Évaluation du prix du médicament par rapport au service rendu : une méthode originale

Parmi les méthodes d’évaluation des médicaments, voici certainement la plus iconoclaste :
L’idée provient du comportement d’un collègue qui a reçu à un mois d’intervalle deux injections de Stelara, une biothérapie coûteuse utilisée dans le psoriasis étendu. Il était tellement effaré du prix du produit — 400.000 francs CFP soit plus de 3.300 € l’ampoule — que son éruption psoriasique a évolué en culpabilite aiguë, dont il souffrait davantage. Il a interrompu le traitement après 6.700 € dépensés pour ne plus voir ses plaques pendant 2 mois.
Il est vrai que ce tarif, que l’industriel peut certainement justifier par les coûts de développement, apparaît au final totalement délirant.
D’où cette idée pour évaluer le service rendu par un médicament : demander au patient le recevant, informé des bénéfices qu’il peut en attendre — au cas où il ne pourrait pas les constater par lui-même —, de choisir entre deux alternatives : soit il continue le traitement (d’efficacité avérée) remboursé par l’organisme social, soit il n’en profite pas et est crédité sur son compte d’1/3 du prix du traitement. Les réponses obtenues seraient probablement déstabilisantes.
Patient et sécu gagnants… aux dépens du laboratoire n’ayant pas proportionné son prix au service rendu.

Prinsoupe de précaution

Le principe de précaution est directement issu du partage de responsabilité. Il fut une époque où les décisions incombaient entièrement aux dirigeants et aux professionnels du domaine concerné. Les autres obéissaient. Tout homme étant faillible, certains choix étaient catastrophiques. Leurs auteurs en prenaient plus facilement la responsabilité, même si une punition était rarement appliquée en proportion : les hommes n’étaient pas égaux.
Avec la démocratie tout a changé : le dirigeant est devenu un représentant. De plus en plus, il traduit et applique une décision collective. En cas d’échec, la responsabilité est diluée à présent au sein du système qui l’inclut, lui, ses assistants et tous ses électeurs. La justice peine à désigner des coupables et devrait agrandir ses tribunaux à la taille d’un stade pour faire entrer tous les accusés. Le quidam moyen perçoit cette part de responsabilité qui lui est désormais attribuée pour les grandes affaires citoyennes : écologie, santé, sécurité publique… Il ne peut que se laisser séduire par le principe de précaution, seule assurance que cette fraction de responsabilité ne va pas lui nuire.

L’inconvénient de cette politique, vous le devinez, est que la moindre entreprise aléatoire peine à démarrer sous un éclairage si crû des risques, périclite au premier incident, et a toutes les chances de s’éteindre avant d’avoir produit son premier résultat. Entre l’ère où l’inventeur prenait seul ses risques et ses responsabilités, et notre société surveillante attentive de chaque entreprise pour le compte de ses électeurs responsables, la différence est : extinction de la diversité. Or, sans elle, nous ne serions jamais arrivés à ce degré d’évolution dans un tel délai.
La précaution, doit-on dire pour la soutenir, peut n’être appliquée que graduellement, en fonction de la gravité des décisions ou du caractère sensible des recherches entreprises. Mais ce serait mal connaître nos mentalités que la croire aussi facile à contenir. La sueur de cette frayeur s’étend au contraire sur le buvard de notre esprit affamé de sécurité. L’exemple en a été donné par la médecine du doute qui s’est mise à douter de tout, même des pratiques sur lesquelles elle ne disposait d’aucune donnée. Et on ne peut lui donner tort, puisqu’on n’en connaît pas les risques.
Toute la tromperie du mot « risque » réside dans son double sens : l’on tente de le réintégrer dans la raison par la statistique, alors qu’il a toujours inclus, dans sa réalisation, une pure émotion.

Quelle est la bonne politique vis à vis du risque ? Comment éviter que son contrôle n’éteigne de grandes inventions et de surprenantes idées, dans une société tellement surveillée que le rebelle ne peut plus se cacher ? Plutôt que ligoter toutes les initiatives par les liens souvent aveugles du principe de précaution, mieux vaudrait réapprendre la responsabilité, et l’appliquer en bonne proportion. Demandons aux entrepreneurs du risque d’écrire les issues incertaines qui les guettent — car ils sont souvent les mieux placés pour en juger — de façon à ce qu’ils les assument et reconsidèrent leurs options, après s’être eux-mêmes parfaitement informés.

