Mai 102018
 

Ralentir le vieillissement par la transfusion de sang jeune, telle est la nouvelle idée surprenante dans la quête de la jouvence éternelle, issue de premières expériences en 2005 par Michael Conboy. Lui et son équipe se demandaient pourquoi les organes vieillissaient tous plus ou moins à la même vitesse, et ont pensé que le sang qui les relie pouvait être une explication. Ils ont raccordé temporairement le réseau vasculaire de souris jeunes à celui de souris âgées (parabiose) et ont constaté que muscles et foie des plus vieilles se régénéraient plus efficacement, tandis que l’inverse se produisait chez les souris jeunes. D’autres expériences ont confirmé et étendu ce constat aux autres organes. L’hypothèse est que les organes vieillissant « infecteraient » les autres en libérant des molécules néfastes qui les ferait vieillir à leur tour.

L’approche systémique tient un tout autre discours. Dans cette optique, le corps humain est auto-organisé et le vieillissement n’est pas une maladie, seulement un mécanisme de remplacement des individus qui s’est révélé performant au fil de l’évolution naturelle. Il n’existe aucune « infection » de l’organisme mais un transfert de ses équilibres d’un état auto-régénérant efficace vers un état de lente dégradation, qui n’est pas une imperfection mais un but, vu par son utilitarisme originel.

Qu’est-ce que le sang ? C’est le principal système de distribution de l’organisme. Le système nerveux est certes important mais la plupart des organes peuvent continuer à fonctionner sans leur innervation, pas sans leur circulation sanguine. Chaque organe possède ses spécificités physiologiques, néanmoins tous ont besoin d’un apport de nutriments, d’une évacuation des déchets, d’une coordination par les facteurs humoraux au sein du système plus général qu’est le corps humain. J’utilise le terme positif « nutriment » et le négatif « déchet » pour nous raccorder à la description classique, cependant en vision systémique il s’agit simplement de taux d’éléments biochimiques variant dans des fourchettes de stabilité de manière à maintenir l’organisation générale. Les organes ont créé ensemble l’organisme et la présence de l’organisme maintient la cohésion des organes. Tous ces équilibres, locaux et généraux, sont intriqués avec des corrélations plus ou moins étroites. Le sang étant le système de distribution humoral majeur, il est inéluctable qu’un sang « vieux » ait un effet au moins temporaire de vieillissement sur des organes plus jeunes qu’on lui fait alimenter, et vive versa. Le sang n’aura cet effet persistant que si il continue à relier des organes vieux avec des jeunes. Le sang devient en quelque sorte le système de distribution d’un nouvel organisme incluant des parties vieilles et jeunes, qui doivent trouver un nouvel équilibre. Cet état a toutes les chances d’être un semi-vieillissement. Etat intermédiaire mais pas nécessairement à mi-chemin, car certains organes ont un rôle humoral plus crucial que d’autres et le type de ceux gardés jeunes est important. Un foie, un rein ou les glandes endocrines, inclus dans la partie « jeune », auront des effets de jouvence plus sensibles qu’un muscle, une peau ou un squelette, tissus plus « récepteurs » que « décideurs » des équilibres humoraux.

Si cette hypothèse est exacte, le sang « vieux » ne peut avoir un effet vieillissant que s’il est maintenu vieux, c’est-à-dire « recyclé » en permanence par des organes vieux. Deuxième conséquence : relier un organisme vieux et un jeune par la même circulation fait vieillir le jeune, mais doit également rajeunir le vieux. Les expériences de Conboy, parties d’un postulat fort différent, pouvaient-elles mettre ce phénomène en évidence ? Il est permis d’en douter, d’où les extrapolations sur des facteurs « toxiques » véhiculés par le sang vieux, alors que seuls des changements de taux sont probablement en cause. Il est d’ailleurs parfaitement exceptionnel que la présence d’un facteur biochimique quelconque soit pathognomonique d’une maladie. C’est presque toujours leur taux passant d’une fourchette à l’autre qui est évocateur. Il faut abandonner le concept idéaliste d’un organisme conçu pour respecter des normes physiologiques arbitraires, avec une dégradation menaçante dès qu’il s’en éloigne. Ces normes sont des choix d’organisation éprouvés dans un certain contexte, dans une finalité utilitariste qui n’a rien à voir avec une morale ou d’autres espérances venues des étages psychologiques, rien à voir parfois même avec la durée de vie, car la survie de l’individu n’est pas la finalité de ses gènes, aux commandes de sa physiologie. Ainsi tout écart des normes n’est pas vraiment une dérive mais une modification des critères du système pouvant aboutir à un nouvel équilibre dynamique, ou une décomposition de l’ordre existant. D’une physiologie plus robuste au décès rapide, toutes les éventualités sont possibles. Au final, la jouvence ne se cherche pas dans la correction des effets du vieillissement mais dans celle de sa codification génétique, incrustée là par l’utilitarisme évolutionnaire.

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Oct 162017
 

Dans cet article je soutiens deux positions qui peuvent sembler contradictoires : pourquoi l’homéopathie est efficace, malgré l’absence de preuve scientifique ; et pourquoi il faut la dérembourser.

Il n’existe à propos de l’homéopathie aucune bibliographie scientifique recevable, c’est-à-dire émanant de sceptiques. Rappelons qu’un concept scientifique doit être réfutable… et passer les tests de réfuteurs convaincus, non pas de gens cherchant une justification à leur pratique, ou à mettre un peu de science conciliante dans une politique marketing. Quand j’étais externe à Bichat, Marcel-Francis Kahn avait proposé à Boiron les moyens de son service pour faire une étude en double aveugle respectant les règles de prescription orientées patient spécifiques aux homéopathes. L’offre était gracieuse. Elle n’aurait pas coûté un sou au laboratoire. Il n’a pas donné suite. Les dilutions se vendaient déjà fort bien. Pourquoi menacer la poule aux oeufs d’or ?

Aucun support scientifique à l’homéopathie. Est-ce surprenant à vrai dire ? Le postulat de similitude de Hahnemann, traiter les maladies par des substances provoquant les mêmes symptômes et diluées à l’extrême, rappelle les analogies les plus simplistes que nous formulons dans l’enfance. Il m’évoque ce souvenir : un enfant entend sa mère dire, après un entretien collet-monté, que sa visiteuse était « glaciale ». L’enfant intervient : « Mais maman, pourquoi tu l’as pas mise devant la cheminée pour la réchauffer ? ». Hahnemann a conçu le même genre de mimétisme sommaire à partir d’une expérience personnelle avec le quinquina, et l’a étendu à plus d’un millier de substances. Pied de nez à l’incroyable diversité physiopathologique des maladies. Obscurantisme d’une époque où l’existence des molécules étaient encore une hypothèse. D’où est venu dans ce cas le succès de l’homéopathie ?

La popularité ne fut pas immédiate. Certes Hahnemann rencontra un succès d’estime auprès des anti-matérialistes du XIXème siècle. L’homéopathie, d’emblée déboutée par la médecine officielle, a démarré comme une religion. Hahnemann la disait « art divin ». A sa mort, l’intérêt reflua et la pratique demeura marginale jusqu’au dernier tiers du siècle dernier. Qu’est-ce qui a causé sa résurrection ? Une nouvelle découverte scientifique ? Pas la moindre ? De nouvelles enquêtes d’efficacité ? Point du tout. Une mode alors ? Mais la mode, c’est le changement, et en matière de santé quelle fut l’incitation à changer ?

Paradoxalement la période où l’homéopathie ressurgit est aussi celle de l’essor conquérant de la plus scientifique allopathie. Coïncidence ? Probablement pas. Cet élan fut accompagné par l’essor parallèle des abus, des erreurs, des enthousiasmes trop rapides, des effets adverses. Il marque également la dépossession de son corps pour l’individu. Désormais la personne est à bord d’une mécanique dont elle ne possède plus le mode d’emploi. Ses sensations sont vagues et trompeuses. Il faut, en cas de maladie, emmener le véhicule corporel chez le professionnel, seul apte à en comprendre les dysfonctionnements et interpréter les signes. Toutes les anciennes significations de la maladie, les relations avec l’histoire familiale, les causes sociales, les mysticismes, les acceptations religieuses, deviennent caduques. Il n’existe plus qu’une machinerie biologique qu’il faut prendre d’assaut par des médicaments puissants, capables de la contraindre.

Peut-être la politique de négation des effets indésirables, chez les laboratoires allopathiques, a-t-elle favorisé la résurgence de l’homéopathie. Mais plus fondamentalement ce qui a dégagé le terrain est la pauvreté de la médecine scientifique, arc-boutée sur ses procédures technologiques, à fournir une signification existentielle à la maladie. L’on tombait moins gravement malade et l’on guérissait mieux, mais il n’y avait plus aucun sens à être malade et surtout à mourir, ce que cette médecine pointue n’évite toujours pas. La crainte de la maladie et de la disparition ont grimpé astronomiquement dans l’insupportable, bien plus vite que la nouvelle médecine ne pouvait les réduire.

L’homéopathie est revenue sur la scène comme un prophète méconnu. Une religion pour laquelle la place a été entièrement préparée par une allopathie trop rigide. Malades affamés d’une médecine humaine et pas seulement instrumentalisée. Besoin totalement hors d’atteinte des études scientifiques. En utilisant les paradigmes des sciences physiques pour les affaires humaines, la science fabrique surtout de solides oeillères permettant de se convaincre qu’on rend les meilleurs services possibles à l’humanité en respectant à la lettre les références scientifiques.

Le succès de l’homéopathie repose sur son mode de prise en charge. Personnalisé. Son guide est l’individu et non plus la cohorte. Avantage et inconvénient. La cohorte est la meilleure approche pour les désordres biologiques, car ils se ressemblent étroitement d’un humain à l’autre. L’individu est une meilleure approche pour l’auto-organisation propre à chacun existant par-dessus le désordre biologique, pour l’interprétation de la maladie, ainsi que les nombreuses affections qui n’ont pas leur origine dans la biologie, mais à d’autres étages de cette auto-organisation.

La médecine biologique est en effet remarquablement médiocre en ce domaine. L’un des rôles de l’hôpital est la mise en retrait de la personnalité des patients. Un ensemble de symptômes incompréhensible en ville, parce qu’exprimé à sa manière par le patient, devient parfaitement lisible à l’hôpital, entre quatre murs blancs et devant un aréopage impressionnant de savants. Le patient se réduit à l’essence de ses symptômes. Il n’est plus « différent ». Malheureusement cela ne fonctionne guère pour les problèmes naissant justement de cette différence. L’enfance difficile, les soucis professionnels, le compagnon insupportable, les finances asséchées, tout ceci n’est pas rangé soigneusement dans des boites bien séparées à l’intérieur du crâne, à côté de la maladie. C’est pourtant le cas dans le paradigme du médecin biologisant : son étude des cohortes élimine explicitement toute référence aux critères purement individuels, différents chez tous les patients.

Dans la vraie vie l’éliminativisme s’appelle aveuglement. Un médecin ne traite pas des symptômes mais un individu complet. Notons en passant que Hahnemann était lui aussi bien imprégné de médecine réductionniste puisqu’il ne cherchait à traiter que des symptômes. L’homéopathie contemporaine n’a plus grand chose à voir avec ce qu’il a initié. Prise en charge alternative davantage que médication alternative. Pourquoi ce besoin ? Lorsque la médecine allopathique néglige d’insérer les symptômes au sein de l’individu complet, physique et psychologique, elle se fourvoie facilement. L’exemple le plus courant est d’appeler indifféremment douleur toutes les souffrances, qu’elles soient physiques, morales, ou existentielles. Prescrire un antalgique devient judicieux ou stupide. Pratique pourtant parfaitement quotidienne, dans les cabinets. Quelles conséquences quand l’interventionnisme s’appesantit au-delà du simple paracétamol ? Agression biologique ou physique inutile d’un organisme qui n’a aucun trouble de cet ordre.

La première utilité de l’homéopathie est donc : ne pas intervenir, allopathiquement. Des incidents récents font critiquer ce non-recours à l’allopathie. Il est assez amusant de voir les réductionnistes faire eux-mêmes le buzz, alors que les mêmes critiquent les dérives des réseaux sociaux quand il s’agit de résister à une politique vaccinale. Le buzz est une pente glissante, quel que soit celui qui s’y engage. Les décès par recours à l’homéopathie sont en nombre infime devant ceux provoqués par l’interventionnisme inadéquat en allopathie, qui auraient pu faire l’objet soit d’aucune prise en charge, soit d’une prise en charge alternative.

