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Juil 182019
 

Question posée sur le Quora anglophone. Comme d’habitude pour le délicat sujet de la fibromyalgie, la teneur des réponses tient de l’affaire politique plutôt que médicale. Convictions profondément enracinées autant par la langue de bois des chercheurs que l’inquiétude des patientes. C’est le moment de faire le point sur cette maladie et ses imaginaires causes auto-immunes. Une information qui restera incompréhensible à celles au stade que j’appelle ‘fibromyalgie-identitaire’ mais profitable pour celles qui se voient proposer ce diagnostic et surtout pour leurs thérapeutes.

Pourquoi les professionnels de la santé continuent-ils de considérer la fibromyalgie comme une affection illégitime?

Pour deux raisons conjointes : parce que les professionnels de santé n’ont pas d’explication avérée de la fibromyalgie, et que les associations de patients tentent de la comprendre de l’intérieur, tombant ainsi dans le piège du raisonnement circulaire.

Le terme juste à mettre dans votre question n’est pas ‘illégitime’ mais ‘biologique’. Les médecins refusent d’en faire une affection biologique face à des patients qui souhaitent la traiter ainsi. Je vais expliquer les torts des deux partis, et après cette étape difficile vous allez comprendre ce qu’est la fibromyalgie (FM).

Les médecins sont handicapés par la spécialisation en disciplines. Ils savent traiter en profondeur chaque organe mais ont de grandes difficultés à interfacer leurs pathologies et en particulier quand intervient le cerveau. La psychologie est un monde traité à part. Il existe encore un profond dualisme en médecine. Si quelqu’un ne présente pas d’affection d’organe, il bascule automatiquement dans le domaine de la psychiatrie. La médecine catégorise. Elle vit dans un univers de maladies pures, comme des formes géométriques, cercles carrés et triangles, pas de formes intermédiaires qui correspondent pourtant à la vraie réalité. Pas de vraies personnes.

Car les vraies personnes sont une intrication entre tous leurs organes, cerveau compris, et la psychologie est autant enracinée dans la réalité que le reste des maladies, puisqu’il s’agit d’excitations codées fabriquées par les réseaux neuraux, parfaitement matérielles. La personne est une fusion de tout cela. La réalité est moniste mais la plupart des scientifiques évoluent encore dans un univers où esprit et matière sont séparés.

Les associations de patients refusant de se voir exilés dans les bras de la psychiatrie, militent pour revenir dans cette moitié plus sécurisante de l’univers qu’est la biologie, là où d’habiles ajustements opérés par les pilules résolvent magiquement tous les problèmes : la douleur disparaît, l’infection est jugulée, la fonction cardiaque se redresse, etc.

Malheureusement il n’existe pas de désordre biologique dans la fibromyalgie. Je répète : il N’EXISTE PAS DE DÉSORDRE BIOLOGIQUE DANS LA FIBROMYALGIE. Lorsque ces désordres existent c’est autre chose qu’une fibromyalgie ou c’est une fibromyalgie associée à une autre maladie.

Prétendre qu’il existe un désordre biologique méconnu est contre-productif : c’est recommencer à nier l’existence de l’affection chez toutes celles qui n’auraient pas ce désordre. Retour à l’obscurantisme. Même la découverte soudaine d’une origine biologique à la fibromyalgie ne changerait rien à ce que je vous explique. La fibromyalgie existe déjà, fréquemment, ajoutée à des affections authentiquement biologiques. Elle est une présentation et non une maladie associée.

Résumons : les médecins ne trouvent aucune anomalie biologique dans la fibromyalgie, les patientes refusent d’entendre que leurs douleurs sont psychogènes et elles ont raison. Conclusion : le problème se situe entre les deux. Entre des signaux sensoriels qui ne sont pas nociceptifs et une conscience qui les perçoit comme tels. Le problème est celui de l’interprétation des signaux sensoriels par les fondations de notre esprit, un no man’s land de la médecine.

Rappelons que les stimuli envoyés par les terminaisons de la douleur ne sont que des excitations neurologiques comme les autres avant leur interprétation comme ‘douleur’ par le système nerveux central. Rappelons également que ce système reçoit en permanence une foule d’autres informations sensorielles ; les interprétations sont des synthèses de tous ces signaux. C’est un point essentiel : un signal déclaré douloureux quand il est solitaire peut ne plus l’être quand il est noyé au milieu des autres. C’est l’explication d’un grand nombre de douleurs nocturnes ou liées à l’inactivité, quand les stimuli ‘douleur’ deviennent des célébrités simplement par l’absence des autres.

Regardons de plus près ce problème d’interprétation sensorielle, « entre la biologie et la psychologie » :

Le cerveau traite les données internes et sensorielles externes depuis la naissance selon une progression hiérarchique. Il possède initialement des réflexes comportementaux très simples et leur intègre un nombre croissant de critères supplémentaires. La hiérarchie se traduit par les stades de développement. Un niveau se construit par dessus le précédent, sans l’effacer. Niveau de contrôle supplémentaire, qui n’annihile pas le réflexe. La manipulation des signaux douloureux se transforme au fil de la maturation. Beaucoup d’évènements peuvent la perturber. Une fibromyalgie passe par différents stades : initiation, latence, décompensation, identité, reconstruction.

FM-initiation : on parle beaucoup du tempérament et de facteurs génétiques influençant la sensibilité à la douleur, mais la signification de la douleur est une interaction progressive entre le tempérament et l’environnement. La FM provient de mimétismes inadéquats : souffrances appelées à tort ‘douleurs’ par un ou des proches, mal-être dont l’exutoire devient des sensations physiques pénibles mais normales dans le contexte (douleurs de l’effort, de l’âge).

FM-latente : la répétition d’évènements difficiles installe progressivement l’équivalence souffrance quelconque = douleur, avec l’interprétation erronée des signaux physiques. Beaucoup d’évènements brutaux sont retrouvés dans l’histoire de la FM, en particulier les agressions sexuelles.

FM-décompensation : survient des années après les agressions initiales, au point qu’elles sont éventuellement enfouies dans l’histoire personnelle. Mais des sensations physiques normales sont désormais présentées comme pénibles à la conscience. La décompensation survient avec la construction d’une auto-observation de soi en train de souffrir : ce n’est pas normal d’avoir ces douleurs, ou d’avoir supporté tout ce qui a été vécu plus jeune. En cas d’agression sexuelle ancienne, c’est la victimisation qui décompense la FM. Il n’est pas normal d’avoir subi des attouchements ou pire, alors qu’enfant on ne savait pas bien comment l’interpréter, voire la famille minimisait le problème. La fibromyalgie est une maladie de la générations des femmes où les agressions sexistes sont passées de banales à condamnables.

FM-identitaire : la douleur n’est plus une information sensorielle. Elle est passée dans l’identité, dans la personnalité. Elle contrôle le comportement. On est passé de « l’esprit manipule le signal douleur » à « la douleur manipule l’esprit ». Les thérapeutes discutent avec une douleur constitutive, qui refuse de cesser d’exister. Les antalgiques ne fonctionnent pas car la douleur est une entité consciente et non plus une excitation des terminaisons nociceptives. Le traitement physique est essentiel et fort délicat. La fibromyalgique n’est plus touchée, alors qu’elle doit recréer une échelle détaillée de sensations entre la douleur nociceptive et le plaisir du contact, à l’aide de stimuli plus fréquents et contrastés que ce que vit un non-malade.

FM-reconstruction : l’esprit est heureusement avide de contraste. La douleur finit par perdre sa célébrité, d’autant plus vite que d’autres représentations de soi la concurrencent en pleine conscience. La fibromyalgie s’améliore quand une nouvelle oeuvre apporte une valorisation supérieure. Ce peut être de s’occuper d’autres malades. C’est aussi l’affaire de construire les bonnes représentations mentales à propos de ses souffrances, d’enrichir leur description et d’y inscrire son histoire personnelle.

Le diagnostic de FM est une protection puis une malédiction. Protection d’abord contre l’interventionnisme médical injustifié : examens, psychotropes, chirurgies inutiles, réclamés par la douleur-identité pour continuer à exister. Puis malédiction quand cette étiquette a contaminé l’entourage et éloigné toutes les relations intéressantes. Il faut endosser ce diagnostic au début, pour se faire reconnaître en tant que douloureux ne nécessitant pas d’agression biologique. Puis il faut s’en débarrasser en même temps que l’identité se reconstruit autour d’un noyau différent.

Il faut dire à la décharge des professionnels de santé qu’il est difficile de prendre en charge une patiente au stade ‘FM-identitaire’. Elle est véritablement sa douleur. Le médecin discute avec une douleur. Qui n’a pas du tout envie de disparaître. Exemple fréquent : j’explique à une patiente la même chose qu’à vous, d’une manière plus simple, prudente, insistant sur l’interprétation erronée par la conscience d’une douleur qui n’est pas lésionnelle. Au bout d’une demi-heure de patients efforts, la patiente me répond : « Et ma douleur du poignet alors, vous en pensez quoi ? ».

Quand les patientes ne sont pas incitées à sortir rapidement de cette phase, il devient très difficile de le faire par la suite. Témoignage sincère d’une fibromyalgique à laquelle on demande ce qu’elle ferait le jour où serait enfin découvert un traitement radical de la FM : « Je serais désorientée. Je suis tellement habituée à ma douleur. Toute ma vie est organisée en fonction d’elle. Je ne sais pas si je pourrais me passer d’elle… ».

Guérir d’une fibromyalgie n’est pas rejeter sa douleur, c’est la faire redescendre au statut d’un stimulus informatif parmi les autres, lui faire quitter la personnalité, magnifique assemblée de persona élaborées qui s’offusquent habituellement de voir une simple sensation diriger le destin personnel.

Dans mon cabinet, la douleur des fibromyalgiques n’est pas niée mais elle n’est pas traitée non plus comme une vedette, ce qui conforterait sa valeur. Mes patientes ne reçoivent que les médicaments qu’elles demandent pour en avoir tiré bénéfice, ce qui est rare. Elles reprennent leur évolution personnelle avec plus ou moins de facilité selon le contrôle qu’elles exercent sur leur environnement habituel. Quitter la FM-identitaire n’est pas facile. Les progrès sont plutôt bloqués par les tentatives de traiter une biologie parfaitement saine et qui se rebelle à juste titre contre ces agressions inutiles (fréquence des effets secondaires).

Discours de gourou ? Vous trouverez bien peu de posts sur le sujet FM dans Rhumatopratique, et 2 interventions seulement sur Quora en 6 ans de présence. La question est suivie par seulement 4 personnes. 4 personnes plus vous, qui en sauront désormais davantage que leur médecin sur la maladie, et pourront recadrer leurs propositions thérapeutiques.

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Juil 012019
 

Strates : De la bactérie au rhumatisant

Pour parler des rhumatismes inflammatoires, essayons de les situer dans la structure d’organisation du vivant. Partons de la bactérie. C’est arbitraire. L’organisation du vivant est hiérarchique et la bactérie est déjà un assemblage de structures plus élémentaires. Mais dans la courte durée de cette présentation nous allons nous focaliser sur les niveaux entourant le dysfonctionnement rhumatismal.

Une bactérie est-elle dotée d’une intention ? Quand c’est un être humain qui la regarde, il projette sur elle son intention. Il dit qu’elle cherche à survivre et se multiplier. Point de vue épistémique. Quand c’est la science qui la regarde, elle voit des processus qui se maintiennent parce qu’ils trouvent un équilibre. Elle dit que les plus stables sont sélectionnés. Point de vue ontologique.

La vérité est certainement entre les deux, puisqu’il n’existe nulle part de rupture d’organisation apparente entre les processus mécaniques de la matière et la genèse d’intentions dans le cerveau. L’intention commence avec l’ordre. Ensuite elle ne fait que passer de simple à complexe. Elle est caractéristique du niveau d’organisation qui l’héberge.

Ce sujet est important pour nous. En médecine, nous devons justement adapter notre intention au niveau du dysfonctionnement identifié. On ne traite pas de la même façon les déséquilibres bactériens, les maladies de système, les troubles psychologiques. L’intention est un rétro-contrôle, un contrôle qui doit s’ancrer dans le paradigme spécifique à chacun de ces niveaux d’organisation de l’individu.

Gare au réductionnisme qui tend justement à effacer ces niveaux et à transposer les conclusions d’un étage à l’autre. Un exemple caricatural est celui des affections psychiatriques que certains tentent de ramener à des déterminants génétiques, avec des arrières-pensées eugénistes : élimination des maladies mentales par l’élimination de gènes spécifiques. En suivant ce réductionnisme nous pouvons par exemple conclure qu’il faut extirper un chromosome entier de l’espèce humaine : le chromosome Y, dont les porteurs sont responsables de l’essentiel des troubles sociaux et forment plus de 90% de la population carcérale !

Les bactéries cherchent à survivre et se multiplier. Les plus efficaces sont sélectionnées. Ici, ‘efficace’ est une valeur propre à chaque contexte. Quand l’environnement est changeant, aucune bactérie ne reste la plus efficace quelles que soient les circonstances. Ce sont des coopérations entre bactéries qui le sont.

Exemple tout frais de la recherche : un eucaryote unicellulaire dont la surface est recouverte de bactéries magnétotactiques. Symbiose : l’eucaryote fournit les bactéries en énergie (sous forme d’hydrogène), les bactéries permettent à l’eucaryote de s’orienter dans les sédiments où il vit, grâce au champ magnétique terrestre.

Ainsi des colonies de cellules s’organisent en colonies coopératives. Les colonies isolées se développent sans frein, tandis que les symbiotiques doivent respecter certaines règles les unes vis à vis des autres, au risque sinon de se vampiriser et de perdre les avantages de la coopération.

Vous entrevoyez peut-être ici une information intéressante à propos des maladies oncologiques : le corps humain est un assemblage de colonies cellulaires symbiotiques, réunies par des codes de « bon » comportement inscrits dans leur patrimoine génétique commun. Tant que les codes sont respectés, la coopération est optimale. Mais si l’une des colonies décide de se développer sans frein, nous appelons cela le cancer, alors que les cellules ne font que revenir à l’intention primitive dont elles ont toujours été dotées. Il n’est pas surprenant que ces débordements soient consécutifs à des pertes ou altérations du code génétique. Il faut voir ce code comme incluant des chaînes imposées à la multiplication des cellules adultes différenciées. Les chaînes peuvent se rompre.

Dans un organisme complexe, les colonies cellulaires se spécialisent dans une fonction et s’assemblent en organes. Les organes ne pas tous centralisés comme le foie, le rein ou le cerveau. Certains sont des organes de soutien, d’autres de distribution, d’autres de communication. Autour des colonies les mieux policées grâce à leur code génétique commun, qui forment l’organisme humain, se satellise une foule de colonies bactériennes saprophytes. Elles entretiennent avec elles une coopération plus lâche, comme avec une bande d’immigrés tolérés parce qu’ils s’occupent des tâches les plus ingrates : commencer à s’attaquer au bol alimentaire, empêcher l’arrivée d’hôtes plus indésirables, vivre sans toit. D’ailleurs si ces bactéries commencent à se multiplier un peu trop et à s’installer hors de leurs bidonvilles muqueux et cutanés, l’organisme alerte la police : agents immunitaires, à l’attaque ! Les interpellations pleuvent…

Dans notre enquête nous allons nous intéresser de près à ces services de police. Des dysfonctionnements existent. Ils peuvent être soudoyés pour fermer les yeux (ce que font les cellules cancéreuses pour proliférer). Ils peuvent être entraînés dans des dérapages et agresser des cellules citoyennes (dans les maladies auto-immunes).