DSMite

Repères :
—Dépression : prévue pour 2020 2ème cause de handicap et de décès prématuré, derrière les coronaropathies. Phénomène implanté mondialement parallèlement à la richesse… et non corrigé par elle
—Le quart d’entre nous feront une pathologie mentale dans leur vie.

Il n’existe pas de définition consensuelle des troubles mentaux. On a tenté d’en faire une souffrance ressentie par le sujet, l’empêchement d’une vie sociale, le dysfonctionnement d’un processus psychique normal, par exemple quand la peur se transforme en phobie. Tout ceci a des limites floues et subjectives. La maladie mentale n’est que contextuelle. Sa définition n’a rien à dire sur la cohérence de l’univers intérieur d’un sujet, seulement sur sa capacité à se mettre en concordance avec l’extérieur, qui est à la fois matériel et « grillagé » par un réseau de conceptions communes en société. On peut ainsi différencier les maladies mentales « culturelles », liées à l’inadéquation avec ce réseau, des pathologies « matérielles », certainement les plus biologiques et intrinsèques au sujet.

La seule définition globale est dynamique  Continuer la lecture de DSMite

Améliorer le traitement intuitif

Le médecin est un lien entre l’univers illusoire du patient et la réalité qui l’entoure. Sa médiation est donc de comprendre l’un et l’autre, mais ni de camper dans l’intimité du patient, malgré la chaude ambiance qu’elle peut recéler, ni d’être le représentant en armure glaciale du matérialisme.

Le traitement intuitif du patient par le médecin est remarquablement multicritère comparé à ce que proposeraient des algorithmes de décision, seuls les plus simplistes pouvant recevoir une validation scientifique. Ce traitement est faussé, cependant, par la présence des illusions personnelles du médecin. La formation scientifique permanente en améliore l’aspect technique, et sans doute l’outil numérique finira-t-il par le mettre à jour sans délai. Ici résident les erreurs humaines évitables. Par contre, l’homme-médecine reste le seul analyste pertinent des critères émotionnels qui modulent tant la présentation des maladies comme leur évolution. La difficulté à rationaliser cette part par les méthodes précédentes encourage à un palliatif navrant : le système de santé relaie le désir de la science de transformer les malades en êtres numérisables, en itérations d’alinéas bien précis d’une classification des pathologies, jusqu’en psychiatrie : avec le DSM, celle-ci devient le flambeau d’une vision réductrice du psychisme, alors qu’elle devrait exalter sa diversité. Lourde responsabilité prise par la médecine quand la santé influence à ce point les mentalités d’aujourd’hui.

L’efficacité de l’intuition serait-elle donc incapable de progression ? Continuer la lecture de Améliorer le traitement intuitif

Un pavé dans la statistique

La principale ambivalence de l’Evidence Based Medecine (EBM) est la classification : à priori nécessaire pour regrouper les maladies et tester les conduites thérapeutiques, mais s’écartant ainsi forcément des maladies réelles, jusqu’à parfois ne plus correspondre à aucune. Deux exemples simples et caricaturaux : en psychiatrie, une personne triste pendant deux semaines est classée comme dépressive par le DSM. Le deuil est devenu une pathologie ! En rhumatologie les critères les plus récents pour diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante sont une lombalgie nocturne plus un item aussi banal qu’une amélioration par AINS ou un antécédent familial de spondylarthrite. Quel lombalgique n’a pas fréquemment des douleurs la nuit, s’il est mal installé ? Combien de spondylarthritiques ont des parents atteints de lombalgies communes, vu leur fréquence ?
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Comment évaluer une pratique professionnelle ? Psychopathologies du travail. Application à la médecine