Comprenez-moi bien : par « prise en charge alternative », j’entends ici « non-prise en charge allopathique » dans le cas où celle-ci est délétère. Un certain flou règne à ce sujet. Les chercheurs scientifiques sont peu loquaces sur les indications médiocres de l’allopathie. Direction moins bénéfique à une carrière que les avancées thérapeutiques. Les laboratoires se disputent les médecins aux résultats positifs. C’est davantage par ses expériences personnelles que ses lectures scientifiques que le praticien allopathe reconnaît les limites de son efficacité. Le malade ordinaire, ayant beaucoup côtoyé des soignants satisfaits de leur pratique en toute circonstance, a appris à s’orienter lui-même. C’est le danger principal des « patamédecines », thérapeutiques sans fondement scientifique : refusées par le réseau de soins, leurs indications s’éparpillent dans toutes les directions, abandonnées au jugement du néophyte et du patamédecin, toujours confiant en son art. Les situations favorables à l’usage des médecines alternatives sont noyées dans un kaléidoscope de recherches de bien-être aussi bien physiques que mentales. Cela n’aide pas, bien sûr, à cerner ces situations favorables. Le plus grand avantage de l’homéopathie reste, face aux patamédecines concurrentes, qu’elle soit exercée par un médecin. Celui-ci sait qu’il risque une lourde condamnation s’il la choisit en dépit du bon sens. Cependant, chaque avantage ayant son revers, ajoutons qu’il est dommage que la société mette plus de dix ans à former un praticien, pour le voir se consacrer finalement à l’exercice quasi-exclusif de l’homéopathie, surtout en ces temps de disette médicale.

L’homéopathie n’a pas d’action biologique directe. Comment agit-elle alors ? Pourquoi est-elle efficace chez les enfants ? Chez les animaux ?

Le soin ne commence évidemment pas au moment d’avaler un granule ou un comprimé classique. Cela c’est la fin du soin, sa conclusion pérenne. Si le médecin allopathe a la chance d’avoir prescrit un médicament à la balance bénéfice/risque positive, la prise du traitement peut amplifier les effets favorables de sa prise en charge. Mais pas toujours. Nous avons tous l’expérience quotidienne de thérapeutiques parfaitement fondées au plan scientifique, mais amenées maladroitement dans l’univers du patient, et qui vont déclencher des effets péjoratifs. Effet nocebo. L’allopathe n’est pas aidé, il est vrai, par une notice jointe à son médicament et détaillant tous les malheurs susceptibles de punir l’aventurier qui ose vraiment sortir le cachet de son blister. La fiche ne comporte pas une tête de mort, mais une à chaque ligne. Les effets indésirables ont beau être « peu fréquents », si candidement vous les additionnez vous arrivez à un total de plus de 90%. Autant se placer un revolver sur la tempe, avec cinq cartouches dans le barillet.

Donc le médicament est la fin du soin, la séquelle parfois inquiétante, le pense-bête qui rappelle tout ce qui a été dit et fait juste avant. L’essentiel s’est déroulé avant. Interrogatoire, contexte, connaissance des antécédents, interprétation, enquêtes complémentaires, diagnostic. En combien de temps tout cela a-t-il lieu chez l’allopathe ? Combien de ce temps est désormais dévoré par le précieux outil informatique ? Est-il un progrès pour le patient ou pour la cohorte ? N’est-il pas avant tout un outil rendu indispensable par l’industrialisation de la pratique médicale ? L’homéopathie a construit son succès non pas sur sa scientificité, mais sur le retour à l’artisanat médical, le  bon pain chaud de santé cuit à proximité, par quelqu’un avec qui on peut discuter.

La prise en charge personnalisée est parfaitement comprise de l’enfant et de l’animal. Reconnaître une importance débute dans l’attention portée au sujet traité. Certainement l’homéopathie pourrait-elle même améliorer les plantes, puisque l’effet est dans la personne qui traite, avant d’atterrir chez le traité. Boiron, qu’attendez-vous pour sortir une ligne d’engrais, sans une seule molécule azotée à l’intérieur ?

L’effet placebo est merveilleux parce qu’il s’agit d’un effet thérapeutique tout à fait authentique, et ne nécessitant aucune médiation chimique. C’est une relation. Le message « J’ai envie que tu t’améliores » a des effets remarquables chez son destinataire. La relation thérapeutique comporte en moyenne 20% de transfert conceptuel et 80% d’empathie. Ce langage non verbal est compris entre adultes et enfants, entre humains et animaux, et même de manière plus fruste avec les plantes, car il est agissant chez le soignant. Aucune raison, ainsi, de ne pas retrouver les effets bénéfiques chez toute créature, surtout quand ils sont déjà dans l’oeil de l’observateur.

Tout le monde est sensible à une intention placebo, ainsi qu’à une intention nocebo. Le plus rationnel des scientifiques se rengorge s’il reçoit une empathie positive, peu importe qu’elle ne soit adossée à aucun argument logique. Tandis qu’une empathie négative, ou plus souvent l’absence d’empathie, massacre les félicitations les mieux tournées. Deux inconscients sont directement connectés. Les rouages subconscients sont en charge de toutes les fonctions corporelles. Chaque parcelle d’organe où parvient une terminaison nerveuse est rétro-contrôlé par le système nerveux central. A l’insu bien entendu de la conscience, qui a des synthèses beaucoup plus importantes à assurer que celle de ces millions d’informations discrètes. La stratification de l’organisation neurologique rend ce rétro-contrôle inaccessible à la conscience. Ce qui n’implique pas qu’il soit isolé de l’environnement conceptuel. Chaque étage subconscient reçoit et traite directement son propre lot d’informations. Seuls les stimuli plus longs qu’environ une demi-seconde sont transmis à la conscience, pour un rétro-contrôle plus sophistiqué.

L’inconscient reçoit pleinement l’intention placebo. Il est capable de réagir directement en conséquence. Fabriquer les antalgiques naturels quand l’intention d’antalgie est envoyée à travers un faux antalgique. Initier l’endormissement quand l’intention de faciliter le sommeil est envoyée à travers un faux sédatif. Etc, etc… Ce phénomène explique que l’effet placebo persiste, d’une manière inattendue, même si la conscience est avertie qu’il s’agit d’un faux médicament. Ce n’est pas la conscience qui se fait tromper, mais bien l’inconscient. Celui-ci n’est pas un « moi occulte », mystérieux et imprévisible, comme incite à le penser la vision freudienne. L’inconscient est une pyramide d’automatismes, d’autant plus conformistes et aveugles qu’ils sont bas situés dans la hiérarchie conceptuelle. Il est très facile de le convaincre qu’il faut dormir ou négliger un signal douloureux. Plus ardu de lui faire apprendre des mathématiques. Même dans ce cas, pourtant, il est efficace de donner un placebo pour stimuler l’intelligence d’un élève en difficulté. L’inconscient a cet énorme avantage de ne pas être paralysé par les représentations du soi présentes en pleine conscience, extrêmement péjoratives chez le sujet en échec thérapeutique ou scolaire.

L’homéopathie est bien une thérapeutique efficace. Mais faut-il la rembourser ? Le coût de fabrication est infime. Le prix du granule étant presqu’intégralement marge bénéficiaire pour le laboratoire, Boiron est l’industriel de santé le plus rentable de France. Existe-t-il des retombées en matière d’amélioration de l’état de santé général ? Aucune, dans le sens où il n’y a aucune recherche à entreprendre sur les placebos autre que celles fignolant la politique marketing. Il est moralement insoutenable que le laboratoire français le plus rentable le soit sur un discours fallacieux. Voyons cela de plus près.

Les homéopathes se scindent en trois groupes : 1) Les manichéens : homéopathie bienfaisante VS allopathie diabolique pratiquée par une horde de scientistes à la botte de Big Pharma. 2) Les indécis, dont l’esprit entretient une discorde quelque peu schizophrénique entre la scientificité suspecte de l’homéopathie et ses résultats avérés. 3) Les assumés, malheureusement en petit nombre, qui n’hésitent pas à avouer leur scepticisme quant à l’existence d’effets biologiques, mais qui n’ont aucun problème de conscience à prescrire un placebo.

La conscience. L’éthique du placebo. Voilà un sujet difficile, en apparence. Très peu de prescripteurs de placebo l’ont résolu. L’aveuglement par la conviction de prescrire un traitement authentique est finalement le plus confortable. Confort identique à l’allopathe qui biffe l’homéopathie d’un « non-scientifique » méprisant. Affirmons avec force ceci : tout homéopathe doit être autant au fait des avancées allopathiques que n’importe quel autre médecin ; et tout médecin allopathe doit avoir ses placebos à prescrire. Gérard Kaplan, mon ancien mentor et perspicace héraut de la rigoureuse pratique hospitalière, avait les siens. Il ordonnait du Protéosulfan dans l’arthrose, soufre associé à une petite dose d’aspirine (pas tout à fait placebo, donc). Quelle efficacité a eu ce médicament dans ses mains ! Très supérieure à des doses plus dangereuses d’aspirine. Il est d’ailleurs bien dommage que l’aspirine à dose anti-agrégante, si largement prescrite après la cinquantaine, le soit dans une indication cardiologique et non contre l’arthrose. Aucun bénéfice dans les douleurs de l’âge, puisque l’intention est une prévention vasculaire. Si l’on avait positionné l’indication comme anti-douleur de fond, une telle intention aurait bénéficié aux maux d’une large population vieillissante.

Il suffirait que le monde de l’homéopathie reconnaisse clairement l’absence de support scientifique à cette pratique pour mettre fin à la schizophrénie qui l’entoure. Coup d’arrêt également aux craintes entourant le déremboursement des produits, craintes qui en passant mettent en lumière les doutes des prescripteurs sur la fidélité des consommateurs. Doit-on s’inquiéter de l’avenir d’un traitement qui marche, quand tout le monde peut se l’offrir sans piller ses économies ? Boiron peut-il au besoin diviser par deux ses marges et rester très rentable ? Probable.

Cette question du remboursement devient crue dans un contexte de budget fermé de la santé et de recherche d’économies. Continuer à rembourser un placebo veut dire dérembourser des soins que peut-être, les patients pourront moins facilement auto-financer. La médecine à deux vitesses est une réalité. Faire de l’homéopathie une religion qui doit survivre à tout prix est contradictoire avec son idéal humaniste.

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Sep 242017
 

Je suis terrifié par ce que le corps médical a fait de la douleur. Le scoop remonte aux années 1990. « Plus personne ne doit souffrir ! ». Les gens se sont fait déposséder de leur douleur, l’ont apportée chez le médecin. Dans l’attente, confiants, qu’il la réduise en cendres. Quelques traces auraient été gardées entre les pages d’un carnet médical, en souvenir, et afin de pister ses éventuelles renaissances. Les gens seraient repartis entièrement allégés d’un énorme poids… le poids de la vie ? Et derrière elle, dans l’ombre, le spectre de la mort ? Celui qui ajoute l’insupportable douleur morale à la douleur physique. Ma mort, jugement moral de ma vie…

Qu’est-ce que la douleur physique ? Une information essentielle à notre organisme. Lien entre ses premiers étages d’organisation, la biologie, et les suivants jusqu’au contrôle central le plus élevé, la conscience. Pour un fonctionnement optimal, la physiologie doit rester dans une fourchette de stabilité. Les signaux avertisseurs assurent une réponse correcte aux incidents, accidents, agressions extérieures, dont le cerveau est prévenu par ses terminaisons sensorielles. La douleur fait partie des alertes les plus simples. On l’évalue couramment avec une échelle graduée de 1 à 10. Information surtout quantitative, certes, mais ses aspects qualitatifs existent : la douleur a différentes « saveurs », provient d’endroits différents, renseigne par son évolution. Grossière tout de même comparée aux sons et images traduites par les langages en un véritable univers conceptuel, la douleur est une information facile à rendre efficace. Le plus fruste des animaux en est capable. Même un organisme dépourvu de cerveau sait utiliser la douleur pour améliorer sa survivance. La douleur est l’un des signaux les plus décisionnaires dans le comportement, quand une foule d’aiguillages se présentent incessamment. Davantage qu’empêchement d’agir, elle est sélecteur de l’agir. Elle contribue à structurer le comportement en une efflorescence de ramifications adaptée à la diversité des évènements. Elle augmente notre contrôle sur le monde à travers cet instrument incontournable : le corps. L’intégrité physique fait la justesse de nos informations, et facilite en retour celle de nos intentions. Se priver d’une information aussi essentielle que la douleur, à propos de notre intégrité, est poser des oeillères à nos intentions. Dans un cabinet médical, la transmettre à quelqu’un qui ne peut l’éprouver mais seulement la transposer sur une réglette graduée de 1 à 10, est un pur scandale en termes de communication. Seule la personne qui éprouve perçoit toute la palette de ses variations, selon d’infimes changements de posture, de tracé du mouvement, de changement d’habitudes, d’alternances, de réentraînements.