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Immunité innée et acquise

L’immunité innée est non spécifique et comprend 2 lignes de défense :

La première est physique : peau, muqueuses. C’est la Trump-defense ; on élève un mur face aux migrants. L’organisme est plus sévère car il enduit son mur de protections chimiques : mucus et sucs divers. Suggérons à Trump d’engluer les migrants sur la face extérieure du mur pour qu’ils ne réessayent pas ailleurs, et de prévoir des canons à acide.

La seconde ligne est cellulaire : macrophages, monocytes, neutrophiles, cellules dendritiques, empêchent la prolifération des microbes ayant réussi à passer le mur. Leur action est rapide et non-spécifique, indépendante des antigènes rencontrés, sans mémoire de l’infection.

L’immunité acquise (ou adaptative) est dépendante de la reconnaissance des antigènes pour déclarer l’agent à éliminer. Un antigène active directement un lymphocyte B qui possède un récepteur spécifique. Le B activé devient plasmocyte et sécrète un anticorps spécifique.

L’antigène est également présenté au lymphocyte T par des représentants de commerce (qui sont les cellules de l’immunité innée). Le T se différencie en T cytotoxique, cellule tueuse des cellules infectées, ou en T auxiliaire, stimulant de la production d’anticorps par les B et de lymphocytes-mémoire.

L’immunité acquise est lente (2 à 3 semaines entre le premier contact avec un antigène et la production d’anticorps), spécifique des agents infectieux, mémorisée (lors d’un nouveau contact avec l’antigène les lymphocytes-mémoire se différencient en 3 à 5 jours en plasmocytes producteurs de taux élevés d’anticorps et en T cytotoxiques)

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Pathogénie de la PR

La physiopathologie de la PR est complexe et variable. Les progrès sont venus davantage de l’expérimentation des biothérapies que d’études fondamentales ayant permis de comprendre les racines du trouble immunitaire. C’est en testant ces traitements que l’on s’est aperçu de la multiplicité des chemins pathologiques. Il n’existe pas de cible unique, aucune manière de prévoir efficacement laquelle est la plus judicieuse.

Cependant 2 sous-types majeurs de PR peuvent être individualisés selon qu’il existe ou non des anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP ou ACPAs). Ils sont présent dans 2/3 des PR et influencent nettement l’agressivité articulaire de la maladie ainsi que la réponse aux traitements. Ils sont très spécifiques (>97% de probabilité d’une PR si présents).

L’apparition d’anti-CCP devance les premiers symptômes de PR dans 59 % des cas, le diagnostic de PR de 2 à 4 ans, et sont présents avant le facteur rhumatoïde (FR). Le peptide citrulliné ciblé est unique au départ puis d’autres sont impliqués, ubiquitaires dans l’organisme ; le fibrinogène arrive en premier ; les autres : vimentine, fibronectine, collagène de type II, histones.

Phase de déclenchement

Le terrain génétique est important avec l’association bien connue à l’allèle HLA-DR4 (2/3 des PR), décrite depuis 1978 mais toujours pas élucidée. Le HLA-DR est une molécule exprimée à la surface des lymphocytes B et macrophages et servant à présenter des peptides à d’autres cellules. Il existe des allèles favorisants et d’autres protecteurs vis à vis de la PR.

La PR n’est pas une maladie infectieuse mais au moins 3 agents infectieux sont avérés comme initiateurs du déséquilibre auto-immun : Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), et le virus d’Epstein-Barr (EBV). 47% des PR ont eu un contact avec Aa versus 11% chez les témoins. Aa sécrète une leucotoxine A qui forme des pores dans la membrane des neutrophiles et crée une hyper-citrullination intra-cellulaire, avec libération d’auto-antigènes citrullinés dans la gencive.

En plus de la gencive, deux autres sites sont impliqués dans l’initiation de la PR :

Poumon

Dans une cohorte à fort risque de PR (anti-CCP ou FR positifs) mais sans signe clinique, le scanner pulmonaire montrent des anomalies dans 77 % des cas contre 31 % des contrôles (indépendamment de la présence d’un tabagisme). Pollution atmosphérique et pesticides augmentent le risque de PR. Protéines citrullinées et anti-CCP sont trouvés dans les poumons des patients PR et non de ceux avec sclérodermie. Les anti-CCP sont même trouvés dans les crachats.

Intestin

Autre organe muqueux dont le microbiote spécifique peut influencer la décompensation auto-immune. Multiples mécanismes moléculaires impliqués.

Phase de maturation

Elle a lieu dans le tissu lymphatique et la moelle osseuse. La sensibilisation aux auto-antigènes s’étend.

Biopsie ganglionnaire chez 5 patients à risque comparée à celle de volontaires sains et de rhumatisants récents. Augmentation significative des lymphocytes activés autant chez les patients à risque que les rhumatisants avérés, comparés aux témoins. La réaction auto-immune ganglionnaire précède l’atteinte articulaire.

Phase du choix de la cible

L’atteinte de la membrane synoviale articulaire résulte de l’interaction entre les synoviocytes fibroblastes-like et les cellules de l’immunité innée aussi bien qu’acquise. La raison du choix de cette cible particulière pour l’auto-immunité et de la présentation accrue d’auto-antigènes reste inconnue.

Phase fulminante

L’exacerbation de la réaction inflammatoire dans la synoviale crée une sorte de micro-climat immunitaire où les différentes cellules de l’immunité s’excitent mutuellement avec pour résultat une sécrétion importante de métallo-protéinases qui créent la résorption osseuse et cartilagineuse.

Au final

Il semble que plusieurs étapes pathogéniques surviennent dans la PR : réaction pauci-antigénique très antérieure à la maladie avec apparition d’un premier anti-CCP, à partir d’un site par exemple gingival.

Puis un second évènement immunologique augmente la concentration et diminue la spécificité de l’anti-CCP. Emballement de la réaction immunitaire et apparition de nouvelles cibles endogènes, les articulations en particulier (pour un motif encore inconnu). 2ème étape contemporaine de l’apparition des premiers symptômes et du FR.

Polyarthrite et virus

Si l’apparition de la maladie auto-immune est polymorphique, il y a donc peu d’intérêt à faire des recherches de germes spécifiques. C’est ce que confirme une étude sur les sérologies virales lors de l’apparition d’une PR : aucune incidence récente augmentée pour l’une d’entre elles. Ces recherches n’ont d’intérêt que pour prévenir la réactivation d’une persistance antigénique virale comme dans l’hépatite B ou C avant biothérapie.

Polyarthrite et hormones

Risque de PR augmenté par une ménopause précoce, diminué par une ménarche précoce (règles avant 12 ans), activité de la maladie réduite pendant la grossesse, maladie plus rare chez l’homme.

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Autres mécanismes immunitaires

Autres cibles de l’auto-immunité

Les cibles de la réaction auto-immunitaire sont extrêmement variées. En dehors des articulations, les plus fréquentes sont la thyroïde, l’intestin, la peau ; mais tous les tissus sont potentiellement concernés, au point qu’il faut suspecter l’origine auto-immune dans toutes les maladies qui n’ont pas d’explication claire. Par exemple la pelade s’avère être auto-immune. La cible est le follicule pileux.

Il est bien connu que l’association de différentes maladies auto-immunes est fréquente. Il s’agit simplement de la multiplication des cibles pour l’activité désordonnée du système immunitaire. En étudiant finement les maladies auto-immunes dites ‘pures’, on découvre que les chevauchements (overlap) sont très fréquents, 30 à 52% des ‘pures’.

Le sur-risque d’épilepsie idiopathique chez les porteurs de maladies auto-immunes est x3,8

Il a été montré une relation entre immunité et thromboses, y compris dans les AVC idiopathiques. La PR, les MICI et le syndrome des anti-phospholipides augmentent le risque de thrombose. 30% des patients avec AVC ont un antécédent récent d’infection. Le risque d’AVC est significativement abaissé après vaccination conjointe anti-pneumo et anti-grippale.

Épigénétique

La décompensation d’un terrain auto-immun a un mécanisme épigénétique.

Dans la thrombopénie auto-immune, l’étude des micro-ARN non codants (qui inhibent la transcription de certains gènes) des cellules immunitaires en a trouvé un type (MIR409-3p) qui diminue franchement dans les poussées de la maladie et remonte en rémission.

Hypo-méthylation de l’ADN : mécanisme commun à l’auto-immunité et aux cancers : cellules pro-rhumatismales et tumorales ont une faible méthylation de l’ADN, levant la répression de certains gènes.

C’est aussi par un mécanisme épigénétique que la PR est améliorée pendant la grossesse. 1 286 gènes sont exprimés à des niveaux différents en fonction du stade de la grossesse et après l’accouchement. Les différences sont particulièrement nettes pour 19 gènes, dont ceux contrôlant les voies de signalisation d’un récepteur des cellules T, des adipocytokines, et des peroxisome profiferator-activated receptor (PPAR). Les deux dernières voies sont impliquées dans la pathogenèse de la PR.

Maladies auto-immunes rapportées à des adjuvants

Implants métalliques : une femme de 23 ans, après pose d’un implant cosmétique en nickel-titane, développe un syndrome inflammatoire avec asthénie profonde, adénopathies, hépato splénomégalie, cytopénie. Échec de différents traitements. Guérison complète à l’ablation de l’implant, avec 8 ans de recul.

Silicone : une femme de 22 ans, aux antécédents de maladie de Still à l’âge de 11 ans, développe après pose de prothèses mammaires en silicone, un tableau de lupus puis, à 25 ans, une poussée majeure de Still concomitante de la rupture des prothèses. Guérison de l’ensemble des troubles à l’ablation.

Ces cas cliniques sont intéressants à considérer pour la question plus difficile des rhumatismes inflammatoires apparus après vaccinations. A priori un adjuvant vaccinal peut être source de décompensation immunitaire et de déclenchement d’une maladie auto-immune, mais seulement sur terrain pré-rhumatismal. L’adjuvant aluminique est ensuite excrété dans l’urine. Le vaccin n’entraîne pas de rétention d’aluminium plus durable que l’exposition naturelle. Situation très différente des expositions persistantes dans les cas cliniques précédents, avec guérison à l’arrêt.

En fait les opinions sont tronquées par la recherche effrénée d’une cause unique, symbolique, à chaque maladie. Il faut un coupable, une cible claire avec laquelle entrer en conflit, avec l’espoir d’une guérison complète quand la cause est éliminée, ou d’une compensation quand la perte de chance est définitive. Malheureusement, dans tous les tribunaux, il faut installer ses oeillères pour ne voir qu’un seul personnage dans le box des accusés. Il n’y a pas assez de place pour y mettre les gènes, les parents, les amis, le système éducatif, la société, les juges eux-mêmes. Il en est de même pour les maladies. Difficile d’accepter qu’elles proviennent d’une mésentente générale entre colonies cellulaires et bactériennes qui forment l’organisme. Le cerveau, imbu de sa fausse casquette de PDG, cherche un bouc émissaire !

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Rhumatismes inflammatoires et régimes

Comment un régime peut-il agir dans un rhumatisme inflammatoire ?

1) Il peut s’agir d’un régime d’exclusion, comme dans la maladie coeliaque où l’intolérance au gluten joue un rôle prépondérant. A rapprocher des rhumatismes à adjuvants.

2) Mais nous avons vu le caractère multi-factoriel de l’entretien d’une réaction auto-immune. Il est exceptionnel en fait qu’un facteur alimentaire ou microbien unique soit responsable. Les régimes d’éviction sont donc aveugles et inutiles. Si l’on considère les grands systèmes physiologiques comme centrés autour d’attracteurs, l’ensemble maintient les attracteurs en position. La durée du désordre a changé l’équilibre général de l’organisme. Une autre ‘normalité’ s’est créée, qui est celle de la maladie auto-immune. Il faut donc à nouveau bouleverser plusieurs attracteurs conjointement pour revenir à l’état antérieur. Une action ponctuelle et ciblée n’a aucune chance d’être efficace.

Il est possible de conseiller à un rhumatisant de manger autrement. Sans davantage de précision. Qu’il change complètement d’habitudes alimentaires pour d’autres, et qu’il juge au bout de 2 à 3 mois quel est l’impact sur sa maladie. C’est le délai pour que sa flore digestive change et se stabilise. C’est le délai également pour qu’il recommence à apprécier son nouveau régime, qui ne correspondait pas à ses goûts habituels. C’est le délai enfin pour qu’il ait perdu significativement du poids, en cas de surcharge pondérale.

Car le surpoids est un facteur majeur d’entretien des maladies rhumatismales.

Le tissu adipeux a été longtemps considéré comme une sorte de bouche-trou destiné au stockage des graisses et à diminuer la déperdition de chaleur. En fait il a un rôle important dans l’immunité et la régulation génétique par la production de leptine, TNF et d’autres messagers dits adipocytokines. Le tissu adipeux est pro-inflammatoire, ce qui explique que l’obésité favorise l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire et entraîne une résistance aux traitements.

L’obésité doit être considérée comme un facteur d’entretien des rhumatismes inflammatoires aussi important que le terrain génétique ou des stimuli microbiens. Le seul régime d’efficacité avérée dans les rhumatismes est le régime hypocalorique. Le jeûne est efficace pour réduire l’activité de la polyarthrite. On ne peut en faire un traitement de fond 🙂 mais il peut être un appoint en cas de poussée de la maladie.

L’amaigrissement est particulièrement efficace chez les patients en prise de poids récente, qui n’ont pas encore multiplié leurs cellules graisseuses. Vous savez en effet que le régime ne fait pas mourir les adipocytes ; ils perdent seulement leur contenu en lipides ; les machineries cellulaires restent. Les obésités anciennes, depuis l’enfance, sont moins intéressantes à corriger. Il faudrait réaliser l’ablation du tissu adipocytaire.

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La prise en charge thérapeutique

Elle n’est pas étiologique mais pragmatique en fonction des modifications de l’immunité observées.

Le principe général du traitement est de bloquer les messages entre cellules immunitaires afin d’éviter l’emballement du système. Il s’agit en quelque sorte de réinduire une tolérance vis à vis des auto-antigènes. Bien sûr le revers est le ralentissement de la réaction immunitaire lorsqu’elle doit être vigoureuse, dans les infections. La crainte est aussi de laisser les cellules anormales échapper plus facilement à la surveillance de la police immunitaire ! Mais les études de cohortes montrent finalement que le sur-risque de cancer est absent ou modeste, selon les produits.

Plus fréquent est le problème de changer les équilibres immunitaires et la cible de l’auto-immunité. Les biothérapies peuvent améliorer une atteinte et faire apparaître une autre ; par exemple un psoriasis ou un Guillain-Barré peuvent surgir lors de l’initiation d’un anti-TNF.

Escalade thérapeutique rapide

Il faut empêcher l’emballement immunitaire et l’autonomisation de la maladie.

Corticoïdes à dose faible > cs DMARD > association de cs DMARDs et/ou biothérapie > changement de biothérapie

DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug

cs DMARD = conventional synthetic DMARD = drogues synthétisées chimiquement : méthotrexate, Arava, Salazopyrine, Plaquenyl

b DMARDs ou biothérapies : ciblent une cytokine particulière que s’échangent les leucocytes.

Grossièrement il faut laisser sa chance 2 mois à chaque étape pour obtenir une rémission apparente. Au bout de 6 mois un contrôle satisfaisant de la maladie doit être obtenu, sinon les perspectives d’une rémission sont faibles.

Associations

Les associations de biothérapies n’ont pas été testées. Elles majorent probablement de manière importante le risque d’infections graves. C’est pourquoi on évite également le chevauchement entre les biothérapies.

Par contre les associations entre cs DMARD et biothérapie restent très intéressantes. Elles répondent à cette philosophie d’intervenir conjointement sur plusieurs voies de l’immuno-modulation pour déplacer les attracteurs entretenant la maladie. Elles évitent de plus la sensibilisation du système immunitaire à la biothérapie elle-même (apparition d’anticorps anti-Rémicade par exemple).