L’essentiel :
-Les méthodes d’évaluation, par essence subjectives, seraient imperméables à toute tentative de chiffrage
-Le travail humain est une suite d’échecs, débouchant sur des conduites défensives de sophistication croissante
-La défense du médecin à la mode est l’Evidence Based Medecine
-La promesse de l’idéal oblige, régulièrement, à mentir
-Le milieu professionnel n’est pas isolé du familial et du milieu à soi
-Quoi ? Une subjectivité ajustée à une autre subjectivité produit de l’objectivité ?
-Un test humain valable doit être réalisé en toute indépendance, sans connaissance des tests chiffrés.
-Troubles professionnels, séquelles des défauts de politique éducative, mais faut-il inféoder celle-ci à l’économie ?
-Évaluation référée aux autres ou à soi ?
-Organiser la coopération. La recherche en ville, orpheline. L’entreprise libérale.
-L’intelligence émotionnelle : toujours dominante, mais son visage change
-La guerre des blocs, en polyconscience, entre panconscience sociale et personae individuelles
-Auto-organisation du travail et rôle du conflit
-Exercice pratique d’entraînement au radotage.
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Les lambeaux du pouvoir

L’essentiel : suite de Peut-on sauver le soldat généraliste ?
Je ne fais aucune différence entre généraliste et spécialiste. Les médecins souffrent d’une famine de pouvoir. C’est moins visible chez le spécialiste parce que son domaine de compétence est plus étroit et protégé, particulièrement les examens techniques. Mais cela touche l’ensemble de la profession. Le médecin est devenu un petit employé de la santé, revers de la codification de la pratique qui a transformé un art en algorithmes diagnostiques que chacun peut trouver sur internet, et ce n’est qu’une affaire de temps avant qu’ils soient correctement compris et utilisés. Le conflit entre généralistes et spécialistes est celui d’une meute de loups qui se disputent les derniers lambeaux d’un mouton (le Pouvoir) déjà tondu jusqu’à l’os.

La désaffection du médecin pour une activité libérale ne vient pas d’une pénibilité accrue du travail mais d’un effondrement de la gratification que l’on en tire. Continuer la lecture de Les lambeaux du pouvoir

Science Universelle

Scientifiques, religieux, adeptes de toutes croyances, se rejoignent sur une carence commune : tous sont impuissants ou malhabiles à traiter ce qui échappe à leur foi. La seule issue est généralement de chercher à imposer sa foi.
La foi est, ainsi, source de tous les conflits.
Le scientifique ne fait pas mieux que les autres en ce domaine, même s’il affirme que ses croyances sont bien plus fondées que les autres, et le monde matériel lui apporte presque systématiquement son appui. Mais il n’existe pas de méthode scientifique pour traiter ce qui échappe encore à la vérification scientifique.
Nous attendons la Science Universelle, qui se définit par l’existence d’une méthodologie propre à gérer ce qui relève de sa foi, et d’une autre pour ce qui n’en relève pas.

Blinder Based Medecine : Le régime qui booste le cerveau

Étude de Maret Trabet, université d’Oregon, parue dans Neurology : « relève les effets positifs d’un taux sanguin élevé de vitamines B, C, D, E et d’oméga 3 sur les performances cognitives » et conclue que ces résultats « montrent clairement que l’activité biologique et neurologique est associée à des taux de nutriments dans le sang ».
L’étude a concerné 104 sujets, moyenne 87 ans. « Les personnes avec les meilleurs résultats cognitifs consomment régulièrement poisson, fruits et légumes apportant des vitamines B, C, D et E. A l’inverse, un taux élevé d’acides gras produits lors de la friture des aliments et présents en quantité dans les aliments vendus dans les chaines de restauration rapide est associé aux plus mauvaises performances cérébrales » (Science & Avenir).

Les taux de vitamines sont-ils cause ou conséquence des performances cérébrales différentes ? Rien ne permet de le savoir. Il existe déjà une forte publicité sur les critères de « bonne » et « mauvaise » alimentation. Les personnes les plus éduquées en tiennent davantage compte que les autres, qui fréquentent les fast-food également pour une question de finances.
Cette étude, sans même parler de son faible effectif, n’a donc aucune valeur. Il aurait fallu, pour qu’elle soit recevable, qu’elle concerne des gens n’ayant pas le choix de leur alimentation, par exemple parce qu’ils sont confinés dans un milieu géographique n’offrant pas d’alternative.
Aurait-on d’ailleurs découvert que les populations se nourrissant naturellement de fruits et légumes sont plus performantes cérébralement que celles qui baignent dans la friture ? Pas à ma connaissance.
Il faudrait également, avant de tirer la moindre conclusion, inverser le régime des personnes étudiées et constater si leurs performances évoluent dans le sens attendu…
Étude pilotée par une certaine industrie de la « bonne bouffe » ?