Déposséder les gens de leur douleur fut un exploit de marketing extraordinaire, comme il en existe peu dans l’histoire économique. Il faut espérer que ce n’était pas l’objectif des médecins initiateurs, mais les faits sont là. Une partie considérable de la population s’est mise à représenter ses sensations douloureuses, au lieu de les éprouver, et à apporter ces représentations au médecin, pour qu’il les interprète, un peu comme on montre des dessins scolaires au psy pour savoir ce qu’ils révèlent sur l’inconscient de leur auteur. Tout un marché de la représentation de la douleur s’est mis en place. Des adjectifs se disputent la célébrité ; la douleur est extrême, diffuse, insupportable, permanente, suicidaire. Une nuée de traitements obscurcissent l’espace autour de la douleur, tentant de l’attirer dans leurs rets et décourageant définitivement les gens de se la réapproprier : médicaments, plantes, régimes, aiguilles, contre-stimulations diverses.

Information devenue propagande. Symptôme promu au rang de maladie. La douleur est devenue phénomène de société, gagnant un titre plus prestigieux : la maladie douloureuse chronique. Elle devient média, interaction sociale, manipulée par les proches, les internautes, les magazines santé, les professionnels de santé, les congressistes, les centres de la douleur.

Comment refuser à sa douleur ce prestige ? Nombreux sont les gens à y parvenir encore, heureusement. Nombreux sont ceux qui gardent leur douleur intime, informative, guide noyé au milieu des autres dans leur existence. Nombreux, ceux qui n’en font pas une douleur existentielle, parce leur vie n’a nul besoin de cette armature. Ils citent leur douleur quand celle-ci n’est pas ce que le contexte quotidien leur promet. Une douleur consécutive à l’effort est normale. On lui laisse le temps de disparaître. On entreprend différemment l’effort suivant, plutôt qu’arrêter de faire. On exhibe sa douleur quand on a déjà essayé en vain de négocier pour la faire disparaître, ou que d’emblée elle est inconnue, dépourvue de motif.

Pour les autres, qui se sont fait exproprier de leur corps et de leurs sensations, la situation est souvent catastrophique. Beaucoup se comportent comme s’ils habitaient un modèle inconnu d’appareil locomoteur, dont on aurait oublié de leur fournir la notice. Gestes imprécis, hésitants, saccadés, agressant les tissus au lieu de stimuler leur régénération habituelle.

Dans le large réceptacle offert à la maladie douloureuse chronique, il est possible de déverser les autres affections raccrochées de près ou de loin à la souffrance. En particulier la douleur psychologique, morale, sociale, professionnelle, religieuse. Toutes les violences, les inconforts, les incompréhensions qui n’ont pas un droit explicite à la parole et grondent en silence, face à des mutismes sociaux. Ni la nième dispute avec un conjoint, ni l’entretien sec avec un patron, ni la confession, si le vote électoral, ne permettent à ces souffrances de s’exprimer librement. Le conflit s’enfouit, se sublime dans la douleur physique, devenue enfin respectable, présentable, importante.

Les pourfendeurs idéalistes de la douleur ont créé de toutes pièces une génération de souffrants qui ont pris l’habitude de brandir la douleur physique comme étendard de toutes leurs protestations. Comment des médecins ont-ils pu se fourvoyer à ce point ? Il suffisait d’une nuance. Il suffisait de dire « L’inutilité de la douleur doit être bannie ». Cessons de la rendre stérile, en la laissant continue et maximale dans une sciatique aiguë ou une néoplasie. Redonnons-lui ses propriétés informatives. Redonnons de la vie à travers une sensation évolutive, dynamique, décisionnelle. Et pour qu’elle conduise aux justes décisions, regardons, derrière la sublimation, ses véritables micro-mécanismes.

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Jan 022017
 

Emmanuel Maheu vient de publier une revue de la littérature à ce sujet sur JIM.fr, dont vous lirez ci-dessous les conclusions. La qualité de son résumé est excellente, mais les études elles-mêmes sont navrantes d’indigence, nous expliquerons ensuite pourquoi. En résumé, les critères utilisés, âge, stade radiologique, index fonctionnels, ont le tort de de ne pas définir pour autant différentes formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, et ainsi d’être aveugles aux sous-catégories dans lesquelles la visco-supplémentation est particulièrement efficace, ou devrait utiliser des protocoles spécifiques, ou est inutile.

Laissons la parole à Maheu :

« En conclusion, que peut-on retenir ?
1/ Comme le disent les auteurs du consensus cité plus haut (15), le traitement par injections d’AHIA doit reposer sur une indication  « positive » et non pas « par défaut » du type, « je n’ai rien de mieux, donc je propose ce traitement ».
2/ On manque de données solides permettant d’identifier les patients susceptibles d’être les meilleurs répondeurs au traitement par injections intra-articulaires d’AH (10), par défaut d’étude systématique des facteurs prédictifs de réponse et par défaut de phénotypage des patients dans les essais cliniques ou les études de suivi.
3/ Des quelques données actuellement disponibles ressortent les facteurs suivants :
• Il vaut mieux traiter des patients radiologiquement peu évolués (même si il est possible de proposer ce traitement à des patients sévères (10, 15), notamment quand la prothèse n’est pas souhaitée ou est contre-indiquée) ;
• Il vaut mieux traiter des patients vraiment symptomatiques, c’est-à-dire douloureux et/ou ayant une gêne fonctionnelle réelle, appréciée par exemple, par un score de l’index de Lequesne ≥ 9/10 ;
• Il semble aussi que le traitement performe mieux chez des patients actifs, et plutôt «jeunes» (moins de 60 ans), ce qui n’exclut évidemment pas de traiter les patients plus âgés. Cette donnée incite simplement à proposer probablement plus tôt que nous ne le faisons actuellement un traitement par injections d’AH aux patients. En bref, ne pas trop attendre pour proposer le traitement, une fois les symptômes de gonarthrose avérés.
• La réalisation de l’injection par voie latéro-patellaire garantit sans doute une meilleure réponse thérapeutique.
• La présence d’un épanchement semble être une mauvaise  (voire une contre-indication), puisqu’il est alors raisonnable de préférer, avant un éventuel traitement par AHIA, l’injection d’un corticostéroïde pour bloquer la phase inflammatoire.
4/ Enfin, il semble exister un consensus dans la communauté rhumatologique sur le fait que la réponse à ce traitement est en oui / non, et que l’on doit exiger au minimum 6 à 9 mois, voire un an d’amélioration symptomatique vraie pour juger que l’on a une bonne réponse chez un patient donné. »

Dans ma pratique quotidienne, les résultats de la visco-supplémentation n’ont rien à voir avec le tableau en demi-teinte brossé par ces études. La différence est même si caricaturale qu’elle jette un trouble profond sur la valeur de notre méthode scientifique classique à ce sujet. Une telle méta-analyse rappelle un peu celles sur les traitements de fond oraux, les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), qui peinent à les départager des placebos. Ce que corrobore l’expérience quotidienne. Mais avec la visco-supplémentation la situation est toute autre. Les résultats sont spectaculairement contrastés : la plupart sont miraculeux (de l’avis des patients), certains sont nuls, d’autres bons mais brefs. Très peu finalement de résultats « modestes », qui au contraire forment la majorité des « succès » des AASAL. D’où provient donc une telle inadéquation entre l’enthousiasme très mesuré de la littérature et les patients qui supplient quotidiennement mes secrétaires de leur trouver un créneau pour une injection ?

Une précision est nécessaire d’emblée : je pratique rarement la visco-supplémentation isolément, surtout lors d’un premier traitement. L’association d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire cortico-stéroïdien est quasi systématique. La littérature n’établit pas de recommandation consensuelle à ce sujet, pour différentes raisons :
1) Les produits injectés ne sont pas toujours parfaitement bio-compatibles. Certaines suspensions stéroïdiennes modifient la polymérisation des hyaluronates injectés (diminution potentielle de leur viscosité).
2) Les études tentent d’apprécier l’effet de la visco-supplémentation isolément des autres. Elles ne comportent pas en général ce type d’association.
3) Il est souvent admis que les anti-inflammatoires et les hyaluronates s’adressent à des phases différentes de la douleur arthrosique. Il faudrait donc un délai entre les deux.
4) L’un des intérêts potentiels des hyaluronates est l’épargne corticoïde, dans une pathologie chronique qui nécessite la répétition des injections. L’association épargne-t-elle quelque chose ?

Je répondrai à ces objections dans un instant. Ma première critique concerne en fait les études elles-mêmes, qui mélangent toutes les arthroses rencontrées sous le terme de « gonarthrose commune », se contentant de les analyser avec des paramètres physiques généraux (âge, sexe, poids, stade radiologique, index fonctionnel) et non avec une idée précise de la lésion anatomique et du contexte lésionnel. De fait, ces paramètres ne permettent guère de créer des formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, qui sont pourtant le fondement d’une personnalisation de la thérapeutique pour chaque cas rencontré. Imaginez que vous traitiez toutes les polyarthrites rencontrées par le même immuno-modulateur, qu’il s’agisse d’une polyarthrite psoriasique, d’un lupus, d’une maladie coeliaque, etc… Sommaire ? C’est bien ce qui se passe dans la gonarthrose « commune » avec les critères actuellement employés.

Les lésions du genou mécanique permettent pourtant d’individualiser des tableaux anatomo-cliniques très spécifiques. Rapidement (l’ordre est arbitraire et reflète l’âge d’apparition) :
1) La chondropathie oedémateuse pure, rarement symptomatique sauf sur la rotule.
2) La fissuration méniscale isolée incomplète.
3) La fracture méniscale complète.
4) L’ostéochondrite.
5) La chondropathie chronique de surcharge.
6) La poussée de chondrolyse.
7) La méniscopathie dégénérative chronique.
8) La chondropathie ulcérée avec douleurs de fissuration sous-chondrale.

Ces tableaux diffèrent parfois drastiquement sur des critères majeurs quant à la conduite thérapeutique : circonstances de survenue, agression ponctuelle ou chronique des surfaces articulaires, capacité de régénération du cartilage, morphotype et axes des membres inférieurs, habitus, proprioceptivité. La visco-supplémentation peut être, selon les cas, centrale dans la prise en charge ou une mesure d’appoint synergique avec d’autres. La tester isolément dans la « gonarthrose commune » est donc un non-sens scientifique.

La physiopathologie du genou mécanique est la séquence suivante : lésion de la structure fibrillaire du cartilage (qui est une gélatine armée de fibres) par des contraintes excessives, modification de la consistance du cartilage, dilacération, production de débris, inflammation synoviale réactionnelle avec captation des débris et hyperproduction de synovie, qui perdure tant que la libération de débris persiste, amincissement du cartilage, moindre résistance aux contraintes par la suite. Entre ces phases de dégradation s’intercalent des périodes où la réparation cartilagineuse a été suffisamment efficace pour lui redonner une bonne tenue mécanique. Le ménisque est particulier par son rôle dans la congruence des surfaces articulaires : sa lésion entraîne une instabilité ; les micro-mouvements de dérapage articulaire sont très agressifs pour les cartilages. Il en est de même pour les lésions ligamentaires. La rotule est particulière par la minceur de son cartilage, la riche innervation de l’axe antérieur du genou (douleurs exacerbées), et la contrainte de cet axe sur le fonctionnement de la rotule.