Mortalité

Existe-t-il une démonstration formelle de l’efficacité de l’escalade thérapeutique et des associations ? Les complications ne sont-elles pas plus fréquentes et la mortalité est-elle abaissée ? Cela justifie-t-il le coût des traitements ?

Le contrôle par associations est amélioré et la mortalité abaissée, mais pas de manière spectaculaire dans les études. Il semble même que la différence s’estompe avec le temps. Mais ces études ne sont pas assez fines pour tenir compte du profil individuel des maladies et de la rapidité de leur réaction au traitement. En particulier elles ne prennent pas en compte la précocité et la qualité de la rémission apparente. Elles confirment en fait que si la rémission n’est pas rapide, peu importe alors qu’un ou plusieurs traitements soient maintenus : le résultat n’est pas très différent. Il y a intérêt sans doute à les réduire pour limiter les effets secondaires à long terme.

L’expérience personnelle montre que les complications des immuno-modulateurs deviennent plus fréquentes et sévères chez les patients qui ont pris ces traitements depuis de nombreuses années, avec un succès modeste ayant amené à des rotations. L’impression est d’avoir rendu le système immunitaire moins efficace, moins rapide à réagir, moins coordonné. Personnellement j’ai tendance à arrêter les traitements de fond avec l’âge s’ils n’ont pas obtenu de rémission, et maintenir seulement une petite corticothérapie ajustée à l’évolution des douleurs.

En faveur de cette attitude : les cs DMARDs classiques avaient une réputation très suspecte à leurs débuts, avec un nombre d’effets secondaires très supérieur à celui d’aujourd’hui. Pour quel motif ? Ils étaient donnés alors non pas à des PR débutantes mais à celles échappant aux traitements antérieurs, patients fragilisés par des années de corticothérapies, de sels d’or et de D-pénicillamine, aux inconvénients fréquents et marqués. Les hépatites et les pneumopathies au méthotrexate n’étaient pas rares, alors qu’elles sont devenues exceptionnelles chez un patient naïf de tout traitement de fond.

Les ‘petits’ traitements

Le Plaquenyl reste intéressant par sa très bonne tolérance, qui permet de l’envisager devant la présence d’anticorps anormaux (facteur rhumatoïde ou anti-peptides citrullinés) avant l’apparition du rhumatisme clinique. Il a montré dans une étude sa capacité à normaliser le profil lipidique des PR, où la mortalité cardio-vasculaire est augmentée. Les anti-TNF ont également démontré leur capacité à réduire ce risque vasculaire.

La vitamine D est un traitement d’appoint intéressant : prévention des complications osseuses des corticoïdes, effet propre sur la maladie. Une étude a montré que la PR était moins fréquente en cas d’exposition importante au soleil, probablement par une synthèse accrue de vitamine D. La vitamine D est un immuno-modulateur. Son taux est corrélé au déclenchement et à l’activité de la plupart des maladies auto-immunes, ainsi qu’à la tolérance des hétérogreffes et à l’apparition des cancers. Cependant le niveau de vitamine D active efficace est beaucoup plus élevé que celui pour la prévention de la perte osseuse et expose au risque d’hypercalcémie. Des analogues moins hypercalcémiants sont intéressants, par exemple le calcipotriol (Daivonex/Daivobet) utilisé dans le psoriasis. L’utilisation de la vitamine D à dose supra-physiologique impose de vérifier la calcémie.

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Quelle biothérapie ?

Les anti-TNF restent le premier choix en cas de recours à une biothérapie. Efficacité très bonne dans la moitié des cas, recul d’utilisation, rareté des effets secondaires, certains peuvent à présent être poursuivis pendant la grossesse.

Rémicade : pour les patients avec observance médiocre (perfusion tous les 2 mois en soins externes)

Enbrel : pour les jeunes et les femmes en désir d’enfant (1 SC/semaine, demi-vie courte permettant un wash-out rapide en cas d’infection ou de début de grossesse).

Humira : pour les échecs d’un autre anti-TNF (le plus bloqueur, 1 SC/ 2 semaines)

Simponi : le plus facile, 1 SC/mois seulement. 2 dosages dont l’un pour les > 100kgs, adapté au problème croissant du surpoids…

Le polymorphisme des voies impliquées dans la pathogénie de la PR fait qu’il est difficile de prévoir la réaction aux traitements. Par exemple une étude a essayé de trouver des déterminants génétiques prédisant la réponse favorable aux anti-TNF. Le polymorphisme rs10919563 du gène PTPRC ((protein tyrosine phosphatase receptor type C), impliqué dans la PR, est associé à une bonne réponse aux anti-TNF dans 62% des cas. Mais cette association particulière n’explique que 0,5% de la variabilité de la réponse pour l’ensemble des PR. On est très loin d’une utilité pour la pratique !

La présence des auto-anticorps est plus utile. Ils sont fabriqués par les lymphocytes B et logiquement les biothérapies ciblant cette cellule devraient être plus efficaces en cas de taux circulants importants de ces anticorps. C’est le cas. L’association FR + antiCCP + taux IgG supérieur à la normale multiplie par 6 la probabilité de réponse au rituximab (Mabthera, anti-CD20, le CD20 est un antigène membranaire du lymphocyte B adulte).

La dernière avancée des traitements de fond vise une cible plus généraliste que les cytokines : c’est l’inhibition des JAKs (Janus Kinase) qui est la principale voie de signalisation intra-cellulaire utilisée par les cytokines. C’est un traitement intermédiaire entre anti-inflammatoire et immuno-modulateur spécifique. L’Olumiant est disponible sur le territoire. Il est efficace mais mon expérience montre qu’il ne parvient guère à mieux contrôler des PR en échec de biothérapie classique. La rapidité de la prise en charge initiale reste la clé.

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Les étages psychologiques

Nous nous sommes attardés quelque temps à l’étage de l’immunité, c’est-à-dire à cette société de cellules chargées de différencier le soi du non-soi. Le constat est que la police est bien organisée pour répondre à des agressions brutales et caractérisées, telles que les infections virales et bactériennes classiques. Elle se débarrasse des troupes de migrants indésirables.

Les choses ne sont pas aussi tranchées quand l’intrusion est plus discrète et chronique. Ceux qui s’infiltrent en douceur sont plus difficiles à repérer. Dans certains cas ils sont source de maladies chroniques où la police ne parvient plus à distinguer les citoyens possédant des papiers de ceux qui n’en ont pas, et se lance dans des agressions injustifiées.

Nuisance certaine et parfois grave pour les personnes concernées. Remarquons qu’il s’agit d’un mécanisme utile du point de vue de l’espèce. Le même a été employé avec succès au cours de l’évolution pour tester de nouvelles physiologies, de nouveaux organistes, de nouveaux gènes intégrés par les agents infectieux. Les changements brutaux détruisent plus souvent qu’ils n’améliorent, contrairement aux changements plus subtils. Est-ce la raison de nos défenses plus efficaces contre les premiers ?

Reprenons la pensée verticale, celle qui nous a fait édifier les fondations de la pyramide, des bactéries aux colonies cellulaires et aux grands systèmes de l’organismes. La pyramide continue avec un organe apparue pour coordonner les autres : le cerveau.

Le cerveau a cette fonction essentielle qu’il modélise le fonctionnement des autres à l’aide d’un codage neural. Ce codage est lui-même hiérarchisé et c’est ainsi que la pyramide se poursuit. Les  influx sensoriels et les taux de certains métabolites sont des informations agrégées en concepts élémentaires, eux-mêmes réunis en concepts supérieurs, intégrant un nombre croissant de critères et leurs régularités. C’est ainsi que intentions « métaboliques » deviennent des intentions conscientes, avec un embuscade la nécessité de perpétuation de ces niveaux d’organisation, qui apporte la stabilité à l’ensemble.

Entre la conscience et les signaux élémentaires existent ainsi une multitude de niveaux d’interprétation, bien davantage que dans tous les autres organes réunis. Ce qui fait la richesse de l’expérience consciente. Mais tous ces niveaux ont leurs dysfonctionnements possibles. Du moins ce sont des dysfonctionnements… du point de vue d’une conscience qui cherche à se perpétuer à l’identique. Rappelons-nous que la normalité psychique est un consensus et non une configuration de personnalité spécifique.

Il est très important de considérer le retentissement d’un trouble quelconque du corps à tous ces niveaux d’interprétation. Parfois ce n’est pas un trouble mais la conscience l’interprète comme tel. il en est ainsi des « illusions d’optique », qui sont en fait des représentations volontairement tendancieuses de certains aspects de la réalité, conservés pour leurs avantages évolutifs.

Il est possible de considérer aussi que la PR est un problème d’interprétation des relations avec le microbiote. L’étage ‘immunitaire’ déclare que les peptides citrullinés sont devenus étrangers à l’organisme alors qu’ils n’ont en eux-mêmes aucun rôle pathologique. Ils ont seulement été impliqués dans de petites agressions répétitives et ont dévoyé les services de police. Délit de faciès !

Une dernière question importante pour la prise en charge de la polyarthrite est l’interprétation de la maladie par la conscience.

La conscience est un espace de représentations extrêmement élaborées où s’édifie en particulier l’image de soi. C’est là également que s’agglomèrent les représentations identitaires. Comme le système immunitaire, la conscience définit le ‘Je’ et le ‘non-Je’.

Comment la maladie vient-elle s’insérer dans cette assemblée ? Quelle instabilité va-t-elle créer ? Quelles décompensations dans la vie courante, si celle-ci est déjà pleine de conflits irrésolus ? N’oublions pas que ce qui décide en ultime ressort de la prise en charge de la maladie, c’est la conscience du patient et non le médecin.

Il est possible d’écrire une bibliothèque entière sur le sujet. Contentons-nous d’un exemple pratique : la prise en charge de la douleur.

La douleur est successivement plusieurs choses : un signal neurologique, une interprétation en tant que douleur, un niveau de pénibilité, une incitation à adapter son comportement.

A part le premier niveau, que l’on appelle le signal nociceptif, les autres se situent dans le système nerveux central. « La douleur c’est bien dans la tête », pouvez-vous rétorquer aux malades qui en doutent.

Ce qu’il faut retenir c’est que d’autres dysfonctionnements peuvent se surimposer aux douleurs nociceptives et les transformer. Le signal nociceptif reste une information utilisée par la conscience. Tandis qu’une douleur chronique modifie les étages supérieurs de traitement et se rapproche de l’identité consciente. La personne devient progressivement ‘habitée’ par la douleur. Elle devient une facette importante et dominante de sa personnalité, repoussant les autres représentations, l’oeuvre personnelle, les images de soi dans le futur.

Emprisonnement dans le présent de la douleur chronique. Futur aboli. Lorsque le patient en est arrivé à ce stade, l’échec thérapeutique global est avéré, même lorsque la maladie est biologiquement prise en charge correctement. Vous êtes face à un patient dont les examens cliniques et sanguins sont satisfaisants mais qui va mal, qui se plaint. Et comment ferait-il autrement puisqu’il est devenu, en grande partie, sa douleur ?

Vous devinez ici l’interaction entre les rhumatismes inflammatoires et la fibromyalgie, qui est un trouble d’interprétation de la douleur.

La fibromyalgie n’est un trouble ni biologique ni psychologique. Le problème se situe entre les deux. Il est alors illusoire de vouloir le traiter par des médicaments ou des exhortations à ne plus se prendre pour un malade ! Ce n’est pas non plus une bonne idée de faire abstraction du problème. La fibromyalgie est une maladie très sérieuse, qui cause énormément d’interventions inutiles, de mal-être, et de trous dans les caisses sociales.

Elle demande simplement à être prise en charge au bon étage, entre le physique et le psychique conscient. Il faut éveiller la conscience à ce problème car c’est elle qui rétro-contrôle ses interprétations profondes de la douleur. Les techniques comportementales et cognitives ont une efficacité partielle. Mais en général il faut réenrichir la personnalité appauvrie par la célébrité de la douleur, et proposer une vaste gamme de plaisirs nouveaux et alternatifs.

La pharmacopée manque d’hédonisme en tube… légal 🙂

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 Posted by at 20 h 12 min
Fév 012019
 

Science & Vie a fait écho dans son numéro de décembre à un lecteur scandalisé par le poids des cartables, parfois le double de ce que recommande l’Éducation Nationale. Erreur désolante. Devrais-je m’en plaindre, moi qui voit les nouvelles générations d’enfants surprotégés devenir des clients lombalgiques dès l’adolescence, alors que les générations précédentes venaient plutôt en fin de carrière professionnelle ?

Mais le travail est surabondant. J’ai renvoyé une protestation vigoureuse à Science & Vie: Jamais la moindre enquête scientifique n’a dit que le poids des cartables aurait fabriqué des générations de lombalgiques ou aggravé des scolioses. C’est précisément le contraire. On sait maintenant depuis une vingtaine d’années que c’est la réduction des activités physiques en général chez l’humain contemporain qui a fait l’épidémie des lombalgies (ainsi que le repos prescrit aveuglément par la majorité des médecins à l’époque). Cette contre-vérité est particulièrement grave quand elle concerne les organismes en pleine croissance que sont les enfants et les adolescents. Ce sont les contraintes auxquelles ils s’exercent qui feront plus tard la solidité de leur squelette, l’épaisseur de leurs tendons, et même celles de leurs cartilages, qualités si précieuses quand ils auront vieilli et entamé ces capitaux : ceux partis avec les chiffres les plus bas seront les plus handicapés par l’arthrose et l’ostéoporose.

Pour comprendre à quel point ce que vous avez imprimé est une désinformation, prenez par exemple un adulte faisant de la randonnée : les capacités d’adaptation de son organisme sont inférieures à celle d’un jeune. Pourtant il peut sans difficulté porter un sac à dos pesant une vingtaine de kilos pendant 6 à 8 heures de marche tous les jours. Pour un poids corporel moyen de 75kgs le sac représente 27% du poids du randonneur ! A rapporter aux 20% jugés excessifs chez l’enfant, qui le porte en moyenne moins d’une heure par jour. Et les randonneurs sont très peu sujets aux lombalgies. Scoliotiques ou non.

Le traitement aujourd’hui reconnu le plus efficace sur les lombalgies chroniques est le reconditionnement à l’effort… effort dont se détournent de plus en plus de jeunes après que parents et journalistes les abreuvent de billevesées sur les poids terrifiants et les efforts sportifs inouïs imposés par la scolarité.

Finalement dans nos pays ‘éclairés’ le poids le plus dangereux n’est plus celui des cartables, mais celui du principe de précaution.

 Posted by at 15 h 16 min
Déc 282018
 

Étudiant la médecine, j’ai appris que la physiologie était affaire d’équilibres. Comment est-ce possible, quand le corps et ses constituants changent constamment. Où seraient inscrites ces constantes physiques ? Pas dans le génome, où l’on trouve des corrélations avec la physiologie mais nulle programmation de ses valeurs de laboratoire.

La physiologie est plutôt un ensemble de cycles qui s’intriquent et bouclent sur eux-mêmes. Ce que nous appelons équilibres sont des attracteurs pour ces cycles. Ils sont des repères autour desquels nous avons de fortes chances de les trouver.

Les attracteurs sont une notion de la théorie du chaos. Le système chaotique le plus connu est l’atmosphère. « Le battement d’une aile de papillon peut déclencher une tempête de l’autre côté de la planète ». Ce qui ne fait pas du chaos un phénomène aléatoire. L’atmosphère possède ses régularités tenaces et récidivantes : anticyclones et dépressions, moussons, tornades et ouragans tropicaux, etc. Cycles saisonniers.

