Pourquoi les accidentés du travail ne guérissent jamais?

NB: Ce topo est destiné prioritairement aux médecins. Cependant il n’a rien de technique et peut rendre service aux accidentés du travail.

1ère partie: Évolution du contexte socio-culturel de l’AT
Quel était l’objectif de l’AT à sa création ? Dans quelle culture a-t-il été décidé ? La culture a-t-elle changé ? Comment l’utilisation de l’AT est-elle devenue perverse ?

2ème partie: Améliorer la prise en charge initiale
Enquêtes clinique et sociologique parallèles. Précocité des examens complémentaires. Tracer rapidement l’évolution probable. Ne pas laisser les fantasmes s’installer.

3ème partie: Questions sur le suivi
L’arrêt du travail améliore-t-il ou détériore-t-il l’hygiène de vie ? Sortir le patient du présent douloureux. La place de la rééducation.

4ème partie: La réinsertion professionnelle
Le mi-temps thérapeutique, l’adaptation du poste. Collaboration à 3 avec le médecin du travail et le médecin-conseil. La remise en place d’un projet professionnel. Casser les routines et les comportements robotisés.

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1) Evolution du contexte socio-culturel de l’AT

Jusqu’à la fin du XIXè siècle, la gestion des AT était libérale. Contrat de travail signé librement par les deux parties. Le salarié a conscience des risques inhérents au travail proposé par le patron. Son acceptation du contrat vaut acceptation des risques.

En l’absence de pression juridique sur l’employeur les risques étaient élevés et les accidents parfois majeurs : décès, amputation, etc. laissant le salarié ou sa famille sans ressource et sans capacité de retrouver du travail. Drames humains dont la compensation était laissée au bon vouloir de l’employeur et des proches.

Tournant juridique avec un arrêt de la Cour de Cassation en 1848 : le contrat de travail ne peut pas s’imposer au droit commun concernant la réparation d’un tort causé à autrui. Début de la responsabilité attribuée au patronat et ayant abouti à la législation des AT.

La protection actuelle est excellente, avec le versement intégral du salaire dès le premier jour et sans limitation de durée. Parallèlement, le coût des AT et l’inspection du travail ont fait énormément progresser les conditions de sécurité au travail. La protection s’est étendue aux trajets. L’immense majorité des AT sont aujourd’hui mineurs et pourraient relever de la maladie simple.

Mais la différence de prise en charge entre maladie simple et AT incite fortement à déclarer un accident du travail, voire à le simuler. Le lundi est le jour le plus accidentogène et le vendredi le moins. Encadrent-ils la période la plus dangereuse qui serait le WE ?

La culture a changé. Transformation de l’ouvrier du XIXème siècle au profil plutôt d’artisan (responsable de sa prise de risque) à l’employé moderne collectiviste (la société par la voie de l’employeur lui doit sécurité et confort même en cas d’indisponibilité).

Le statut psychologique du travail a changé. D’oeuvre personnelle il est devenu obligation sociale. Le travail est la contrainte posée par la société pour faire bénéficier l’individu de ses droits. L’oeuvre s’est déportée sur les loisirs.

Parallèlement le collectivisme tend à augmenter les droits fondamentaux de tout individu. Le surcroît de confort apporté par le travail se réduit. Le niveau d’aisance se recoupe entre les travailleurs les moins payés et les non-travailleurs les mieux assistés. La contrainte du travail apparaît injuste.

Au final le cadre socio-culturel de l’AT n’est plus du tout celui qui a encouragé sa création. La législation qui a redressé des torts n’a pas évolué avec la société et crée des effets pervers un siècle plus tard.

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2) Améliorer la prise en charge initiale

-Enquêtes clinique et sociologique parallèles

Le contexte général précédent cache une foule d’interactions employé-employeur toutes différentes. La motivation va du salarié présent au travail alors qu’il est malade ou épuisé, à l’absent pour simple manque de valorisation à venir travailler.

Il est donc essentiel de connaître immédiatement le contexte particulier de chaque AT. L’enquête doit être d’emblée sociale autant que médicale. Tout AT cache potentiellement un problème de mal-être au travail. Les conflits avec employeur ou collègues doivent être précisés d’emblée.

En l’absence de cette enquête, peu importe que le problème médical disparaisse rapidement, cette guérison restera invisible sous le problème social qui lui n’a pas avancé d’un pouce. Les processus biologiques ne souffrent pas. La souffrance est l’expression d’un psychisme dans son environnement.

Nous sommes dans une culture où le patient interprète lui-même ses symptômes avec une assurance croissante, avant même que le médecin fasse son diagnostic. Par rapport au siècle dernier, le médecin tend à recueillir moins complètement les signes cliniques à leur racine, par l’examen corporel. Il assiste à la présentation physique par le patient, déjà empreinte de sa personnalité.

-Précocité des examens complémentaires.

L’objectivité réside davantage dans les examens complémentaires (jusqu’à quand?). Importance dans l’AT de les demander précocement. Établir ainsi une base biologique objective pour dérouler le futur de l’AT.

Ce qui n’empêche pas de tenir compte du contexte social subjectif. Il est licite, si vous êtes paternaliste, de prescrire un arrêt du travail pour un conflit avec un employeur indélicat, une exploitation abusive, ou toute autre injustice sociale.

Mais attention ! D’une part vous n’avez entendu qu’une des parties. D’autre part, pensez-vous que le patient va signaler de lui-même que la dette est remboursée ? Presque toujours vous mettez le pied dans un piège à ours. Immobilisé, il est impossible de vous enfuir quand le patient vient vous demander la prolongation de son arrêt.