Les traitements s’adressent à des phases différentes de cette séquence physio-pathologique : diminution des contraintes au stade de chondropathie oedémateuse, lavage au stade de chondrolyse aiguë, anti-inflammatoires locaux dans la synovite chronique, visco-supplémentation dans la prévention d’un nouvel excès de contraintes et sur les dérapages des surfaces articulaires. S’ajoutent les traitements ciblés : résection d’une lésion méniscale, correction d’une désaxation rotulienne, gainage des lésions ligamentaires.

Prenons le tableau 6) « poussée de chondrolyse » : classiquement il est conseillé faire indépendamment et successivement : lavage / injection d’anti-inflammatoires / viscosupplémentation / reprise des activités. Ce protocole n’est pas le plus pragmatique : pas assez de médecins spécialisés, délais entre les rendez-vous (une visco devrait intervenir 1 semaine après le lavage), répétition des injections dans le genou, effet moins spectaculaire des traitements entrepris séquentiellement (un effet rapide est le meilleur moyen de ne pas installer des troubles proprioceptifs). Tout peut être effectué en une seule séance : ponction (éliminant le liquide produit en abondance par le genou, avec ses débris chondraux et ses facteurs pro-inflammatoires, ce qui est un équivalent relatif du lavage), injection de corticoïdes (puissance et durée d’effet à adapter en fonction de l’importance clinique de l’inflammation et du caractère récidivant ou inaugural de la crise), viscosupplémentation (avec au moins 5 à 6 ml de produit assurant un remplissage articulaire minimal) pour limiter immédiatement les agressions sur les surfaces en mauvais état, mobilisations articulaires (vérifier la congruence méniscale et chondrale, décompresser le compartiment médial souvent très serré dans les varus), repos relatif (éviter la charge statique mais garder le mouvement, qui stimule les mécano-récepteurs des chondrocytes).

C’est le protocole le plus spécifique, complet, et demandant des compétences variées au thérapeute, auquel participe efficacement la viscosupplémentation. Le tableau 6) est le plus difficile à traiter, surtout quand la chondrolyse s’auto-aggrave (les débris chondraux et les facteurs pro-inflammatoires du liquide synovial accentuent les dégâts du cartilage, réalisant parfois une gonarthrose destructrice rapide). Malheureusement il est souvent mal traité, parce seule une ponction est réalisée, ou au contraire un anti-inflammatoire est injecté sans ponction, ou le repos est mal conseillé (trop ou pas assez pénalise), ou le geste est considéré inefficace parce que réalisé une seule fois (la production de débris dure encore quelque temps et il faut répéter 1 ou 2 fois un anti-inflammatoire seul mais plus puissant type Hexatrione), ou l’absence de mobilisations du genou empêche le patient hésitant de percevoir le retour de la fonction : il ne s’auto-améliore pas. Dans les cas difficile, le chirurgien intervient pour un lavage arthroscopique avec régularisation des lésions les plus instables. Trop souvent la visco-supplémentation est oubliée dans les suites : c’est pourtant un genou fragilisé qui va tôt ou tard recommencer à poser des problèmes. Les hyaluronates sont le seul traitement dont le mode d’action peut être crédité d’un effet préventif.

Les autres tableaux anatomo-cliniques nécessitent des protocoles différents, où la viscosupplémentation n’est pas toujours utile ou efficace. Intéressante dans les lésions méniscales débutantes, elle est palliative ou inutile dans une fracture méniscale instable. Indication à arthroscopie d’emblée. Les arthroses évoluées du sujet âgé, où l’os sous-chondral ostéoporotique est fissuré, sont une médiocre indication des corticoïdes et hyaluronates. Prothèse ou éviction d’appui par canne. Les chondropathies chroniques avec surcharge (surpoids ou station debout permanente au travail) ne seront que temporairement améliorées par la visco. Nécessaire intervention de la diététicienne ou du médecin du travail. La rotule est améliorée par la viscosupplémentation, mais les produits ne restant pas dans ce compartiment, il faut revenir au protocole classique d’injections espacées de 10 à 15 jours pour les 3 premières puis 1 par mois pendant 6 mois. Détente et recentrage de l’axe antérieur obligatoire dans l’intervalle.

Revenons sur les critiques des protocoles associatifs :
1) Bio-compatibilité des produits : la dépolymérisation éventuelle des hyaluronates est accessoire. Les molécules ne restent pas bien longtemps libres et intactes, de toute façon. Elles sont absorbées et réutilisées par les synoviocytes. L’effet de dilution du foyer inflammatoire est important (et conservé). Les résultat de l’association sont en pratique excellents.
2) Les études analysant la visco-supplémentation seule sont aveugles aux effets synergiques, essentiels dans le genou mécanique.
3) Nous avons vu les avantages non négligeables du protocole mono-injection dans la réalité du quotidien.
4) Les corticoïdes sont effectivement faciles à épargner grâce aux hyaluronates, sans être bannis. L’injection d’1/3 d’ampoule d’Altim a très peu d’effets secondaires, même répétée, et permet de conserver la fonction chez des personnes en phase temporairement évolutive de leur chondropathie, ou inopérables.

Pour ceux intéressés par davantage de détails, tous les protocoles sont précisés dans la section adhérents du site. Ce qui est important à retenir est ceci : l’application d’un protocole uniforme à l’ensemble des tableaux cliniques du genou mécanique noie les résultats attribuables à la viscosupplémentation, au point qu’elle peut sembler un traitement d’appoint. L’expérience quotidienne montre que c’est totalement faux. Les conclusions de l’article en référence, même si elles sont parfaitement fidèles à la littérature scientifique actuelle, sont des généralités ne permettant qu’une personnalisation très grossière de la prise en charge pour chaque patient. Dommage pour une articulation aussi importante et amenant fréquemment à consulter que le genou.
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 Posted by at 12 h 59 min
Déc 242015
 

Les neurosciences inondent la médecine aussi bien que le grand public d’études bien senties sur les rouages cachés de nos comportements. Après la litanie d’enquêtes nutritionnelles ayant conduit le lecteur ordinaire à remplir son assiette comme si elle trônait au milieu d’un laboratoire, voici venue la même déferlante d’analyses de nos habitudes dramatiquement aveugles. A se demander comment chacun trouve ses chaussures le matin. Inquiétons-nous, non pas des conseils pertinents qu’il faut savoir dénicher dans cette logorrhée neurocognitive, mais de l’absence de théorie de l’esprit capable de les unifier. Malgré les moyens financiers énormes placés dans une approche purement neuroscientifique du cerveau humain, cette discipline ne nous fournit aucune explication de la formation et du fonctionnement de la personnalité. Qu’il ne faudrait pas réduire à une somme d’habitudes.

Expliquons-nous à l’aide d’un exemple tout frais : prenons deux articles se succédant ce mois-ci dans la revue Cerveau&Psycho, référence pour la vulgarisation des neurosciences :

reseau-mental

Le premier « Testostérone, l’hormone des justiciers », raconte que l’hormone préférentielle du mâle, réputée pour amplifier l’agressivité, est en fait associée également à l’honnêteté, l’altruisme et la générosité. Le second, sur les trucs des prestidigitateurs, démontre que dans certaines conditions (bien connues des professionnels de la magie), une personne occulte facilement un objet dans son champ visuel, et ce indépendamment de la partie où se fixe son attention. C’est-à-dire que si le magicien laisse tomber la pièce qu’il tient dans une main, peu importe que le regard du spectateur soit fixé sur cette main ou sur l’autre, il ne perçoit rien de la manoeuvre, la plupart du temps.

Ces deux enquêtes sont étonnantes. Elles semblent aussi solides l’une que l’autre. Pourtant elles se contredisent. L’une indique la façon dont notre esprit fonctionne, l’autre ne la comprend pas et nous fait tirer de fausses conclusions.

L’étude enrichissante est la seconde : elle montre un biais neurocognitif faussant la justesse des informations traitées par la conscience. Les illusions optiques forment le gros bataillon de cette catégorie. La conscience a un faible rétro-contrôle sur le traitement visuel. Les centres intégrateurs de la vision ont pour rôle de fournir une information cohérente et digeste. Les compromis qu’ils effectuent pour cela peuvent, dans des conditions heureusement inhabituelles, travestir la réalité. La connaissance de ces exceptions par la conscience ne permet pas de changer l’image perçue, mais de corriger leur interprétation.

Dans la première enquête, la testostérone n’est pas une information traitée par les centres sensoriels, elle est modulation du traitement d’une pulsion instinctive, présente en permanence dans la « motorisation » du psychisme. La testostérone n’est un déclencheur ni d’agressivité, ni d’honnêteté, ni d’altruisme. Dans la pyramide auto-organisée qu’est notre esprit, telle que nous l’avons décrite dans Stratium, la testostérone est un acteur majeur du niveau biologique, à sa base, tandis que les concepts moraux sont situés bien plus hauts, et séparés du premier par une multitude de petites indépendances. L’impulsion primitive, très en-dessous de sa transformation en concepts élaborés, est une incitation individualiste. Débouchant, à travers la pyramide organisée du Stratium, sur des ressorts de comportement associés de manière cohérente : agressivité (faire reconnaître l’existence de son individualité), responsabilité (s’attribuer la propriété de ses actes), assurance personnelle, altruisme (extension du sens de responsabilité à autrui à partir du moment où il a une bonne assise personnelle ; on verra par exemple surtout l’agressivité associée à la testostérone chez l’enfant, pas encore l’altruisme).

Le chemin emprunté par les pulsions amplifiées par la testostérone varie considérablement selon les personnes, à cause de tous les niveaux d’indépendance traversés. Ce qui nous conduit à la diversité observée : impossible de prédire le comportement d’un individu d’après son taux de testostérone, contrairement à ce que suggère l’enquête entre ses lignes. Statistiques générales inapplicables à l’unité. Information ne rendant guère service à une conscience, contrairement à la seconde enquête, où le biais neurocognitif est quasi-systématique, et où l’étagement du traitement de l’information, du stimuli visuel à l’accès conscient, est pris en compte.

Quelles conséquences tout ceci peut-il avoir sur la pratique médicale ?

Dans « Stratium » et le plus récent ouvrage « Diversium », nous avons pointé les effets désastreux de l’absence de théorie cohérente de la personnalité sur la médecine. Le praticien formé à l’université se débrouille assez bien avec les maladies purement restreintes à l’étage biologique du corps humain : domaine dans lequel il tend à se réfugier, et à s’enfermer, derrière les barrières salvatrices des guidelines. Dès que la maladie influence ou se fait influencer par les étages supérieurs du système nerveux, s’étendant vers la psychologie, le praticien devient dépendant de son intelligence sociale et émotionnelle personnelle, qualité pour laquelle il reçoit une rémunération inconstante… formée essentiellement d’empathie !

Or cette prise en charge multi-étagée est fondamentale pour une perspective exacte de l’état de santé du patient. Le réductionnisme biologique a conduit à inventer des maladies dont on ne trouve pourtant pas la moindre trace à cet étage, comme la fibromyalgie, avec un coût énorme pour les organismes sociaux. Démission de la médecine.

« Stratium » encourage à mener une consultation innovante : identifier le niveau d’origine d’une pathologie, et ses retentissements sur les niveaux adjacents. Sortir des paradigmes simplistes du « tout biologique » ou « tout psychique ». Tout problème est entièrement physique certes, mais le Corps n’est que la fondation d’une pyramide neurologique auto-organisée de façon complexe. Une simple boiterie retentit sur les automatismes de posture, et grimpe jusqu’à l’image de Soi. Réciproquement une dépression entraîne des troubles physiques, le corps ayant besoin de mouvement pour conserver des automatismes compétents. A quoi cette dépression est-elle réactionnelle ? Comment l’évènement incriminé a-t-il été traité ? Comment sont réglés les « outils » d’évaluation que sont l’anxiété, la logique, les différentes émotions ? Tout un champ d’enquête que nous confions à notre intuition, parfois avec bonheur, parfois avec des résultats médiocres parce que nous superposons nos propres étages conceptuels à ceux de la personne qui nous fait face.

 Posted by at 14 h 58 min
Sep 242015
 

La médecine libérale est en train de mourir de la confraternité.

Mutations profondes dans l’entreprise capitaliste d’aujourd’hui. Les frontières hiérarchiques s’estompent. Plus d’étages de commandement empilés en pyramide jusqu’au président-pharaon dictant son humeur du jour. Chaque membre de la structure est désormais un petit entrepreneur libéral, soumis à une unique contrainte : la définition de son poste de travail. Il existe une aire de tâches dont il est responsable. S’intéresser à toute activité secondaire en lien avec ses centres d’intérêts est possible. Néanmoins la priorité est toujours d’avoir son propre jardin tenu avec la meilleure efficacité.