La théorie de la relativité médicale

La médecine, en matière scientifique, est arrêtée à la théorie de la relativité générale. Elle a identifié des corpuscules-maladies, qu’elle a nommées, mais dont il est impossible de définir la position exacte : Il n’existe pas de cas clinique réel qui puisse être défini comme la référence formelle pour chacune.
Malgré tout la science médicale place la définition de la maladie sur cette case de départ, et analyse ses multiples trajectoires, pour tenter de déterminer la plus probable, et éventuellement la corriger.
La physique quantique, qui s’est imposée au-delà de la relativité générale pour expliquer l’infiniment petit, est capable de prédire l’état final d’un système avec une grande finesse.
L’individu malade au sein du système de santé est – notre amour-propre peut-il s’en remettre ? – proche lui aussi de l’infiniment petit. Las, la médecine, avec ses outils de statistique générale, est bien incapable de déterminer aussi précisément l’état final du patient.

D’autres outils théoriques existent. Malheureusement, à l’instar de la théorie des cordes qui a dévoré pendant vingt ans, en vain, les ressources de la physique théorique, la statistique générale phagocyte tous les moyens de la science médicale,

tandis que le malade-corpuscule, incompris, attend quelques certitudes sur son devenir.

Expert unique VS collectif

L’essentiel : Tentons d’y voir clair dans le match sagesse collective versus avis d’experts. Lire « La sagesse des foules », de James Surowiecki, est un bon départ pour les novices.
La première partie de l’article se penche sur la réalité de la sagesse des foules. La seconde réunit diverses réflexions sur l’expertise. Enfin la dernière traite de l’application à la médecine.
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Protelos : Faut-il continuer à se poudrer les os ?

Séparons d’emblée Protelos et ranelate de strontium, le principe actif. Protelos pâtit des vilenies de Servier. Coup de projecteur. Mais lobbying et petits arrangements ne sont-ils pas profondément incrustés dans toute l’industrie ? Peut-on simplement boycotter un médicament et moraliser quelques procédures ? N’est-ce pas une rustine du type appliqué au gouffre de la sécu, qui donne bonne conscience et évite de s’attaquer aux ressorts fondamentaux du système de santé ?
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Faust est médecin

L’essentiel : est de ne surtout pas lire pour conserver ses illusions.

Affranchir le médecin du Diable ne peut être qu’un affranchissement des considérations de pouvoir que l’industrie diabolique manipule avec beaucoup plus d’expertise que le médecin.
Plutôt que sacrifier à la mode d’énoncer de multiples réglementations, voyons quelles sont les racines de la nécessité de pouvoir particulières au médecin — car elles sont universelles à l’humanité — et les pistes pour éviter d’en faire un talon d’Achille facile à viser.
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Blinder Based Medecine : Genou et locus de contrôle interne

Je crée une nouvelle catégorie de billets : « Blinder Based Medecine (dérapages EBM) », non pas pour remettre en question la médecine fondée sur le doute, mais pour pointer les errements nés du remplacement de « doute » par « preuve », qui l’éloignent parfois de façon inquiétante de son esprit original.
Nous lutterons contre les religions d’inspiration BBM, et en particulier contre le « randomisme », version appliquée à l’EBM du scientisme qui pollue la science.
Les principales critiques faites sur le blog à l’encontre de la pratique actuelle de l’EBM sont résumées dans la première partie de cet article, avec des orientations sur les moyens d’y remédier.