La physiologie humaine peut être vue également comme un système chaotique. Une éraflure sur un pied de diabétique cause une infection par les germes saprophytes, qui s’étend, nécrose et menace tout l’organisme. Écorchure détruisant une vie.

Heureusement pour les médecins les attracteurs de la physiologie sont nettement plus stables que ceux de l’atmosphère. Ce qui nous donne des repères biologiques miraculeusement proches d’un individu à l’autre, sur lesquels nous pouvons déterminer la « bonne » santé.

Quel est l’intérêt pratique de cette analogie ?

Les maladies sont équivalentes à des décentrages de ces attracteurs physiologiques. La guérison consiste à les ramener sur les positions habituelles. En général c’est assez facile dans les maladies aiguës. Seule une fraction des systèmes physiologiques est concerné par le décentrage. Les autres, toujours bien positionnés, tendent à ramener les perturbés à leur emplacement normal. Il existe en effet une intrication entre toutes ces positions. Elles forment ensemble un système supérieur appelé ‘organisme vivant en bonne santé’. Il boucle autour de ses attracteurs pendant une petite centaine d’années avant de se dissoudre.

Dans les maladies chroniques il en est autrement. La perturbation prolongée de certains systèmes finit par en décentrer d’autres. L’ensemble se place alors dans une constellation d’attracteurs différents, moins favorable que l’habituelle, mais néanmoins stable. La durée de vie en sera raccourcie. Un nouvel ‘équilibre’ s’est installé.

En rhumatologie la majorité des douleurs chroniques sont des décentrages de ce type. En général une inflammation aiguë n’a pas réussi à cicatriser une lésion. Elle se poursuit sous forme d’inflammation modeste, inefficace et chronique à cet endroit. Le site reste sensible. Les gestes et comportements l’impliquant sont modifiés durablement par cette alarme. Beaucoup d’attracteurs de différentes natures, biologiques, locomoteurs, et même psychologiques, changent de position. La douleur habite le psychisme. L’image de soi est modifiée. La personne n’est plus sur le repère ‘organisme en bonne santé’ mais ‘douloureux chronique’. La douleur est entretenue parce que constitutive de cette nouvelle identité. Posture bien moins favorable que l’habituelle mais stable, c’est-à-dire que l’ensemble des facteurs intrinsèques et extrinsèques à la personne l’entretient.

La plupart des traitements échouent parce qu’ils s’attaquent seulement à une facette de cet attracteur pathologique, et les autres facettes le maintiennent. Pour le casser il faut généralement un choc ou une conjonction de facteurs aussi puissants que ceux qui ont détruit l’attracteur ‘en bonne santé’. Parmi les mesures efficaces :

—relance du processus inflammatoire sur l’endroit non cicatrisé (ondes de choc locales, massages profonds, techniques ostéopathiques directes),

—contre-stimulations sur les neurones en état d’hyperexcitation chronique (acupuncture, techniques indirectes sur les territoires neurologiques),

—épreuves d’effort (l’effort fait adopter des attracteurs différents ; l’organisme peut revenir ensuite à sa position habituelle),

—ensemble de mesures synergiques (inhibiteurs de l’excitabilité neurale couplés à une rééducation régulière et une psychothérapie).

—mais surtout il faut que le malade s’engage dans la procédure, s’en rende propriétaire. Détailler le pourquoi. Construire un projet. Reconnecter la personne à ses anciens désirs d’individu ‘en bonne santé’.

Quant aux médicaments leur utilité en rhumatologie dépend fondamentalement du niveau où a été initié le désordre :

—Si le désordre est biologique (rhumatismes dysimmunitaires, infections, goutte…) les médicaments sont au coeur de la guérison.

—Si le désordre est locomoteur les médicaments sont plutôt une agression supplémentaire envers l’attracteur habituel, puisque l’on perturbe des systèmes biologiques qui ne sont pas en cause. Le traitement est neuro-locomoteur (la proprioceptivité neurologique est partie intégrante de la motricité).

—La chondrolyse articulaire est entre les deux car il existe une inflammation intra-articulaire physiologique devenant anormale quand elle dure trop longtemps.

Plus l’attracteur pathologique est installé depuis longtemps plus il s’est consolidé auprès des autres systèmes. S’y attaquer implique donc de le faire le plus précocement possible (2 à 3 semaines sans évolution indiquent déjà qu’on n’est plus dans l’aigu). Poursuivre une conduite thérapeutique attentiste est renforcer l’attracteur ‘malade chronique’. Il faut déclencher rapidement une escalade thérapeutique pour casser ce nouvel attracteur. Sinon on se retrouve face à ces malades désespérants, aussi les polyarthrites devenues autonomes et insensibles à tous les traitements de fond, que les boiteux d’un membre ou de l’esprit, pour lesquels cette boiterie est devenue la ‘normalité’, le nouvel attracteur.

Dernier point : notez que le diagnostic médical est lui-même un attracteur, de nature conceptuelle, qui tente de se superposer à l’attracteur ‘état de santé’ du patient. Plus il intègre de facteurs et de systèmes, plus il s’en rapproche. Attention, cela veut ne pas se contenter de valeurs biologiques. L’habitus du patient et sa représentation personnelle du monde sont importants à prendre en compte.

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 Posted by at 7 h 52 min
Mai 102018
 

Ralentir le vieillissement par la transfusion de sang jeune, telle est la nouvelle idée surprenante dans la quête de la jouvence éternelle, issue de premières expériences en 2005 par Michael Conboy. Lui et son équipe se demandaient pourquoi les organes vieillissaient tous plus ou moins à la même vitesse, et ont pensé que le sang qui les relie pouvait être une explication. Ils ont raccordé temporairement le réseau vasculaire de souris jeunes à celui de souris âgées (parabiose) et ont constaté que muscles et foie des plus vieilles se régénéraient plus efficacement, tandis que l’inverse se produisait chez les souris jeunes. D’autres expériences ont confirmé et étendu ce constat aux autres organes. L’hypothèse est que les organes vieillissant « infecteraient » les autres en libérant des molécules néfastes qui les ferait vieillir à leur tour.

L’approche systémique tient un tout autre discours. Dans cette optique, le corps humain est auto-organisé et le vieillissement n’est pas une maladie, seulement un mécanisme de remplacement des individus qui s’est révélé performant au fil de l’évolution naturelle. Il n’existe aucune « infection » de l’organisme mais un transfert de ses équilibres d’un état auto-régénérant efficace vers un état de lente dégradation, qui n’est pas une imperfection mais un but, vu par son utilitarisme originel.

Qu’est-ce que le sang ? C’est le principal système de distribution de l’organisme. Le système nerveux est certes important mais la plupart des organes peuvent continuer à fonctionner sans leur innervation, pas sans leur circulation sanguine. Chaque organe possède ses spécificités physiologiques, néanmoins tous ont besoin d’un apport de nutriments, d’une évacuation des déchets, d’une coordination par les facteurs humoraux au sein du système plus général qu’est le corps humain. J’utilise le terme positif « nutriment » et le négatif « déchet » pour nous raccorder à la description classique, cependant en vision systémique il s’agit simplement de taux d’éléments biochimiques variant dans des fourchettes de stabilité de manière à maintenir l’organisation générale. Les organes ont créé ensemble l’organisme et la présence de l’organisme maintient la cohésion des organes. Tous ces équilibres, locaux et généraux, sont intriqués avec des corrélations plus ou moins étroites. Le sang étant le système de distribution humoral majeur, il est inéluctable qu’un sang « vieux » ait un effet au moins temporaire de vieillissement sur des organes plus jeunes qu’on lui fait alimenter, et vive versa. Le sang n’aura cet effet persistant que si il continue à relier des organes vieux avec des jeunes. Le sang devient en quelque sorte le système de distribution d’un nouvel organisme incluant des parties vieilles et jeunes, qui doivent trouver un nouvel équilibre. Cet état a toutes les chances d’être un semi-vieillissement. Etat intermédiaire mais pas nécessairement à mi-chemin, car certains organes ont un rôle humoral plus crucial que d’autres et le type de ceux gardés jeunes est important. Un foie, un rein ou les glandes endocrines, inclus dans la partie « jeune », auront des effets de jouvence plus sensibles qu’un muscle, une peau ou un squelette, tissus plus « récepteurs » que « décideurs » des équilibres humoraux.

Si cette hypothèse est exacte, le sang « vieux » ne peut avoir un effet vieillissant que s’il est maintenu vieux, c’est-à-dire « recyclé » en permanence par des organes vieux. Deuxième conséquence : relier un organisme vieux et un jeune par la même circulation fait vieillir le jeune, mais doit également rajeunir le vieux. Les expériences de Conboy, parties d’un postulat fort différent, pouvaient-elles mettre ce phénomène en évidence ? Il est permis d’en douter, d’où les extrapolations sur des facteurs « toxiques » véhiculés par le sang vieux, alors que seuls des changements de taux sont probablement en cause. Il est d’ailleurs parfaitement exceptionnel que la présence d’un facteur biochimique quelconque soit pathognomonique d’une maladie. C’est presque toujours leur taux passant d’une fourchette à l’autre qui est évocateur. Il faut abandonner le concept idéaliste d’un organisme conçu pour respecter des normes physiologiques arbitraires, avec une dégradation menaçante dès qu’il s’en éloigne. Ces normes sont des choix d’organisation éprouvés dans un certain contexte, dans une finalité utilitariste qui n’a rien à voir avec une morale ou d’autres espérances venues des étages psychologiques, rien à voir parfois même avec la durée de vie, car la survie de l’individu n’est pas la finalité de ses gènes, aux commandes de sa physiologie. Ainsi tout écart des normes n’est pas vraiment une dérive mais une modification des critères du système pouvant aboutir à un nouvel équilibre dynamique, ou une décomposition de l’ordre existant. D’une physiologie plus robuste au décès rapide, toutes les éventualités sont possibles. Au final, la jouvence ne se cherche pas dans la correction des effets du vieillissement mais dans celle de sa codification génétique, incrustée là par l’utilitarisme évolutionnaire.

 Posted by at 7 h 53 min
Jan 112018
 

L’astronaute japonais Norishige Kanai séjourne dans la Station spatiale internationale et s’inquiète d’avoir pris 9cm de taille depuis son arrivée. Equipements et module de retour ne sont pas conçus pour les géants ! Sur incitation d’un collègue russe sceptique il se remesure et ne trouve que 2cm de taille supplémentaire. Est-il à ce point étourdi ?

La taille de chacun d’entre nous varie au cours de la journée. Nous mesurons généralement 10 à 15mm de moins le soir. Facteurs intriqués : fatigue musculaire et posturale, mais surtout hydratation des disques intervertébraux : ces disques sont une gélatine armée de fibres collagènes, gorgée d’eau. Ils ont une consistance de caoutchouc. Comme une éponge, le disque se réhydrate et gonfle la nuit, quand les pressions axiales sur le rachis s’annulent, tandis qu’il se se déshydrate et s’affaisse sous les compressions diurnes.

C’est-à-dire que nous affrontons bien une variation de pesanteur importante sur 24H : elle s’annule en position allongée, revient à 1G pendant les heures de station assise et debout, augmente jusqu’à 2G lorsque l’on porte des objets lourds.

Dans l’espace, où la pesanteur de base est à zéro G, il est parfaitement normal que la taille minimum soit augmentée. Il est parfaitement normal également que la taille varie dans la journée en fonction des efforts fournis par l’astronaute. Cette variation est plus importante qu’à terre, selon le principe qu’une éponge beaucoup plus gorgée d’eau variera davantage d’épaisseur pour des différences de compression du même ordre. La structure fibrillaire est davantage dilatée. Elle s’oppose moins à ces variations de pression.

 Posted by at 20 h 31 min
Oct 162017
 

Dans cet article je soutiens deux positions qui peuvent sembler contradictoires : pourquoi l’homéopathie est efficace, malgré l’absence de preuve scientifique ; et pourquoi il faut la dérembourser.

Il n’existe à propos de l’homéopathie aucune bibliographie scientifique recevable, c’est-à-dire émanant de sceptiques. Rappelons qu’un concept scientifique doit être réfutable… et passer les tests de réfuteurs convaincus, non pas de gens cherchant une justification à leur pratique, ou à mettre un peu de science conciliante dans une politique marketing. Quand j’étais externe à Bichat, Marcel-Francis Kahn avait proposé à Boiron les moyens de son service pour faire une étude en double aveugle respectant les règles de prescription orientées patient spécifiques aux homéopathes. L’offre était gracieuse. Elle n’aurait pas coûté un sou au laboratoire. Il n’a pas donné suite. Les dilutions se vendaient déjà fort bien. Pourquoi menacer la poule aux oeufs d’or ?

Aucun support scientifique à l’homéopathie. Est-ce surprenant à vrai dire ? Le postulat de similitude de Hahnemann, traiter les maladies par des substances provoquant les mêmes symptômes et diluées à l’extrême, rappelle les analogies les plus simplistes que nous formulons dans l’enfance. Il m’évoque ce souvenir : un enfant entend sa mère dire, après un entretien collet-monté, que sa visiteuse était « glaciale ». L’enfant intervient : « Mais maman, pourquoi tu l’as pas mise devant la cheminée pour la réchauffer ? ». Hahnemann a conçu le même genre de mimétisme sommaire à partir d’une expérience personnelle avec le quinquina, et l’a étendu à plus d’un millier de substances. Pied de nez à l’incroyable diversité physiopathologique des maladies. Obscurantisme d’une époque où l’existence des molécules étaient encore une hypothèse. D’où est venu dans ce cas le succès de l’homéopathie ?

La popularité ne fut pas immédiate. Certes Hahnemann rencontra un succès d’estime auprès des anti-matérialistes du XIXème siècle. L’homéopathie, d’emblée déboutée par la médecine officielle, a démarré comme une religion. Hahnemann la disait « art divin ». A sa mort, l’intérêt reflua et la pratique demeura marginale jusqu’au dernier tiers du siècle dernier. Qu’est-ce qui a causé sa résurrection ? Une nouvelle découverte scientifique ? Pas la moindre ? De nouvelles enquêtes d’efficacité ? Point du tout. Une mode alors ? Mais la mode, c’est le changement, et en matière de santé quelle fut l’incitation à changer ?

Paradoxalement la période où l’homéopathie ressurgit est aussi celle de l’essor conquérant de la plus scientifique allopathie. Coïncidence ? Probablement pas. Cet élan fut accompagné par l’essor parallèle des abus, des erreurs, des enthousiasmes trop rapides, des effets adverses. Il marque également la dépossession de son corps pour l’individu. Désormais la personne est à bord d’une mécanique dont elle ne possède plus le mode d’emploi. Ses sensations sont vagues et trompeuses. Il faut, en cas de maladie, emmener le véhicule corporel chez le professionnel, seul apte à en comprendre les dysfonctionnements et interpréter les signes. Toutes les anciennes significations de la maladie, les relations avec l’histoire familiale, les causes sociales, les mysticismes, les acceptations religieuses, deviennent caduques. Il n’existe plus qu’une machinerie biologique qu’il faut prendre d’assaut par des médicaments puissants, capables de la contraindre.

Peut-être la politique de négation des effets indésirables, chez les laboratoires allopathiques, a-t-elle favorisé la résurgence de l’homéopathie. Mais plus fondamentalement ce qui a dégagé le terrain est la pauvreté de la médecine scientifique, arc-boutée sur ses procédures technologiques, à fournir une signification existentielle à la maladie. L’on tombait moins gravement malade et l’on guérissait mieux, mais il n’y avait plus aucun sens à être malade et surtout à mourir, ce que cette médecine pointue n’évite toujours pas. La crainte de la maladie et de la disparition ont grimpé astronomiquement dans l’insupportable, bien plus vite que la nouvelle médecine ne pouvait les réduire.

