évolutive de notre cerveau, de comprendre les intentions fondatrices de notre mode de pensée.

Cerveau & Psycho apporte des précisions sur nos rouages psychiques, tout en gardant une grosse langue de bois sur le libre-arbitre. On se demande en effet dans quel recoin dissimulé du cerveau il pourrait bien survivre, tellement le moindre de nos actes est profondément influencé par un grand nombre d’« ancres » environnementales et génétiques. Lire d’un bout à l’autre cette revue est franchement désespérant : elle réduit quasiment la personnalité à un vaste éventail de réflexes ultra-sophistiqués. Une limitation sévère et injustifiée. Elle remonte l’histoire de ces réflexes, mais est incapable d’en faire la somme. Elle n’est qu’un index des progrès de la science. Aucune intégration de ces découvertes dans la biographie de l’esprit résultant. C’est pourtant ce phénomène que nous éprouvons, et non ses connexions neuronales.

Il existe, au final, un fossé, entre un Philosophie Magazine aveugle au fonctionnement intime de l’esprit, et un Cerveau & Psycho considérant le mental comme une simple addition d’expériences scientifiques.

Le nexialisme est une discipline créée par A.E. Van Vogt, un auteur de SF célèbre, dans son space-opera « La faune de l’espace ». Un livre, en passant, qui n’a pas pris une ride. Le nexialiste de l’expédition scientifique au coeur de l’histoire est un savant ne possédant aucune spécialité sinon celle de les coordonner toutes. Un généraliste de la science. Les seuls qui peuvent prétendre à ce titre dans la société contemporaine sont peut-être… les journalistes.

Je rêve d’une revue nexialiste qui établisse des passerelles entre les sciences physiques et humaines.

Vous remarquerez que je n’ai même pas cité les revues médicales dans ce duel. En effet, vous pouvez les ignorer. La médecine singeant depuis quelques décennies les sciences expérimentales les plus dures, vous serez parfaitement informé en lisant rapidement la dernière ligne de chaque abstract. Le reste ne vous intéressera que si vous êtes un passionné de statistiques. Cela fait bien longtemps maintenant que la presse médicale ne s’occupe plus de sciences humaines. Même la psychiatrie s’est inféodée, à part quelques poches de résistance, à la science des rouages biologiques et non à celle de l’esprit résultant.

Est-ce une surprise ? La formation médicale est totalement élaguée des sciences humanistes. Un étudiant en lettres connaît davantage de philosophie. Les jeunes médecins se sont retrouvés sans défense face à l’essor de l’industrie pharmaceutique et de ses techniques d’influence éprouvées. L’ancien praticien respecté pour des connaissances qui dépassait largement le cadre du tube à essai, connaisseur de la pensée de son siècle et de l’Histoire, est devenu un petit commerçant vénal, stupéfait de la disparition de son statut social, agitant son diplôme de « médecin fondé sur les preuves », preuves que tout le monde peut trouver sans difficulté sur le web (et parfois plus fraîches).

Ainsi la corporation médicale a perdu tout pouvoir sur son destin, n’a aucun projet global de santé, est toujours désorganisée par un vieux clivage public-privé, est une entreprise de services répondant aux commandes exclusives des technocrates, réclame son euro d’augmentation comme tout bon syndicalisme ouvrier.

Heureusement persistent des révoltes individuelles. Les deux revues citées sont de forts soutiens, empêchant de basculer dans le scientisme comme dans le mysticisme. A quand l’espace qui établira le lien ?

La thérapeutique d’une société ne peut être trouvée isolément dans la physiologie, la psychologie, la sociologie, l’histoire des siècles passés. Il nous manque les penseurs au carrefour de toutes ces disciplines, assez doués pour établir un projet de société. Ce n’est pas à vrai dire qu’ils soient absents, mais personne ne les voit. Car ce n’est pas le vote démocratique qui les signale. Ce n’est pas non plus la presse, quand elle publie les découvertes ultra-spécialisées. Chacun d’entre nous en fait, en cette ère de promotion de l’individualisme, joue à faire le nexialiste. Nous ne confions plus cette tâche à quiconque, pas au médecin de famille en tout cas, et de plus en plus difficilement à un polichinelle politique. Il y a tellement à savoir, que nous préférons ignorer l’étendue de notre ignorance, et choisissons nos repères au fil de nos errances numériques.

