Quelle est la cause des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires?

L’organisme humain est un ensemble d’eucaryotes (dotés d’un noyau) symbiotiques appelés ‘cellules’.

Elles sont les descendantes d’espèces bactériennes coopératives qui ont réuni leurs patrimoines génétiques dans un génome commun, passant ainsi de procaryotes à eucaryotes (le noyau héberge et protège ce génome commun). Selon les parties du génome utilisées, les cellules peuvent être totipotentes (pour la reproduction) ou spécialisées (pour les fonctions dédiées de chaque organe).

Nous pourrions dire que nos cellules forment une société dont le code législatif est le génome. Ces tablettes de la loi indiquent à chaque cellule ce qu’elle peut faire et ne pas faire. Par exemple elle n’est pas censée se multiplier éternellement, car elle vampiriserait ainsi les ressources des autres cellules. Celles qui le font malgré tout, les cellules cancéreuses, sont des bandits qui se sont mises à ignorer le code commun.

Pour les punir (et même les détruire, on ne rigole pas chez les cellules) il existe un organe disséminé dans le corps appelé système immunitaire. Ses cellules, les globules blancs, sont chargées de faire la police. Détruire les cellules qui ne respectent plus le code, mais également tous les micro-organismes qui ne disposent pas du bon passeport génétique. Bactéries et virus archaïques, toujours présents dans l’environnement sont ainsi prestement éliminés dès qu’ils mettent le nez à l’intérieur.

A l’extérieur ils sont encore tolérés, et même nécessaires. Une grande partie des bactéries symbiotiques n’est pas intégrée à l’organisme. Elles tapissent la peau et les muqueuses, sont indispensables dans les échanges et la protection externe, mais ont gardé leur génome spécifique. Ce sont des associations plus temporaires. Notre flore bactérienne change facilement au gré de l’environnement et en particulier de l’alimentation.

L’ensemble, ce que l’on appelle un corps humain, est donc une gigantesque assemblée de micro-organismes individuels, les uns unis par un code strict (les cellules), les autres associés par une symbiose temporaire (les bactéries saprophytes), et le tout se défend contre les intrusions d’autres micro-organismes, vigoureusement dans le domaine cellulaire grâce au système immunitaire.

La police immunitaire est divisée en deux sections principales : 1) l’immunité innée, assurée par les macrophages et polynucléaires, 2) l’immunité acquise, affaire des lymphocytes. Il existe d’autres acteurs cellulaires et biochimiques mais je simplifie.

L’immunité innée est présente dès la naissance. Elle est inscrite dans le code génétique et vise, sans surprise, les virus et les procaryotes. Ces ancêtres des cellules qui n’ont pas évolué vers une coopération génétique poussée ne sont plus tolérés à l’intérieur de l’organisme. C’est une immunité figée, définitive.

L’immunité acquise se construit au fil des rencontres avec les intrus. Ceux-ci utilisent des subterfuges pour échapper à l’immunité innée. Ils mutent, se dissimulent dans les cellules, utilisent des faux passeports… C’est une immunité dynamique, excitable, temporaire (les vaccins qui la stimulent n’ont pas une efficacité éternelle).

Les dysfonctionnements de la police immunitaire sont de deux ordres : déficiences et excès.

Déficiences: elle peut se retrouver débordée par des microbes trop nombreux, très agressifs (septicémies aiguës), ou assez malins pour échapper à leur vigilance (infections persistantes).

Excès : la police s’attaque aux bons citoyens. Elle cible les eucaryotes, fabriquant des anticorps contre leurs constituants normaux, tels les noyaux cellulaires. Tous les organes peuvent être concernés, en premier lieu les articulations (polyarthrites) mais aussi la peau (lupus, psoriasis), l’intestin (Crohn, rectocolite), etc.

La cause de ces erreurs est multifactorielle : génétique, bactérienne, alimentaire, micro-anatomique. Conjonction d’un terrain génétique et d’intrusions bactériennes chroniques (interface gencive-dent, porosité digestive anormale). La police reçoit des avertissements peu inquiétants mais répétitifs, et finit par se mobiliser contre un faux coupable.

Les cellules de l’immunité sont extrêmement performantes : elles sont capables de reconnaître les dizaines de milliers de protéines de leur société cellulaire au milieu des centaines de milliers qui existent à l’extérieur. On peut s’étonner que les dérèglements ne soient pas plus fréquents. Mais les globules blancs sont aussi assez entêtés : une fois qu’ils ont un mandat d’arrêt, même erroné, ils ne l’oublient pas. Les maladies de l’immunité sont souvent très durables.

C’est là où intervient la différence entre auto-inflammation et auto-immunité.

Les maladies dites auto-inflammatoires sont un dérèglement de l’immunité innée. Très génétiques donc, et très persistantes, mais peu sujettes à l’emballement. C’est le cas de la spondylarthrite ankylosante, fortement associée au gène B27, de début progressif, durant toute la vie, dépourvue de poussées violentes, peu agressive pour les organes. Elle enflamme continuellement, enraidit, détruit exceptionnellement.

Les maladies dites auto-immunes sont un dérèglement de l’immunité acquise. Les lymphocytes se mettent à sonner l’alarme contre les eucaryotes. L’alerte peut être modeste ou vive, évolue selon le contexte, selon les autres affaires en cours de l’immunité acquise. Les poussées peuvent être brutales et les agressions multiples. Les accalmies sont plus complètes. Les vraies rémissions sont possibles. L’âge voit leur activité se réduire. Les lymphocytes finissent par oublier le motif de leur excitation, comme une auto-vaccination qui perd son efficacité.

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Pourquoi le cerveau décline-t-il avec l’âge et existe-t-il des moyens de l’éviter?

Le cerveau décline très variablement avec l’âge. Savoir pourquoi demande une meilleure compréhension de son fonctionnement.

Quels sont les liens entre l’activité neurale et les fonctions du cerveau, intelligence mémoire créativité etc ? Ils restent très vagues si l’on s’en tient aux études actuelles, qui ne valident que des corrélations.

Des constats retiennent l’attention :

1) Ce n’est pas la diminution du nombre de neurones qui est en cause dans le déclin cérébral. Une pathologie telle que l’hydrocéphalie peut limiter la croissance du cerveau à 10% du nombre normal de neurones et pourtant son propriétaire a une intelligence normale.

2) Ce n’est pas le nombre de connexions neurales qui fait la performance cérébrale. Les nouveaux-nés en possèdent une quantité très supérieure à l’adulte mais leur savoir est embryonnaire. C’est au contraire un élagage dirigé de ces connexions qui crée le réseau d’information neural.

La réduction du nombre de neurones est conséquence plutôt que cause du vieillissement cérébral. De la même façon que les myocytes s’atrophient et meurent dans un muscle sous-utilisé, un neurone disparaît s’il n’est pas entretenu par des sollicitations régulières. L’effort intellectuel stimule le métabolisme et l’entretien cellulaire.

L’élagage du réseau neural établit des connaissances privilégiées. Le savoir se stabilise. Le revers est qu’il devient une habitude. Le cerveau utilise systématiquement cette connaissance pour traiter les informations. Si les informations diffèrent et que le traitement n’est pas tout à fait satisfaisant, il tend à garder son habitude. C’est moins coûteux, moins fatigant, moins source de conflit.

Oui vous venez de lire quelques caractéristiques de la personne vieillissante. Son agressivité diminue. Elle ne va plus au conflit. La société lui épargne généralement cette peine. Le vieux est affranchi des contraintes extérieures de productivité. Il n’a plus d’employeur pour lui imposer des tâches. Plus d’image du soi futur pour entreprendre de grands projets. Le vieux glisse doucement dans la prison de ses habitudes.

Longtemps auparavant, la retraite sonne souvent le début du déclin cérébral. Elle sépare les retraités en deux catégories : ceux qui sont dans les starting-blocks pour démarrer une nouvelle carrière, et ceux dont la vie est déjà routinière : subitement ils se retrouvent avec une grande quantité d’heures libres, mais le cerveau ne sait quoi en faire.

Ils les occupent selon l’humeur et les moyens : voyages, bricolages, entretiens, petites tâches répétitives qui emplissent le quotidien. Les habitudes sont tellement efficaces pour séquencer une journée que le cerveau n’a pas réellement besoin de réfléchir. Les semaines, puis les mois, les années, défilent toujours plus vite, toujours plus identiques aux précédentes. La seule véritable animation finit par être les soucis de santé, les siens et ceux des autres.

Un cerveau fonctionnant sur ses habitudes ne garde que les neurones utilisés par ces habitudes.

Je vais raccourcir ma réponse, car il est possible d’écrire des livres entiers sur le sujet, mais vous devinez à présent quelles sont les mesures essentielles pour éviter le déclin cérébral :

1) Ne pas refuser le conflit. S’y exposer au contraire. Attention ! Cela ne veut pas dire devenir un vieil emmerdeur… Le conflit productif, c’est construire une solution par dessus les opinions contraires. Véritable émergence, niveau de conscience supplémentaire qui ne fait pas disparaître les sources du conflit. En ce sens ce n’est pas une perte d’identité, comme le craignent souvent les opposants dans un conflit. C’est un élargissement de l’identité qui englobe les sources du conflit.

Attitude plus fluide et facile quand on a compris jeune son intérêt. La personnalité du vieux est le prolongement de l’adulte. Un vieux sage est un adulte qui a résolu ses propres conflits.

2) S’imposer un employeur. Faites-en un observateur divin si vous préférez. Cette entité virtuelle doit vous poser régulièrement la question : Quel progrès vas-tu faire dans ta journée ? Dans ton mois ? Dans cette nouvelle année ?

Bien vieillir est continuer à s’imposer un futur. Les habitudes nous cantonnent dans le présent, puis nous finissons par tourner le dos au futur (avec cette terrible fin organique qui s’annonce), pour ne plus raconter que le passé. Ranimez votre futur ! C’est par cette résurrection que votre cerveau s’intéresse aux nouvelles connaissances, crée des connexions supplémentaires, conserve votre intention de le faire.

3) Enfin, pour faire court, je n’ai parlé que du regard descendant sur le vieillissement. Le regard descendant c’est l’esprit qui s’observe lui-même et fait des prédictions sur l’image de soi. Le regard ascendant, c’est la réalité physique qui s’organise dans le processus de votre esprit. Le vieillissement physique, voilà bien quelque chose auquel il semble impossible d’échapper. Pourtant là aussi la compréhension de la physiologie permet d’améliorer beaucoup de choses.

Le principe ascendant le plus important à connaître est que notre corps est conçu pour le mouvement. C’est le mouvement, et en particulier sa vivacité, qui stimule et répare l’organisme. Celui-ci n’est pas conçu pour maintenir des équilibres mais pour y revenir après toute situation de stress et de sollicitation inhabituelle. C’est une différence fondamentale dans la conception de la santé. Le repos n’est pas un traitement. La réduction du stress et de la vivacité physique enterre notre métabolisme dans des routines d’efficacité décroissante avec l’âge.

Vous le constatez sans peine : les beaux vieux, physiquement comme mentalement, sont ceux qui s’imposent un exercice quotidien, bref mais vigoureux, peu importe toutes les douleurs spontanées qui dissuaderaient de le faire…

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Le COVID révèle l’état critique du collectivisme

La préoccupation collectiviste n’est pas ce qui est défini ainsi par beaucoup de gens, y compris les médecins.

