Tactiques et stratégies en diagnostic et rééducation de l’appareil locomoteur

Un topo stratégique sur la rééducation ? Quelle prétention, alors que je fais partie d’une spécialité réputée pour ses procédures raccourcies : « On pique où ça fait mal ». Cependant, un fait étonnant est que les patients ne se découragent pas de revenir assener la plainte de leurs rachialgies chroniques à notre morne figure, à l’évidence fort peu intéressée. Voilà qui oblige progressivement à reconsidérer une stratégie défensive plus élaborée que la « sale gueule », et à s’intéresser à la continuité entre le diagnostic anatomo-clinique et la prise en charge physique.

J’ajoute à ma décharge que je n’aurais aucun problème à écouter un topo titré « Comment prescrire la rééducation » par la voix d’un kiné. Certainement, celui qui réalise le traitement physique et analyse finement le fonctionnement du patient peut préciser la physiopathologie du problème et affiner la prescription.

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Cette présentation s’attache aussi à identifier les causes d’échec d’une prise en charge. Continuer la lecture de Tactiques et stratégies en diagnostic et rééducation de l’appareil locomoteur

Hamer, Hahnemann, et la connaissance

L’essentiel :
-Hamer et le cancer libérateur.
-Médecines alternatives : intérêts et excès.
-Comment l’élitisme universitaire favorise l’intrusion des pseudo-sciences dans les cabinets.
-Hamer, Hahnemann, et les situations de Gettier : qu’est-ce que la connaissance ?
-Le débat philosophique sur la priorité du savoir-faire ou de la connaissance propositionnelle (intellectualisme).
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Manipulations et accidents neurologiques

Le Figaro reprend une étude anglaise (Ernst, Exeter) sur la sous-déclaration des accidents provoqués par la chiropractie, méthode de manipulation de brève amplitude peu répandue en France mais bien installée chez les anglo-saxons. Elle n’apporte guère de nouveauté. Les manipulations provoquent d’assez fréquents incidents — exacerbation des douleurs quand le geste n’a pas résolu le trouble mécanique : la zone irritable n’aime pas être chahutée en vain — et de rares accidents : le plus grave est la dissection de l’artère vertébrale avec des accidents neurologiques sévères ; grave également mais plus exceptionnel est la manipulation d’une vertèbre pathologique (angiome, métastase, spondylite infectieuse) ; enfin plus bénigne est la radiculalgie par mobilisation d’une hernie discale.
Ces complications ne sont pas très différentes de celles des traitements classiques. Les médicaments, d’efficacité piteuse dans les indications des techniques manuelles, montrent plutôt la couleur de leurs effets secondaires. Ceux-ci peuvent être graves : le nombre de décès provoqués par les AINS dépasse largement, statistiquement, celui des accidents neurologiques liés aux manipulations. Si le patient court-circuite facilement le médecin classique pour l’ostéopathe ou le chiropracteur dans les douleurs vertébrales, c’est qu’il trouve chez les seconds un meilleur rapport bénéfice/risque. Les complications, certes, ne sont pas inexistantes, mais le bénéfice est nettement plus spectaculaire. Nous savons que, dans un tel domaine, tout est affaire d’engagement éclairé du patient.

Ernst m’évoque un professeur connu de rhumatologie qui enseignait avec ardeur à ses étudiants de proscrire toute forme de manipulation… et se précipitait chez l’ostéopathe de son quartier quand il éprouvait une douleur vertébrale insupportable. Chaque militant de la médecine enjolive sa pratique et déverse sa bile sur ceux qui lui disputent le pouvoir. Certainement que les chiropracteurs n’insistent pas lourdement sur les exceptionnels accidents neurologiques à chaque fois qu’ils proposent une manipulation, comme le médecin évite par exemple de raconter en détail le léthal syndrome DRESS susceptible de survenir avec une prescription aussi banale que l’ibuprofène.

La bonne règle de pratique, quand on est médecin « conseilleur » sur la médecine manuelle, n’est pas tant d’exiger la pratique systématique de radios avant manipulation, qui ne met pas à l’abri des dissections vertébrales, que de recommander les techniques manuelles non forcées en première intention. Pour le néophyte, la médecine physique se réduit aux manipulations. En réalité l’univers de ces techniques est extraordinairement varié, cible tantôt l’articulation — chiropractie et manipulateurs classiques —, tantôt le muscle ou des points « gâchette » participant à un arc douloureux réflexe. Même si l’on s’attaque directement à la mobilité articulaire, structure initiatrice de presque tous les conflits durables, il n’est pas obligatoire d’effectuer un geste forcé, c’est-à-dire poussant l’articulation au-delà de ses limites habituelles. Des techniques très fines, par exemple l’amphothérapie de Jean-Marie Soulier, utilisent dans le « silence articulaire » des micro-mouvements parfaitement physiologiques : un genre de magie qui, bien réalisée, provoque sans aucune pression douloureuse… des impressions miraculeuses.