Seul moyen de sortir du piège : demander d’emblée au patient quelles solutions il envisage au conflit. Vous pouvez lui en suggérer. Mais s’il n’en voit aucune et vous non plus, le piège s’est refermé sur vous deux. Seul un troisième larron pourra vous en sortir.

-Tracer rapidement l’évolution probable

Équipé de votre bilan complémentaire et de votre enquête professionnelle, vous pouvez à présent décrire au patient le futur de son AT, à la fois médical et social. Cette fois la solution est complète. La patient ne peut plus s’enfuir du problème social dissimulé vers un problème médical devenu inexistant. Les fantasmes du cocooning éternel et du retour à l’utérus sont maîtrisés.

3) Questions sur le suivi

-L’arrêt du travail améliore-t-il ou détériore-t-il l’hygiène de vie ?

Du repos qui répare au début à l’inactivité qui détériore à la fin. Les plaintes n’ont pas changé.

Inversion de l’efficacité du repos sans qu’aucun repère ne signale la transition.

Instaurer rapidement les sorties libres en précisant leur motif : reprise d’activités physiques de loisir. Sortir du confinement mental et physique. L’activité physique fabrique des neurostimulants.

Le repos est un traitement comme les autres. A abandonner rapidement s’il n’est pas efficace. Un patient qui revient au bout d’une semaine de repos en disant « Je ne vais pas mieux » doit être pris en charge autrement.

Exemple du surmenage professionnel du poignet : ligamentites et tendinites chroniques à traiter par gainage (auto-renforcement par des exercices très répétés) tandis que l’immobilisation par attelle, fréquemment prescrite, aggrave la fragilité du poignet à l’effort et rend inapte. L’immobilisation est à réserver aux traumatismes vrais et doit rester brève, quelques jours, sauf en cas de fracture (et même dans ce cas les durées d’immobilisation sont sécuritaires et trop prolongées). 

-Sortir le patient du présent douloureux

Repérer le passage en douleur-maladie, transition de « l’esprit manipule le signal douleur » vers « la douleur manipule l’esprit ».

La douleur chronique devient identitaire. Le médecin, la famille, parle à une douleur qui ne cherche qu’à exister. Les autres représentations mentales sont repoussées. Le futur disparaît.

-La place de la rééducation

En arrêt de travail, une rééducation même régulière représente une faible activité physique comparée à celle d’un travailleur à son poste. La rééducation n’a de valeur qu’en tant que réentraînement à l’effort, réadaptation au poste de travail, y compris pour les troubles posturaux des tâches bureautiques. Des paliers de tolérance à l’effort doivent être régulièrement franchis. L’absence de progrès indique une erreur de diagnostic médical ou un refus de solution sociale.

4) La réinsertion professionnelle

-Le mi-temps thérapeutique, l’adaptation du poste

sont les facilitations à utiliser systématiquement pour remettre le patient au travail sans perpétuer sa pathologie. Le mi-temps peut être prescrit dès le lendemain d’une première journée d’arrêt à temps complet. Il permet d’éviter le déconditionnement aux tâches habituelles et de commencer à varier les activités physiques par de la rééducation ou du sport de loisir. Le patient redevient tolérant à la partie répétitive de ses activités.

-L’intervention du médecin du travail. Collaboration et indépendance.

Le médecin du travail est le médiateur avec l’employeur pour la reprise en mi-temps thérapeutique et l’adaptation du poste. Réfléchir aux façons de perpétuer cette adaptation et varier davantage les tâches. Collaboration à 3 avec le médecin-conseil.

-La remise en place d’un projet professionnel. Casser les routines et les comportements robotisés.

Nous sommes facilement piégés par nos habitudes. Pourquoi changer un mouvement qui donne toute satisfaction, qui a été affiné jusqu’à l’excellence ? Mais il sollicite toujours les mêmes structures anatomiques et montre la limite de leur résistance. Cette limite varie avec l’âge. Alors qu’elle diminue, l’employé âgé est au contraire davantage installé dans les routines.

Une douleur apparue sans traumatisme, liée à un geste habituel, réclame de le modifier. Devenir ambidextre. Changer les axes. La productivité commence par diminuer. Puis elle redevient normale. Et les capacités de réparation de l’organisme ne sont plus débordées.

S’auto-protéger demande de s’auto-observer. Se voir piégé par la tâche, par les demandes de l’employeur. Celles-ci sont-elles injustifiées ou insupportables ? Demander à voir le médecin ou l’inspecteur du travail.

Cependant c’est quasiment une règle de commencer par affronter des tâches ingrates pour accéder à une plus grande liberté dans son métier. Se projeter dans son destin professionnel. Quelle carrière possible à cet endroit ? Que suis-je prêt à accepter pour ouvrir quelles portes ?

En conclusion je dirais… oubliez qui vous a dit tout cela. Certains jours mon cabinet ressemble à un purgatoire. Accidents du travail qui espèrent accéder à la vie éternelle. Il n’est pas toujours facile de les décevoir…

…ou adressez les AT tôt, pour confronter nos avis socio-médicaux sur chaque cas particulier, et avoir davantage de poids si nécessaire sur l’employeur.

Sinon, au bout d’un mois, le statut du patient a déjà changé. Nous n’avons plus affaire à un accidenté mais à un handicapé, en voie de désinsertion personnelle et professionnelle.

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