Chaque façonnier est exigeant sur la qualité des matériaux fournis. Aussi bien fournitures, instruments, que services recueillis auprès des collègues. Chaîne collective. Pas de produit raffiné avec des pièces défectueuses. L’entrepreneur individuel est attentif à son environnement de travail. En retour, ses associés ont le même droit de regard sur la qualité de sa production.

Une firme moderne n’est plus l’association d’un vampire gras et prétentieux suçant les carotides d’ouvriers dociles, aux gestes mécaniques. Elle est une galaxie d’étoiles collées les unes aux autres, s’envoyant des nuages de gaz brûlants qui excitent leur propre activité. L’énergie collective croît, ramène davantage de gains, que les financiers de l’entreprise, lorsqu’ils sont avisés, partagent équitablement.

Une résurgence du communisme tel qu’il aurait toujours du être pensé : au sein d’un petit groupe et non d’une nation.

Qu’est-ce que la confraternité ?

C’est le respect envers une personne exerçant le même travail que soi. Louable. Auto-valorisant, puisque l’on reçoit la même chose. Malheureusement existe un sous-titre invisible : « peu importe la façon dont ce travail est exercé ». Oui, la confraternité c’est accorder considération à quelqu’un parce qu’il est placé sous la même bannière que soi, et non pour sa valeur intrinsèque.

La confraternité est un fossile abandonné par l’ère de la société rigoureusement hiérarchisée. Lorsqu’il suffisait d’être bien né pour se voir accorder importance et célébrité, l’humanité se divisait en 3 espèces : plèbe, aristocratie, et strate intermédiaire de ceux cherchant à échapper à l’une sans pouvoir accéder à l’autre. L’appartenance à une caste outrepassait les qualités personnelles. Le « poste de travail » englobait la vie entière de l’individu. Il fallait être un bon serf ou un duc éclatant. Cochon de ferme ou paon prétentieux. Cela aurait pu fonctionner si nous avions effectivement appartenu à des espèces différentes. Malencontreusement apparaissent des cerveaux brillants dans les taudis et des simiesques dans les palais. Que ces derniers aient trop dirigé les affaires du monde fut le début de la révolution démocratique — sans doute pas le système ultime, mais c’est un autre sujet —.

confraterniteBien protégés par un Ordre conservateur et des politiciens hésitants parce que toujours susceptibles de devenir patients, les médecins sont restés une aristocratie désorganisée, hébergeant dans ses rangs le meilleur et le pire. Une caste de barons faisant chacun la loi dans son castel. Vivant certes de ses services. Mais s’il y eût une époque où les clients insatisfaits pouvaient proposer leur maladie à un concurrent, actuellement tous les praticiens ont bien trop de travail pour s’inquiéter de l’évaluation par leurs patients. Tant qu’ils suivent les « guidelines », personne ne peut leur causer le moindre embêtement. Quand on pense que ces règles de bonne pratique ont été vendues comme protection des malades ! Gabegie.

Peut-on penser que la médecine libérale fonctionne comme une entreprise moderne, chaque homme de l’art pointilleux sur la qualité du travail de ses correspondants ? Non. Parce que cela fonctionne à sens unique. Prenons un fournisseur de soins spécialisés, de haute qualité ; il est l’un de ces aristocrates élitistes dont nous parlions ; mais il possède les moyens de ses prétentions ; que du positif pour la chaîne de santé. Exige-t-il en retour la même compétence de ses adresseurs ? Des patients bien sélectionnés, préparés, envoyés ni hâtivement ni tardivement ? Rare.

Tabou de l’évaluation en matière d’exercice de la médecine. Profession retranchée derrière les difficultés pratiques pour éviter que l’on vienne visiter ses donjons, explorer les fosses où sont enterrés les échecs thérapeutiques. Difficile, l’évaluation ? Pourtant tout soignant connaît avec une exactitude étonnante la compétence de ses correspondants dans les différents domaines. Il sait particulièrement bien l’indiquer à un proche. Quelle magie intuitive utilise-t-il donc pour annoter aussi précisément son carnet d’adresses ?

L’autre tare qui fait boiter l’entreprise de médecine libérale est l’absence de critère de productivité, de toute contrainte quant à l’utilisation des moyens financiers.

Je lisais récemment la révolte d’une jeune généraliste, Fluorette, contre la pression administrative des caisses. Joliment écrit mais aveugle à l’historique de sa situation. Rengaine du gentil médecin dévoué à ses patients face à l’immonde Sécu aux préoccupations technocratiques. Le tort ne revient-il pas aussi à ces médecins soucieux d’éthique et en même temps peu préoccupés de ce qui se passe autour d’eux, dans les cabinets des confrères, comme si nous étions une armée de saints ? Le tort ne revient-il pas à cet Ordre soucieux de perpétuer le statut de caste plutôt que de son impact sur la société ? Résultat : une petite délinquance médicale rampante, sur les actes, les arrêts, les auto-prescriptions d’examens coûteux, l’oreille complaisante aux laboratoires. De grandes déclarations, au sujet de l’intérêt des patients, cachant des revendications purement financières et égocentriques. Depuis 30 ans les médecins se dépêchent de traire précipitamment un système profondément laxiste en se demandant si ce n’est pas sa dernière année d’existence. La plupart se moquent de son décès. Ils sont à l’orée de la retraite. Jamais les médecins n’ont entrepris ce qui est le plus élémentaire pour une entreprise libérale de santé : un audit, une évaluation des pratiques, une amélioration de la productivité, une présentation des résultats au service financier de façon à cogérer avec lui les fonds investis. C’est pourtant ainsi que profite au mieux du système l’utilisateur final : le patient, qui est aussi l’actionnaire.

Les médecins sont englués dans la confraternité, en fait une fraternité à la con, synonyme d’aveuglement volontaire aux pratiques litigieuses de ses collègues, de manière à ce que les siennes soient pas non plus examinées de près.

Ainsi ont-ils perdu tout pouvoir sur l’organisation de leur métier, n’ont-ils aucune influence sur la gestion globale du système de santé, sont-ils obligés de geindre par l’intermédiaire de syndicats catégoriels pour obtenir des revalorisations d’honoraires, et ont-ils provoqué l’instauration d’une inquisition technocratique pour surveiller la moindre de leurs ordonnances.

Les médecins, enterrés dans un système de santé fortement hiérarchisé et cloisonné. Statut de cadre supérieur enviable. Aucun pouvoir, cependant, sur la direction. S’isoler est s’interdire un droit de regard sur les autres rouages. Alors que le médecin, en charge du coeur de l’entreprise Santé, la relation soigné-soignant, est de très loin le mieux placé pour harmoniser cet objet individuel avec l’intérêt collectif.

Continuerons-nous à pester contre le gardien de square ou allons-nous co-gérer avec lui l’utilisation de la pelouse ? Pouvons-nous rattraper 20 ans de retard, la faute à nos confrères aînés, trop piédestalisés pour s’élever davantage et se regarder exercer ? Les jeunes feront-ils faire mieux, redonneront-ils le goût de la médecine de famille à leur génération ?

En effet cette médecine-là n’a pas perdu une once de sa formidable nécessité. Si l’attrait chute, c’est parce qu’elle s’est laissée enclavée, comme un fonctionnaire de guichet à qui l’on déconseille d’être trop familier.

 Posted by at 9 h 33 min
Mai 052015
 

Tanezumab : anticorps monoclonal anti facteur de croissance du nerf (NGF). Essayé sur coxarthrose et gonarthrose versus placebo et naproxène. Meilleur que le placebo, pas meilleur que le naproxène avec un dosage à 10mg et paradoxalement un peu meilleur avec un dosage plus faible à 5mg.
2 injections IV à 1 mois d’intervalle. Qu’en penser ?

Il faut savoir que l’étude du tanezumab a été suspendue par la FDA, temporairement, à cause d’arthropathies destructrices survenues conjointement avec l’utilisation d’AINS (y compris sur des articulations non portantes). En fait ce produit semble pouvoir provoquer des atteintes semblables aux neuroarthropathies, ce qui peut se comprendre : le principe est de réduire la douleur en empêchant la pousse du nerf dans les régions enflammées. Ainsi… la personne peut continuer le mésusage de son articulation sans aucune sensation pénible. Géniale, cette idée, non ? On peut se demander parfois ce qui passe par la tête des directeurs de recherche. Quels moyens ont été engagés sur des préliminaires aussi stupides ? Et il faut massacrer quelques articulations dans un essai de phase 3 pour s’en rendre compte. Tout ceci pour tenter de nous vendre à prix d’or un produit intra-veineux (un anti-pousse des nerfs par voie générale !) qui ne fait pas mieux que le naproxène ??
Il y a vraiment, de l’autre côté de l’Atlantique, des gens qui marchent sur la tête…

 Posted by at 17 h 11 min
Nov 082014
 

C’est une page entièrement nouvelle de l’histoire du comique qui est en train de s’écrire : l’Evidence Based Medecine s’attaque à l’émotion et au tempérament (1). A grands frais et au terme de profondes ruminations, l’on parvient à transférer dans la section « niveau satisfaisant de preuve » des notions que notre espace phénoménologique possède déjà vers l’âge de deux ans.

Dernière acquisition admirable : les affects jouent un rôle critique dans l’expérience de la douleur ! L’équilibre entre les négatifs (peur, honte, colère…) et les positifs (enthousiasme, bonheur, engagement…) retentit sur notre état de santé. Evaluation démontrée chez les fibromyalgiques, premières à bénéficier de cette percée. Elles ont en majorité un style affect « dépressif » tandis que le style « sain » expose très peu à la maladie. Les recherches sont en cours pour trouver la molécule qui permet de transformer le mauvais style en l’autre. Le traitement est à notre portée !

Je vous livre telle quelle la conclusion, qui est à se rouler par terre :

« Les résultats suggèrent que le style affectif « sain » est associé à un profil de symptômes psychologiques et physiques meilleurs. De futures études évaluant ces associations longitudinalement pourraient fournir un rationnel à l’évaluation de l’effet des interventions psychologiques sur l’équilibre de l’affect et les conséquences cliniques dans la fibromyalgie. »

Des gens sont salariés pour ça. Quand la science oublie de se distribuer des bonnets d’âne…

Ce qui est génial avec la médecine fondée sur les preuves, c’est que nous allons bientôt pouvoir proposer des aventures extra-conjugales à nos fibromyalgiques en leur disant : « Mais regardez les études : le plaisir fonctionne mieux que les anti-douleurs ! C’est prouvé. » 

Enfin une AMM pour le raccordement érotique…

(1) Pleasure, pain and the protective effects of happiness, K Sibile et al., IASP 2014, Buenos Aires, 6-11 octobre 2014

Échelle visuelle analogique du bonheur

Échelle visuelle analogique du bonheur

 Posted by at 8 h 43 min
Nov 012014
 

L’EBM (Evidence Based Medicine) est fort avare. Face à l’un des symptômes les plus communs, la lombalgie, il n’existe aucune thérapeutique ayant montré un niveau de preuve suffisant pour le médecin rigoureux. Même le repos n’a pas d’efficacité, voire sa dangerosité se confirme. Aucun traitement ? Pour une affection représentant 1 motif de consultation sur 5 en médecine générale ?

Yes !!! C’est l’occasion de mettre en oeuvre un paradigme concerté avec l’EBM, pour lequel j’espérais depuis longtemps un essor fulgurant : la SBM, Sloth Based Medecine, ou médecine fondée sur la flemme.

Voici la technique : vous placez vos jambes étendues sur le bureau. Vous écartez légèrement les pieds en éventail de façon à placer le visage désespéré du patient bien au milieu du ciseau qu’ils dessinent. Vous pouvez jouer à refermer 2-3 fois pour décapiter son image. C’est assez déstabilisant pour lui et vous récupérez immédiatement tout le pouvoir qu’il aurait songé à vous soustraire par ses questions stupides.

Vous aurez pris soin de chausser vos lunettes avec des yeux peints. Ce regard fixe et impératif s’occupera de l’immobiliser sur sa chaise comme une souris prise au piège, tandis que vous ferez une petite sieste pendant l’énoncé toujours excessivement durable de sa souffrance.