‘Je m’inquiète de ma santé’, ‘Je m’inquiète de la santé de mes proches’, ‘Je m’inquiète de la santé des gens fragiles’, ‘Je m’inquiète de la santé de tous’… Est-ce la progression d’un souci individuel vers un souci collectif ?

En apparence seulement. En réalité ce n’est que l’extension à ses congénères de notre instinct de survie personnel. La séquence le révèle. Plus la personne est proche de soi, plus l’inquiétude est importante. Seul le degré de préoccupation change ; l’instinct individualiste à l’oeuvre est identique.

Où est le véritable niveau collectiviste ? Qu’est-ce que changer d’échelle de représentation ? Ce niveau est celui où est posée la question : Comment faire pour que le maximum de personnes survive ?

Dans ce cadre, l’importance de chaque individu est arbitrairement ramenée à l’unité. Énorme différence avec ma cotation d’importance personnelle. Mes proches ne diffèrent pas des autres… et moi non plus. Mode de pensée contradictoire avec le précédent et pourtant il faut l’héberger. Le vrai collectivisme est en conflit permanent avec l’individualisme. Ce n’est pas parce que j’ai étendu mon individualisme aux autres que je suis devenu collectiviste.

Nombreux pourtant sont ceux à le prétendre en période d’épidémie. Regardent-ils l’affaire en tant qu’épidémiologistes, ou plutôt avec un instinct de survie multiplié par le nombre de congénères ? L’objectif est de ne pas être contaminé, soi, ses proches, les autres, par ordre d’importance. Ce n’est pas diminuer le nombre total de victimes. Cet objectif-là ressemble trop à une loterie aveugle. Ce que je veux savoir, en tant qu’individu, c’est si moi je serai épargné.

En discutant avec un décisionnaire, vous devinez rapidement si sa raison est individualiste ou collectiviste. Dans le premier cas il se ferme très vite aux arguments cités précédemment. L’individualiste s’auto-aveugle au collectivisme. Pas question de se laisser entraîner dans un espace de réflexion où ses arguments n’ont plus cours.

La survie individuelle n’est pas la règle prépondérante de l’échelon collectif. A l’évidence elle doit être respectée. Le principe collectif serait incompétent s’il augmentait le total de morts. Son but est bien de satisfaire la règle de survie individuelle, mais la satisfaire de manière équitable pour tous.

Dans certains cas la décision est éthiquement délicate. Il arrive que quelques personnes soient exposées à un plus grand danger pour que beaucoup d’autres soient sauvées. Il n’est pas possible de satisfaire équitablement les deux niveaux de réflexion chez un même individu, l’individuel et le collectif.

Selon son degré de responsabilité, les choix d’un individu peuvent différer radicalement. L’élu est facilement brocardé par une faction d’individus s’estimant lésés par sa décision. En temps de démocratie participative, où l’élu tend à devenir une voix banale, sans autorité plus marquée, le collectivisme authentique s’effondre, pour devenir une juxtaposition d’intérêts individualistes convergents.

Le tout par dessus les parties a disparu. La conscience sociale s’évanouit. Retour en arrière. Cette émergence, si elle n’est pas intégrée en chacun d’entre nous, est un niveau de civilisation perdu. Ce n’est pas la technologie qui peut le remplacer.

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Quels sont les facteurs cachés de la diffusion et de la sévérité du COVID-19 ?

L’article, une fois n’est pas coutume, devrait séduire les conspirationnistes. Vous pouvez vérifier ici que c’est un mode de pensée dont je me méfie vivement. Considérez ce texte comme plus spéculatif que les précédents. Mais il pourrait vous aider à comprendre les inégalités rencontrées à propos du COVID-19.

1) La diffusion atmosphérique du virus est sans doute largement sous-estimée.

Tester la survie du virus isolé dans l’atmosphère d’un laboratoire n’a rien à voir avec les conditions réelles. Courants d’air, mouvements atmosphériques… la distance réglementaire entre individus apparaît ridicule face à ces conditions naturelles changeantes. Les virus peuvent parcourir de quelques centimètres jusqu’à… des milliers de kilomètres s’ils trouvent le transporteur adéquat.

Un transporteur adapté n’est pas forcément un humain. Ce peuvent être de banales particules organiques, assez fines et légères pour être emportées dans la haute atmosphère. Tous les germes n’y survivent pas. Cependant en contexte épidémique, les humains transformés en usines à virus et expectorant des millions d’exemplaires, il est probable qu’une bonne partie reste fonctionnelle.

Paradoxalement un grand nombre d’études confirme ce fait pour les épizooties animales, alors que très peu existent pour les épidémies humaines. Néanmoins elles montrent l’existence d’une quantité inouïe de particules virales et bactériennes dans certains couches atmosphériques. Les bactéries, qui échangent des bouts de génome avec une facilité déconcertante, sont considérées volontiers comme un gigantesque organisme bactérien planétaire. Dans ce cas, l’atmosphère est son enveloppe externe.

Le parapluie est peut-être la deuxième chose la plus importante à prendre, après le masque, avant de sortir.

Argument : la grippe espagnole, qui a fait entre 20 et 100 millions de morts au siècle dernier (davantage que la contemporaine 1ère guerre mondiale), est apparue partout simultanément sur la planète, alors que les déplacements de personnes étaient bien plus rares et plus lents qu’aujourd’hui. Personne n’en connaît l’explication. Soit le virus a muté simultanément en plusieurs endroits différents (presqu’impossible) soit il avait une période d’incubation longue permettant sa diffusion avant l’explosion (très peu probable car il ne se serait pas répandu si vite par la suite) soit… il a diffusé sur les courants atmosphériques, le moyen le plus rapide d’atteindre tous les points du globe.

2) Le COVID-19 touche les gens avec sévérité très variable. Pourquoi ?

1ère raison, la plus connue : l’immunité antérieure.

Le SARS-CoV-2 n’est pas le seul coronavirus à avoir arpenté la planète. Mais il ne s’est jamais répandu comme la grippe. Certains systèmes immunitaires le connaissent, d’autres non. La rapidité de réaction de défense en dépend.

2ème raison potentielle : le génome de la personne.

Le virus utilise la machinerie cellulaire pour se reproduire rapidement. Les cellules sont plus ou moins conciliantes pour se faire détourner de leur tâche habituelle. Question de récepteurs au virus, de particularités de la machinerie protéique. Les bons fabricants de virus ne sont pas seulement ceux dont le système immunitaire est paresseux.

Argument : les afro-américains ont une mortalité très supérieure aux blancs, qui ne peut s’expliquer seulement par les conditions de vie.

3ème raison, sans doute la moins connue : la flore bactérienne saprophyte.

Notre organisme est une collection de cellules cachée à l’intérieur d’une couche bien plus nombreuses de bactéries saprophytes, installées à la surface de la peau, des bronches, de la muqueuse digestive. Ces acolytes nous aident à digérer et s’opposent à l’intrusion des espèces qui ne s’entendent pas bien avec elles. Les bactéries sont synergiques. Elles s’éliminent si elles entrent en compétition pour les mêmes ressources.

Cette flore bactérienne est très personnelle à chacun. Elle est de moins bonne qualité chez les personnes ayant eu des infections pulmonaires répétées et/ou ayant pris fréquemment des antibiotiques. Origine d’une invasion facilitée pour le COVID 19 ?

Argument : l’inimitié entre virus et bactéries connaît de multiples exemples. Parfois ce sont les virus (bactériophages) qui sont utilisés pour se débarrasser des bactéries. Parfois c’est le contraire. Wolbachia, une bactérie inoffensive, est introduite dans le moustique Aedes aegypti pour le rendre incapable de transmettre les virus de la dengue, zika, chikungunya et fièvre jaune.

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Spéculations… mais spéculations qui pointent dans la même direction. C’est le seul avantage du conspirationnisme. Il n’indique pas forcément la vérité mais il indique quelque chose ! La seule certitude en effet que vous pouvez avoir à propos du COVID-19, c’est de lire une grande quantité d’inepties à son sujet. Y compris de la part des experts.

Voici par exemple 2 déclarations tirées de la même revue de presse rédigée par un expert : 1) Les pneumopathies des formes graves du COVID-19 sont liées à l’orage cytokinique, c’est-à-dire l’excès de réaction immunitaire. 2) Les femmes font moins de ces formes graves parce que leur système immunitaire est mieux armé, notamment parce que les oestrogènes renforcent l’efficacité des cellules immunitaires.

Deux affirmations parfaitement contradictoires, montrant que le savoir arrive après les épidémies et non pendant.

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Le confinement tue

Le but de cet article n’est pas d’insister sur les effets psychologiques du confinement. Il est de montrer qu’il existe des données scientifiques sûres à propos de l’affirmation suivante : L’exercice physique est immunostimulant, et inversement le confinement est immunodépresseur.

Ces données sont résumées dans une excellente méta-analyse de Nieman et Wentz en 2018 : Le lien convaincant entre l’activité physique et le système de défense du corps (en lecture libre mais en anglais). Les conclusions sont :

1) Un exercice vif (d’intensité modérée à vigoureuse pendant 1H maximum) est un adjuvant important du système immunitaire. Il stimule l’échange des cellules immunitaires entre système circulatoire et tissus. Chaque séance augmente l’activité antipathogène des macrophages tissulaires. La recirculation des anticorps, cytokines et leucocytes est amplifiée. L’exercice quotidien additionne ces stimuli et améliore globalement la réactivité de la défense immunitaire et du métabolisme.

2) En revanche, les entraînements intenses et les compétitions provoquent un stress physiologique et des perturbations immunitaires transitoires, avec un risque accru de maladie.

3) Plusieurs études épidémiologiques confirment que l’activité physique régulière et d’intensité normale est associée à une baisse de l’incidence et de la mortalité par grippe et pneumonie.

4) Les preuves se multiplient également que l’exercice et son effet de sommation sur l’activité du système immunitaire ont un effet préventif sur l’apparition des tumeurs, de l’athérosclérose et d’autres processus pathologiques.

5) L’exercice retarde l’immunosénescence, c’est-à-dire l’incompétence croissante du système immunitaire avec l’âge. Il est particulièrement conseillé aux personnes âgées, en l’adaptant à leur état de santé.

A l’évidence le confinement va à l’encontre des bénéfices décrits. Attention ! Ne croyez pas qu’il s’agisse d’effets à long terme. Les mécanismes en cause interviennent dès la contamination virale. Le confinement ralentit la mise en alerte du système immunitaire dès les premiers jours d’inactivité.

Dans ce contexte il est certain que le confinement est responsable d’une majoration significative du nombre de décès. Il est très difficile de savoir combien exactement. Aucune étude n’est en cours pour comparer l’évolution des confinés et non confinés après contamination. Les mesures sont générales. Les épidémiologistes sont clairement gagnés par la psychose collective. Les effets du confinement n’interviennent visiblement en rien dans leurs décisions. Ce sont les économistes qui semblent s’en préoccuper davantage.

Parmi l’abondante littérature sur le COVID-19, je lisais récemment une tribune sur nos biais psychologiques. Celui de confirmation nous incite à privilégier les informations qui confirment nos idées préconçues, par exemple penser que tout ira bien alors que tout va déjà très mal. L’auteur en fait une explication de la panique ambiante. Nous aurions du réactualiser nos prévisions plus rapidement et nous inquiéter plus vite.