Aucune technique, cependant, n’a de prétention à l’universalité, quoi qu’en disent ses promoteurs. Si plusieurs tentatives de traitement non forcé ont échoué, il est licite de proposer une manipulation, en ayant cité les risques et demandé au patient de confirmer son engagement… et en espérant qu’il aura la force de rester détendu malgré tout.

Rachialgies et anticipation

Les douleurs vertébrales et dérivées sont la caricature de la maladie d’anticipation. Il s’agit de névralgies fulgurantes, extrêmement pénibles et imprévisibles, pour deux raisons :
—Elles sont déclenchées dans des mouvements de faible amplitude et combinant différents axes, si bien que la personne a des difficultés considérables à repérer les contextes déclenchants précis et à s’en prémunir.
—La plupart du temps elles sont ressenties à distance de la réelle source du problème (douleur projetée), car elles sont localisées par la personne à la terminaison du nerf et non à l’endroit où il se fait irriter. Le rôle normal du nerf est de transmettre l’information d’une lésion de la zone qu’il prend en charge ; s’il est lui-même irrité, il raconte la même chose, trompant son propriétaire. Même avertis, la plupart des gens continuent de se fourvoyer, car habitués à faire une confiance aveugle aux signaux de leur organisme. En voulant protéger l’endroit qui fait mal, par des compensations sur les articulations voisines, ils aggravent le problème au rachis.

Le rachialgique se trouve ainsi engagé malgré lui dans un film d’anticipation version gore, où un tortionnaire hideux et sadique, la douleur, le guette dans un labyrinthe de mouvements, sans aucune idée de l’endroit d’où il surgira. Doit-on être étonné que la conduite de cette personne devienne rapidement précautionneuse et inefficace ? Toute coordination est perdue. Le moindre départ de geste est une aventure dangereuse. Les antalgiques ne font que gommer légèrement la douleur, inopérants au plan mécanique.
Ce n’est plus un trouble en rapport avec des lésions vertébrales, mais une maladie d’anticipation.
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Placebo : Synthèse pour le thérapeute

Placebo est devenu, sous l’impulsion de la médecine fondée sur les preuves, un terme fort péjoratif, synonyme de leurre thérapeutique. Une confusion existe entre effet-placebo et placebo-support de l’effet.

L’effet placebo ne peut receler aucune connotation péjorative, au contraire : C’est le traitement parfait. Le patient s’auto-améliore, grâce à ses ressources intrinsèques — sécrétion d’endorphines pour un placebo antalgique, endormissement naturel avec un faux somnifère —, sans autre intervention extérieure qu’une incitation à les mettre en marche. Le Graal de la bonne médecine !
Une critique ? L’effet-placebo est une perte de pouvoir du thérapeute : Ce n’est plus lui qui améliore le patient, celui-ci guérit seul. Conflictuel pour certains ?

Quels sont les supports de l’effet placebo ? Continuer la lecture de Placebo : Synthèse pour le thérapeute

Trouver son assurance pour quitter ses appuis

Nous sommes debouts sur deux appuis, les pieds, qui semblent insuffisants à certains, peu enthousiastes à les bouger, tandis que d’autres les abandonnent facilement pour un équilibre sur un seul pied, un saut, un looping.
La bonne santé ostéo-articulaire est fortement liée à l’aptitude à abandonner ses appuis. Quand on est statique, campé en permanence sur les deux jambes, le buste en position figée, les bras s’agitant comme des tentacules mécaniques indépendants, n’osant déplacer son centre de gravité de peur de ne pas le retrouver, les articulations peinent, soumises à des pressions permanentes sur les mêmes zones, mettant les tissus de support à rude épreuve, empêchant la micro-diffusion locale qui facilite les échanges métaboliques et la réparation.
Une phrase un peu longue ? Mais surtout une descente vertigineuse, d’une caractéristique que l’on peut croire simple curiosité, la posture, aux processus fondamentaux pour l’entretien de l’organisme.