 Posted by at 13 h 17 min
Jan 022014
 

En ce début d’année, que je souhaite stimulante à tous, faisons un recadrage de ce blog, qui concernera désormais la pure rhumatologie. Certains s’étonnaient en effet d’y découvrir des envolées philosophiques ou psychanalytiques peu en rapport avec la spécialité. Il se trouve que, en médecine, l’art médical proprement dit est réducteur. Nous avons bien des patients qui viennent avec une simple tendinite ou une angine, mais ceux que nous revoyons fréquemment ont des troubles de vie étendus au-delà du physique. Comment comprendre où veut aller leur esprit et ce qui le fait tourner en rond, alors que nous n’avons que des intuitions sur la façon dont il s’est construit ?

Ayant découvert mon ignorance et peu satisfait des théories psychanalytiques, j’ai utilisé une double approche sociale et neurologique pour établir des plans originaux du mental. Comme les chantiers ferroviaires rivaux de la première ligne transcontinentale américaine, cette « bataille pour le chemin unificateur de l’esprit » s’est terminée par la création de la théorie polyconsciente, reliant biologie et psychologie.

Les bifurcations sont très nombreuses, vous vous en doutez, et me passionnent davantage qu’une actualité rhumatologique enterrée de façon navrante dans de redondantes études sur les biothérapies, financées par l’industrie. Des articles continueront à être publiés ici, toujours indépendants de ces pressions commerciales.

Mais tout ce qui concerne le développement de cette théorie du psychisme et ses multiples applications pratiques dans les cabinets médicaux comme la vie quotidienne, sera désormais sur un autre blog, « Je » et la polyconscience.
Il n’est pas référencé dans le Club des Médecins Blogueurs. Il s’adresse de préférence aux lecteurs de « Je », l’ouvrage qui vulgarise notre théorie ; néanmoins les articles sont listés par difficulté et la plupart sont très accessibles. Sujets déjà parus : les particularités des jumeaux, la logique cachée de l’astrologie, gérer une timidité, comment faire la différence entre ce qui est conscient et inconscient dans notre pensée, des histoires personnelles incompréhensibles s’éclairant avec l’approche polyconsciente (Tranches de « Je »), etc…

Souhaitant vivement voir les plus éclectiques d’entre vous sur cette nouvelle piste d’envol,
Meilleurs voeux,
Jean-Pierre Legros

 Posted by at 6 h 19 min
Déc 162013
 

L’échographie semble pour certains un outil parfait voire obligatoire afin d’assurer la réalisation technique correcte d’une infiltration.
Voyons dans l’azur idyllique du « pour » s’il n’existe pas quelques nuages de « contre ».
Avant de les énumérer, détaillons le contexte :

Il est exact qu’un nombre non négligeable d’infiltrations échouent parce qu’elles sont mal faites. Les conséquences sont différentes selon le produit et l’endroit injecté. Continue reading »

 Posted by at 9 h 45 min
Déc 092013
 

anatomieLa première, et la plus terrifiante, maladie de notre société est la recherche de santé.
Diable ! Comment expliquer autrement que malgré une offre de soins pléthorique et des traitements qui n’ont jamais autant amélioré et prolongé l’existence, jamais non plus n’ont été si répandues les plaintes, recours, soins factices, psychothérapies et hantise de la maladie ?

1) Les médecins

Les médecins, bien sûr, ne sont pas étrangers à cette obsession de la santé idéale. Devrait-on les féliciter pour leurs talents commerciaux ? Ils ont fait de chaque être remuant un client fidèle. Pourtant il n’a jamais existé une telle volonté d’hégémonie dans le corps médical, à présent dépassé par sa propre omniprésence dans le destin des gens. Les médecins ont perdu le contrôle de l’art qu’ils professent en se spécialisant. Qu’est-ce que cela signifie ? Continue reading »

 Posted by at 21 h 17 min