En disant cela, l’auteur ne réalise pas qu’il ne fait que renforcer ce biais. En effet il est aussi bien de la forme précautionniste : penser que tout ira mal alors que tout va bien et prendre des décisions inadaptées. La précaution a un coût certain, mais dissimulé. Ce sont toutes les conséquences cachées, secondaires, difficiles à chiffrer, de l’attentisme, ou d’une décision trop prudente.

Le confinement total est un exemple typique de ces biais décisionnels, qui rassurent au premier abord mais créent des effets secondaires invisibles et éventuellement davantage mortels.

Le confinement total est une aberration en matière d’immunité collective. Celle-ci survient quand 2/3 d’une population est protégée contre le SARS-CoV-2. Le virus ne peut plus se répandre. Les cas deviennent ponctuels. Cette immunité collective ne peut être assurée que par l’extension de l’épidémie ou par un vaccin. Le vaccin est bien sûr l’option la moins dangereuse. Mais il est peu probable qu’il soit disponible avant plusieurs mois. Et il intéressera surtout les endroits reculés où l’épidémie n’aura pas encore démarré, s’il en reste.

L’extension de l’épidémie est le seul moyen restant pour la stopper dans les pays où elle a démarré. Cela ne veut pas dire qu’il faut la laisser s’attaquer à n’importe qui. A l’évidence, les 2/3 de population qui devraient faire le COVID-19 pour développer une immunité collective sont les personnes les moins à risque, c’est-à-dire les moins de 65 ans en bonne santé.

Ils forment heureusement 80% de la population, davantage que les 2/3 requis. Être porteur de facteurs de risque n’est pas être en mauvaise santé. Rien de commun entre un diabétique dépisté tôt et bien contrôlé par le traitement, et un autre dépisté tardivement, difficile à équilibrer, en surpoids, déjà porteur de complications vasculaires et viscérales. Le premier a un système immunitaire sain, pas le second.

La ligne la plus logique à suivre devient claire :

La première préoccupation des épidémiologistes est d’étaler la survenue des cas graves pour éviter l’engorgement des hôpitaux. Mais ce problème ne peut surgir que si les personnes à risque n’ont pas été suffisamment protégées. La première mesure impérative est donc l’isolement très strict de ces personnes. Contacts réduits au minimum, référent unique.

Minimiser le risque pour ces personnes est aussi de limiter la durée de leur isolement. Leurs comorbidités imposent des soins qui ne sont pas tous réalisables au domicile. Et nous avons vu l’effet du confinement sur l’immunité.

En parallèle il est donc nécessaire que la population à risque faible, les 80% restants, développent leur immunité collective le plus rapidement possible. Peu importe qu’une bonne partie reste au lit et ne puisse se rendre au travail. Les conséquences sur l’économie, la production et les services, sont insignifiantes par rapport à celles du confinement actuel.

Le résultat est la disparition du SARS-CoV-2 dans les mêmes délais que les épidémies grippales habituelles. Et il est possible de relâcher bien plus rapidement la population à risque de son emprisonnement forcé.

Puisque cette politique n’est pas celle choisie (les biais cognitifs ont la vie dure, même quand on les connaît), suivez ce conseil pendant le confinement : exercice vif pendant 10 à 15 mn, 3 fois par jour. Les chaînes publiques devraient diffuser un cours de gym collectif et périodique. Sinon ressortez le vélo d’appartement de la naphtaline. Ou dansez !… sur un air de fin du monde.

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Biothérapie, corticoïdes et COVID-19

Les recommandations officielles des experts sont :

-Pas de changement du traitement de fond par biothérapie et/ou corticoïdes en l’absence de contamination par le virus. Les relevés actuels ne montrent pas de gravité supérieure du COVID-19 chez les patients ayant reçu ces traitements, malgré leurs effets sur l’immunité. Nous essaierons en fin d’article de comprendre pourquoi.

-En cas de début d’infection virale : suspension du traitement de fond sauf les corticoïdes et le Plaquenyl. L’arrêt brutal des corticoïdes peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë (la cortisone est une hormone physiologique indispensable et le traitement au long cours met parfois complètement au repos les glandes surrénales qui la fabriquent habituellement).

Les organismes professionnels conseillent cependant aux patients de prendre l’avis de leur spécialiste habituel et ils ont raison, car chaque situation est particulière. Je vais donc essayer de vous personnaliser un peu ces recommandations.

Vérifions vos connaissances sur le déroulement d’une infection et les biothérapies

C’est le préalable avant d’appliquer la meilleure décision à votre propre traitement.

Le virus n’est pas l’agent infectieux le plus dangereux pour l’organisme. Il se sert de la machinerie cellulaire. Il n’est pas un compétiteur pour les ressources métaboliques. Les bactéries sont bien plus dangereuses : autonomes, elles sont de vraies concurrentes pour les cellules, accaparent les nutriments, se multiplient sans frein, et sont presque toujours responsables du décès, même quand il s’est agi d’une infection virale au départ. Une infection bactérienne est comme un cancer développé en quelques jours. Le système immunitaire est débordé et les équilibres physiologiques s’effondrent.

Le danger du virus vient également de sa multiplication rapide mais pour des raisons différentes. Les cellules infectées fabriquent une multitude de nouveaux virus. Ils se répandent partout. Identifiés comme étrangers par le système immunitaire, les cellules tueuses viennent attaquer tous les endroits où ils se sont fixés. Cette défense salvatrice est aussi le problème. En détruisant le virus et en nettoyant ses résidus, les cellules immunitaires agressent les tissus locaux. Beaucoup d’enzymes sont libérées. C’est l’inflammation. L’inflammation est un processus éboueur puis cicatriciel, mais au départ il est destructeur.

Quand les lésions touchent les parois des bronches et des alvéoles pulmonaires, les conséquences sont rapidement néfastes. Les muqueuses qui recouvrent ces surfaces ne sont pas aussi résistantes et imperméables que la peau. Elles sont conçues avant tout pour favoriser les échanges gazeux air/sang. Lésées plus facilement elles laissent entrer les bactéries saprophytes, normalement cantonnées à l’intérieur des voies aériennes (extérieures à l’organisme proprement dit). Les saprophytes sont comme une forêt d’essences végétales qui se concurrencent. Elles s’auto-régulent entre elles et aucune espèce ne prend d’avantage majeur sur les autres. Il en est autrement quand elles pénètrent l’espace vierge que représente l’intérieur de l’organisme. Certaines se multiplient extrêmement vite. Staphylocoques, pneumocoques, pseudomonas, etc. ont très mauvaise réputation pour cette raison. Certaines souches ont une résistance naturelle aux antibiotiques courants et sont d’autant plus difficiles à freiner.

Raison pour laquelle il ne faut pas prendre des antibiotiques trop tôt dans une infection virale. L’antibiotique n’a aucun effet sur la multiplication virale. A ce stade il ne peut que sélectionner les bactéries qui lui résistent, et permettre aux plus dangereuses d’être celles qui coloniseront l’intérieur de l’organisme.

Le bon moment pour l’antibiothérapie survient après quelques jours d’infection virale, quand la dégradation de l’état général signe la surinfection bactérienne. La dégradation de l’état général qui inquiète, c’est une fatigue marquée et des troubles de la conscience sans contexte de fièvre élevée. Certes au début quand le virus provoque 40° de fièvre ou plus, personne n’est en forme. Ce n’est pas une température de fonctionnement correcte pour l’organisme. Mais c’est un phénomène attendu pendant l’invasion virale. La forme revient dès que la température baisse. C’est la phase virale. La phase bactérienne est marquée par la persistance de l’épuisement malgré une température revenue à moins de 39°. C’est le moment d’intervenir avec réhydratation et antibiotiques. Leur utilité est confirmée par l’amélioration rapide, dès les premières 24H. Dans le cas contraire il faut changer d’antibiotique.

Les bactéries sont bien plus dangereuses que les virus. Pourquoi alors quelques virus ont-ils si mauvaise réputation ? Certains perturbent l’action du système immunitaire. Le SIDA effondre le nombre de globules blancs. Les hépatites B et C sont des agressions du foie par le système immunitaire. Dans tous les cas ce n’est pas le virus lui-même qui crée les lésions, mais une réaction immunitaire inadaptée.

Quelles  des corticoïdes et biothérapies pris au long cours pour une maladie rhumatismale. Les corticoïdes sont immunosuppresseurs à fortes doses. A faible dose (moins de 10mg de prednisone par jour), tels qu’ils sont utilisés chez la plupart des rhumatisants, ils sont immunomodulateurs, comme les biothérapies.

Quelle est la différence ? Un immunosuppresseur bride véritablement l’intensité de la réaction immunitaire. L’organisme se défend moins vigoureusement. Un immunomodulateur ralentit le démarrage de la réaction immunitaire. Il infléchit sa courbe sans changer l’intensité finale.

Les effets immunosuppresseur et immunomodulateur ont surtout des conséquences en cas de surinfection bactérienne. Ils peuvent favoriser la multiplication ou la réactivation d’un virus. Mais, nous l’avons vu, ce n’est pas la phase la plus dangereuse. C’est la surinfection bactérienne qui est critique pour le pronostic.

Sachez également qu’un système immunitaire a une histoire. Fréquemment inhibé par des traitements antérieurs, diminué par l’âge ou d’autres maladies, épuisé par un rhumatisme mal contrôlé, il réagit médiocrement à toute sollicitation nouvelle. Raison de la fragilité des gens âgés et en cas de comorbidités. A l’inverse un rhumatisant traité tôt et chez lequel une biothérapie a vite suspendu l’activité du rhumatisme possède un système immunitaire en bon état. Le traitement encourage simplement cette immunité à ne pas s’exciter trop facilement, car elle le fait sur de mauvaises cibles (les articulations).

Vos choix vont différer selon votre type de biothérapie et votre maladie :

Les biothérapies ont une demi-vie (une durée d’effet) qui varie de 1 semaine à plusieurs mois selon les produits. Si vous utilisez un produit hebdomadaire vous êtes le plus à l’aise pour stopper seulement à l’apparition d’une fièvre ou d’une toux : la dernière injection cessera complètement ses effets en quelques jours. Elle ne gênera pas les défenses de votre organisme en cas de surinfection bactérienne.

Pour les biothérapies à demi-longue, la décision est plus difficile. C’est là que les particularités de votre maladie prennent toute leur importance.

Certaines maladies sont potentiellement plus dangereuses que d’autres. Les spondylarthropathies sont des maladies auto-inflammatoires plutôt qu’auto-immunes. Les organes internes sont exceptionnellement concernés. Une réactivation de la maladie c’est une recrudescence de douleurs, rien de pire. Stopper son traitement en période d’épidémie n’expose pas à des complications sévères et pourrait sembler une mesure de prudence, devant ce SARS-CoV-2 agressif (NB: COVID-19 est le nom de la maladie virale et SARS-CoV-2 le nom du virus).

Le bon compromis est d’espacer les injections jusqu’au réveil éventuel des douleurs. Vous personnalisez ainsi votre traitement en fonction de l’activité de la maladie et sans vous exposer à une vilaine rechute. Parfois en de telles circonstances il apparaît que le traitement n’est plus aussi nécessaire. Autant le savoir. Il existe des phases de rémission, même s’il est rare qu’une spondylarthrite guérisse définitivement.

Les mêmes conseils sont valables pour les polyarthrites modérées, quand le médecin a constaté l’absence d’érosions osseuses sur les radios (formes sans danger important de déformations articulaires). Là aussi le risque est surtout un réveil des douleurs. Vous pouvez espacer la biothérapie ou la suspendre en attendant que l’épidémie soit passée. Les injections retrouveront leur efficacité dès la reprise.