Cette rubrique servira accessoirement à colliger les études remarquablement stupides qui se réclament de l’EBM, mais surtout à discuter les méthodologies employées : En effet le coeur du problème est le moyen utilisé pour transformer « doute » en « preuve », qui bouleverse la décision, passant d’une conduite libérale à l’interventionnisme. Or, catastrophe ! La recherche méthodologique semble moins active en volume que la production alimentaire d’études randomisées en double aveugle dont une énorme partie a une utilité discutable, n’étant pas suffisamment puissantes pour tirer la moindre conclusion pratique.

N’hésitez pas à soumettre vos trouvailles et vos questions.
Voici un premier cas savoureux à se mettre sous la dent.

Le succès des arthroplasties du genou dépend aussi du locus de contrôle interne !
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Blinder Based Medecine : Le point sur les critiques de l’utilisation actuelle de l’EBM

A côté de l’efficace médecine fondée sur le doute (DBM devenue EBM) existe une médecine fondée sur les oeillères, qui fait religion de la première. Cette Blinder Based Medecine (BBM) ne fait pas que douter des faits non démontrés mais les classe activement comme fumisteries. Elle représente la base de l’enseignement fait aux jeunes médecins. Son succès repose sur deux éléments :
— Les étudiants confrontés à un univers vaste et difficile de nouvelles connaissances ont une tendance naturelle à les classer de façon manichéenne en fiables et en affabulations, impulsion confortée par des professeurs qui confondent parfois le doute et la certitude de l’erreur.
— Tandis que certains gagnent le monde libéral pour exercer leur art et en découvrir quelques impostures, isolés avec des patients rarement conformes aux standards de leur formation, d’autres restent à l’hôpital et deviendront à leur tour professeurs. Comme dans toute entreprise dotée d’une hiérarchie, il n’est pas bon de remettre en question les fondamentaux de la science hospitalière. La carrière en souffrira. Les publications seront refusées, gardant le délinquant dans l’ombre. L’évolution spontanée du médecin hospitalier vers la remise en question de ses certitudes en est inhibée ; elle n’a guère de chances de se manifester avant la fin de carrière. Abandonnons le cynisme pour noter que celle-ci produit des transformations et des ouvrages remarquables.
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Arthrose digitale chez les habitants de Beta Pictoris

Il est des études qui font se demander si la médecine n’est pas en train d’explorer une planète lointaine.
La si fréquente arthrose des doigts, responsable de nodules disgracieux mais surtout d’une raideur invalidante, est médiocrement prise en charge par la médecine classique. Moult pilules merveilleuses du Dr Abuse sont distribuées aux noduleux avec comme principal avantage leur innocuité, le pire effet secondaire étant de regarder l’entassement de boîtes à ingurgiter et se sentir un peu plus handicapé.

Aux mains toutes déformées qui lâchent verres et couverts, l’on fournit maintenant un matériel adapté, baptisé « technologie d’assistance » (TA).
Les prêtres de l’EBM ne sont pas avares de cérémonies coûteuses : Ils ont convoqué quelques dizaines de malheureux, pour une célébration de la TA (1):
Une première colonne a reçu une hostie insipide : une liste de conseils sur la meilleure façon d’utiliser leurs doigts. L’autre colonne a reçu l’hostie briochée : la liste additionnée des accessoires TA (attelles, outils spéciaux). Bien entendu les seconds ont été enchantés par leurs nouveaux jouets. Tonnerre de l’orgue à tuyaux qui clôt la cérémonie. Nous avons tous, sans le savoir, donné à la Quête…

Peut-on mieux faire ?
En une demi-heure environ, n’importe quel médecin — ou profane — peut apprendre à débloquer des doigts arthrosiques par des gestes simples et sans danger, et redonner une fonction spectaculairement meilleure. La limite est l’ancienneté de l’enraidissement. C’est donc une technique à posséder par tout médecin de famille, qui peut l’exercer dès le début de l’évolution d’une arthrose digitale, et en particulier après une poussée inflammatoire, où la raideur s’installe.
Tous les patients traités ainsi sont capables de serrer mon petit doigt dans leur paume avec fermeté, et n’ont aucun besoin de matériel spécial.
Vidéo déjà ancienne sur le site adhérents pour effectuer seul ces mobilisations ; une autre sera prochainement dédiée au médecin.

(1) Kjeken I et coll, Effect of assistive technology in hand osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis., 2011