L’homéopathie est revenue sur la scène comme un prophète méconnu. Une religion pour laquelle la place a été entièrement préparée par une allopathie trop rigide. Malades affamés d’une médecine humaine et pas seulement instrumentalisée. Besoin totalement hors d’atteinte des études scientifiques. En utilisant les paradigmes des sciences physiques pour les affaires humaines, la science fabrique surtout de solides oeillères permettant de se convaincre qu’on rend les meilleurs services possibles à l’humanité en respectant à la lettre les références scientifiques.

Le succès de l’homéopathie repose sur son mode de prise en charge. Personnalisé. Son guide est l’individu et non plus la cohorte. Avantage et inconvénient. La cohorte est la meilleure approche pour les désordres biologiques, car ils se ressemblent étroitement d’un humain à l’autre. L’individu est une meilleure approche pour l’auto-organisation propre à chacun existant par-dessus le désordre biologique, pour l’interprétation de la maladie, ainsi que les nombreuses affections qui n’ont pas leur origine dans la biologie, mais à d’autres étages de cette auto-organisation.

La médecine biologique est en effet remarquablement médiocre en ce domaine. L’un des rôles de l’hôpital est la mise en retrait de la personnalité des patients. Un ensemble de symptômes incompréhensible en ville, parce qu’exprimé à sa manière par le patient, devient parfaitement lisible à l’hôpital, entre quatre murs blancs et devant un aréopage impressionnant de savants. Le patient se réduit à l’essence de ses symptômes. Il n’est plus « différent ». Malheureusement cela ne fonctionne guère pour les problèmes naissant justement de cette différence. L’enfance difficile, les soucis professionnels, le compagnon insupportable, les finances asséchées, tout ceci n’est pas rangé soigneusement dans des boites bien séparées à l’intérieur du crâne, à côté de la maladie. C’est pourtant le cas dans le paradigme du médecin biologisant : son étude des cohortes élimine explicitement toute référence aux critères purement individuels, différents chez tous les patients.

Dans la vraie vie l’éliminativisme s’appelle aveuglement. Un médecin ne traite pas des symptômes mais un individu complet. Notons en passant que Hahnemann était lui aussi bien imprégné de médecine réductionniste puisqu’il ne cherchait à traiter que des symptômes. L’homéopathie contemporaine n’a plus grand chose à voir avec ce qu’il a initié. Prise en charge alternative davantage que médication alternative. Pourquoi ce besoin ? Lorsque la médecine allopathique néglige d’insérer les symptômes au sein de l’individu complet, physique et psychologique, elle se fourvoie facilement. L’exemple le plus courant est d’appeler indifféremment douleur toutes les souffrances, qu’elles soient physiques, morales, ou existentielles. Prescrire un antalgique devient judicieux ou stupide. Pratique pourtant parfaitement quotidienne, dans les cabinets. Quelles conséquences quand l’interventionnisme s’appesantit au-delà du simple paracétamol ? Agression biologique ou physique inutile d’un organisme qui n’a aucun trouble de cet ordre.

La première utilité de l’homéopathie est donc : ne pas intervenir, allopathiquement. Des incidents récents font critiquer ce non-recours à l’allopathie. Il est assez amusant de voir les réductionnistes faire eux-mêmes le buzz, alors que les mêmes critiquent les dérives des réseaux sociaux quand il s’agit de résister à une politique vaccinale. Le buzz est une pente glissante, quel que soit celui qui s’y engage. Les décès par recours à l’homéopathie sont en nombre infime devant ceux provoqués par l’interventionnisme inadéquat en allopathie, qui auraient pu faire l’objet soit d’aucune prise en charge, soit d’une prise en charge alternative.

Comprenez-moi bien : par « prise en charge alternative », j’entends ici « non-prise en charge allopathique » dans le cas où celle-ci est délétère. Un certain flou règne à ce sujet. Les chercheurs scientifiques sont peu loquaces sur les indications médiocres de l’allopathie. Direction moins bénéfique à une carrière que les avancées thérapeutiques. Les laboratoires se disputent les médecins aux résultats positifs. C’est davantage par ses expériences personnelles que ses lectures scientifiques que le praticien allopathe reconnaît les limites de son efficacité. Le malade ordinaire, ayant beaucoup côtoyé des soignants satisfaits de leur pratique en toute circonstance, a appris à s’orienter lui-même. C’est le danger principal des « patamédecines », thérapeutiques sans fondement scientifique : refusées par le réseau de soins, leurs indications s’éparpillent dans toutes les directions, abandonnées au jugement du néophyte et du patamédecin, toujours confiant en son art. Les situations favorables à l’usage des médecines alternatives sont noyées dans un kaléidoscope de recherches de bien-être aussi bien physiques que mentales. Cela n’aide pas, bien sûr, à cerner ces situations favorables. Le plus grand avantage de l’homéopathie reste, face aux patamédecines concurrentes, qu’elle soit exercée par un médecin. Celui-ci sait qu’il risque une lourde condamnation s’il la choisit en dépit du bon sens. Cependant, chaque avantage ayant son revers, ajoutons qu’il est dommage que la société mette plus de dix ans à former un praticien, pour le voir se consacrer finalement à l’exercice quasi-exclusif de l’homéopathie, surtout en ces temps de disette médicale.

L’homéopathie n’a pas d’action biologique directe. Comment agit-elle alors ? Pourquoi est-elle efficace chez les enfants ? Chez les animaux ?

Le soin ne commence évidemment pas au moment d’avaler un granule ou un comprimé classique. Cela c’est la fin du soin, sa conclusion pérenne. Si le médecin allopathe a la chance d’avoir prescrit un médicament à la balance bénéfice/risque positive, la prise du traitement peut amplifier les effets favorables de sa prise en charge. Mais pas toujours. Nous avons tous l’expérience quotidienne de thérapeutiques parfaitement fondées au plan scientifique, mais amenées maladroitement dans l’univers du patient, et qui vont déclencher des effets péjoratifs. Effet nocebo. L’allopathe n’est pas aidé, il est vrai, par une notice jointe à son médicament et détaillant tous les malheurs susceptibles de punir l’aventurier qui ose vraiment sortir le cachet de son blister. La fiche ne comporte pas une tête de mort, mais une à chaque ligne. Les effets indésirables ont beau être « peu fréquents », si candidement vous les additionnez vous arrivez à un total de plus de 90%. Autant se placer un revolver sur la tempe, avec cinq cartouches dans le barillet.

Donc le médicament est la fin du soin, la séquelle parfois inquiétante, le pense-bête qui rappelle tout ce qui a été dit et fait juste avant. L’essentiel s’est déroulé avant. Interrogatoire, contexte, connaissance des antécédents, interprétation, enquêtes complémentaires, diagnostic. En combien de temps tout cela a-t-il lieu chez l’allopathe ? Combien de ce temps est désormais dévoré par le précieux outil informatique ? Est-il un progrès pour le patient ou pour la cohorte ? N’est-il pas avant tout un outil rendu indispensable par l’industrialisation de la pratique médicale ? L’homéopathie a construit son succès non pas sur sa scientificité, mais sur le retour à l’artisanat médical, le  bon pain chaud de santé cuit à proximité, par quelqu’un avec qui on peut discuter.

La prise en charge personnalisée est parfaitement comprise de l’enfant et de l’animal. Reconnaître une importance débute dans l’attention portée au sujet traité. Certainement l’homéopathie pourrait-elle même améliorer les plantes, puisque l’effet est dans la personne qui traite, avant d’atterrir chez le traité. Boiron, qu’attendez-vous pour sortir une ligne d’engrais, sans une seule molécule azotée à l’intérieur ?

L’effet placebo est merveilleux parce qu’il s’agit d’un effet thérapeutique tout à fait authentique, et ne nécessitant aucune médiation chimique. C’est une relation. Le message « J’ai envie que tu t’améliores » a des effets remarquables chez son destinataire. La relation thérapeutique comporte en moyenne 20% de transfert conceptuel et 80% d’empathie. Ce langage non verbal est compris entre adultes et enfants, entre humains et animaux, et même de manière plus fruste avec les plantes, car il est agissant chez le soignant. Aucune raison, ainsi, de ne pas retrouver les effets bénéfiques chez toute créature, surtout quand ils sont déjà dans l’oeil de l’observateur.

Tout le monde est sensible à une intention placebo, ainsi qu’à une intention nocebo. Le plus rationnel des scientifiques se rengorge s’il reçoit une empathie positive, peu importe qu’elle ne soit adossée à aucun argument logique. Tandis qu’une empathie négative, ou plus souvent l’absence d’empathie, massacre les félicitations les mieux tournées. Deux inconscients sont directement connectés. Les rouages subconscients sont en charge de toutes les fonctions corporelles. Chaque parcelle d’organe où parvient une terminaison nerveuse est rétro-contrôlé par le système nerveux central. A l’insu bien entendu de la conscience, qui a des synthèses beaucoup plus importantes à assurer que celle de ces millions d’informations discrètes. La stratification de l’organisation neurologique rend ce rétro-contrôle inaccessible à la conscience. Ce qui n’implique pas qu’il soit isolé de l’environnement conceptuel. Chaque étage subconscient reçoit et traite directement son propre lot d’informations. Seuls les stimuli plus longs qu’environ une demi-seconde sont transmis à la conscience, pour un rétro-contrôle plus sophistiqué.

L’inconscient reçoit pleinement l’intention placebo. Il est capable de réagir directement en conséquence. Fabriquer les antalgiques naturels quand l’intention d’antalgie est envoyée à travers un faux antalgique. Initier l’endormissement quand l’intention de faciliter le sommeil est envoyée à travers un faux sédatif. Etc, etc… Ce phénomène explique que l’effet placebo persiste, d’une manière inattendue, même si la conscience est avertie qu’il s’agit d’un faux médicament. Ce n’est pas la conscience qui se fait tromper, mais bien l’inconscient. Celui-ci n’est pas un « moi occulte », mystérieux et imprévisible, comme incite à le penser la vision freudienne. L’inconscient est une pyramide d’automatismes, d’autant plus conformistes et aveugles qu’ils sont bas situés dans la hiérarchie conceptuelle. Il est très facile de le convaincre qu’il faut dormir ou négliger un signal douloureux. Plus ardu de lui faire apprendre des mathématiques. Même dans ce cas, pourtant, il est efficace de donner un placebo pour stimuler l’intelligence d’un élève en difficulté. L’inconscient a cet énorme avantage de ne pas être paralysé par les représentations du soi présentes en pleine conscience, extrêmement péjoratives chez le sujet en échec thérapeutique ou scolaire.

L’homéopathie est bien une thérapeutique efficace. Mais faut-il la rembourser ? Le coût de fabrication est infime. Le prix du granule étant presqu’intégralement marge bénéficiaire pour le laboratoire, Boiron est l’industriel de santé le plus rentable de France. Existe-t-il des retombées en matière d’amélioration de l’état de santé général ? Aucune, dans le sens où il n’y a aucune recherche à entreprendre sur les placebos autre que celles fignolant la politique marketing. Il est moralement insoutenable que le laboratoire français le plus rentable le soit sur un discours fallacieux. Voyons cela de plus près.

Les homéopathes se scindent en trois groupes : 1) Les manichéens : homéopathie bienfaisante VS allopathie diabolique pratiquée par une horde de scientistes à la botte de Big Pharma. 2) Les indécis, dont l’esprit entretient une discorde quelque peu schizophrénique entre la scientificité suspecte de l’homéopathie et ses résultats avérés. 3) Les assumés, malheureusement en petit nombre, qui n’hésitent pas à avouer leur scepticisme quant à l’existence d’effets biologiques, mais qui n’ont aucun problème de conscience à prescrire un placebo.

La conscience. L’éthique du placebo. Voilà un sujet difficile, en apparence. Très peu de prescripteurs de placebo l’ont résolu. L’aveuglement par la conviction de prescrire un traitement authentique est finalement le plus confortable. Confort identique à l’allopathe qui biffe l’homéopathie d’un « non-scientifique » méprisant. Affirmons avec force ceci : tout homéopathe doit être autant au fait des avancées allopathiques que n’importe quel autre médecin ; et tout médecin allopathe doit avoir ses placebos à prescrire. Gérard Kaplan, mon ancien mentor et perspicace héraut de la rigoureuse pratique hospitalière, avait les siens. Il ordonnait du Protéosulfan dans l’arthrose, soufre associé à une petite dose d’aspirine (pas tout à fait placebo, donc). Quelle efficacité a eu ce médicament dans ses mains ! Très supérieure à des doses plus dangereuses d’aspirine. Il est d’ailleurs bien dommage que l’aspirine à dose anti-agrégante, si largement prescrite après la cinquantaine, le soit dans une indication cardiologique et non contre l’arthrose. Aucun bénéfice dans les douleurs de l’âge, puisque l’intention est une prévention vasculaire. Si l’on avait positionné l’indication comme anti-douleur de fond, une telle intention aurait bénéficié aux maux d’une large population vieillissante.

Il suffirait que le monde de l’homéopathie reconnaisse clairement l’absence de support scientifique à cette pratique pour mettre fin à la schizophrénie qui l’entoure. Coup d’arrêt également aux craintes entourant le déremboursement des produits, craintes qui en passant mettent en lumière les doutes des prescripteurs sur la fidélité des consommateurs. Doit-on s’inquiéter de l’avenir d’un traitement qui marche, quand tout le monde peut se l’offrir sans piller ses économies ? Boiron peut-il au besoin diviser par deux ses marges et rester très rentable ? Probable.

Cette question du remboursement devient crue dans un contexte de budget fermé de la santé et de recherche d’économies. Continuer à rembourser un placebo veut dire dérembourser des soins que peut-être, les patients pourront moins facilement auto-financer. La médecine à deux vitesses est une réalité. Faire de l’homéopathie une religion qui doit survivre à tout prix est contradictoire avec son idéal humaniste.

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Sep 242017
 

Je suis terrifié par ce que le corps médical a fait de la douleur. Le scoop remonte aux années 1990. « Plus personne ne doit souffrir ! ». Les gens se sont fait déposséder de leur douleur, l’ont apportée chez le médecin. Dans l’attente, confiants, qu’il la réduise en cendres. Quelques traces auraient été gardées entre les pages d’un carnet médical, en souvenir, et afin de pister ses éventuelles renaissances. Les gens seraient repartis entièrement allégés d’un énorme poids… le poids de la vie ? Et derrière elle, dans l’ombre, le spectre de la mort ? Celui qui ajoute l’insupportable douleur morale à la douleur physique. Ma mort, jugement moral de ma vie…

Qu’est-ce que la douleur physique ? Une information essentielle à notre organisme. Lien entre ses premiers étages d’organisation, la biologie, et les suivants jusqu’au contrôle central le plus élevé, la conscience. Pour un fonctionnement optimal, la physiologie doit rester dans une fourchette de stabilité. Les signaux avertisseurs assurent une réponse correcte aux incidents, accidents, agressions extérieures, dont le cerveau est prévenu par ses terminaisons sensorielles. La douleur fait partie des alertes les plus simples. On l’évalue couramment avec une échelle graduée de 1 à 10. Information surtout quantitative, certes, mais ses aspects qualitatifs existent : la douleur a différentes « saveurs », provient d’endroits différents, renseigne par son évolution. Grossière tout de même comparée aux sons et images traduites par les langages en un véritable univers conceptuel, la douleur est une information facile à rendre efficace. Le plus fruste des animaux en est capable. Même un organisme dépourvu de cerveau sait utiliser la douleur pour améliorer sa survivance. La douleur est l’un des signaux les plus décisionnaires dans le comportement, quand une foule d’aiguillages se présentent incessamment. Davantage qu’empêchement d’agir, elle est sélecteur de l’agir. Elle contribue à structurer le comportement en une efflorescence de ramifications adaptée à la diversité des évènements. Elle augmente notre contrôle sur le monde à travers cet instrument incontournable : le corps. L’intégrité physique fait la justesse de nos informations, et facilite en retour celle de nos intentions. Se priver d’une information aussi essentielle que la douleur, à propos de notre intégrité, est poser des oeillères à nos intentions. Dans un cabinet médical, la transmettre à quelqu’un qui ne peut l’éprouver mais seulement la transposer sur une réglette graduée de 1 à 10, est un pur scandale en termes de communication. Seule la personne qui éprouve perçoit toute la palette de ses variations, selon d’infimes changements de posture, de tracé du mouvement, de changement d’habitudes, d’alternances, de réentraînements.