A l’opposé de ces rhumatismes peu dangereux il existe des polyarthrites et des connectivites (lupus, vascularites, etc) agressives et déjà difficiles à contrôler. Une rechute rapide guette celui qui arrête ou espace son traitement. Ne changez rien et isolez-vous soigneusement. C’est également dans cette situation qu’il faut avoir le Plaquenyl puis l’antibiothérapie facile.

Un élément supplémentaire peut rassurer les patients sous biothérapie. C’est un avis personnel et non scientifiquement validé. Pendre ou avoir pris récemment une biothérapie limite l’excitation initiale du système immunitaire contre le SARS-CoV-2, excitation qui est en partie responsable des problèmes pouvant conduire au décès (excès d’agression des tissus par les cellules immunitaires). Cela ne fait pas d’une biothérapie un traitement du COVID-19. Néanmoins certains produits, comme le Roactemra, ont montré un effet positif en cas de rebond de la maladie à 8 jours.

Ce qu’il faut retenir:

Une immunosuppression est néfaste tandis qu’une immunomodulation peut être bénéfique dans l’infection à SARS-CoV-2. Donc n’arrêtez votre biothérapie que si votre maladie ne semble plus la rendre indispensable. Pour les autres, espacez-les. En pratique passez les injections hebdomadaires à 10 jours, les injections tous les 14 jours à 21 jours, les injections mensuelles à 45 jours. Si vous commencez des signes d’infection, stoppez les injections jusqu’à la guérison complète.

Pour les corticoïdes, réduisez doucement la dose quotidienne, si cela ne réveille pas trop les douleurs, en gardant un minimum de 2 ou 3mg par jour.

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Ce qu’il faut savoir sur le COVID-19

COVID-19 n’est pas un virus. C’est le nom de la maladie virale déclenchée par le virus SARS-CoV-2.

Le délai entre la contamination et la maladie déclarée est de 5 jours en moyenne, jusqu’à 14 jours. Transmission par voie respiratoire (comme la grippe: éternuements, postillons). Le masque est utile, ne serait-ce que pour réduire la charge virale en cas de contamination.

L’infection est le plus souvent bénigne voire inapparente. La gravité vient du fait que ce virus rare n’est pas déjà connu de la plupart des systèmes immunitaires et peut se multiplier largement avant la mise en route des défenses de l’organisme. La diffusion du virus finit alors par déclencher une réaction intense qui devient le véritable problème : les tissus sont agressés par l’importance de l’inflammation. Les barrières habituelles contre les bactéries saprophytes (germes normalement présent à la surface de la peau et des muqueuses) sont altérées. Une surinfection bactérienne se produit, menace plus grave pour l’organisme.

Les symptômes sont ceux d’une grippe banale (fièvre toux difficulté à respirer mal de tête courbatures, plus rarement troubles digestifs). Comme pour les mutations très inhabituelles du virus grippal, ils deviennent facilement sévères. Symptôme plus particulier au COVID-19 : l’anosmie (perte de l’odorat). L’atteinte secondaire est principalement une pneumonie, parfois une insuffisance rénale voire une défaillance multiviscérale chez les gens fragiles.

Le diagnostic se fait par recherche de l’ARN viral. La sensibilité n’est pas de 100%, surtout au début de la contagion, quand la charge virale est encore faible. 1/4 à 1/3 de faux négatifs (les dépistages négatifs laissent passer quand même des porteurs).

Le principal facteur de risque de décès est l’âge. Risque x 1,1 par année d’âge. La fragilité liée à d’autres maladies aggrave bien sûr le pronostic. Le décès d’un jeune est exceptionnel, plus rare qu’avec la dengue. Être jeune n’implique pas forcément qu’on soit en bonne santé au moment où survient le virus.

Les anti-inflammatoires sont déconseillés. Pas d’aspirine, d’ibuprofène ou de corticoïdes. Seulement du paracétamol. Les corticoïdes et des biothérapies agissant sur l’immunité sont utilisés dans des cas spécifiques, lors d’un rebond de la maladie à 8 jours, lié à l’excès de réactivité du système immunitaire.

L’hydroxychloroquine (Plaquenyl) est un anti-paludéen et un immunomodulateur, qui pourrait avoir un effet antiviral direct. Pas suffisamment de données pour conclure. Néanmoins elle a très peu d’effets indésirables et pourrait être utilisée d’emblée sur les formes inquiétantes. Ce n’est pas un antibiotique. Elle est associée par exemple à l’Azithromycine, mais les rôles de ces 2 produits diffèrent. Ils doivent être introduits séquentiellement, d’abord le Plaquenyl pour réduire la charge virale, puis l’Azithromycine en cas de surinfection pulmonaire.

L’excrétion virale chez les porteurs est prolongée en moyenne de 20 jours et jusqu’à 37 jours.

La dispersion du virus est peu influencée par la chaleur et l’humidité, même si l’hiver lui est un peu plus favorable. La contamination est inter-humaine… et nous sommes tous à la même température et humidité 🙂

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Le meilleur article global sur le virus et le principe d’immunité collective est sur Philomag.

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Autour du virus…

Santé, écologie, politique, économie… nous sommes tous des conspirationnistes. Comment être devenus ainsi hypochondriaques de tous les aspects de la vie ? Mimétisme ? Exister semble devenu synonyme de s’inquiéter. Imitation certainement… des médias, la presqu’intégralité d’entre eux utilisant ce principe. Une antenne n’existe que si elle exhume des discordances, des dysfonctionnements, des anomalies, des germes de catastrophe. Les explications, les descriptions, n’intéressent que si l’on a préalablement placé les émotions à l’état de vigilance. Ainsi le chemin est montré : je t’inquiète… afin que tu puisses écouter mon inquiétude.

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La réponse politique et sociale

Nous sommes dans la société du spectacle. Ce n’est plus celle décrite par Debord où une petite clique de marionnettistes manipulait les masses. A présent tout le monde participe joyeusement au spectacle, tout le monde se veut réalisateur, tout le monde est devenu expert sur le COVID-19. Même moi, vous le voyez, je tente de faire entendre ma voix.

Mais c’est pour protester contre la médiocrité du spectacle et le coût terrible que nous allons être obligés de payer pour lui.

La planète se divise entre les promoteurs du catastrophisme et ceux de la temporisation. Les plus nombreux et les plus excités sont, paradoxalement, les partisans du principe de précaution. Même en l’absence de catastrophe sanitaire, il faut faire comme si elle était déjà là. Même si elle ne se réalise pas, nous l’aurons vécue. Et elle ne se limitera pas à la santé. L’économie sera en réanimation pour de longues années… si elle survit. Le nombre de morts causé par cet effet secondaire de l’hystérie planétaire actuelle ne sera jamais comptabilisé.

Les adeptes authentiques du principe du précaution doivent normalement l’exercer… sur leurs propres dires. Sinon c’est un principe d’amplification. C’est bien ce que nous voyons actuellement sur une majorité de blogs et de médias. Réduire l’importance d’une polémique n’a jamais fait recette. Pour exister il faut brocarder, caricaturer. Les médias l’ont compris il y a longtemps et ont créé la société du spectacle. Cependant ils ont fini par se lasser de la surenchère et nous trouvons à présent dans la presse des articles équilibrés.

Ce sont à présent les lecteurs qui se sont emparés de la société du spectacle. Ils refont les mêmes erreurs. Nous sommes devenus des fournisseurs individuels de médias, en reprenant les règles initiales : pour exister, se faire liker, il faut choquer, étonner. La monnaie d’échange est l’émotion.

Le COVID ? C’est le sigle de VIDange COllective de la Raison.

Quelle est la maladie mentale la plus répandue ?

Il en existe une qui concerne la majeure partie de l’humanité. C’est l’insatisfaction vis à vis du corps. Qui est entièrement heureux de son propre physique ? N’aurait-il pas pu être plus séduisant, éviter tel défaut, résister à la maladie, ne pas grossir pour un rien, etc ? Les petites névroses sur l’image du corps s’additionnent et font parfois agir vigoureusement pour le transformer. Quand on y réfléchit, c’est une pathologie mentale étonnante. Le cerveau n’est-il pas un organe formé par l’évolution dans l’intérêt d’améliorer la survie du corps ? Le mental n’est-il pas un gestionnaire d’informations destiné à lui offrir les meilleures chances, avec toutes ses particularités individuelles ? Comment se retrouve-t-il à agir contre elles ?

Comme si un PDG avait une opinion déplorable de l’entreprise qui l’a nommé et cherchait à transformer son image. Nous y voici : transformer son physique est une opération marketing. L’être humain existe dans un vaste monde économique, la société, où il faut se vendre du mieux possible. Le corps n’est plus un organisme naturel cherchant à réaliser ses pulsions ; il est devenu un produit, et le cerveau est vendeur.

L’écosystème n’est plus une forêt ou une savane, mais une galaxie d’informations. Les images naturelles sont en voie de disparition. Seules les célèbres surnagent. Comment va-t-on plaire ?

Le mental a appris à abandonner son identité physique et s’en construire une virtuelle. Le corps, désormais, doit correspondre à cette virtualité. Le corps n’est plus assisté du mental, il en est devenu l’esclave.

C’est une authentique pathologie mentale, car le corps peut être alors soumis à une multitude d’agressions diverses du mental. Habitudes alimentaires, médicaments, chirurgie, etc. Un exemple ? La chaussure féminine, anti-anatomique depuis des siècles. Le mental ignorant les signaux corporels, il devient incapable de les interpréter. Il les remplace par des ‘savoirs’ tirés d’internet, de lectures, de discussions. Même quand ils émanent de professionnels, ils ne sont jamais aussi personnalisés que nos propres sensations. L’information la plus éprouvée est remplacée par des généralités.

Dualisme corps / esprit créé entièrement par le mental, la pire névrose de l’humanité moderne. Il est prévisible que la société virtuelle transformera profondément les corps et nous fournira des modèles de série. Vous ne verrez plus de différence entre un magazine automobile et people. Dans les deux vous pourrez acheter vos produits.

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Pourquoi les professionnels de la santé continuent-ils de considérer la fibromyalgie comme une affection illégitime?

Question posée sur le Quora anglophone. Comme d’habitude pour le délicat sujet de la fibromyalgie, la teneur des réponses tient de l’affaire politique plutôt que médicale. Convictions profondément enracinées autant par la langue de bois des chercheurs que l’inquiétude des patientes. C’est le moment de faire le point sur cette maladie et ses imaginaires causes auto-immunes. Une information qui restera incompréhensible à celles au stade que j’appelle ‘fibromyalgie-identitaire’ mais profitable pour celles qui se voient proposer ce diagnostic et surtout pour leurs thérapeutes.

Pourquoi les professionnels de la santé continuent-ils de considérer la fibromyalgie comme une affection illégitime?

Pour deux raisons conjointes : parce que les professionnels de santé n’ont pas d’explication avérée de la fibromyalgie, et que les associations de patients tentent de la comprendre de l’intérieur, tombant ainsi dans le piège du raisonnement circulaire.

Le terme juste à mettre dans votre question n’est pas ‘illégitime’ mais ‘biologique’. Les médecins refusent d’en faire une affection biologique face à des patients qui souhaitent la traiter ainsi. Je vais expliquer les torts des deux partis, et après cette étape difficile vous allez comprendre ce qu’est la fibromyalgie (FM).