Pourquoi ne quittons-nous pas nos appuis ? Continuer la lecture de Trouver son assurance pour quitter ses appuis

Globalité

Tant d’analyses scientifiques, spirituelles, philosophiques, concentrent leur attention sur l’être humain. Pourtant l’individu n’existe pas. Parlons de Cellule Humaine. Déconnecté de ses congénères, la complexité comportementale de l’homme ne se rapproche-t-elle pas celle de la plante ?
Sans Autres, c’est l’esprit qui meurt le plus vite. Le corps survit plus longtemps. Il devient d’ailleurs facile à traiter par la médecine, n’étant plus qu’une machinerie biologique. Voici le grand bourbier de la médecine : Il a fallu, à ses débuts, séparer la biologie de la sociologie. Impossible, par manque de moyens, d’étudier simultanément les interactions des cellules biologiques entre elles, et des Cellules Humaines au sein de la société. Tout juste la médecine a-t-elle accepté, à partir du XXème siècle et du bout des lèvres, de s’intéresser à la psychologie, fine interface osmotique entre la Cellule Humaine doté de sa génétique particulière, et l’ensemble du corps social. A notre époque encore, la psychologie est le canard noir, la fleur malade du bel arbre de science dure que devrait être la médecine. La psychiatrie tente de la faire revenir dans le giron biologique à coups de fouet psychotropiques.

Une réticence aussi tenace est à vrai dire compréhensible, rempart contre la véritable erreur où s’engage la médecine : appliquer la même méthodologie pour les interactions biologiques et celles de la Cellule Humaine dans son environnement. Malheureusement, en s’arrêtant devant cette interface, la médecine boîte. Les patients se laissent convaincre d’abandonner leur psychologie pour regarder leur biologie… jusqu’à un certain point. La limite entre ce que la biologie leur a construit pour vivre, et la façon dont ils s’en servent au sein du bain environnemental, est indiscernable. Résultat : La médecine est médiocre, sauf au niveau des organes, pour changer des pièces.

D’autres thérapeutes voient l’homme dans son milieu global – ostéopathie et autres médecines alternatives -, mais n’en ont pas les moyens. Pas de méthodologie non plus. Les plus clairvoyants supposent. Les autres croient.
Tandis que les thérapeutes qui ont les moyens testent un produit chimique global dans le milieu humain, sans être certain certains de son effet sur votre milieu à vous,
mais ils vous suppositoirent quand même.

Faut-il voir un ostéopathe quand on n'a pas mal ?

Quelques circonstances pour se poser la question:
-Vous avez déjà eu des « blocages » et vous vous inquiétez de savoir s’il n’y a pas un traitement préventif à faire.
-L’ostéopathe lui-même vous conseille des séances d’entretien, et vous vous demandez si c’est vraiment indispensable, la multiplication des plaques d’ostéo provoquant aussi une multiplication des discours commerçants.
-Vous avez entendu parler d’ostéopathie « préventive », par exemple du nourrisson après la naissance, de troubles qui ne sont pas vraiment des douleurs, et pas forcément vertébraux, parfois digestifs, génitaux, etc…

Torticolis: du col au lit…

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Ostéopathie orthopédique, techniques non forcées, amphothérapie

amphotherapie-livre S’il est un thérapeute au carrefour de toutes les médecines manuelles, c’est bien Jean-Marie Soulier: ancien kiné-ostéo au cabinet rempli par ses mains d’or, pratiquant des arts martiaux au plus haut niveau, qui s’est patiemment attelé à la conquête de légitimité en reprenant des études de médecine, pour retourner à son activité avec le savoir de l’ingénieur.
Il est à présent le chef d’orchestre d’une école confidentielle mais reconnue aux plus hauts échelons de la médecine: l’amphothérapie et ses techniques non forcées.
Confidentielle, cette approche de la médecine vertébrale ne le serait guère si le personnage était doté de quelque prétention. Mais les grandes qualités humaines de Jean-Marie Soulier n’ont guère laissé de place à l’ambition. C’est un petit miracle que ce livre sorte enfin son enseignement du cercle des connaisseurs.
A posséder d’urgence pour tout thérapeute sachant bien que le rachis ne se plie jamais à une seule technique. Celle-ci est à ranger en tête des meilleurs rapports bénéfice/risque, et n’a pas d’âge limite.

Le livre chez l’éditeur, Sauramps Medical…

Le dérangement vertébral: Une boucle réflexe à départ mécanique

L’essentiel:
Qu’est-ce qu’un « blocage » vertébral?
Pourquoi les gens nerveux les subissent plus souvent et plus longtemps?
La vertèbre est-elle réellement déplacée?
Pour les adhérents:
La manipulation est-elle obligatoire?
Faut-il systématiquement faire une radio avant manipulation?
Est-ce qu’un massage chez un kiné peut suffire?
Et si je me repose?
Le collier cervical, conseillé ou pas?
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Les os du crâne qui bougent: Mythe ou réalité?