Quand il se tait enfin, ouvrez assez largement la bouche, et restez ainsi quelques instants, pour bien souligner l’importance de ce qui va en sortir. Vous pouvez retrousser légèrement les lèvres pour accentuer le côté carnassier de vos paroles. Mobilisez vos glandes salivaires pour accompagner d’un flot de postillons cette parabole inoubliable :

« Ne changez rien ! ».

Si vous manquez encore un peu d’assurance, ajoutez avec de grands moulinets de bras et en déambulant à travers la pièce : « Ne modifiez aucunement votre comportement. Evitez les médicaments. Tenez-vous loin des attouchements érotomanes des ostéos et des kinés. L’évolution nous est spontanément favorable ; elle transforme au fil des âges Homo Doloris en Homo J’menfoutiste, à part quelques Homo Blasphèmens promis à une extinction rapide ».

Mais tout cela est bien fatigant. La pratique la plus pure de la SBM est, après vos 3 mots historiques, de désigner la porte.
Derrière l’attend votre secrétaire, avec un intimidant air militaire, pour lui réclamer le contenu de son portefeuille, vérifier s’il peut éponger sa lourde dette.
L’éthique de la SBM vous autorise alors à émettre un léger gaz de satisfaction.

Rejoignez-nous massivement dans la pratique de la SBM !
Ecrivez-moi pour connaître la date des séminaires.

au-suivant

 Posted by at 5 h 14 min
Oct 092014
 

Un point sur cette relation climat / ressenti de l’arthrose, motivé par la publication dans Cerveau & Psycho d’un article taxant cette relation de biais cognitif illusoire. L’allusion aux rhumatismes se niche au milieu d’une charge globalement juste de Richard Wiseman contre la croyance dans le paranormal.

Le besoin d’une explication à tout prix, même en l’absence d’informations suffisantes, crée effectivement un biais cognitif. Malheureusement ceux qui sont au courant souffrent fréquemment du même travers. Ils l’appliquent, de façon tout aussi identitaire qu’un religieux (ici la religion est la science), à tout ce qui n’est pas démontré (mais pas non plus infirmé).

Un exemple éloquent est le dogme de l’ADN inaltérable : il a longtemps enterré dans le mysticisme les théories soutenant un effet sur le génome du vécu de l’individu, ce qu’adoube à présent l’épigénétique.

La relation entre rhumatisme et météo est traitée de la même façon par l’auteur. Certes les études sur notre sujet sont hétérogènes, cependant la seule citée (Redeilmer-Tversky) est l’une des moins contributives : elle n’a concerné que 18 personnes…

Une autre de protocole identique, plus vaste (McAlindon-Formica-Schmid-Fletcher), a montré une corrélation nette avec la pression atmosphérique et la température, pas l’humidité.

Il existe un support physiologique simple pour comprendre l’effet ressenti par les rhumatisants : l’air n’est pas du vide, il appuie avec une certaine force sur les tissus, réduisant leur congestion quand ils sont inflammatoires. Vous utilisez cet effet quand, juste après vous être cogné le tibia contre une chaise, vous comprimez la zone blessée pour réduire la douleur. Vous réduisez l’extravasation vasculaire.

tourbillon-orageuxBien entendu les variations du climat ne créent pas ces douleurs mais les exacerbent, surtout chez les inactifs. L’effet pression atmosphérique explique particulièrement bien les prédictions des changements du temps chez les arthrosiques (la pression diminue un ou deux jours avant l’arrivée des nuages). S’il s’agissait d’un effet purement psychologique (la déprime du ciel gris) on ne comprendrait pas très bien cette anticipation. Les arthrosiques signalent d’ailleurs la même exacerbation lorsque la pression baisse pour d’autres raisons, par exemple dans un avion en vol. Voilà pourtant un contexte qui n’est pas déprimant !

Enfin l’expérience du médecin lui indique que ce sont les arthrosiques qui se plaignent du temps, pas tellement les arthritiques. Les polyarthrites étant des maladies plus dangereuses, elles sont soignées par des thérapeutiques anti-inflammatoires et immuno-suppressives beaucoup plus agressives… et mises généralement en rémission. Tandis que le médecin est plus contemplatif devant l’arthrose, effet du vieillissement et non dérèglement corporel, méritant juste des quasi-placebos. C’est donc l’arthrosique discrètement congestif qui fait le meilleur baromètre.

Ainsi l’effet du climat est certainement réel, mais reste modeste. D’autres facteurs le gomment facilement, par exemple l’activité physique, qui inonde le système nerveux d’informations alternatives à la douleur. Est-ce la raison pour laquelle une autre étude sur les effets du climat, réalisée cette fois chez des seniors embarqués dans un programme de reconditionnement aux exercices physiques (Wilder-Hall-Barrett), n’a rien trouvé ?

Juil 112014
 

Une étude américaine de Friedly reprise par le New-York Times et le Figaro pourrait changer l’attitude vis à vis des infiltrations rachidiennes. Quelques critiques précises lui enlèvent en réalité tout intérêt :

—Elle n’a concerné que des patients souffrant de canal lombaire rétréci. C’est un tableau bien particulier parmi les problèmes vertébraux, touchant essentiellement les gens âgés, et provoquant en fait plutôt des troubles neurologiques dans les membres inférieurs que des lombalgies. L’étroitesse du canal en elle-même ne provoque aucune agression vertébrale ; les douleurs à ce niveau ne surviennent qu’en cas de pathologie dégénérative associée. Par contre la compression des structures nerveuses entraîne la classique claudication radiculaire ou médullaire, c’est-à-dire une sensation d’engourdissement douloureux sur une jambe ou les deux, pouvant empêcher complètement d’avancer au bout de quelques dizaines de mètres.
Ce tableau caractéristique est une indication à une tentative de rééducation, efficace surtout quand la cambrure lombaire est marquée et la personne plutôt sédentaire (mauvaise protection musculaire). Une infiltration épidurale a parfois un effet excellent s’il y a eu surmenage lombaire ou traumatisme, ciblant un oedème médullaire ou radiculaire. Elle n’aura pas d’effet durable en cas de canal rétréci sévère et ne doit pas être répétée sur une forme chronique. La chirurgie est indiquée, même à un âge avancée, en cas de troubles neurologiques lentement progressifs.

—Les causes d’une lombalgie sont multiples. Toutes les études appréciant l’efficacité des infiltrations sont déconsidérées par le mélange, dans le recrutement des patients, de bonnes indications à ce traitement et de mauvaises, empêchant de repérer les sous-classes qui en bénéficient. Pourquoi les rhumatologues s’acharneraient-ils à transpercer leurs patients s’ils ne voyaient que des mines déçues en retour ? La médecine universitaire ne comprend toujours pas grand chose à la physiopathologie du rachis en regroupant ces douleurs sous le terme de « lombalgie commune ». En conséquence, les gens à présent voient un ostéopathe en 1ère intention, et ils ont la plupart du temps raison, tandis que les études EBM claironnent ne trouver aucun effet démontrable de la médecine manuelle…

—L’étude a comparé des infiltrations de corticoïdes à un anesthésique seul. Celui-ci a un effet excellent dans les lombalgies. La douleur persistante est liée en grande partie à la richesse de l’innervation locale, au point que le patient ne perçoit souvent pas l’amélioration lésionnelle et continue à se comporter de façon précautionneuse, d’autant plus qu’il est mis en arrêt de travail et coupé de ses activités habituelles. L’anesthésique coupe le « court-circuit » douleur/inaction et permet de s’apercevoir que l’on n’est pas si handicapé. Il existe de nombreuses techniques dites de « contre-stimulation » agissant par le même biais : électrothérapie, ondes de choc, acupuncture, mésothérapie, reboutement (travail des terminaisons nerveuses tissulaires), etc…

epiduraleA présent, devons-nous en conclure que les infiltrations sont toujours un traitement judicieux du rachis ? Certainement pas. Sans doute sont-elles faites trop systématiquement. Leurs dangers, cependant, repose entièrement sur la façon dont elles sont réalisées, et leur intérêt sur un diagnostic précis de la cause de la lombalgie.

Les infiltrations foraminales, même réalisées sous contrôle scannographique, présentent des risques aussi exceptionnels que graves. Ce n’est pas tant la piqûre d’une racine, méchante mais à laquelle le patient réagit immédiatement, dissuadant d’une injection délabrante, que la présence d’une artériole ectopique alimentant racine ou moelle épinière, susceptible d’être lésée et pouvant entraîner au pire un infarcissement médullaire (paraparésie).
Les indications de ces injections ne sont pas les lombalgies mais les radiculites sur hernie ou arthrose foraminale. Les techniciens préfèrent à présent la voie para-lamaire ou para-transversaire en s’arrêtant dès qu’ils entrent dans l’espace foraminal, sans chercher à s’approcher de la racine.

L’excellente indication de l’infiltration est la douleur facettaire de la femme à morphologie dite trophostatique (hyperlordose, déficit ceinture abdo, bassin large, surpoids), cette fausse radiculalgie projetée volontiers en ceinture abdominale, ou à l’aile iliaque, ou l’aine, ou la face externe de hanche et de cuisse. Elle se rapporte à un point très sensible en L3-L4 ou L4-L5 latéral, souvent noyé dans une cellulalgie paravertébrale diffuse. L’injection n’a pas besoin d’être intra-articulaire (le pannus important chez ces femmes nécessite des cathéters longs et impose le repérage scopique si l’on veut être sûr de l’injection intra-facettaire). Elle ne demande pas de grandes compétences techniques.

Très différente est l’épidurale, qui garde une bonne indication dans la discopathie aiguë évolutive. Sa réalisation technique est délicate. Elle n’est facile que chez les patients maigres. Toute personne un peu corpulente devrait bénéficier d’un guidage scannographique. D’autant qu’il faut utiliser des aiguilles fines (aiguilles à PL enfant), limitant le risque de brèche épidurale, mais difficiles à diriger en profondeur.
L’indication des épidurales est souvent trop tardive. Elle est demandée par le médecin traitant après échec d’un traitement anti-inflammatoire classique et d’antalgiques, mais est surtout utile au début d’une discopathie aiguë, pas dans les formes subaiguës traînantes.
Le risque infectieux d’une épidurale est exceptionnel. Le risque courant est la réaction méningée par brèche épidurale et fuite de liquide méningé. Pour l’éviter, utiliser des aiguilles de 0,7mm maxi (l’intra-musculaire verte est déjà trop grosse), mettre le patient en hyperlordose une minute dès l’injection terminée (elle est faite en délordose), et si possible l’allonger un quart d’heure avant qu’il reparte.

Dans les poussées de lombarthrose chez les gens âgés, l’infiltration n’a de bon rapport bénéfice/risque qu’en paravertébral et si les points douloureux sont nets à ce niveau. Contrairement au syndrome de facette, les résultats sont nettement meilleurs si l’on est bien intra-articulaire (intérêt d’un repérage scopique). Ces injections faites correctement (1,5cm latéralement à la ligne médiane, bien dans l’axe, ne présentent pas davantage de risques qu’une intra-musculaire banale.

infiltration Les études EBM classiques n’apprécient pas les conséquences de l’attentisme. Un gros défaut. Typiquement elles vont analyser un critère central, par exemple la douleur sur échelle visuelle analogique (EVA), à différents temps de l’évolution. Si ce critère est identique chez traités et témoins à 3 mois du début de l’épisode, le traitement est considéré comme dénué d’efficacité significative ou de l’ordre du simple confort. Mais ces critères n’apprécient absolument pas ce que les gens sont devenus réellement. Aucune précision sur les changements physiques, fonctionnels, et psychologiques, du fait d’avoir vécu une maladie soit difficile soit confortable. Un patient ayant fait de lourds compromis dans sa vie de tous les jours pointera de la même façon sur l’EVA qu’un autre ayant gardé une activité physique presque normale avec des traitements plus agressifs. Parmi les patients se déclarant avec des séquelles identiques, certains se jugeront inaptes à refaire le moindre effort physique, les autres reprennent leurs projets là où ils les ont laissés. L’expérience montre que l’attentisme place bien davantage de personnes dans la première catégorie.