Les médecins sont handicapés par la spécialisation en disciplines. Ils savent traiter en profondeur chaque organe mais ont de grandes difficultés à interfacer leurs pathologies et en particulier quand intervient le cerveau. La psychologie est un monde traité à part. Il existe encore un profond dualisme en médecine. Si quelqu’un ne présente pas d’affection d’organe, il bascule automatiquement dans le domaine de la psychiatrie. La médecine catégorise. Elle vit dans un univers de maladies pures, comme des formes géométriques, cercles carrés et triangles, pas de formes intermédiaires qui correspondent pourtant à la vraie réalité. Pas de vraies personnes.

Car les vraies personnes sont une intrication entre tous leurs organes, cerveau compris, et la psychologie est autant enracinée dans la réalité que le reste des maladies, puisqu’il s’agit d’excitations codées fabriquées par les réseaux neuraux, parfaitement matérielles. La personne est une fusion de tout cela. La réalité est moniste mais la plupart des scientifiques évoluent encore dans un univers où esprit et matière sont séparés.

Les associations de patients refusant de se voir exilés dans les bras de la psychiatrie, militent pour revenir dans cette moitié plus sécurisante de l’univers qu’est la biologie, là où d’habiles ajustements opérés par les pilules résolvent magiquement tous les problèmes : la douleur disparaît, l’infection est jugulée, la fonction cardiaque se redresse, etc.

Malheureusement il n’existe pas de désordre biologique dans la fibromyalgie. Je répète : il N’EXISTE PAS DE DÉSORDRE BIOLOGIQUE DANS LA FIBROMYALGIE. Lorsque ces désordres existent c’est autre chose qu’une fibromyalgie ou c’est une fibromyalgie associée à une autre maladie.

Prétendre qu’il existe un désordre biologique méconnu est contre-productif : c’est recommencer à nier l’existence de l’affection chez toutes celles qui n’auraient pas ce désordre. Retour à l’obscurantisme. Même la découverte soudaine d’une origine biologique à la fibromyalgie ne changerait rien à ce que je vous explique. La fibromyalgie existe déjà, fréquemment, ajoutée à des affections authentiquement biologiques. Elle est une présentation et non une maladie associée.

Résumons : les médecins ne trouvent aucune anomalie biologique dans la fibromyalgie, les patientes refusent d’entendre que leurs douleurs sont psychogènes et elles ont raison. Conclusion : le problème se situe entre les deux. Entre des signaux sensoriels qui ne sont pas nociceptifs et une conscience qui les perçoit comme tels. Le problème est celui de l’interprétation des signaux sensoriels par les fondations de notre esprit, un no man’s land de la médecine.

Rappelons que les stimuli envoyés par les terminaisons de la douleur ne sont que des excitations neurologiques comme les autres avant leur interprétation comme ‘douleur’ par le système nerveux central. Rappelons également que ce système reçoit en permanence une foule d’autres informations sensorielles ; les interprétations sont des synthèses de tous ces signaux. C’est un point essentiel : un signal déclaré douloureux quand il est solitaire peut ne plus l’être quand il est noyé au milieu des autres. C’est l’explication d’un grand nombre de douleurs nocturnes ou liées à l’inactivité, quand les stimuli ‘douleur’ deviennent des célébrités simplement par l’absence des autres.

Regardons de plus près ce problème d’interprétation sensorielle, « entre la biologie et la psychologie » :

Le cerveau traite les données internes et sensorielles externes depuis la naissance selon une progression hiérarchique. Il possède initialement des réflexes comportementaux très simples et leur intègre un nombre croissant de critères supplémentaires. La hiérarchie se traduit par les stades de développement. Un niveau se construit par dessus le précédent, sans l’effacer. Niveau de contrôle supplémentaire, qui n’annihile pas le réflexe. La manipulation des signaux douloureux se transforme au fil de la maturation. Beaucoup d’évènements peuvent la perturber. Une fibromyalgie passe par différents stades : initiation, latence, décompensation, identité, reconstruction.

FM-initiation : on parle beaucoup du tempérament et de facteurs génétiques influençant la sensibilité à la douleur, mais la signification de la douleur est une interaction progressive entre le tempérament et l’environnement. La FM provient de mimétismes inadéquats : souffrances appelées à tort ‘douleurs’ par un ou des proches, mal-être dont l’exutoire devient des sensations physiques pénibles mais normales dans le contexte (douleurs de l’effort, de l’âge).

FM-latente : la répétition d’évènements difficiles installe progressivement l’équivalence souffrance quelconque = douleur, avec l’interprétation erronée des signaux physiques. Beaucoup d’évènements brutaux sont retrouvés dans l’histoire de la FM, en particulier les agressions sexuelles.

FM-décompensation : survient des années après les agressions initiales, au point qu’elles sont éventuellement enfouies dans l’histoire personnelle. Mais des sensations physiques normales sont désormais présentées comme pénibles à la conscience. La décompensation survient avec la construction d’une auto-observation de soi en train de souffrir : ce n’est pas normal d’avoir ces douleurs, ou d’avoir supporté tout ce qui a été vécu plus jeune. En cas d’agression sexuelle ancienne, c’est la victimisation qui décompense la FM. Il n’est pas normal d’avoir subi des attouchements ou pire, alors qu’enfant on ne savait pas bien comment l’interpréter, voire la famille minimisait le problème. La fibromyalgie est une maladie de la générations des femmes où les agressions sexistes sont passées de banales à condamnables.

FM-identitaire : la douleur n’est plus une information sensorielle. Elle est passée dans l’identité, dans la personnalité. Elle contrôle le comportement. On est passé de « l’esprit manipule le signal douleur » à « la douleur manipule l’esprit ». Les thérapeutes discutent avec une douleur constitutive, qui refuse de cesser d’exister. Les antalgiques ne fonctionnent pas car la douleur est une entité consciente et non plus une excitation des terminaisons nociceptives. Le traitement physique est essentiel et fort délicat. La fibromyalgique n’est plus touchée, alors qu’elle doit recréer une échelle détaillée de sensations entre la douleur nociceptive et le plaisir du contact, à l’aide de stimuli plus fréquents et contrastés que ce que vit un non-malade.

FM-reconstruction : l’esprit est heureusement avide de contraste. La douleur finit par perdre sa célébrité, d’autant plus vite que d’autres représentations de soi la concurrencent en pleine conscience. La fibromyalgie s’améliore quand une nouvelle oeuvre apporte une valorisation supérieure. Ce peut être de s’occuper d’autres malades. C’est aussi l’affaire de construire les bonnes représentations mentales à propos de ses souffrances, d’enrichir leur description et d’y inscrire son histoire personnelle.

Le diagnostic de FM est une protection puis une malédiction. Protection d’abord contre l’interventionnisme médical injustifié : examens, psychotropes, chirurgies inutiles, réclamés par la douleur-identité pour continuer à exister. Puis malédiction quand cette étiquette a contaminé l’entourage et éloigné toutes les relations intéressantes. Il faut endosser ce diagnostic au début, pour se faire reconnaître en tant que douloureux ne nécessitant pas d’agression biologique. Puis il faut s’en débarrasser en même temps que l’identité se reconstruit autour d’un noyau différent.

Il faut dire à la décharge des professionnels de santé qu’il est difficile de prendre en charge une patiente au stade ‘FM-identitaire’. Elle est véritablement sa douleur. Le médecin discute avec une douleur. Qui n’a pas du tout envie de disparaître. Exemple fréquent : j’explique à une patiente la même chose qu’à vous, d’une manière plus simple, prudente, insistant sur l’interprétation erronée par la conscience d’une douleur qui n’est pas lésionnelle. Au bout d’une demi-heure de patients efforts, la patiente me répond : « Et ma douleur du poignet alors, vous en pensez quoi ? ».

Quand les patientes ne sont pas incitées à sortir rapidement de cette phase, il devient très difficile de le faire par la suite. Témoignage sincère d’une fibromyalgique à laquelle on demande ce qu’elle ferait le jour où serait enfin découvert un traitement radical de la FM : « Je serais désorientée. Je suis tellement habituée à ma douleur. Toute ma vie est organisée en fonction d’elle. Je ne sais pas si je pourrais me passer d’elle… ».

Guérir d’une fibromyalgie n’est pas rejeter sa douleur, c’est la faire redescendre au statut d’un stimulus informatif parmi les autres, lui faire quitter la personnalité, magnifique assemblée de persona élaborées qui s’offusquent habituellement de voir une simple sensation diriger le destin personnel.

Dans mon cabinet, la douleur des fibromyalgiques n’est pas niée mais elle n’est pas traitée non plus comme une vedette, ce qui conforterait sa valeur. Mes patientes ne reçoivent que les médicaments qu’elles demandent pour en avoir tiré bénéfice, ce qui est rare. Elles reprennent leur évolution personnelle avec plus ou moins de facilité selon le contrôle qu’elles exercent sur leur environnement habituel. Quitter la FM-identitaire n’est pas facile. Les progrès sont plutôt bloqués par les tentatives de traiter une biologie parfaitement saine et qui se rebelle à juste titre contre ces agressions inutiles (fréquence des effets secondaires).

Discours de gourou ? Vous trouverez bien peu de posts sur le sujet FM dans Rhumatopratique, et 2 interventions seulement sur Quora en 6 ans de présence. La question est suivie par seulement 4 personnes. 4 personnes plus vous, qui en sauront désormais davantage que leur médecin sur la maladie, et pourront recadrer leurs propositions thérapeutiques.

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Comprendre verticalement la polyarthrite rhumatoïde

Strates : De la bactérie au rhumatisant

Pour parler des rhumatismes inflammatoires, essayons de les situer dans la structure d’organisation du vivant. Partons de la bactérie. C’est arbitraire. L’organisation du vivant est hiérarchique et la bactérie est déjà un assemblage de structures plus élémentaires. Mais dans la courte durée de cette présentation nous allons nous focaliser sur les niveaux entourant le dysfonctionnement rhumatismal.

Une bactérie est-elle dotée d’une intention ? Quand c’est un être humain qui la regarde, il projette sur elle son intention. Il dit qu’elle cherche à survivre et se multiplier. Point de vue épistémique. Quand c’est la science qui la regarde, elle voit des processus qui se maintiennent parce qu’ils trouvent un équilibre. Elle dit que les plus stables sont sélectionnés. Point de vue ontologique.

La vérité est certainement entre les deux, puisqu’il n’existe nulle part de rupture d’organisation apparente entre les processus mécaniques de la matière et la genèse d’intentions dans le cerveau. L’intention commence avec l’ordre. Ensuite elle ne fait que passer de simple à complexe. Elle est caractéristique du niveau d’organisation qui l’héberge.

Ce sujet est important pour nous. En médecine, nous devons justement adapter notre intention au niveau du dysfonctionnement identifié. On ne traite pas de la même façon les déséquilibres bactériens, les maladies de système, les troubles psychologiques. L’intention est un rétro-contrôle, un contrôle qui doit s’ancrer dans le paradigme spécifique à chacun de ces niveaux d’organisation de l’individu.

Gare au réductionnisme qui tend justement à effacer ces niveaux et à transposer les conclusions d’un étage à l’autre. Un exemple caricatural est celui des affections psychiatriques que certains tentent de ramener à des déterminants génétiques, avec des arrières-pensées eugénistes : élimination des maladies mentales par l’élimination de gènes spécifiques. En suivant ce réductionnisme nous pouvons par exemple conclure qu’il faut extirper un chromosome entier de l’espèce humaine : le chromosome Y, dont les porteurs sont responsables de l’essentiel des troubles sociaux et forment plus de 90% de la population carcérale !

