Ostéoporose en 2020: un hold-up où l’on commence à voir un peu plus clair.

Plan de ce topo (destiné avant tout aux médecins et chirurgiens-dentistes)
1) Un scandale de l’ostéoporose comme celui du traitement substitutif ?
2) Les recommandations actuelles
3) Ostéonécroses de la mâchoire lors de chirurgie dentaire 
4) Et l’activité physique ?

Conflit d’intérêt : oui. Cet article va contre l’intérêt de l’industrie pharmaceutique.

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1) Y a-t-il eu un scandale de l’ostéoporose ?

L’ostéoporose est-elle une maladie ?

L’ostéoporose primitive est un effet du vieillissement. Le vieillissement est inscrit dans la génétique. L’OP n’est donc pas davantage une maladie que tout autre effet du vieillissement. Si le vieillissement est assimilé à une maladie génétique, alors toute l’humanité est concernée.

L’OP primitive ne s’accompagne d’aucun désordre biologique. Certains paramètres sont associés à une perte osseuse plus rapide. Conséquences plutôt que causes. L’intérêt de la biologie est d’identifier les OP secondaires à une maladie endocrinienne occulte.

Le vieillissement est la réduction du renouvellement spontané des cellules et structures. Les conséquences se manifestent plus tôt sur les tissus en renouvellement rapide comme la peau (nous en changeons tous les mois) que sur le squelette osseux (changé tous les 7 ans).

Moins altérée par l’âge : la stimulation de la régénération lors des efforts ou après traumatisme. Plus un tissu est sollicité, plus il se répare (hors maladie). Les cellules formatrices des tissus de soutien sont équipées de mécano-récepteurs. Excités, ils augmentent l’anabolisme cellulaire. Ils sont la cible des ondes de choc utilisés dans les réparations trop paresseuses (tendinites, enthésopathies, aponévrosites).

Pourquoi est-on conduit à parler d’ostéoporose-maladie ?

Nos contemporains atteignent des âges avancés, les femmes en particulier. L’ostéoporose “normale“ devient un risque caché significatif alors qu’elle ne l’était pas pour une espérance de vie de 40 ans.

Attention ! Faire un diagnostic d’ostéoporose-maladie est en fait une projection. C’est établir le pronostic que la personne va vivre jusqu’à un âge avancé, dans un état peu dégradé.

Dans ce contexte l’ostéoporose se traite avant les complications. On ne change pas en 6 mois une masse osseuse qui met 7 ans à se renouveler. Densitométrie et traitements sont une prise en charge du 3ème âge prévenant les ennuis du 4ème.

Quel autre intérêt à faire de l’ostéoporose une maladie ?

L’industrie pharmaceutique prospecte. Comment vendre de nouveaux médicaments quand la population est de moins en moins malade (si le système de soins est efficace) ? La recette est simple : transformer les risques en maladies. Le nombre de cibles explose. Toute personne devient un malade en puissance.

L’industrie pourra-t-elle se permettre de commercialiser un traitement génétique du vieillissement ? Maladies et thérapeutiques s’effondreront. Catastrophe commerciale. Non, il faut garder les gens un peu malades. Intérêt de conserver les risques proéminents tels qu’une déminéralisation marquée ou un cholestérol élevé.

Ostéo-gate et hormono-gate

Il y a eu un réel ostéo-gate dans les années 90. Les femmes commençaient à flirter avec les cent années de vie sans s’y être préparées. Pas encore la génération du yoga et de la marche sportive. Conséquence : hausse des fractures du col et des tassements chez ces occidentales très âgées et sédentaires. Contexte propice à une campagne de terrorisation des médecins traitants. Une catastrophe sanitaire guettait.

Les médecins furent encouragés à traiter systématiquement toute valeur densitométrique osseuse sous un seuil statistique. Comme cette valeur baisse inéluctablement, l’humanité entière devenait éligible au traitement si on lui lisait favorablement sa ligne de vie. Les ventes d’anti-ostéoporotiques ont bondi.

Si elles n’ont pas explosé, à vrai dire, c’est qu’il ne s’agit pas d’un bénéfice ressenti. Mauvaise observance générale des traitements quand leurs bénéfices sont purement théoriques. Peut-être faudrait-il caféiner ou chocolater l’anti-ostéoporotique matinal pour le rendre attractif ?