Les médecins devraient certainement être encouragés à l’attentisme par le fait suivant : les interventions médicales pointent en 3ème position derrière les maladies cardiovasculaires et les cancers comme cause directe de décès, d’après une enquête américaine en 2000. Ce sont des chiffres US, mais Barbara Starfield, qui a publié cette étude dans le JAMA, a eu le courage de regrouper toutes les causes iatrogènes, accidents chirurgicaux, infections nosocomiales, erreurs d’associations médicamenteuses et effets secondaires graves, pour arriver à cette conclusion. Aucune étude européenne n’a cherché à établir un tel calcul. Le web francophone est tout simplement muet sur l’enquête américaine, bien entendu largement reprise par le web anglophone. Pas terrible pour le moral des patients, s’autorise-t-on à penser. Mais que doit faire le médecin de cette information ?

Il peut conclure : « moins j’interviens, moins je fais de dégâts ; je n’agis que si j’ai une certitude ». Malheureusement il est difficile de fonder cette attitude sur les études EBM, pour deux raisons principales (plus une foule de raisons accessoires que nous avons largement détaillées sur ce blog) :
—Les traitements placebo administrés aux témoins ne sont pas factices ; ils sont des interventions médicales.
—Et la non-intervention est considérée comme laissant le malade dans son état « naturel ». Or non. C’est une personne atteinte d’un trouble, modifiant sa vie.
Vous devinez bien entendu que le côté excessif de l’étude de Starfield est qu’elle ne peut dire combien de personnes, parmi les victimes d’interventions médicales, seraient décédées de toute façon, et dans quel délai. Elle ne peut dire surtout combien de personnes, parmi celles qui ont survécu à ces interventions, seraient décédées si elles ne les avaient pas reçues.

Nous savons que les traitements, infiltrations ou autres, reçoivent beaucoup trop de publicité, favorable ou défavorable. Un patient doit s’engager dans son traitement, aux côtés de son médecin, mais sans aller jusqu’à l’enthousiasme. La maladie ne doit jamais prendre tant d’importance. Ce n’est qu’une mauvaise météo. Oui, nous pouvons mourir dans une tempête. Mais quand nous avons réussi à la traverser, nous sommes restés nous-mêmes. Nous ne sommes pas devenus bigots du système de santé.

Comment savoir, pour conclure, si l’on réalise des infiltrations à juste titre ou non ?
Voici l’un des meilleurs critères : regardez de combien augmente votre assurance professionnelle parce que vous en faites…

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Avr 012014
 

En 2014 il faut jeter vos hebdomadaires d’actualité et vous abonner à Philosophie Magazine. Les évènements du monde y sont traités avec un mélange de vues qui en font un véritable belvédère polyconscient. Tous les grands penseurs y sont convoqués, derrière les philosophes qui analysent et poursuivent leur oeuvre. C’est l’abondance de ces fines alternatives de jugement qui nous permet de cerner au plus près la vérité intrinsèque d’un évènement.

Cependant Philosophie Magazine a ses limites. Quand cette revue traque le sens du monde à travers la grille des penseurs classiques, et même contemporains, elle ne décrit pas le présent tel qu’il est réellement. Elle cherche plutôt une identité du présent compatible avec les philosophies du passé. Elle reste, ainsi, toujours un peu à la traîne.

L’autre grande revue indispensable est Cerveau & Psycho.
La grande carence des classiques, en effet, est la maigre connaissance de leur outil à penser, autrement qu’en circuit fermé. Quand la phénoménologie avoue que l’esprit déforme férocement jusqu’aux concepts attribués à la réalité, elle ne dit pas grand-chose de ce Réel, voire certains préféraient en nier l’existence. La science s’est révélée sans rivale pour construire le tissu de concepts qui, s’il n’est toujours pas le Réel, du moins le moule étroitement. Elle permet de remonter l’histoire évolutive de notre cerveau, de comprendre les intentions fondatrices de notre mode de pensée.

Cerveau & Psycho apporte des précisions sur nos rouages psychiques, tout en gardant une grosse langue de bois sur le libre-arbitre. On se demande en effet dans quel recoin dissimulé du cerveau il pourrait bien survivre, tellement le moindre de nos actes est profondément influencé par un grand nombre d’« ancres » environnementales et génétiques. Lire d’un bout à l’autre cette revue est franchement désespérant : elle réduit quasiment la personnalité à un vaste éventail de réflexes ultra-sophistiqués. Une limitation sévère et injustifiée. Elle remonte l’histoire de ces réflexes, mais est incapable d’en faire la somme. Elle n’est qu’un index des progrès de la science. Aucune intégration de ces découvertes dans la biographie de l’esprit résultant. C’est pourtant ce phénomène que nous éprouvons, et non ses connexions neuronales.

Il existe, au final, un fossé, entre un Philosophie Magazine aveugle au fonctionnement intime de l’esprit, et un Cerveau & Psycho considérant le mental comme une simple addition d’expériences scientifiques.

Le nexialisme est une discipline créée par A.E. Van Vogt, un auteur de SF célèbre, dans son space-opera « La faune de l’espace ». Un livre, en passant, qui n’a pas pris une ride. Le nexialiste de l’expédition scientifique au coeur de l’histoire est un savant ne possédant aucune spécialité sinon celle de les coordonner toutes. Un généraliste de la science. Les seuls qui peuvent prétendre à ce titre dans la société contemporaine sont peut-être… les journalistes.

Je rêve d’une revue nexialiste qui établisse des passerelles entre les sciences physiques et humaines.

Vous remarquerez que je n’ai même pas cité les revues médicales dans ce duel. En effet, vous pouvez les ignorer. La médecine singeant depuis quelques décennies les sciences expérimentales les plus dures, vous serez parfaitement informé en lisant rapidement la dernière ligne de chaque abstract. Le reste ne vous intéressera que si vous êtes un passionné de statistiques. Cela fait bien longtemps maintenant que la presse médicale ne s’occupe plus de sciences humaines. Même la psychiatrie s’est inféodée, à part quelques poches de résistance, à la science des rouages biologiques et non à celle de l’esprit résultant.

Est-ce une surprise ? La formation médicale est totalement élaguée des sciences humanistes. Un étudiant en lettres connaît davantage de philosophie. Les jeunes médecins se sont retrouvés sans défense face à l’essor de l’industrie pharmaceutique et de ses techniques d’influence éprouvées. L’ancien praticien respecté pour des connaissances qui dépassait largement le cadre du tube à essai, connaisseur de la pensée de son siècle et de l’Histoire, est devenu un petit commerçant vénal, stupéfait de la disparition de son statut social, agitant son diplôme de « médecin fondé sur les preuves », preuves que tout le monde peut trouver sans difficulté sur le web (et parfois plus fraîches).

Ainsi la corporation médicale a perdu tout pouvoir sur son destin, n’a aucun projet global de santé, est toujours désorganisée par un vieux clivage public-privé, est une entreprise de services répondant aux commandes exclusives des technocrates, réclame son euro d’augmentation comme tout bon syndicalisme ouvrier.

Heureusement persistent des révoltes individuelles. Les deux revues citées sont de forts soutiens, empêchant de basculer dans le scientisme comme dans le mysticisme. A quand l’espace qui établira le lien ?

La thérapeutique d’une société ne peut être trouvée isolément dans la physiologie, la psychologie, la sociologie, l’histoire des siècles passés. Il nous manque les penseurs au carrefour de toutes ces disciplines, assez doués pour établir un projet de société. Ce n’est pas à vrai dire qu’ils soient absents, mais personne ne les voit. Car ce n’est pas le vote démocratique qui les signale. Ce n’est pas non plus la presse, quand elle publie les découvertes ultra-spécialisées. Chacun d’entre nous en fait, en cette ère de promotion de l’individualisme, joue à faire le nexialiste. Nous ne confions plus cette tâche à quiconque, pas au médecin de famille en tout cas, et de plus en plus difficilement à un polichinelle politique. Il y a tellement à savoir, que nous préférons ignorer l’étendue de notre ignorance, et choisissons nos repères au fil de nos errances numériques.

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Déc 092013
 

anatomieLa première, et la plus terrifiante, maladie de notre société est la recherche de santé.
Diable ! Comment expliquer autrement que malgré une offre de soins pléthorique et des traitements qui n’ont jamais autant amélioré et prolongé l’existence, jamais non plus n’ont été si répandues les plaintes, recours, soins factices, psychothérapies et hantise de la maladie ?

1) Les médecins

Les médecins, bien sûr, ne sont pas étrangers à cette obsession de la santé idéale. Devrait-on les féliciter pour leurs talents commerciaux ? Ils ont fait de chaque être remuant un client fidèle. Pourtant il n’a jamais existé une telle volonté d’hégémonie dans le corps médical, à présent dépassé par sa propre omniprésence dans le destin des gens. Les médecins ont perdu le contrôle de l’art qu’ils professent en se spécialisant. Qu’est-ce que cela signifie ? Continue reading »

 Posted by at 21 h 17 min
Juil 162013
 

J’ai moqué il y a un certain temps déjà l’Evidence Based Medecine en la rebaptisant Blinder Based Medecine, littéralement « Médecine Fondée sur les Oeillères ». La situation ne s’arrange guère, comme en témoigne le post précédent. Pourtant l’EBM offre un cadre rationnel séducteur, et ses créateurs se montraient d’une sainte humilité quant à son champ d’application. Nous pouvions y voir la matérialisation d’un fantasme : faire de la médecine une science aussi exacte que les mathématiques, avec des protocoles thérapeutiques aux résultats parfaitement prévisibles. Voilà enfin une armure efficace à opposer à ces patients revendicateurs. « Vous ne vous estimez pas guéri ? Peu importe ; vous avez été pris en charge selon le meilleur protocole validé actuellement ; quelques progrès scientifiques supplémentaires et tout sera fini ; restez en contact ». Et surtout : « Arrangez-vous pour correspondre au profil de patient idéal du protocole, nanti de quelques économies personnelles, sinon nous ne pouvons rien garantir. Nous ne occupons pas des détails… ». Continue reading »

 Posted by at 12 h 45 min
Juil 132013
 

Quand la médecine EBM raconte des âneries, il n’est pas surprenant de les voir relayées en toute honnêteté par la revue Prescrire. Il s’agit ici de l’absence de preuves évidentes en faveur de la viscosupplémentation intra-articulaire par hyaluronates. Notons que Prescrire, revue de bonne probité générale, montre un enthousiasme particulier à crucifier les traitements employés essentiellement par les spécialistes. Les intentions pures n’existent pas, quelle que soit la blancheur de la blouse. Sur le même sujet il n’existe pas à ma connaissance dans Prescrire de revue des anti-arthrosiques de fond, très largement prescrits en médecine générale, remboursés (glucosamine), et n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité. Tout juste retrouve-t-on un articulet en 2008 sur l’absence de recommandation à utiliser la glucosamine dans la gonarthrose et la coxarthrose, qui ne semble pas avoir eu beaucoup d’influence sur les habitudes.

On retrouve à la Une du même numéro de 2008, sur les traitements de l’arthrose : « L’injection intra-articulaire d’un corticoïde soulage la douleur du genou arthrosique souvent seulement une semaine environ, mais a des effets indésirables graves, notamment une infection du genou » (!) Le journaliste semble penser que l’ajout de « peut [avoir des effets indésirables] » est une fioriture. La page est en accès libre pour le grand public. La fréquence des infections après injection de corticoïde articulaire était estimée à 1 pour 14.000 à 50.000 gestes dans les années 80, et les conditions d’asepsie ont progressé depuis.