Les bactéries cherchent à survivre et se multiplier. Les plus efficaces sont sélectionnées. Ici, ‘efficace’ est une valeur propre à chaque contexte. Quand l’environnement est changeant, aucune bactérie ne reste la plus efficace quelles que soient les circonstances. Ce sont des coopérations entre bactéries qui le sont.

Exemple tout frais de la recherche : un eucaryote unicellulaire dont la surface est recouverte de bactéries magnétotactiques. Symbiose : l’eucaryote fournit les bactéries en énergie (sous forme d’hydrogène), les bactéries permettent à l’eucaryote de s’orienter dans les sédiments où il vit, grâce au champ magnétique terrestre.

Ainsi des colonies de cellules s’organisent en colonies coopératives. Les colonies isolées se développent sans frein, tandis que les symbiotiques doivent respecter certaines règles les unes vis à vis des autres, au risque sinon de se vampiriser et de perdre les avantages de la coopération.

Vous entrevoyez peut-être ici une information intéressante à propos des maladies oncologiques : le corps humain est un assemblage de colonies cellulaires symbiotiques, réunies par des codes de « bon » comportement inscrits dans leur patrimoine génétique commun. Tant que les codes sont respectés, la coopération est optimale. Mais si l’une des colonies décide de se développer sans frein, nous appelons cela le cancer, alors que les cellules ne font que revenir à l’intention primitive dont elles ont toujours été dotées. Il n’est pas surprenant que ces débordements soient consécutifs à des pertes ou altérations du code génétique. Il faut voir ce code comme incluant des chaînes imposées à la multiplication des cellules adultes différenciées. Les chaînes peuvent se rompre.

Dans un organisme complexe, les colonies cellulaires se spécialisent dans une fonction et s’assemblent en organes. Les organes ne pas tous centralisés comme le foie, le rein ou le cerveau. Certains sont des organes de soutien, d’autres de distribution, d’autres de communication. Autour des colonies les mieux policées grâce à leur code génétique commun, qui forment l’organisme humain, se satellise une foule de colonies bactériennes saprophytes. Elles entretiennent avec elles une coopération plus lâche, comme avec une bande d’immigrés tolérés parce qu’ils s’occupent des tâches les plus ingrates : commencer à s’attaquer au bol alimentaire, empêcher l’arrivée d’hôtes plus indésirables, vivre sans toit. D’ailleurs si ces bactéries commencent à se multiplier un peu trop et à s’installer hors de leurs bidonvilles muqueux et cutanés, l’organisme alerte la police : agents immunitaires, à l’attaque ! Les interpellations pleuvent…

Dans notre enquête nous allons nous intéresser de près à ces services de police. Des dysfonctionnements existent. Ils peuvent être soudoyés pour fermer les yeux (ce que font les cellules cancéreuses pour proliférer). Ils peuvent être entraînés dans des dérapages et agresser des cellules citoyennes (dans les maladies auto-immunes).

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Immunité innée et acquise

L’immunité innée est non spécifique et comprend 2 lignes de défense :

La première est physique : peau, muqueuses. C’est la Trump-defense ; on élève un mur face aux migrants. L’organisme est plus sévère car il enduit son mur de protections chimiques : mucus et sucs divers. Suggérons à Trump d’engluer les migrants sur la face extérieure du mur pour qu’ils ne réessayent pas ailleurs, et de prévoir des canons à acide.

La seconde ligne est cellulaire : macrophages, monocytes, neutrophiles, cellules dendritiques, empêchent la prolifération des microbes ayant réussi à passer le mur. Leur action est rapide et non-spécifique, indépendante des antigènes rencontrés, sans mémoire de l’infection.

L’immunité acquise (ou adaptative) est dépendante de la reconnaissance des antigènes pour déclarer l’agent à éliminer. Un antigène active directement un lymphocyte B qui possède un récepteur spécifique. Le B activé devient plasmocyte et sécrète un anticorps spécifique.

L’antigène est également présenté au lymphocyte T par des représentants de commerce (qui sont les cellules de l’immunité innée). Le T se différencie en T cytotoxique, cellule tueuse des cellules infectées, ou en T auxiliaire, stimulant de la production d’anticorps par les B et de lymphocytes-mémoire.

L’immunité acquise est lente (2 à 3 semaines entre le premier contact avec un antigène et la production d’anticorps), spécifique des agents infectieux, mémorisée (lors d’un nouveau contact avec l’antigène les lymphocytes-mémoire se différencient en 3 à 5 jours en plasmocytes producteurs de taux élevés d’anticorps et en T cytotoxiques)

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Pathogénie de la PR

La physiopathologie de la PR est complexe et variable. Les progrès sont venus davantage de l’expérimentation des biothérapies que d’études fondamentales ayant permis de comprendre les racines du trouble immunitaire. C’est en testant ces traitements que l’on s’est aperçu de la multiplicité des chemins pathologiques. Il n’existe pas de cible unique, aucune manière de prévoir efficacement laquelle est la plus judicieuse.

Cependant 2 sous-types majeurs de PR peuvent être individualisés selon qu’il existe ou non des anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP ou ACPAs). Ils sont présent dans 2/3 des PR et influencent nettement l’agressivité articulaire de la maladie ainsi que la réponse aux traitements. Ils sont très spécifiques (>97% de probabilité d’une PR si présents).

L’apparition d’anti-CCP devance les premiers symptômes de PR dans 59 % des cas, le diagnostic de PR de 2 à 4 ans, et sont présents avant le facteur rhumatoïde (FR). Le peptide citrulliné ciblé est unique au départ puis d’autres sont impliqués, ubiquitaires dans l’organisme ; le fibrinogène arrive en premier ; les autres : vimentine, fibronectine, collagène de type II, histones.

Phase de déclenchement

Le terrain génétique est important avec l’association bien connue à l’allèle HLA-DR4 (2/3 des PR), décrite depuis 1978 mais toujours pas élucidée. Le HLA-DR est une molécule exprimée à la surface des lymphocytes B et macrophages et servant à présenter des peptides à d’autres cellules. Il existe des allèles favorisants et d’autres protecteurs vis à vis de la PR.

La PR n’est pas une maladie infectieuse mais au moins 3 agents infectieux sont avérés comme initiateurs du déséquilibre auto-immun : Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), et le virus d’Epstein-Barr (EBV). 47% des PR ont eu un contact avec Aa versus 11% chez les témoins. Aa sécrète une leucotoxine A qui forme des pores dans la membrane des neutrophiles et crée une hyper-citrullination intra-cellulaire, avec libération d’auto-antigènes citrullinés dans la gencive.

En plus de la gencive, deux autres sites sont impliqués dans l’initiation de la PR :

Poumon

Dans une cohorte à fort risque de PR (anti-CCP ou FR positifs) mais sans signe clinique, le scanner pulmonaire montrent des anomalies dans 77 % des cas contre 31 % des contrôles (indépendamment de la présence d’un tabagisme). Pollution atmosphérique et pesticides augmentent le risque de PR. Protéines citrullinées et anti-CCP sont trouvés dans les poumons des patients PR et non de ceux avec sclérodermie. Les anti-CCP sont même trouvés dans les crachats.

Intestin

Autre organe muqueux dont le microbiote spécifique peut influencer la décompensation auto-immune. Multiples mécanismes moléculaires impliqués.

Phase de maturation

Elle a lieu dans le tissu lymphatique et la moelle osseuse. La sensibilisation aux auto-antigènes s’étend.

Biopsie ganglionnaire chez 5 patients à risque comparée à celle de volontaires sains et de rhumatisants récents. Augmentation significative des lymphocytes activés autant chez les patients à risque que les rhumatisants avérés, comparés aux témoins. La réaction auto-immune ganglionnaire précède l’atteinte articulaire.

Phase du choix de la cible

L’atteinte de la membrane synoviale articulaire résulte de l’interaction entre les synoviocytes fibroblastes-like et les cellules de l’immunité innée aussi bien qu’acquise. La raison du choix de cette cible particulière pour l’auto-immunité et de la présentation accrue d’auto-antigènes reste inconnue.

Phase fulminante

L’exacerbation de la réaction inflammatoire dans la synoviale crée une sorte de micro-climat immunitaire où les différentes cellules de l’immunité s’excitent mutuellement avec pour résultat une sécrétion importante de métallo-protéinases qui créent la résorption osseuse et cartilagineuse.

Au final

Il semble que plusieurs étapes pathogéniques surviennent dans la PR : réaction pauci-antigénique très antérieure à la maladie avec apparition d’un premier anti-CCP, à partir d’un site par exemple gingival.

Puis un second évènement immunologique augmente la concentration et diminue la spécificité de l’anti-CCP. Emballement de la réaction immunitaire et apparition de nouvelles cibles endogènes, les articulations en particulier (pour un motif encore inconnu). 2ème étape contemporaine de l’apparition des premiers symptômes et du FR.

Polyarthrite et virus

Si l’apparition de la maladie auto-immune est polymorphique, il y a donc peu d’intérêt à faire des recherches de germes spécifiques. C’est ce que confirme une étude sur les sérologies virales lors de l’apparition d’une PR : aucune incidence récente augmentée pour l’une d’entre elles. Ces recherches n’ont d’intérêt que pour prévenir la réactivation d’une persistance antigénique virale comme dans l’hépatite B ou C avant biothérapie.

Polyarthrite et hormones

Risque de PR augmenté par une ménopause précoce, diminué par une ménarche précoce (règles avant 12 ans), activité de la maladie réduite pendant la grossesse, maladie plus rare chez l’homme.

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Autres mécanismes immunitaires

Autres cibles de l’auto-immunité

Les cibles de la réaction auto-immunitaire sont extrêmement variées. En dehors des articulations, les plus fréquentes sont la thyroïde, l’intestin, la peau ; mais tous les tissus sont potentiellement concernés, au point qu’il faut suspecter l’origine auto-immune dans toutes les maladies qui n’ont pas d’explication claire. Par exemple la pelade s’avère être auto-immune. La cible est le follicule pileux.

Il est bien connu que l’association de différentes maladies auto-immunes est fréquente. Il s’agit simplement de la multiplication des cibles pour l’activité désordonnée du système immunitaire. En étudiant finement les maladies auto-immunes dites ‘pures’, on découvre que les chevauchements (overlap) sont très fréquents, 30 à 52% des ‘pures’.

Le sur-risque d’épilepsie idiopathique chez les porteurs de maladies auto-immunes est x3,8

Il a été montré une relation entre immunité et thromboses, y compris dans les AVC idiopathiques. La PR, les MICI et le syndrome des anti-phospholipides augmentent le risque de thrombose. 30% des patients avec AVC ont un antécédent récent d’infection. Le risque d’AVC est significativement abaissé après vaccination conjointe anti-pneumo et anti-grippale.

Épigénétique

La décompensation d’un terrain auto-immun a un mécanisme épigénétique.

Dans la thrombopénie auto-immune, l’étude des micro-ARN non codants (qui inhibent la transcription de certains gènes) des cellules immunitaires en a trouvé un type (MIR409-3p) qui diminue franchement dans les poussées de la maladie et remonte en rémission.

Hypo-méthylation de l’ADN : mécanisme commun à l’auto-immunité et aux cancers : cellules pro-rhumatismales et tumorales ont une faible méthylation de l’ADN, levant la répression de certains gènes.