L’ostéo-gate n’a donc pas pris les proportions de l’hormono-gate, le traitement substitutif systématique de la ménopause. Heureusement car l’hormono-gate a excessivement diabolisé les oestro-progestatifs. La ménopause peut être pénible et prolongée. Les femmes ont peur du traitement, alors que statistiquement il ne s’est pas vraiment avéré dangereux. Dans l’étude WHI américaine qui lui a fait si grand tort, il n’y avait pas de surmortalité chez les femmes sous hormones. Plus de cancers du sein, certes, mais dépistés plus tôt et guéris plus souvent. Moins de cancers du côlon. Notez que les américains utilisaient des oestrogènes de synthèse per os, source de complications plus fréquentes que les per-cutanés.

Le traitement hormonal est encore recommandable chez les femmes vivant une ménopause difficile. Et le traitement anti-ostéoporotique aussi chez les plus exposées aux fractures.

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2) Quelles recommandations pour quels traitements ?

Recommandations SFR actualisées en 2018

-Elles insistent sur les ostéoporoses symptomatiques (avec une fracture avérée).
-Perfusion d’acide zolédronique (Aclasta) en première intention après fracture de hanche.
-Autres cas: indication selon DMO, FRAX pour les cas litigieux.
-Raloxifène (Evista, Optruma) à réserver aux patientes avec bonne DMO au col.
-Risque de fracture à réévaluer tous les 2 à 3 ans.

Tolérance des traitements

-Ostéonécrose de la mâchoire sous biphosphonates et dénosumab (Prolia). Risque détaillé ci-dessous mais très faible: 0,001% à 0,01% patient-années, très proche de l’incidence sans traitement.
-Fissures de fatigue et fracture atypique fémorale sous biphosphonates et dénosumab. Douleurs tibiales, des chevilles, de l’aine ou la cuisse sous traitement.
-Biphosphonates : pas de sur-risque de cancer. Effet adjuvant dans le cancer du sein. Effet indésirable rare à connaître : uvéite.
-Dénosumab : risque d’hypocalcémie aggravé par carence en vitamine D et insuffisance rénale. Calcémie et fonction rénale à vérifier avant chaque injection.

Durées

-Tériparatide (Forstéo) max 18 mois. Pas de rémanence. Intérêt dans les tassements douloureux et menace de répétition à court terme.
-Biphosphonates 3 à 5 ans. Tolérance satisfaisante jusqu’à 10 ans. Effet rémanent supérieur pour Aclasta et Fosamax.
-Dénosumab tolérance correcte jusqu’à 10 ans, mais pas d’effet rémanent. Régression du bénéfice à l’arrêt.
-> intérêt des séquences thérapeutiques. Relai obligatoire du dénosumab par un biphosphonate. Relai conseillé d’un biphosphonate par le dénosumab (supérieur à la poursuite du biphosphonate).

Intérêt des marqueurs de la résorption osseuse ?

-Surtout pour vérifier l’effet du traitement : dosage initial CTX sériques, et s’il est élevé: contrôler sa normalisation entre le 3è et 12è mois de traitement (selon le produit utilisé).

-La répétition des densitométries à moins de 3 ans d’intervalle a peu d’intérêt. La variation est faibles et voisine avec le % de fiabilité. Mais sur de longs intervalles elle est aussi sujette à erreur: changement d’appareil, de technique, d’étalonnage.

Intérêt du traitement préventif en fonction de l’âge

Faut-il encore traiter les femmes très âgées ? Les recommandations de 2012 proposaient un seuil d’intervention thérapeutique, fonction du risque de fracture majeure à 10 ans (calculé par le FRAX). Intérêt relatif en fait, face à d’autres critères comme l’état de santé général et la propension aux chutes.

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3) Ostéonécroses de la mâchoire lors de chirurgie dentaire

Aussi rares que graves dans l’OP. Physiopathologie : la mâchoire, soumise aux contraintes de la mastication, est un os richement vascularisé et en renouvellement plus rapide. Les anti-ostéoclastiques réduisent ce turn-over et donc la cicatrisation en cas d’agression.

Le risque est :

1) fonction de la molécule :
-corrélé à la rémanence du biphosphonate, maximal pour l’acide zolédronique. Fonction de la durée de traitement. Plus rapide à apparaître pour l’IV que les formes orales.
-denosumab: même risque que l’acide zolédronique,

2) fonction du patient :
-élevé chez le cancéreux (1 à 3%) comparé à l’OP bénigne (0,1 à 0,001%)? Risque 10 à 100 fois plus faible!
-aggravé par une mauvaise hygiène bucco-dentaire

3) fonction de l’acte bucco-dentaire :
-faible pour les petites chirurgies, les implants et avulsions uniques.
-plus important pour les extractions multiples, suites de trauma, pour la zone postérieure des mâchoires, et en cas de maladie parodontale.