Déposséder les gens de leur douleur fut un exploit de marketing extraordinaire, comme il en existe peu dans l’histoire économique. Il faut espérer que ce n’était pas l’objectif des médecins initiateurs, mais les faits sont là. Une partie considérable de la population s’est mise à représenter ses sensations douloureuses, au lieu de les éprouver, et à apporter ces représentations au médecin, pour qu’il les interprète, un peu comme on montre des dessins scolaires au psy pour savoir ce qu’ils révèlent sur l’inconscient de leur auteur. Tout un marché de la représentation de la douleur s’est mis en place. Des adjectifs se disputent la célébrité ; la douleur est extrême, diffuse, insupportable, permanente, suicidaire. Une nuée de traitements obscurcissent l’espace autour de la douleur, tentant de l’attirer dans leurs rets et décourageant définitivement les gens de se la réapproprier : médicaments, plantes, régimes, aiguilles, contre-stimulations diverses.

Information devenue propagande. Symptôme promu au rang de maladie. La douleur est devenue phénomène de société, gagnant un titre plus prestigieux : la maladie douloureuse chronique. Elle devient média, interaction sociale, manipulée par les proches, les internautes, les magazines santé, les professionnels de santé, les congressistes, les centres de la douleur.

Comment refuser à sa douleur ce prestige ? Nombreux sont les gens à y parvenir encore, heureusement. Nombreux sont ceux qui gardent leur douleur intime, informative, guide noyé au milieu des autres dans leur existence. Nombreux, ceux qui n’en font pas une douleur existentielle, parce leur vie n’a nul besoin de cette armature. Ils citent leur douleur quand celle-ci n’est pas ce que le contexte quotidien leur promet. Une douleur consécutive à l’effort est normale. On lui laisse le temps de disparaître. On entreprend différemment l’effort suivant, plutôt qu’arrêter de faire. On exhibe sa douleur quand on a déjà essayé en vain de négocier pour la faire disparaître, ou que d’emblée elle est inconnue, dépourvue de motif.

Pour les autres, qui se sont fait exproprier de leur corps et de leurs sensations, la situation est souvent catastrophique. Beaucoup se comportent comme s’ils habitaient un modèle inconnu d’appareil locomoteur, dont on aurait oublié de leur fournir la notice. Gestes imprécis, hésitants, saccadés, agressant les tissus au lieu de stimuler leur régénération habituelle.

Dans le large réceptacle offert à la maladie douloureuse chronique, il est possible de déverser les autres affections raccrochées de près ou de loin à la souffrance. En particulier la douleur psychologique, morale, sociale, professionnelle, religieuse. Toutes les violences, les inconforts, les incompréhensions qui n’ont pas un droit explicite à la parole et grondent en silence, face à des mutismes sociaux. Ni la nième dispute avec un conjoint, ni l’entretien sec avec un patron, ni la confession, si le vote électoral, ne permettent à ces souffrances de s’exprimer librement. Le conflit s’enfouit, se sublime dans la douleur physique, devenue enfin respectable, présentable, importante.

Les pourfendeurs idéalistes de la douleur ont créé de toutes pièces une génération de souffrants qui ont pris l’habitude de brandir la douleur physique comme étendard de toutes leurs protestations. Comment des médecins ont-ils pu se fourvoyer à ce point ? Il suffisait d’une nuance. Il suffisait de dire « L’inutilité de la douleur doit être bannie ». Cessons de la rendre stérile, en la laissant continue et maximale dans une sciatique aiguë ou une néoplasie. Redonnons-lui ses propriétés informatives. Redonnons de la vie à travers une sensation évolutive, dynamique, décisionnelle. Et pour qu’elle conduise aux justes décisions, regardons, derrière la sublimation, ses véritables micro-mécanismes.

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Sep 212017
 

La physiopathologie de la SPA n’est pas encore correctement identifiée. A priori elle est différente des maladies dites auto-immunes, maladies de la reconnaissance du « Soi biochimique » où existe des anticorps dirigés contre de mauvaises cibles, appartenant à l’organisme. Rien de tel dans la SPA. Cette maladie est étroitement associée à la présence de l’antigène HLA B27. Mais il ne s’agit pas d’une sensibilisation du système immunitaire à cette molécule. Les particularités biochimiques du B27 pourraient perturber la fonction normale de la cellule : anomalies de repliement des protéines ou formation d’homodimères entravant la présentation normale des antigènes et stressant l’induction du phénomène inflammatoire cellulaire, en particulier la production de l’IL23.

Si cette hypothèse est juste la SPA serait plutôt une maladie auto-inflammatoire qu’auto-immune. C’est-à-dire qu’elle est causée par une excitabilité excessive de l’inflammation cellulaire normale, en particulier au voisinage des enthèses (les ancrages des structures péri-articulaires sur les os), plutôt que par une production d’anticorps anormaux.

Toutes les personnes porteuses du B27 n’étant pas atteintes de la maladie (le B27 est présent chez 8% de la population), il faut des cofacteurs déclenchants. Ceux-ci pourraient être des agents microbiens particuliers, et le microbiote intestinal est le premier suspect (association de la SPA avec les maladies inflammatoires intestinales). Il semble également que des anomalies de la perméabilité intestinale facilitent la pénétration de certains germes (ou de leurs antigènes).

Au final la SPA fait partie de ces maladies qui sont des dérèglements insidieux, d’origine multi-factorielle (avec des cocktails de causes variables selon les personnes), ce qui est très gênant pour en supprimer l’origine. La politique actuelle est de faire les réglages personnalisés nécessaires pour rendre la maladie quiescente, à l’aide de multiples outils qui vont des anti-inflammatoires standards aux biothérapies. Les traitements sont remarquablement efficaces, au point qu’une SPA qui continue à être douloureuse malgré une prise en charge adaptée n’en est sans doute pas une, ou souffre d’une autre cause associée, fréquemment d’une fibromyalgie.

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Sep 122017
 

Le médecin n’a plus guère le choix. Assistant numérique obligatoire. Pas vraiment à cause d’une administration ayant pourvu chaque patient d’une jolie carte à puce (bien pauvre en données). Mais parce que les bénéfices sur la pratique sont devenus incontournables. Énormes tiroirs de fiches comprimés dans une petite tablette. Mobilité, connectivité, sauvegarde. L’intelligence artificielle mouline déjà les ordonnances pour éliminer les associations stupides. Combien d’erreurs d’autre nature rayera-t-elle bientôt des fichiers ?

Malheureusement à l’heure de s’informatiser le médecin n’est pas aussi bien servi que dans les autres métiers de l’information. Des géants se sont imposés dans la bureautique par leur polyvalence et leur convivialité. En matière de logiciel médical, rien de tel. Le paysage reflète l’individualisme des praticiens : mosaïque de petits logiciels comptant quelques centaines d’utilisateurs dans le meilleur des cas. On imagine facilement que jamais il n’aurait été rentable de mettre un bataillon de programmeurs à améliorer leurs interfaces utilisateur. Et malgré tout les logiciels, faiblement distribués, menacés en permanence d’être abandonnés, sont pour la plupart fort onéreux.

Un critère majeur de choix, dans ces conditions, est la longévité du produit. Sur Mac, le choix était initialement maigre. Prokov bénéficiait d’un quasi monopole avec Médistory. J’avais moi-même développé un fichier de patients sous Hypercard aux débuts de l’informatique médicale, mais avec l’apparition de Vitale et les certifications, le temps manquait pour faire évoluer le logiciel. Je me suis donc rabattu sur Médistory.

Et dès les premières heures d’utilisation, ma stupéfaction fut extrême. Sur la plate-forme réputée pour sa meilleure interface utilisateur, son intuitivité, l’homogénéité des commandes entre logiciels, Prokov a réussi à greffer une usine à gaz rappelant les pires exemples des vieux PC.

Prenez une fonction aussi simple que « commande-F ». Vous avez toujours recherché aisément ce que vous souhaitiez dans n’importe quel logiciel Mac, n’est-ce pas ? Hé bien dans Médistory vous y perdrez vos cheveux. Savoir quels patients vous avez vu hier ou lesquels prennent tel médicament sur lequel vient d’être publié une mise en garde, relève des compétences d’un programmeur professionnel.

Ébranlé, vous vous dites qu’il faut investir un peu de temps dans la connaissance du logiciel. Vous suivez une formation. A la fin de la journée et en ayant notablement augmenté le pourcentage de caféine de votre organisme, vous pensez avoir enfin percé à jour la tortuosité du concept d’une recherche ou d’une synthèse. Votre ordination a lieu le soir même et vous retournez prêcher la bonne parole à vos patients. Mais au cabinet vous parlez médical et non langage machine. Une semaine plus tard si vous n’avez pas fait vos exercices de réapprentissage quotidien du logiciel, tout est oublié. Issue caractéristique d’un logiciel conçu pour forcer votre esprit et non s’adapter à lui. Anti-philosophie du Mac. L’outil censé être à votre service vole en fait le temps que vous devriez consacrer au sujet, c’est-à-dire le patient.

J’ai continué des années sur Médistory comme un prisonnier enfermé dans sa cellule. Investissement financier lourd, difficulté du transfert de fichier, pas d’alternative assez enthousiasmante pour déclencher votre évasion, et surtout manque de temps pour s’en occuper.

Terrible regret que la flemme m’ait poussé à continuer avec le logiciel lors de l’association avec trois collègues. Je les ai vus peiner à leur tour, regretter leurs fiches cartonnées. J’ai perdu en fait bien davantage d’heures en maintenance informatique car les bugs en réseau sont fréquents.

Finalement j’ai craqué. Pas à cause du logiciel lourdingue, que j’avais fini par gérer au sein d’outils plus conviviaux. A cause des gens de Prokov, Kaufman & co. Paranoïa et suffisance, slogan chez l’éditeur. Quand vous faites une remarque sur les défauts du logiciel, on vous répond : « Ayez la foi, c’est le meilleur du monde ». Si vous devez réinstaller le logiciel parce que vous avez décidé de changer d’ordi, il faut supplier des semaines qu’on vous débride une licence que vous avez pourtant payé un prix conséquent. Modèle marketing moyenâgeux. Service méprisant.

Adieu, mister K. Vous irez noyer d’autres que nous de votre fatuité. Depuis que je ne regarde plus à travers l’opacité de votre logiciel je vois mieux les patients.

Mar 262017
 

La douleur est initialement le signal d’une lésion de l’organisme. Information particulièrement utile. Qui met immédiatement en action des réflexes d’auto-protection. Que le slogan « Plus personne ne doit souffrir » soit devenu populaire dans les années 90 a été une catastrophe pour la gestion de nombreuses maladies chroniques, aboutissant à des dépendances graves aux antalgiques majeurs. Ce slogan doit être restreint aux douleurs aiguës temporairement insupportables, ainsi qu’aux douleurs lésionnelles insolubles (cancers invasifs) : ce sont les situations où les médecins doivent distribuer leurs boites de morphine sans réfléchir.

La douleur initiale est également une information utile par son intensité. Aiguë, elle me signale un dégât important. Je dois être très attentif à protéger l’endroit, à le mettre au repos, à chercher la posture qui diminue l’intensité de la douleur.

Modeste, la douleur me signale plutôt un phénomène irritatif : dysfonctionnement plutôt que dégât, répétitivité gestuelle qui sollicite constamment le même endroit. Le repos, ici, est au contraire défavorable : il ne change en rien l’automatisme de mouvement responsable, diminue le tonus des protections articulaires actives (les muscles) s’il se prolonge. Je dois modifier ma manière de faire, varier mes activités quotidiennes et mes postures. Les maladies professionnelles musculo-squelettiques sont fréquentes chez les travailleurs statiques, très « robotisés » dans leurs postures. Tandis que ceux donnant l’impression de danser sur leur poste de travail rencontrent rarement des problèmes, pour une tâche identique.

La douleur initiale, aiguë ou modérée, est causée par une inflammation locale. Ce phénomène a mauvaise réputation, car il inclue la libération de composés algogènes, donc crée la douleur. La majorité des gens ont alors le réflexe de prendre un anti-inflammatoire, parce que la douleur est pénible. Mais l’inflammation est aussi le processus réparateur de l’organisme. Il comprend plusieurs phases : exsudative (invasion du site par les cellules de l’inflammation), résorption des tissus lésés, cicatrisation. Une douleur aiguë signale une inflammation vive et donc efficace : résorption et cicatrisation sont très actives. Si l’endroit est protégé de nouveaux dégâts, la guérison est certaine. Une douleur modérée indique au contraire une inflammation modeste. Paradoxalement les dégâts moins sévères peuvent persister plus longtemps, parce que la réaction de l’organisme n’est pas suffisamment vigoureuse. Dans certaines pathologies (enthésopathies = lésions de la jonction os-tendon), le traitement le plus adapté est d’agresser l’endroit par des séances d’ondes de choc, c’est-à-dire de réveiller temporairement l’inflammation locale.

Une douleur initiale aiguë ou modérée peut persister au-delà de plusieurs mois. On l’appelle par convention « chronique » à partir de 6 mois. Elle peut correspondre à des lésions mal prises en charge : erreur de diagnostic, traitement inadapté (dont le repos prescrit à tort), contexte professionnel entretenant la lésion, etc…

Elle peut aussi ne plus être purement nociceptive (liée à un signal lésionnel) mais liée à la gestion de la douleur par le système nerveux central. Aucune douleur n’est purement psychologique mais aucune non plus n’est purement le signal d’une terminaison sensible. Il faut un cerveau pour interpréter cette douleur. Les douleurs « compréhensibles » sont traitées normalement en tant qu’informations utiles par le cerveau. Des douleurs incohérentes perturbent ce traitement.

Les anomalies dans la douleur chronique peuvent siéger à de multiples niveaux. En partant du bas de la hiérarchie de l’auto-organisation du système nerveux que j’ai baptisée ‘Stratium’, on peut rencontrer successivement :

-une diminution des contre-stimulations nerveuses qui écrêtent naturellement la douleur aiguë (c’est en renforçant ces contre-stimulations qu’agissent de très nombreuses techniques antalgiques, mésothérapie, acupuncture, palpé-roulé, thérapies thermiques…)

-un épuisement des hormones du stress qui change les équilibres des informations sensitives reçues de la périphérie par le système nerveux central, créant un fond douloureux permanent majoré fortement par la moindre lésion même bénigne. C’est le mécanisme de la fibromyalgie. Le traitement est une meilleure gestion du stress et de l’anxiété, mais aussi de récréer un contraste entre douleur lésionnelle, douleur irritative, et même plaisir ! (ce qui n’est pas évident : les cabinets médicaux ne sont ni des chambres de torture ni des lupanars 😉

-à peu près au même niveau intervient encore la génétique : il semble que la sensibilité centrale à la douleur varie selon l’hérédité.