C’est aussi par un mécanisme épigénétique que la PR est améliorée pendant la grossesse. 1 286 gènes sont exprimés à des niveaux différents en fonction du stade de la grossesse et après l’accouchement. Les différences sont particulièrement nettes pour 19 gènes, dont ceux contrôlant les voies de signalisation d’un récepteur des cellules T, des adipocytokines, et des peroxisome profiferator-activated receptor (PPAR). Les deux dernières voies sont impliquées dans la pathogenèse de la PR.

Maladies auto-immunes rapportées à des adjuvants

Implants métalliques : une femme de 23 ans, après pose d’un implant cosmétique en nickel-titane, développe un syndrome inflammatoire avec asthénie profonde, adénopathies, hépato splénomégalie, cytopénie. Échec de différents traitements. Guérison complète à l’ablation de l’implant, avec 8 ans de recul.

Silicone : une femme de 22 ans, aux antécédents de maladie de Still à l’âge de 11 ans, développe après pose de prothèses mammaires en silicone, un tableau de lupus puis, à 25 ans, une poussée majeure de Still concomitante de la rupture des prothèses. Guérison de l’ensemble des troubles à l’ablation.

Ces cas cliniques sont intéressants à considérer pour la question plus difficile des rhumatismes inflammatoires apparus après vaccinations. A priori un adjuvant vaccinal peut être source de décompensation immunitaire et de déclenchement d’une maladie auto-immune, mais seulement sur terrain pré-rhumatismal. L’adjuvant aluminique est ensuite excrété dans l’urine. Le vaccin n’entraîne pas de rétention d’aluminium plus durable que l’exposition naturelle. Situation très différente des expositions persistantes dans les cas cliniques précédents, avec guérison à l’arrêt.

En fait les opinions sont tronquées par la recherche effrénée d’une cause unique, symbolique, à chaque maladie. Il faut un coupable, une cible claire avec laquelle entrer en conflit, avec l’espoir d’une guérison complète quand la cause est éliminée, ou d’une compensation quand la perte de chance est définitive. Malheureusement, dans tous les tribunaux, il faut installer ses oeillères pour ne voir qu’un seul personnage dans le box des accusés. Il n’y a pas assez de place pour y mettre les gènes, les parents, les amis, le système éducatif, la société, les juges eux-mêmes. Il en est de même pour les maladies. Difficile d’accepter qu’elles proviennent d’une mésentente générale entre colonies cellulaires et bactériennes qui forment l’organisme. Le cerveau, imbu de sa fausse casquette de PDG, cherche un bouc émissaire !

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Rhumatismes inflammatoires et régimes

Comment un régime peut-il agir dans un rhumatisme inflammatoire ?

1) Il peut s’agir d’un régime d’exclusion, comme dans la maladie coeliaque où l’intolérance au gluten joue un rôle prépondérant. A rapprocher des rhumatismes à adjuvants.

2) Mais nous avons vu le caractère multi-factoriel de l’entretien d’une réaction auto-immune. Il est exceptionnel en fait qu’un facteur alimentaire ou microbien unique soit responsable. Les régimes d’éviction sont donc aveugles et inutiles. Si l’on considère les grands systèmes physiologiques comme centrés autour d’attracteurs, l’ensemble maintient les attracteurs en position. La durée du désordre a changé l’équilibre général de l’organisme. Une autre ‘normalité’ s’est créée, qui est celle de la maladie auto-immune. Il faut donc à nouveau bouleverser plusieurs attracteurs conjointement pour revenir à l’état antérieur. Une action ponctuelle et ciblée n’a aucune chance d’être efficace.

Il est possible de conseiller à un rhumatisant de manger autrement. Sans davantage de précision. Qu’il change complètement d’habitudes alimentaires pour d’autres, et qu’il juge au bout de 2 à 3 mois quel est l’impact sur sa maladie. C’est le délai pour que sa flore digestive change et se stabilise. C’est le délai également pour qu’il recommence à apprécier son nouveau régime, qui ne correspondait pas à ses goûts habituels. C’est le délai enfin pour qu’il ait perdu significativement du poids, en cas de surcharge pondérale.

Car le surpoids est un facteur majeur d’entretien des maladies rhumatismales.

Le tissu adipeux a été longtemps considéré comme une sorte de bouche-trou destiné au stockage des graisses et à diminuer la déperdition de chaleur. En fait il a un rôle important dans l’immunité et la régulation génétique par la production de leptine, TNF et d’autres messagers dits adipocytokines. Le tissu adipeux est pro-inflammatoire, ce qui explique que l’obésité favorise l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire et entraîne une résistance aux traitements.

L’obésité doit être considérée comme un facteur d’entretien des rhumatismes inflammatoires aussi important que le terrain génétique ou des stimuli microbiens. Le seul régime d’efficacité avérée dans les rhumatismes est le régime hypocalorique. Le jeûne est efficace pour réduire l’activité de la polyarthrite. On ne peut en faire un traitement de fond 🙂 mais il peut être un appoint en cas de poussée de la maladie.

L’amaigrissement est particulièrement efficace chez les patients en prise de poids récente, qui n’ont pas encore multiplié leurs cellules graisseuses. Vous savez en effet que le régime ne fait pas mourir les adipocytes ; ils perdent seulement leur contenu en lipides ; les machineries cellulaires restent. Les obésités anciennes, depuis l’enfance, sont moins intéressantes à corriger. Il faudrait réaliser l’ablation du tissu adipocytaire.

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La prise en charge thérapeutique

Elle n’est pas étiologique mais pragmatique en fonction des modifications de l’immunité observées.

Le principe général du traitement est de bloquer les messages entre cellules immunitaires afin d’éviter l’emballement du système. Il s’agit en quelque sorte de réinduire une tolérance vis à vis des auto-antigènes. Bien sûr le revers est le ralentissement de la réaction immunitaire lorsqu’elle doit être vigoureuse, dans les infections. La crainte est aussi de laisser les cellules anormales échapper plus facilement à la surveillance de la police immunitaire ! Mais les études de cohortes montrent finalement que le sur-risque de cancer est absent ou modeste, selon les produits.

Plus fréquent est le problème de changer les équilibres immunitaires et la cible de l’auto-immunité. Les biothérapies peuvent améliorer une atteinte et faire apparaître une autre ; par exemple un psoriasis ou un Guillain-Barré peuvent surgir lors de l’initiation d’un anti-TNF.

Escalade thérapeutique rapide

Il faut empêcher l’emballement immunitaire et l’autonomisation de la maladie.

Corticoïdes à dose faible > cs DMARD > association de cs DMARDs et/ou biothérapie > changement de biothérapie

DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug

cs DMARD = conventional synthetic DMARD = drogues synthétisées chimiquement : méthotrexate, Arava, Salazopyrine, Plaquenyl

b DMARDs ou biothérapies : ciblent une cytokine particulière que s’échangent les leucocytes.

Grossièrement il faut laisser sa chance 2 mois à chaque étape pour obtenir une rémission apparente. Au bout de 6 mois un contrôle satisfaisant de la maladie doit être obtenu, sinon les perspectives d’une rémission sont faibles.

Associations

Les associations de biothérapies n’ont pas été testées. Elles majorent probablement de manière importante le risque d’infections graves. C’est pourquoi on évite également le chevauchement entre les biothérapies.

Par contre les associations entre cs DMARD et biothérapie restent très intéressantes. Elles répondent à cette philosophie d’intervenir conjointement sur plusieurs voies de l’immuno-modulation pour déplacer les attracteurs entretenant la maladie. Elles évitent de plus la sensibilisation du système immunitaire à la biothérapie elle-même (apparition d’anticorps anti-Rémicade par exemple).

Mortalité

Existe-t-il une démonstration formelle de l’efficacité de l’escalade thérapeutique et des associations ? Les complications ne sont-elles pas plus fréquentes et la mortalité est-elle abaissée ? Cela justifie-t-il le coût des traitements ?

Le contrôle par associations est amélioré et la mortalité abaissée, mais pas de manière spectaculaire dans les études. Il semble même que la différence s’estompe avec le temps. Mais ces études ne sont pas assez fines pour tenir compte du profil individuel des maladies et de la rapidité de leur réaction au traitement. En particulier elles ne prennent pas en compte la précocité et la qualité de la rémission apparente. Elles confirment en fait que si la rémission n’est pas rapide, peu importe alors qu’un ou plusieurs traitements soient maintenus : le résultat n’est pas très différent. Il y a intérêt sans doute à les réduire pour limiter les effets secondaires à long terme.

L’expérience personnelle montre que les complications des immuno-modulateurs deviennent plus fréquentes et sévères chez les patients qui ont pris ces traitements depuis de nombreuses années, avec un succès modeste ayant amené à des rotations. L’impression est d’avoir rendu le système immunitaire moins efficace, moins rapide à réagir, moins coordonné. Personnellement j’ai tendance à arrêter les traitements de fond avec l’âge s’ils n’ont pas obtenu de rémission, et maintenir seulement une petite corticothérapie ajustée à l’évolution des douleurs.

En faveur de cette attitude : les cs DMARDs classiques avaient une réputation très suspecte à leurs débuts, avec un nombre d’effets secondaires très supérieur à celui d’aujourd’hui. Pour quel motif ? Ils étaient donnés alors non pas à des PR débutantes mais à celles échappant aux traitements antérieurs, patients fragilisés par des années de corticothérapies, de sels d’or et de D-pénicillamine, aux inconvénients fréquents et marqués. Les hépatites et les pneumopathies au méthotrexate n’étaient pas rares, alors qu’elles sont devenues exceptionnelles chez un patient naïf de tout traitement de fond.

Les ‘petits’ traitements

Le Plaquenyl reste intéressant par sa très bonne tolérance, qui permet de l’envisager devant la présence d’anticorps anormaux (facteur rhumatoïde ou anti-peptides citrullinés) avant l’apparition du rhumatisme clinique. Il a montré dans une étude sa capacité à normaliser le profil lipidique des PR, où la mortalité cardio-vasculaire est augmentée. Les anti-TNF ont également démontré leur capacité à réduire ce risque vasculaire.

La vitamine D est un traitement d’appoint intéressant : prévention des complications osseuses des corticoïdes, effet propre sur la maladie. Une étude a montré que la PR était moins fréquente en cas d’exposition importante au soleil, probablement par une synthèse accrue de vitamine D. La vitamine D est un immuno-modulateur. Son taux est corrélé au déclenchement et à l’activité de la plupart des maladies auto-immunes, ainsi qu’à la tolérance des hétérogreffes et à l’apparition des cancers. Cependant le niveau de vitamine D active efficace est beaucoup plus élevé que celui pour la prévention de la perte osseuse et expose au risque d’hypercalcémie. Des analogues moins hypercalcémiants sont intéressants, par exemple le calcipotriol (Daivonex/Daivobet) utilisé dans le psoriasis. L’utilisation de la vitamine D à dose supra-physiologique impose de vérifier la calcémie.

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Quelle biothérapie ?

Les anti-TNF restent le premier choix en cas de recours à une biothérapie. Efficacité très bonne dans la moitié des cas, recul d’utilisation, rareté des effets secondaires, certains peuvent à présent être poursuivis pendant la grossesse.

Rémicade : pour les patients avec observance médiocre (perfusion tous les 2 mois en soins externes)

Enbrel : pour les jeunes et les femmes en désir d’enfant (1 SC/semaine, demi-vie courte permettant un wash-out rapide en cas d’infection ou de début de grossesse).