Le paracétamol est présenté comme une panacée, recommandé jusqu’à 4g/24H. Aucune mention, ici, des hépatites par abus de paracétamol, par les personnes qui jugent son effet insuffisant. Elles ne sont pas exceptionnelles, et surtout sous-diagnostiquées. Qui pense à une complication avec le « gentil » paracétamol ? C’est en fait une très mauvaise manière de l’utiliser dans l’arthrose, et c’est la raison pour laquelle peu de médecins voient la figure du patient s’éclairer de contentement quand ils proposent du paracétamol. Son effet est bref et surtout sur la douleur nociceptive, tandis que la douleur arthrosique de fond est surtout une raréfaction des autres informations sensorielles. En clair, donner du paracétamol à un arthrosique qui ne bouge pas ne sert à rien. Il faut l’utiliser juste avant des efforts, pour ignorer la dissuasion des articulations usées qui protestent pour se mettre en branle. Il est un faciliteur d’activités et non une couverture antalgique comme peut l’être un tramadol. Continue reading »

 Posted by at 16 h 38 min
Mai 182013
 
« Laissez-moi ! Nous ne sommes pas du même monde… »

« Laissez-moi ! Nous ne sommes pas du même monde… »

Ce blog semble fermement engagé aux côtés des neurosciences pour autopsier l’esprit humain et établir les plans de son squelette. Jamais cependant la démarche n’a été, ici, réductrice ; la jonction que nous cherchons à établir entre l’axone du neurone et le tentacule de la conscience ne participe pas que d’une recherche biologique ; elle ressemble plutôt à la construction du chemin de fer transcontinental américain : deux compagnies rivales avancent, mais sont bien obligées au final d’établir leur connexion.
Pour en témoigner, voici un pamphlet vif sur les effets d’un scientisme des émotions : Continue reading »

 Posted by at 15 h 56 min
Déc 012012
 

Nous avons vu la difficulté à établir la « normalité » mentale, ce qui n’empêche pas la psychiatrie « scientifique » d’établir des cases pathologiques, sans beaucoup communiquer sur le manque de sûreté de ces enceintes barbelées.
L’imposture surgit en 2012 à propos de la mise en examen d’une psychiatre ayant donné une permission à un patient psychotique stabilisé, qui s’en est servi pour commettre un meurtre.

Une accusation incroyablement stupide. Quand une personne montre un désir d’autonomie et que son comportement général laisse à penser qu’elle en raisonnablement capable, elle peut acquérir en proportion cette indépendance… et la responsabilité qui l’accompagne. C’est vrai de tout individu, « normal » ou non.
Les étiquettes psychiatriques, terriblement perverses, interdisent la moindre chance de commencer à devenir autonome. Un tel système de classement transposé à tous les citoyens pourrait faire dire : « Un jeune de 18 ans ne peut prétendre aux mêmes droits qu’un individu de 60 ans parce qu’il ne possède pas la même maturité et est plus susceptible d’avoir un comportement irresponsable. Idem pour l’origine sociale, le niveau de revenu, etc… ».
Un diagnostic n’est qu’un repère. Il n’est pas une carte d’identité psychologique.

Le milieu psychiatrique fonctionne en réalité mieux que la société en général, puisque les droits à l’autonomie n’y sont pas automatiquement distribués en fonction d’un critère aussi aveugle que l’âge civil ; ces droits sont demandés, assumés, mérités par la conduite que le « déviant » a su montrer. Bien sûr les dissimulateurs habiles causent des accidents. Les tribunaux, cependant, n’auraient-ils à juger que des crimes de malades mentaux ? Qui doit-on mettre sur le banc des accusés, aux côtés du criminel non psychiatrique, qui s’est vu offrir sans coup férir sa carte d’ « indépendant » le jour de ses 18 ans ?

La déviance est-elle toujours à 90° ?

 Posted by at 13 h 04 min
Oct 232012
 

La psychologie a voulu, dans un désir de reconnaissance, ressembler aux « belles » sciences, mathématique et physique. Elle s’est efforcée de bannir la subjectivité de ses recherches, tout en empruntant aux mathématiques l’habit costume-cravate de la statistique. Elle s’est cantonnée au comportementalisme, accréditant presque des croyances métaphysiques, comme s’il existait une âme irréductible par l’analyse, boite noire de nos conduites intérieures.
Si cette approche a permis de trouver des analogies dans les comportements, est-elle cohérente quand ils sont des produits de la subjectivité ? La psychologie recommence depuis ce siècle à s’intéresser à celle-ci.

L’objectivité n’est qu’un langage entre subjectivités. Elle n’est pas une finalité en soi. Chacun d’entre nous construit un univers subjectif spécifique. Ce qui fait de l’objectivité un outil de communication précieux est sa capacité à harmoniser nos représentations avec ce que le monde réel nous suggère, et les univers propres de nos congénères. Il n’est pas nécessaire que le réel devienne notre monde intérieur. Heureusement, car il n’a pas d’intentions. La subjectivité est le réenchantement, la conception d’un monde magique, illusoire en cet instant, mais auquel le réel pourrait ressembler si les intentions qui nous en séparent se réalisent.

Ceux d’entre nous qui misent sur l’objectivité à tout prix et en impriment la marque sur chaque facette de leur existence, captent le pouvoir de la science, de la communication objective. C’est un pouvoir énorme dans une société recentrée étroitement sur l’information. Ils se disent « objectifs », scientifiques, mais en réalité, exercent comme les autres leurs intentions : appelons-les gentiment « besoin d’exister », mais c’est plus précisément un appétit pour sa part de pouvoir social.
Un être entièrement objectif n’existe pas. Une machine correspond à cette définition. Les hommes qui s’en rapprochent sont mortellement ennuyeux. Derrière les connaissances qu’ils possèdent, éblouissantes par leur étendue, se cache parfois un vide terrible de subjectivité. Il se devine par l’absence d’humour, la difficulté à s’intéresser à ce qui n’est pas le champ habituel de leur connaissance, des relations humaines très conventionnelles. A l’évidence nous connaissons tous quelques scientifiques irréprochables qui auraient besoin d’une bonne perfusion de subjectivité.

La médecine, malheureusement, est toujours plongée dans cet obscurantisme relatif qu’a connu la psychologie. Elle aura davantage de difficultés à en sortir parce qu’il lui est plus facile de conserver l’illusion d’une « belle » science. Après tout la statistique codifie plutôt bien les mécanismes biologiques. Que ceux-ci aient produit une faculté émergente appelée « conscience » ne concerne pas directement la médecine du corps.
Même la psychiatrie s’est trouvée contaminée par ce bug logique et, contrairement à la psychologie,  tente toujours de s’affranchir de la subjectivité.

Au final pourtant, les résultats de la médecine sont présentés à des subjectivités : les patients. Sans rien connaître de leurs identités. Elle ne sait pas codifier leurs critères subjectifs : importance générale de la maladie, mythes accompagnant les différentes affections, questions existentielles, vieillissement, face à face avec la mort, conflit de la santé avec les autres aspects de la vie, acceptabilité du risque. Rien d’étonnant, dans ces conditions, que le discours de la médecine ne soit pas toujours reçu comme elle l’attend… objectivement.

Pour pallier à cette originalité pénible du patient, l’effort porte sur la seule solution que puisse imaginer l’objectivité : donner au patient le modèle de ce qu’il devrait penser. Objectif de santé parfaite — « que les politiques se débrouillent pour payer » —, fidélité exemplaire au traitement, attention aux effets secondaires mais surtout pas d’inquiétude, le résultat est satisfaisant parce qu’il est conforme aux statistiques… arrêtons là d’éreinter nos objectivistes.

Cette médecine espère un monde de patients conformes, respectant les critères qu’elle sait étudier, faisant resplendir sa tenue de « science parfaite », qu’elle est loin d’être en réalité : si les mathématiques peuvent s’auto-congratuler parce qu’elles renferment les éléments de leur propre cohérence, la médecine ne cerne l’être humain qu’en négligeant la « matière noire » de sa subjectivité.

Actuellement l’on ne peut faire de la science médicale qu’en se rétrécissant l’esprit. C’est un véritable défi que créer la véritable science de l’être humain, qui en intégrera toutes les parties.

 Posted by at 20 h 58 min
Oct 212012
 

Cette bourde est fort répandue chez les transplanteurs d’organes. Confrontés aux réticences à la xénogreffe — transplant d’origine animale —, jugées d’essence religieuse (incluant la déification de l’espèce humaine) pour l’essentiel, les transplanteurs voient dans les organes artificiels l’avenir de l’humanité. Tout peut être remplacé si le cerveau reste.
C’est méconnaître l’une des sources principales de la sensation du Soi. Nous ne sommes pas qu’une somme de souvenirs et de comportements rodés. Nous sommes connectés intimement à chaque organe, et la réunion de ces afférences dans le cerveau archaïque est le socle de la sensation d’être… quelque chose qui n’a pas seulement une définition psychologique.

Les personnes confrontées au remplacement d’un organe important le comprennent confusément mieux que les techniciens, puisque étonnamment beaucoup refusent l’intervention qui pourrait prolonger leur vie, et ce quelles que soient leurs convictions religieuses.
Le renouvellement des cellules fait qu’en dix ans tout notre corps s’est remplacé, à part les neurones, le cristallin et quelques faisceaux cardiaques. Pourtant nous nous sentons parfaitement le même Moi. Parce que tous ces tissus sont restés connectés à l’encéphale.
Que va devenir celui-ci à bord d’un véhicule mécanisé ? Une autre espèce, à coup sûr. Qui ne saura pas grandir.

 Posted by at 11 h 12 min
Sep 192012
 

L’erreur foncière de l’EBM (Evidence Based Medecine) est d’avoir retiré l’esprit de la nature de la maladie. Emportés par les succès de cette méthode dans la reconstitution de la biologie, nous sommes conduits par l’EBM dans une impasse, parce qu’au moment de réintégrer l’esprit dans le diagnostic individuel, la façon dont il a pu intervenir dans les résultats proposés par l’EBM nous est complètement inconnue. En fait l’EBM fait tout pour s’en débarrasser, mais nous n’avons aucune certitude qu’elle y soit parvenue. Si elle réussit probablement quand il s’agit d’examiner une réaction biologique élémentaire dans une boite de Pétri — et encore l’esprit suspect de l’observateur est-il là pour recueillir et interpréter le résultat —, nous pouvons être certains qu’elle échoue dès qu’il s’agit d’analyser un symptôme, modelé par une conscience dont nous ne connaissons la biographie et les rouages que sous forme terriblement superficielle.

En pratique l’EBM ne s’en tire qu’en établissant une modélisation du patient standard, de ses attentes, de son habitus, du niveau de compréhension de son propre fonctionnement. Au cas où peu de ces critères interviennent dans l’étude, le nombre de cas analysés va noyer les différences en un bruit de fond qui, néanmoins, peut masquer des résultats spécifiques à certains sous-groupes. Par exemple si l’on étudie les effets du tabac, on peut limiter les critères à la façon dont les gens fument : passivement, activement, inhalation de la fumée ou non, combustion entière du paquet en un quart d’heure ou tabagisme moins compulsif. Même dans une enquête aussi simple, cependant, une foule de critères ne sont pas considérés, sur l’état de santé général accompagnant le tabagisme, les autres habitudes de vie, le terrain héréditaire, la façon dont l’individu a été conduit au tabagisme et comment il se voit fumer, etc… Une foule de critères qui permettraient de répondre à des questions essentielles, mais trop nombreux pour être appréhendés par la statistique. Des critères surtout qui, dans certains cas, pourraient remettre en question les résultats sur les autres, étudiés isolément.

Notre ignorance devient crue quand l’EBM tente d’analyser des comportements complexes, qui ne sont plus une simple réaction biochimique, mais font intervenir des processus subconscients qu’elle postule identiques chez tout le monde. Malheureusement  si une réaction chimique impliquant les mêmes composants produira toujours le même résultat, il n’y a pas deux hommes qui marchent de la même façon. Le coeur est peut-être un organe assez simple pour que l’EBM puisse s’en emparer, mais quand on la voit produire ses résultats, avec exactement les mêmes prétentions, sur les maladies de l’appareil locomoteur ou du psychisme… Il faut certes une bonne dose d’obnubilation pour être chercheur. Elle n’est pas conseillée aux utilisateurs. Difficile pourtant de s’en affranchir quand l’EBM est devenue un dogme.

En retirant l’esprit du corps pour étudier ce dernier, l’EBM entérine l’idée moyenâgeuse que le corps est une sorte de véhicule de l’âme, que l’on peut passer au marbre et rendre à son esprit propriétaire. Sans doute est-ce la bonne méthode… pour ceux qui ont acheté un corps de série.

Il est impossible de fonder une médecine sur les preuves parce qu’il est impossible de prédire le cours de l’esprit. La méthodologie juste est d’organiser la médecine autour des repères que l’on connaît du fonctionnement du corps, du moins ceux mis en place par nos propres esprits, car ces repères ne sont pas intrinsèques au corps. Heureusement ils sont remarquablement semblables d’une personne à l’autre quand il s’agit de repères biologiques. Ils se dispersent tout aussi remarquablement dès que l’on grimpe les niveaux d’éveil neurologiques. Cf « Peut-on encore parler de psychosomatique ? »

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