Par ailleurs des signaux nerveux puissants et répétitifs créent des « autoroutes » dans les voies nerveuses, ceux de la douleur comme les autres. C’est un avantage pour un sportif qui travaille inlassablement ses gestes pour les rendre plus fins et plus rapides, mais cette sensibilité exacerbée est un inconvénient avéré si le signal afférent est une douleur. Ce phénomène explique les deux dysfonctionnements suivants :

-une douleur « décisionnelle » dans le comportement, c’est-à-dire qui influence les moindres aspects de l’activité quotidienne, les projets à court terme voire à long terme. C’est généralement le rééducateur fonctionnel qui devient l’observateur indépendant permettant de corriger ces automatismes inconscients perturbés.

-une attention excessive à la douleur, lui attribuant une célébrité néfaste. Piège tendu aux gens bloqués entre quatre murs par la maladie, empêchés de poursuivre leurs oeuvres habituelles.

-une douleur apportant des bénéfices secondaires en termes de relations familiales : personne âgée choyée par ses enfants, toute personne dont l’existence est morne, dans une impasse, étouffée par des névroses mal résolues, peut retrouver de l’importance en ayant besoin d’aide. La douleur chronique est le symptôme le plus subjectif qui soit.

-une douleur apportant des bénéfices secondaires en termes de relations sociales et professionnelles : bien sûr il ne s’agit pas des personnes les plus impatientes de reprendre travail et projets personnels. Bien des gens se lassent de leur métier, ont des difficultés avec leur hiérarchie, ne se sentent pas valorisés au travail, se sentent défavorisés par rapport à des collègues. Le phénomène touche volontiers des cadres supérieurs, dont le degré de protection sociale est parfois tel qu’ils gagnent deux fois plus pendant un arrêt de travail (syndrome du « revenu paradoxal »).

Cette classification n’est pas faite pour dénoncer des « simulateurs » qui n’auraient pas de réelle raison d’avoir mal, mais au contraire pour expliquer que de nombreuses douleurs ne sont plus seulement physiques, sans pour autant être « psychogènes ». Les véritables simulateurs sont rares. L’esprit est utilitaire et est conduit vers certaines solutions selon les pressions du contexte. « J’ai toujours mal » est fréquemment une meilleure option que « Je n’ai plus mal », même si la lésion physique initiale est guérie. Des dysfonctionnements séquellaires sont possibles à n’importe quel niveau de la hiérarchie que nous venons de voir.

L’intérêt de cette enquête hiérarchique vous paraîtra évident : traiter une douleur au niveau nociceptif (par des antalgiques) quand elle se situe à un autre échelon, ne sert strictement à rien (sinon à rendre insupportables les effets secondaires des médicaments, car aucun bénéfice n’en est retiré). De même, prendre en charge socialement une douleur chronique quand une lésion irritative persiste ou quand un automatisme anormal s’est installé (boiterie…) est voué à l’échec. Les sciences universitaires ne formant les médecins qu’aux maladies du premier niveau (physique), c’est leur expérience et la connaissance pas seulement clinique et radiographique de leurs patients qui leur permet d’agir conjointement sur les bons leviers de prise en charge. Tout est possible tant que la douleur n’est pas devenue un symbole sacré (auto-entretenu) dans l’univers de la personne.

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Jan 022017
 

Emmanuel Maheu vient de publier une revue de la littérature à ce sujet sur JIM.fr, dont vous lirez ci-dessous les conclusions. La qualité de son résumé est excellente, mais les études elles-mêmes sont navrantes d’indigence, nous expliquerons ensuite pourquoi. En résumé, les critères utilisés, âge, stade radiologique, index fonctionnels, ont le tort de de ne pas définir pour autant différentes formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, et ainsi d’être aveugles aux sous-catégories dans lesquelles la visco-supplémentation est particulièrement efficace, ou devrait utiliser des protocoles spécifiques, ou est inutile.

Laissons la parole à Maheu :

« En conclusion, que peut-on retenir ?
1/ Comme le disent les auteurs du consensus cité plus haut (15), le traitement par injections d’AHIA doit reposer sur une indication  « positive » et non pas « par défaut » du type, « je n’ai rien de mieux, donc je propose ce traitement ».
2/ On manque de données solides permettant d’identifier les patients susceptibles d’être les meilleurs répondeurs au traitement par injections intra-articulaires d’AH (10), par défaut d’étude systématique des facteurs prédictifs de réponse et par défaut de phénotypage des patients dans les essais cliniques ou les études de suivi.
3/ Des quelques données actuellement disponibles ressortent les facteurs suivants :
• Il vaut mieux traiter des patients radiologiquement peu évolués (même si il est possible de proposer ce traitement à des patients sévères (10, 15), notamment quand la prothèse n’est pas souhaitée ou est contre-indiquée) ;
• Il vaut mieux traiter des patients vraiment symptomatiques, c’est-à-dire douloureux et/ou ayant une gêne fonctionnelle réelle, appréciée par exemple, par un score de l’index de Lequesne ≥ 9/10 ;
• Il semble aussi que le traitement performe mieux chez des patients actifs, et plutôt «jeunes» (moins de 60 ans), ce qui n’exclut évidemment pas de traiter les patients plus âgés. Cette donnée incite simplement à proposer probablement plus tôt que nous ne le faisons actuellement un traitement par injections d’AH aux patients. En bref, ne pas trop attendre pour proposer le traitement, une fois les symptômes de gonarthrose avérés.
• La réalisation de l’injection par voie latéro-patellaire garantit sans doute une meilleure réponse thérapeutique.
• La présence d’un épanchement semble être une mauvaise  (voire une contre-indication), puisqu’il est alors raisonnable de préférer, avant un éventuel traitement par AHIA, l’injection d’un corticostéroïde pour bloquer la phase inflammatoire.
4/ Enfin, il semble exister un consensus dans la communauté rhumatologique sur le fait que la réponse à ce traitement est en oui / non, et que l’on doit exiger au minimum 6 à 9 mois, voire un an d’amélioration symptomatique vraie pour juger que l’on a une bonne réponse chez un patient donné. »

Dans ma pratique quotidienne, les résultats de la visco-supplémentation n’ont rien à voir avec le tableau en demi-teinte brossé par ces études. La différence est même si caricaturale qu’elle jette un trouble profond sur la valeur de notre méthode scientifique classique à ce sujet. Une telle méta-analyse rappelle un peu celles sur les traitements de fond oraux, les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL), qui peinent à les départager des placebos. Ce que corrobore l’expérience quotidienne. Mais avec la visco-supplémentation la situation est toute autre. Les résultats sont spectaculairement contrastés : la plupart sont miraculeux (de l’avis des patients), certains sont nuls, d’autres bons mais brefs. Très peu finalement de résultats « modestes », qui au contraire forment la majorité des « succès » des AASAL. D’où provient donc une telle inadéquation entre l’enthousiasme très mesuré de la littérature et les patients qui supplient quotidiennement mes secrétaires de leur trouver un créneau pour une injection ?

Une précision est nécessaire d’emblée : je pratique rarement la visco-supplémentation isolément, surtout lors d’un premier traitement. L’association d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire cortico-stéroïdien est quasi systématique. La littérature n’établit pas de recommandation consensuelle à ce sujet, pour différentes raisons :
1) Les produits injectés ne sont pas toujours parfaitement bio-compatibles. Certaines suspensions stéroïdiennes modifient la polymérisation des hyaluronates injectés (diminution potentielle de leur viscosité).
2) Les études tentent d’apprécier l’effet de la visco-supplémentation isolément des autres. Elles ne comportent pas en général ce type d’association.
3) Il est souvent admis que les anti-inflammatoires et les hyaluronates s’adressent à des phases différentes de la douleur arthrosique. Il faudrait donc un délai entre les deux.
4) L’un des intérêts potentiels des hyaluronates est l’épargne corticoïde, dans une pathologie chronique qui nécessite la répétition des injections. L’association épargne-t-elle quelque chose ?

Je répondrai à ces objections dans un instant. Ma première critique concerne en fait les études elles-mêmes, qui mélangent toutes les arthroses rencontrées sous le terme de « gonarthrose commune », se contentant de les analyser avec des paramètres physiques généraux (âge, sexe, poids, stade radiologique, index fonctionnel) et non avec une idée précise de la lésion anatomique et du contexte lésionnel. De fait, ces paramètres ne permettent guère de créer des formes anatomo-cliniques de la gonarthrose, qui sont pourtant le fondement d’une personnalisation de la thérapeutique pour chaque cas rencontré. Imaginez que vous traitiez toutes les polyarthrites rencontrées par le même immuno-modulateur, qu’il s’agisse d’une polyarthrite psoriasique, d’un lupus, d’une maladie coeliaque, etc… Sommaire ? C’est bien ce qui se passe dans la gonarthrose « commune » avec les critères actuellement employés.

Les lésions du genou mécanique permettent pourtant d’individualiser des tableaux anatomo-cliniques très spécifiques. Rapidement (l’ordre est arbitraire et reflète l’âge d’apparition) :
1) La chondropathie oedémateuse pure, rarement symptomatique sauf sur la rotule.
2) La fissuration méniscale isolée incomplète.
3) La fracture méniscale complète.
4) L’ostéochondrite.
5) La chondropathie chronique de surcharge.
6) La poussée de chondrolyse.
7) La méniscopathie dégénérative chronique.
8) La chondropathie ulcérée avec douleurs de fissuration sous-chondrale.

Ces tableaux diffèrent parfois drastiquement sur des critères majeurs quant à la conduite thérapeutique : circonstances de survenue, agression ponctuelle ou chronique des surfaces articulaires, capacité de régénération du cartilage, morphotype et axes des membres inférieurs, habitus, proprioceptivité. La visco-supplémentation peut être, selon les cas, centrale dans la prise en charge ou une mesure d’appoint synergique avec d’autres. La tester isolément dans la « gonarthrose commune » est donc un non-sens scientifique.

La physiopathologie du genou mécanique est la séquence suivante : lésion de la structure fibrillaire du cartilage (qui est une gélatine armée de fibres) par des contraintes excessives, modification de la consistance du cartilage, dilacération, production de débris, inflammation synoviale réactionnelle avec captation des débris et hyperproduction de synovie, qui perdure tant que la libération de débris persiste, amincissement du cartilage, moindre résistance aux contraintes par la suite. Entre ces phases de dégradation s’intercalent des périodes où la réparation cartilagineuse a été suffisamment efficace pour lui redonner une bonne tenue mécanique. Le ménisque est particulier par son rôle dans la congruence des surfaces articulaires : sa lésion entraîne une instabilité ; les micro-mouvements de dérapage articulaire sont très agressifs pour les cartilages. Il en est de même pour les lésions ligamentaires. La rotule est particulière par la minceur de son cartilage, la riche innervation de l’axe antérieur du genou (douleurs exacerbées), et la contrainte de cet axe sur le fonctionnement de la rotule.

Les traitements s’adressent à des phases différentes de cette séquence physio-pathologique : diminution des contraintes au stade de chondropathie oedémateuse, lavage au stade de chondrolyse aiguë, anti-inflammatoires locaux dans la synovite chronique, visco-supplémentation dans la prévention d’un nouvel excès de contraintes et sur les dérapages des surfaces articulaires. S’ajoutent les traitements ciblés : résection d’une lésion méniscale, correction d’une désaxation rotulienne, gainage des lésions ligamentaires.

Prenons le tableau 6) « poussée de chondrolyse » : classiquement il est conseillé faire indépendamment et successivement : lavage / injection d’anti-inflammatoires / viscosupplémentation / reprise des activités. Ce protocole n’est pas le plus pragmatique : pas assez de médecins spécialisés, délais entre les rendez-vous (une visco devrait intervenir 1 semaine après le lavage), répétition des injections dans le genou, effet moins spectaculaire des traitements entrepris séquentiellement (un effet rapide est le meilleur moyen de ne pas installer des troubles proprioceptifs). Tout peut être effectué en une seule séance : ponction (éliminant le liquide produit en abondance par le genou, avec ses débris chondraux et ses facteurs pro-inflammatoires, ce qui est un équivalent relatif du lavage), injection de corticoïdes (puissance et durée d’effet à adapter en fonction de l’importance clinique de l’inflammation et du caractère récidivant ou inaugural de la crise), viscosupplémentation (avec au moins 5 à 6 ml de produit assurant un remplissage articulaire minimal) pour limiter immédiatement les agressions sur les surfaces en mauvais état, mobilisations articulaires (vérifier la congruence méniscale et chondrale, décompresser le compartiment médial souvent très serré dans les varus), repos relatif (éviter la charge statique mais garder le mouvement, qui stimule les mécano-récepteurs des chondrocytes).

C’est le protocole le plus spécifique, complet, et demandant des compétences variées au thérapeute, auquel participe efficacement la viscosupplémentation. Le tableau 6) est le plus difficile à traiter, surtout quand la chondrolyse s’auto-aggrave (les débris chondraux et les facteurs pro-inflammatoires du liquide synovial accentuent les dégâts du cartilage, réalisant parfois une gonarthrose destructrice rapide). Malheureusement il est souvent mal traité, parce seule une ponction est réalisée, ou au contraire un anti-inflammatoire est injecté sans ponction, ou le repos est mal conseillé (trop ou pas assez pénalise), ou le geste est considéré inefficace parce que réalisé une seule fois (la production de débris dure encore quelque temps et il faut répéter 1 ou 2 fois un anti-inflammatoire seul mais plus puissant type Hexatrione), ou l’absence de mobilisations du genou empêche le patient hésitant de percevoir le retour de la fonction : il ne s’auto-améliore pas. Dans les cas difficile, le chirurgien intervient pour un lavage arthroscopique avec régularisation des lésions les plus instables. Trop souvent la visco-supplémentation est oubliée dans les suites : c’est pourtant un genou fragilisé qui va tôt ou tard recommencer à poser des problèmes. Les hyaluronates sont le seul traitement dont le mode d’action peut être crédité d’un effet préventif.

Les autres tableaux anatomo-cliniques nécessitent des protocoles différents, où la viscosupplémentation n’est pas toujours utile ou efficace. Intéressante dans les lésions méniscales débutantes, elle est palliative ou inutile dans une fracture méniscale instable. Indication à arthroscopie d’emblée. Les arthroses évoluées du sujet âgé, où l’os sous-chondral ostéoporotique est fissuré, sont une médiocre indication des corticoïdes et hyaluronates. Prothèse ou éviction d’appui par canne. Les chondropathies chroniques avec surcharge (surpoids ou station debout permanente au travail) ne seront que temporairement améliorées par la visco. Nécessaire intervention de la diététicienne ou du médecin du travail. La rotule est améliorée par la viscosupplémentation, mais les produits ne restant pas dans ce compartiment, il faut revenir au protocole classique d’injections espacées de 10 à 15 jours pour les 3 premières puis 1 par mois pendant 6 mois. Détente et recentrage de l’axe antérieur obligatoire dans l’intervalle.

Revenons sur les critiques des protocoles associatifs :
1) Bio-compatibilité des produits : la dépolymérisation éventuelle des hyaluronates est accessoire. Les molécules ne restent pas bien longtemps libres et intactes, de toute façon. Elles sont absorbées et réutilisées par les synoviocytes. L’effet de dilution du foyer inflammatoire est important (et conservé). Les résultat de l’association sont en pratique excellents.
2) Les études analysant la visco-supplémentation seule sont aveugles aux effets synergiques, essentiels dans le genou mécanique.
3) Nous avons vu les avantages non négligeables du protocole mono-injection dans la réalité du quotidien.
4) Les corticoïdes sont effectivement faciles à épargner grâce aux hyaluronates, sans être bannis. L’injection d’1/3 d’ampoule d’Altim a très peu d’effets secondaires, même répétée, et permet de conserver la fonction chez des personnes en phase temporairement évolutive de leur chondropathie, ou inopérables.