Le risque est réduit par des mesures systématiques de contrôle de l’infection locale et systémique.
La nécrose peut survenir dans les suites immédiates ou parfois des années plus tard. Il existe des nécroses spontanées et la responsabilité de l’acte est difficile à établir.

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4) Et l’activité physique ?

La conférence de consensus internationale de Hong Kong en 1993 a défini l’ostéoporose comme « affection diffuse du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations micro-architecturales du tissu osseux conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures ».

La facilité d’accès à la densitométrie et la difficulté à quantifier la micro-architecture ont fait oublier le second critère. Sous la pression d’un groupe d’experts de l’OMS, la définition de l’OP est devenue un percentile de la valeur densitométrique. Le FRAX ne prend en compte aucun paramètre micro-architectural ou d’hygiène de vie. Les médecins sont restés sans réagir devant ce hold-up.

Il y a pourtant des évidences :

-Beaucoup de patients à densité très basse ne présentent aucune fracture spontanée. Pas seulement des personnes âgées ; les enfants ont des densités basses, ainsi que certains adultes jeunes pour des raisons génétiques. Les asiatiques âgées ont des densités basses. Elles ne se fracturent pas.

-Le risque chez la femme ménopausée est multiplié par 2 tous les 10 ans, à masse osseuse égale. L’âge est un facteur de risque majeur indépendamment de la densité osseuse.

-A densité osseuse égale, le risque de nouvelle fracture est 4 à 5 fois supérieur s’il existe déjà une fracture sur le bilan initial.

-Le risque de fracture du col est, indépendamment de sa densité, fortement influencé par : antécédent maternel de fracture du col, perte de poids après 25 ans, hyperthyroïdie, prise régulière de benzodiazépines, absence d’activité physique, mauvais état de santé général.

-La réduction du risque par les anti-ostéoporotiques n’est pas proportionnel au gain de densité osseuse. Le raloxifène fait moins bien en densitométrie que les biphosphonates mais raréfie les fractures vertébrales à l’identique. L’alendronate augmente moins la densité du fémur et encore moins du radius par rapport au rachis, mais la réduction du risque est similaire sur les 3 sites.

La micro-architecture n’est pas le seul facteur oublié. Il y a aussi :
-la taille et l’anatomie des pièces osseuses,
-la propension aux chutes, et toutes les maladies qui la favorisent.

L’exercice physique augmente la qualité de la micro-architecture osseuse, diminue le risque de chute, a des bénéfices psychologiques, ne nécrose pas. C’est la première mesure anti-vieillissement. Le premier traitement de l’ostéoporose à conseiller. Ce n’est pas un adjuvant aux médicaments. Au contraire, c’est probablement une mauvaise idée de prescrire un biphosphonate ou un dénosumab à une femme très active. Ces produits sont susceptibles de déclencher plus facilement chez elle des fissures de fatigue.

Conclusion

Connaissez bien vos patientes. Faites-leur détailler l’activité physique journalière. Ne bondissez pas sur l’ordonnancier dès que la densitométrie indique ‘ostéoporose’. Et à l’inverse : même si la densitométrie est bonne, conseillez une meilleure hygiène de vie physique à vos patientes qui en ont un besoin manifeste.

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Une réflexion sur « Ostéoporose en 2020: un hold-up où l’on commence à voir un peu plus clair. »

  1. Quelles sont les autres conséquences de la définition erronée de l’ostéoporose, fondée exclusivement sur la DMO ?

    De multiples domaines de recherche médicale, intriqués avec celui-ci peuvent en être impactés. Exemple :

    « L’arthrose ne protège pas de l’ostéoporose ! », claironne l’équipe de Varghese T. dans une communication à l’ACR 2020 (The Prevalence of Osteoporosis in Individuals with Osteoarthritis: A Systematic Review).

    Cette méta-analyse repose sur la définition purement densitométrique de l’ostéoporose. Elle méconnaît donc la participation majeure de la micro-architecture dans son caractère symptomatique. Or les arthrosiques sont moins sédentaires que les non-arthrosiques. Implicitement ils devraient faire moins de complications ostéoporotiques à densitométrie identique. Cette étude qui n’a pas relevé le nombre de fractures survenues est incapable de le déterminer. Ses conclusions sont probablement fausses… à propos de deux maladies extrêmement répandues.

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