Humira : pour les échecs d’un autre anti-TNF (le plus bloqueur, 1 SC/ 2 semaines)

Simponi : le plus facile, 1 SC/mois seulement. 2 dosages dont l’un pour les > 100kgs, adapté au problème croissant du surpoids…

Le polymorphisme des voies impliquées dans la pathogénie de la PR fait qu’il est difficile de prévoir la réaction aux traitements. Par exemple une étude a essayé de trouver des déterminants génétiques prédisant la réponse favorable aux anti-TNF. Le polymorphisme rs10919563 du gène PTPRC ((protein tyrosine phosphatase receptor type C), impliqué dans la PR, est associé à une bonne réponse aux anti-TNF dans 62% des cas. Mais cette association particulière n’explique que 0,5% de la variabilité de la réponse pour l’ensemble des PR. On est très loin d’une utilité pour la pratique !

La présence des auto-anticorps est plus utile. Ils sont fabriqués par les lymphocytes B et logiquement les biothérapies ciblant cette cellule devraient être plus efficaces en cas de taux circulants importants de ces anticorps. C’est le cas. L’association FR + antiCCP + taux IgG supérieur à la normale multiplie par 6 la probabilité de réponse au rituximab (Mabthera, anti-CD20, le CD20 est un antigène membranaire du lymphocyte B adulte).

La dernière avancée des traitements de fond vise une cible plus généraliste que les cytokines : c’est l’inhibition des JAKs (Janus Kinase) qui est la principale voie de signalisation intra-cellulaire utilisée par les cytokines. C’est un traitement intermédiaire entre anti-inflammatoire et immuno-modulateur spécifique. L’Olumiant est disponible sur le territoire. Il est efficace mais mon expérience montre qu’il ne parvient guère à mieux contrôler des PR en échec de biothérapie classique. La rapidité de la prise en charge initiale reste la clé.

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Les étages psychologiques

Nous nous sommes attardés quelque temps à l’étage de l’immunité, c’est-à-dire à cette société de cellules chargées de différencier le soi du non-soi. Le constat est que la police est bien organisée pour répondre à des agressions brutales et caractérisées, telles que les infections virales et bactériennes classiques. Elle se débarrasse des troupes de migrants indésirables.

Les choses ne sont pas aussi tranchées quand l’intrusion est plus discrète et chronique. Ceux qui s’infiltrent en douceur sont plus difficiles à repérer. Dans certains cas ils sont source de maladies chroniques où la police ne parvient plus à distinguer les citoyens possédant des papiers de ceux qui n’en ont pas, et se lance dans des agressions injustifiées.

Nuisance certaine et parfois grave pour les personnes concernées. Remarquons qu’il s’agit d’un mécanisme utile du point de vue de l’espèce. Le même a été employé avec succès au cours de l’évolution pour tester de nouvelles physiologies, de nouveaux organistes, de nouveaux gènes intégrés par les agents infectieux. Les changements brutaux détruisent plus souvent qu’ils n’améliorent, contrairement aux changements plus subtils. Est-ce la raison de nos défenses plus efficaces contre les premiers ?

Reprenons la pensée verticale, celle qui nous a fait édifier les fondations de la pyramide, des bactéries aux colonies cellulaires et aux grands systèmes de l’organismes. La pyramide continue avec un organe apparue pour coordonner les autres : le cerveau.

Le cerveau a cette fonction essentielle qu’il modélise le fonctionnement des autres à l’aide d’un codage neural. Ce codage est lui-même hiérarchisé et c’est ainsi que la pyramide se poursuit. Les  influx sensoriels et les taux de certains métabolites sont des informations agrégées en concepts élémentaires, eux-mêmes réunis en concepts supérieurs, intégrant un nombre croissant de critères et leurs régularités. C’est ainsi que intentions « métaboliques » deviennent des intentions conscientes, avec un embuscade la nécessité de perpétuation de ces niveaux d’organisation, qui apporte la stabilité à l’ensemble.

Entre la conscience et les signaux élémentaires existent ainsi une multitude de niveaux d’interprétation, bien davantage que dans tous les autres organes réunis. Ce qui fait la richesse de l’expérience consciente. Mais tous ces niveaux ont leurs dysfonctionnements possibles. Du moins ce sont des dysfonctionnements… du point de vue d’une conscience qui cherche à se perpétuer à l’identique. Rappelons-nous que la normalité psychique est un consensus et non une configuration de personnalité spécifique.

Il est très important de considérer le retentissement d’un trouble quelconque du corps à tous ces niveaux d’interprétation. Parfois ce n’est pas un trouble mais la conscience l’interprète comme tel. il en est ainsi des « illusions d’optique », qui sont en fait des représentations volontairement tendancieuses de certains aspects de la réalité, conservés pour leurs avantages évolutifs.

Il est possible de considérer aussi que la PR est un problème d’interprétation des relations avec le microbiote. L’étage ‘immunitaire’ déclare que les peptides citrullinés sont devenus étrangers à l’organisme alors qu’ils n’ont en eux-mêmes aucun rôle pathologique. Ils ont seulement été impliqués dans de petites agressions répétitives et ont dévoyé les services de police. Délit de faciès !

Une dernière question importante pour la prise en charge de la polyarthrite est l’interprétation de la maladie par la conscience.

La conscience est un espace de représentations extrêmement élaborées où s’édifie en particulier l’image de soi. C’est là également que s’agglomèrent les représentations identitaires. Comme le système immunitaire, la conscience définit le ‘Je’ et le ‘non-Je’.

Comment la maladie vient-elle s’insérer dans cette assemblée ? Quelle instabilité va-t-elle créer ? Quelles décompensations dans la vie courante, si celle-ci est déjà pleine de conflits irrésolus ? N’oublions pas que ce qui décide en ultime ressort de la prise en charge de la maladie, c’est la conscience du patient et non le médecin.

Il est possible d’écrire une bibliothèque entière sur le sujet. Contentons-nous d’un exemple pratique : la prise en charge de la douleur.

La douleur est successivement plusieurs choses : un signal neurologique, une interprétation en tant que douleur, un niveau de pénibilité, une incitation à adapter son comportement.

A part le premier niveau, que l’on appelle le signal nociceptif, les autres se situent dans le système nerveux central. « La douleur c’est bien dans la tête », pouvez-vous rétorquer aux malades qui en doutent.

Ce qu’il faut retenir c’est que d’autres dysfonctionnements peuvent se surimposer aux douleurs nociceptives et les transformer. Le signal nociceptif reste une information utilisée par la conscience. Tandis qu’une douleur chronique modifie les étages supérieurs de traitement et se rapproche de l’identité consciente. La personne devient progressivement ‘habitée’ par la douleur. Elle devient une facette importante et dominante de sa personnalité, repoussant les autres représentations, l’oeuvre personnelle, les images de soi dans le futur.

Emprisonnement dans le présent de la douleur chronique. Futur aboli. Lorsque le patient en est arrivé à ce stade, l’échec thérapeutique global est avéré, même lorsque la maladie est biologiquement prise en charge correctement. Vous êtes face à un patient dont les examens cliniques et sanguins sont satisfaisants mais qui va mal, qui se plaint. Et comment ferait-il autrement puisqu’il est devenu, en grande partie, sa douleur ?

Vous devinez ici l’interaction entre les rhumatismes inflammatoires et la fibromyalgie, qui est un trouble d’interprétation de la douleur.

La fibromyalgie n’est un trouble ni biologique ni psychologique. Le problème se situe entre les deux. Il est alors illusoire de vouloir le traiter par des médicaments ou des exhortations à ne plus se prendre pour un malade ! Ce n’est pas non plus une bonne idée de faire abstraction du problème. La fibromyalgie est une maladie très sérieuse, qui cause énormément d’interventions inutiles, de mal-être, et de trous dans les caisses sociales.

Elle demande simplement à être prise en charge au bon étage, entre le physique et le psychique conscient. Il faut éveiller la conscience à ce problème car c’est elle qui rétro-contrôle ses interprétations profondes de la douleur. Les techniques comportementales et cognitives ont une efficacité partielle. Mais en général il faut réenrichir la personnalité appauvrie par la célébrité de la douleur, et proposer une vaste gamme de plaisirs nouveaux et alternatifs.

La pharmacopée manque d’hédonisme en tube… légal 🙂

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Le poids des cartables

Science & Vie a fait écho dans son numéro de décembre à un lecteur scandalisé par le poids des cartables, parfois le double de ce que recommande l’Éducation Nationale. Erreur désolante. Devrais-je m’en plaindre, moi qui voit les nouvelles générations d’enfants surprotégés devenir des clients lombalgiques dès l’adolescence, alors que les générations précédentes venaient plutôt en fin de carrière professionnelle ?

Mais le travail est surabondant. J’ai renvoyé une protestation vigoureuse à Science & Vie: Jamais la moindre enquête scientifique n’a dit que le poids des cartables aurait fabriqué des générations de lombalgiques ou aggravé des scolioses. C’est précisément le contraire. On sait maintenant depuis une vingtaine d’années que c’est la réduction des activités physiques en général chez l’humain contemporain qui a fait l’épidémie des lombalgies (ainsi que le repos prescrit aveuglément par la majorité des médecins à l’époque). Cette contre-vérité est particulièrement grave quand elle concerne les organismes en pleine croissance que sont les enfants et les adolescents. Ce sont les contraintes auxquelles ils s’exercent qui feront plus tard la solidité de leur squelette, l’épaisseur de leurs tendons, et même celles de leurs cartilages, qualités si précieuses quand ils auront vieilli et entamé ces capitaux : ceux partis avec les chiffres les plus bas seront les plus handicapés par l’arthrose et l’ostéoporose.

Pour comprendre à quel point ce que vous avez imprimé est une désinformation, prenez par exemple un adulte faisant de la randonnée : les capacités d’adaptation de son organisme sont inférieures à celle d’un jeune. Pourtant il peut sans difficulté porter un sac à dos pesant une vingtaine de kilos pendant 6 à 8 heures de marche tous les jours. Pour un poids corporel moyen de 75kgs le sac représente 27% du poids du randonneur ! A rapporter aux 20% jugés excessifs chez l’enfant, qui le porte en moyenne moins d’une heure par jour. Et les randonneurs sont très peu sujets aux lombalgies. Scoliotiques ou non.

Le traitement aujourd’hui reconnu le plus efficace sur les lombalgies chroniques est le reconditionnement à l’effort… effort dont se détournent de plus en plus de jeunes après que parents et journalistes les abreuvent de billevesées sur les poids terrifiants et les efforts sportifs inouïs imposés par la scolarité.

Finalement dans nos pays ‘éclairés’ le poids le plus dangereux n’est plus celui des cartables, mais celui du principe de précaution.

Nouvelles pistes pour les lombalgies chroniques

L’installation (inconfortable) d’un lombalgique chronique sur la chaise du visiteur déclenche chez le thérapeute deux tendances diamétralement opposées : soit il pratique des techniques manuelles et il accueille un nouveau pilier de son petit commerce ; soit il a une formation générale et subodore que son apport sera au mieux navrant, ce patient ayant certainement déjà essayé AINS et stages kiné sans y trouver de solution. Dans les deux cas, le lombalgique, lui, se sent otage de sa pathologie : quelque soit l’imagination et les compétences de son thérapeute, il est rare qu’il récupère durablement son indépendance et sa santé virginale. Continuer la lecture de Nouvelles pistes pour les lombalgies chroniques