Pour ceux intéressés par davantage de détails, tous les protocoles sont précisés dans la section adhérents du site. Ce qui est important à retenir est ceci : l’application d’un protocole uniforme à l’ensemble des tableaux cliniques du genou mécanique noie les résultats attribuables à la viscosupplémentation, au point qu’elle peut sembler un traitement d’appoint. L’expérience quotidienne montre que c’est totalement faux. Les conclusions de l’article en référence, même si elles sont parfaitement fidèles à la littérature scientifique actuelle, sont des généralités ne permettant qu’une personnalisation très grossière de la prise en charge pour chaque patient. Dommage pour une articulation aussi importante et amenant fréquemment à consulter que le genou.
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 Posted by at 12 h 59 min
Mar 262016
 

Les deux feuillets les plus internes des méninges sont adhérents sur le cerveau parce qu’il n’est pas sensé valser dans la boite crânienne. Tandis que les racines nerveuses issues de la moelle épinière doivent parfaitement libres, en particulier sur les parties les plus mobiles du rachis, qui peuvent les étirer considérablement. La perte de ce mouvement pose des problèmes graves. Par exemple les personnes touchées par une fibrose péridurale post-opératoire souffrent en permanence d’une sciatique insupportable.

 Posted by at 13 h 46 min
Mar 202016
 

Fuyez les « meilleures façons de dormir ». Bien que nous ayons la même anatomie générale, chaque individu en est une version particulière, en particulier au niveau du système locomoteur, postural, et même sur la manière dont les trajets vasculaires et nerveux s’accommodent du voisinage de structures potentiellement agressives (os muscles fascias).

Nos particularismes ne s’arrêtent pas là. Nous mettons en place des habitudes pendant l’enfance et notre organisme y est adapté. Changer arbitrairement une façon de dormir peut entraîner des problèmes inattendus.
Par ailleurs certains d’entre nous présentent des problèmes que d’autres non pas. Inutile pour ces derniers de tenir compte des précautions des premiers. Par exemple si vous avez un cardia en bon état, quel intérêt d’adopter une position anti-reflux ?

Ecoutez ce que votre corps vous raconte. Méfiez-vous des sommeils trop profonds, quand vous êtes complètement épuisé : cela supprime les vagues émergements de la conscience entre 2 cycles de sommeil ; or ils sont indispensables pour accéder à une impression de position inadaptée et la changer (souvent aucune n’est favorable une nuit entière).

Seule habitude à essayer de changer : dormir la tête sur le bras relevé. Cela comprime les tendons de l’épaule entre tête humérale et acromion, entraînant leur dévascularisation et leur fréquente rupture chez les gens âgés. Si cette habitude est difficile à abandonner, essayez de changer le degré de rotation du bras d’une nuit à l’autre (on peut envoyer la main vers l’avant ou l’arrière).

Il est parfaitement possible de dormir sur le ventre. Certes cela oblige à une rotation cervicale qui peut être excessive. Pour l’éviter, il suffit de se mettre un oreiller voire deux, assez épais, sous le tronc du côté où regarde la tête, pour mettre le buste de 3/4 plutôt qu’à plat.

 Posted by at 6 h 08 min
Fév 132016
 

Une variante dans le complexe majeur d’histocompatibilité provoque la surexpression d’un gène appelé C4, selon une étude de McCarroll, comparant l’ADN de près de 29 000 schizophrènes à 36 000 témoins. Un excès de C4 au niveau des connexions synaptiques réduit leur nombre. L’élagage synaptique est un processus normal de maturation du cerveau pendant l’enfance, cependant l’augmentation du C4 rendrait cet élagage excessif.

Dans notre conception pyramidale du fonctionnement de l’esprit, les couches profondes de l’auto-organisation conceptuelle perdraient en fusion et en cohérence. Cette trouvaille expliquerait bien le début tardif de la maladie, habituellement à la fin de l’adolescence.

 Posted by at 6 h 52 min
Déc 242015
 

Les neurosciences inondent la médecine aussi bien que le grand public d’études bien senties sur les rouages cachés de nos comportements. Après la litanie d’enquêtes nutritionnelles ayant conduit le lecteur ordinaire à remplir son assiette comme si elle trônait au milieu d’un laboratoire, voici venue la même déferlante d’analyses de nos habitudes dramatiquement aveugles. A se demander comment chacun trouve ses chaussures le matin. Inquiétons-nous, non pas des conseils pertinents qu’il faut savoir dénicher dans cette logorrhée neurocognitive, mais de l’absence de théorie de l’esprit capable de les unifier. Malgré les moyens financiers énormes placés dans une approche purement neuroscientifique du cerveau humain, cette discipline ne nous fournit aucune explication de la formation et du fonctionnement de la personnalité. Qu’il ne faudrait pas réduire à une somme d’habitudes.

Expliquons-nous à l’aide d’un exemple tout frais : prenons deux articles se succédant ce mois-ci dans la revue Cerveau&Psycho, référence pour la vulgarisation des neurosciences :

reseau-mental

Le premier « Testostérone, l’hormone des justiciers », raconte que l’hormone préférentielle du mâle, réputée pour amplifier l’agressivité, est en fait associée également à l’honnêteté, l’altruisme et la générosité. Le second, sur les trucs des prestidigitateurs, démontre que dans certaines conditions (bien connues des professionnels de la magie), une personne occulte facilement un objet dans son champ visuel, et ce indépendamment de la partie où se fixe son attention. C’est-à-dire que si le magicien laisse tomber la pièce qu’il tient dans une main, peu importe que le regard du spectateur soit fixé sur cette main ou sur l’autre, il ne perçoit rien de la manoeuvre, la plupart du temps.

Ces deux enquêtes sont étonnantes. Elles semblent aussi solides l’une que l’autre. Pourtant elles se contredisent. L’une indique la façon dont notre esprit fonctionne, l’autre ne la comprend pas et nous fait tirer de fausses conclusions.

L’étude enrichissante est la seconde : elle montre un biais neurocognitif faussant la justesse des informations traitées par la conscience. Les illusions optiques forment le gros bataillon de cette catégorie. La conscience a un faible rétro-contrôle sur le traitement visuel. Les centres intégrateurs de la vision ont pour rôle de fournir une information cohérente et digeste. Les compromis qu’ils effectuent pour cela peuvent, dans des conditions heureusement inhabituelles, travestir la réalité. La connaissance de ces exceptions par la conscience ne permet pas de changer l’image perçue, mais de corriger leur interprétation.

Dans la première enquête, la testostérone n’est pas une information traitée par les centres sensoriels, elle est modulation du traitement d’une pulsion instinctive, présente en permanence dans la « motorisation » du psychisme. La testostérone n’est un déclencheur ni d’agressivité, ni d’honnêteté, ni d’altruisme. Dans la pyramide auto-organisée qu’est notre esprit, telle que nous l’avons décrite dans Stratium, la testostérone est un acteur majeur du niveau biologique, à sa base, tandis que les concepts moraux sont situés bien plus hauts, et séparés du premier par une multitude de petites indépendances. L’impulsion primitive, très en-dessous de sa transformation en concepts élaborés, est une incitation individualiste. Débouchant, à travers la pyramide organisée du Stratium, sur des ressorts de comportement associés de manière cohérente : agressivité (faire reconnaître l’existence de son individualité), responsabilité (s’attribuer la propriété de ses actes), assurance personnelle, altruisme (extension du sens de responsabilité à autrui à partir du moment où il a une bonne assise personnelle ; on verra par exemple surtout l’agressivité associée à la testostérone chez l’enfant, pas encore l’altruisme).

Le chemin emprunté par les pulsions amplifiées par la testostérone varie considérablement selon les personnes, à cause de tous les niveaux d’indépendance traversés. Ce qui nous conduit à la diversité observée : impossible de prédire le comportement d’un individu d’après son taux de testostérone, contrairement à ce que suggère l’enquête entre ses lignes. Statistiques générales inapplicables à l’unité. Information ne rendant guère service à une conscience, contrairement à la seconde enquête, où le biais neurocognitif est quasi-systématique, et où l’étagement du traitement de l’information, du stimuli visuel à l’accès conscient, est pris en compte.

Quelles conséquences tout ceci peut-il avoir sur la pratique médicale ?

Dans « Stratium » et le plus récent ouvrage « Diversium », nous avons pointé les effets désastreux de l’absence de théorie cohérente de la personnalité sur la médecine. Le praticien formé à l’université se débrouille assez bien avec les maladies purement restreintes à l’étage biologique du corps humain : domaine dans lequel il tend à se réfugier, et à s’enfermer, derrière les barrières salvatrices des guidelines. Dès que la maladie influence ou se fait influencer par les étages supérieurs du système nerveux, s’étendant vers la psychologie, le praticien devient dépendant de son intelligence sociale et émotionnelle personnelle, qualité pour laquelle il reçoit une rémunération inconstante… formée essentiellement d’empathie !

Or cette prise en charge multi-étagée est fondamentale pour une perspective exacte de l’état de santé du patient. Le réductionnisme biologique a conduit à inventer des maladies dont on ne trouve pourtant pas la moindre trace à cet étage, comme la fibromyalgie, avec un coût énorme pour les organismes sociaux. Démission de la médecine.

« Stratium » encourage à mener une consultation innovante : identifier le niveau d’origine d’une pathologie, et ses retentissements sur les niveaux adjacents. Sortir des paradigmes simplistes du « tout biologique » ou « tout psychique ». Tout problème est entièrement physique certes, mais le Corps n’est que la fondation d’une pyramide neurologique auto-organisée de façon complexe. Une simple boiterie retentit sur les automatismes de posture, et grimpe jusqu’à l’image de Soi. Réciproquement une dépression entraîne des troubles physiques, le corps ayant besoin de mouvement pour conserver des automatismes compétents. A quoi cette dépression est-elle réactionnelle ? Comment l’évènement incriminé a-t-il été traité ? Comment sont réglés les « outils » d’évaluation que sont l’anxiété, la logique, les différentes émotions ? Tout un champ d’enquête que nous confions à notre intuition, parfois avec bonheur, parfois avec des résultats médiocres parce que nous superposons nos propres étages conceptuels à ceux de la personne qui nous fait face.

 Posted by at 14 h 58 min
Déc 222015
 

Existe-t-il à ce jour une sérieuse Théorie du Tout ?

Nombreuses candidates, explorant chacune une facette spécialisée de l’existant… pas une seule ne relie tout. Elles se répartissent en 4 grandes catégories : mystiques, scientistes, humanistes, épistémologiques. Comment unifier ces systèmes de cohérence, quand chacun se présente comme discipline fondamentale de la pensée. Le mysticisme ignore superbement les découvertes scientifiques ; la science appelle Théorie du Tout une unification du monde physique qui réduit l’homme à un tas de particules élémentaires ; l’humanisme au contraire s’attache exclusivement aux contenus de la conscience, sans s’inquiéter de leur provenance ; enfin les épistémologues manquent de connaissances fondamentales assez poussées pour faire la leçon aux scientifiques.

David Chalmers affirme qu’en premier ressort, une vraie théorie du Tout ne peut se fonder uniquement sur les lois physiques, doit inclure la relation entre les processus physiques et l’expérience consciente. Pas de possibilité d’édifier une telle théorie sans comprendre, déjà, comment fonctionne la conscience.

Diversium-blogCette prescription est à la base du livre « Diversium, une théorie de Tout et de Toujours ». Le défi : respecter les données scientifiques, inclure notre outil à élaborer un espace conceptuel : l’esprit, enfin relier et non pas évacuer les suggestions théologiques ou philosophiques. La force de notre approche est son interdisciplinarité. Chaque spécialiste peut y trouver de nouvelles réponses car elle est, avant tout, un mode de pensée innovant.

La coeur du livre se déroule ainsi :

—Théorisation du fonctionnement de l’esprit humain, en accord avec les recherches neuroscientifiques les plus récentes : principe d’une pyramide auto-organisée dont les étages produisent une complexification croissante des concepts (assimilables à des lois d’organisation stratifiées), passant du biologique au mental, du réflexe à la réflexion.

—Extension du principe de stratification à l’organisation des niveaux successifs de la matière (partie de la pyramide allant des particules élémentaires jusqu’à notre système neurologique), ainsi qu’à l’organisation sociale (partie au-dessus de nos esprits individuels, qui en sont le support).

Toutes les disciplines sont ainsi concernées par cette théorie, dont l’apport essentiel est de n’enfermer aucune dans un cadre préétabli. Au contraire elle protège l’indépendance de leurs paradigmes respectifs. Le Diversium est une machine à diversification. Le niveau supplémentaire d’organisation que nous pouvons ajouter à notre pensée aussi bien qu’à la société se gagne en considérant toutes les alternatives et en les mettant en conflit.

Il ne s’agit donc pas d’une tentative d’enterrer ces conflits sous une théorie hégémonique mais presque de les exalter, afin d’aboutir à la meilleure issue, qui peut-être aussi bien une harmonisation, un dualisme ou la célébrité d’une solution nettement supérieure aux autres, colonisant le niveau d’organisation considéré.

Ce nouveau mode de pensée encourage à identifier le niveau du Diversium où s’ancre le paradigme que l’on veut utiliser. Un paradigme est un langage descriptif des lois d’organisation d’un plan spécifique. Sa puissance peut s’étendre aux niveaux adjacents mais s’épuise par l’addition des indépendances que forment ces strates. Par exemple le modèle standard règne en maître sur les particules quantiques, nécessite des corrections pour s’adapter à la réalité macroscopique, et n’explique en rien nos conduites humaines, beaucoup plus haut situées dans le Diversium. A cette altitude, chacun peut concevoir sa propre théorie de la personnalité, et survivre.

Notre mode de pensée stratifié résout de nombreuses impasses contemporaines de la connaissance, aussi bien en physique fondamentale, en médecine, en sociologie, en spiritualité.

Enfin cette théorie du Tout explique comment s’extraire elle-même du problème de la circularité.

En dix volumes, pensez-vous ? Non, seulement 30.000 mots…

 Posted by at 6 h 38 min
Sep 272015
 

Question posée sur Jim, comparant la modération très musclée de sites comme Futura Sciences à des chartes plus élastiques. Sujet méritant une large audience…

Un forum est un défouloir. On peut y dire n’importe quoi, et également réagir. N’est-ce pas un meilleur endroit pour le faire que dans la rue, avec ses poings, ou même dans une soirée entre amis, quand l’ambiance s’envenime parce que l’on s’est engagé sur un sujet politique difficile ? A l’instar d’un jeu vidéo violent, le forum expulse l’agressivité hors de soi. Il est le chiotte des opinions radicales ; c’est là qu’on vient les déféquer. Et le rôle du modérateur est de tirer la chasse. De diluer un peu cette merde malodorante.

Pour trier le bon grain de l’ivraie, existe un autre support : le blog, et ses commentaires triés par l’auteur : gardés s’ils apportent quelque chose de constructif à la discussion, éliminés s’ils sont hors sujet ou un coup de gueule sans intérêt. Les internautes se sentent propriétaires d’un forum public et supportent difficilement que l’on efface leurs commentaires ; ce n’est pas le cas pour l’espace privé d’un blogueur. Quand vous recherchez une information de qualité, vous êtes attentif à qui la donne, critère plus important même que la réputation du site. Personnellement je m’abonne à des fils de news choisis. Un forum n’est pas l’endroit où s’informer. Plutôt à fréquenter quand on a un peu de temps à perdre, et pour avoir une vision particulièrement exhaustive d’un sujet, et alors il faut accepter la faible rentabilité du temps passé à arpenter les messages inconsistants pour extraire les rares qui ont une valeur.

Si tout le monde a conscience du rôle de chacun de ces médias, alors il est possible de tout laisser dire. La présence de WC publics diminue la pisse épandue librement dans la rue.

 Posted by at 9 h 07 min