L’ostéopathie crânienne est une pratique classique et ancienne
dont le mode d’action prétendu heurte le bon sens:
Les os de la boîte crânienne ne seraient pas complètement soudés et il serait possible de les mobiliser.
Il existerait une pulsation circulatoire du liquide céphalo-rachidien, qui baigne le cerveau et la moelle épinière, qu’il est possible de percevoir à travers le mouvements des os crâniens et que l’on pourrait réguler manuellement pour traiter certaines pathologies.

Ostéopathie crânienne: Une acupuncture en tête?
osteopathie-cranienne

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Le diagnostic simplistique

Le diagnostic n’est pas un ensemble de signes cliniques et complémentaires en proportion statisquement significative.
Ce diagnostic simplistique, dont pourrait déjà se charger une machine aux mémoires bien remplies, conviendra à une plante…
et encore en douteront les mains vertes.

Le diagnostic est une connexion entre le monde tel que le voit le patient, et des règles biologiques.
Classiquement le premier change comme la lumière un jour de nuages vagabonds,
les secondes évoluent si lentement qu’elles en semblent immuables.

interrogatoire
« Continuez à me raconter votre vie pendant que je vous examine… »

L’homme, cédant à la tentation de Prométhée, a inversé la donne:
La machinerie biologique devient un jouet entre ses mains,
tandis que le monde vu par le patient peine à s’adapter
à ces bouleversements réalisés… et plus encore, promis.
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Sur le récif de la lombalgie chronique

L’essentiel:
Quelle est l’importance des facteurs psychologiques dans la lombalgie?

L’approche globale corps-esprit est considérée comme essentielle par les thérapeutes dits « holistiques », qui comprennent de nombreuses méthodes. Beaucoup d’ostéopathes, à priori concentrés sur les techniques manuelles, dérivent volontiers vers des « bonus » psychologiques, ne serait-ce que par leur discours qui, s’il n’est pas toujours vérifiable scientifiquement, a un impact mental certain.

Les centres anti-douleur élargissent eux aussi leur « menu » en proposant psychothérapies, hypnose, techniques comportementales, déconditionnement à la douleur et reconditionnement à l’effort…

La critique que l’on peut faire à cette approche serait de faire de la lombalgie commune une affection systématiquement et inéluctablement à double visage, vertébrale mécanique et psychologique.

Echoué sur le récif de la lombalgie chronique?
echoue

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Toutes les méthodes marchent… mettons-les en réseau

Toutes les méthodes marchent
-elles ont au moins satisfait à une situation-,
mais ne sont pas forcément transposables
à d’autres couples thérapeute-patient.

Coeur de la difficulté du soin:
Vous ne pouvez faire entièrement confiance à un ami guéri,
parce que vous n’êtes pas le même patient,
ni entièrement confiance à un thérapeute fier de sa méthode,
parce qu’il ne l’a pas encore essayé sur vous.
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La rhumatologie du Moyen-Age… en 2009

Tandis que la rhumatologie française est sortie de l’ornière
sur les maladies « de système » (polyarthrites, lupus, spondylarthrites…),
avec des progrès thérapeutiques qui transforment le confort et le pronostic des patients,
les pathologies mécaniques, pourtant les plus courantes,
traînent encore dans leur Moyen-Age.

Ainsi la Revue du Rhumatisme sort un n° spécial
sur la cervicalgie « commune ».
Votre mal de cou quel qu’il soit, aigu ou chronique,
permanent intermittent ou postural,
lié à un incident, un accident ou votre profession habituelle,
sera classé dans la vaste rubrique du « commun ».
…et les traitements testés pareillement chez tout ce petit monde.

La rhumatologie vertébrale dans son bastion ultra-moderne

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Pourquoi se soucier tant du système de santé…

…sur un site prétendant améliorer la prise en charge des maladies rhumatologiques?

Vous qui me lisez en cherchant à améliorer vos soins,
soit pour vous-même, soit, j’en suis flatté,
ceux que vous prodiguez,
vous n’imaginez pas à quel point le système de santé influence ce souhait!

Plongeons dans un drôle de quotidien, au cabinet:
Un patient entre avec une douleur au coude. Continuer la lecture de Pourquoi se soucier tant du système de santé…

Médecins et "nouveaux" ostéopathes: Enfin en réseau?

Question d’un ostéo breton: Quelles devraient être les relations entre médecins et « nouveaux » ostéopathes?
sous-entendu à pratique mieux reconnue parce que formés de façon plus cartésienne (1).
Recrutons humains
Emprunt à la campagne Adia
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