Comprendre verticalement la polyarthrite rhumatoïde

Strates : De la bactérie au rhumatisant

Pour parler des rhumatismes inflammatoires, essayons de les situer dans la structure d’organisation du vivant. Partons de la bactérie. C’est arbitraire. L’organisation du vivant est hiérarchique et la bactérie est déjà un assemblage de structures plus élémentaires. Mais dans la courte durée de cette présentation nous allons nous focaliser sur les niveaux entourant le dysfonctionnement rhumatismal.

Une bactérie est-elle dotée d’une intention ? Quand c’est un être humain qui la regarde, il projette sur elle son intention. Il dit qu’elle cherche à survivre et se multiplier. Point de vue épistémique. Quand c’est la science qui la regarde, elle voit des processus qui se maintiennent parce qu’ils trouvent un équilibre. Elle dit que les plus stables sont sélectionnés. Point de vue ontologique.

La vérité est certainement entre les deux, puisqu’il n’existe nulle part de rupture d’organisation apparente entre les processus mécaniques de la matière et la genèse d’intentions dans le cerveau. L’intention commence avec l’ordre. Ensuite elle ne fait que passer de simple à complexe. Elle est caractéristique du niveau d’organisation qui l’héberge.

Ce sujet est important pour nous. En médecine, nous devons justement adapter notre intention au niveau du dysfonctionnement identifié. On ne traite pas de la même façon les déséquilibres bactériens, les maladies de système, les troubles psychologiques. L’intention est un rétro-contrôle, un contrôle qui doit s’ancrer dans le paradigme spécifique à chacun de ces niveaux d’organisation de l’individu.

Gare au réductionnisme qui tend justement à effacer ces niveaux et à transposer les conclusions d’un étage à l’autre. Un exemple caricatural est celui des affections psychiatriques que certains tentent de ramener à des déterminants génétiques, avec des arrières-pensées eugénistes : élimination des maladies mentales par l’élimination de gènes spécifiques. En suivant ce réductionnisme nous pouvons par exemple conclure qu’il faut extirper un chromosome entier de l’espèce humaine : le chromosome Y, dont les porteurs sont responsables de l’essentiel des troubles sociaux et forment plus de 90% de la population carcérale !

Les bactéries cherchent à survivre et se multiplier. Les plus efficaces sont sélectionnées. Ici, ‘efficace’ est une valeur propre à chaque contexte. Quand l’environnement est changeant, aucune bactérie ne reste la plus efficace quelles que soient les circonstances. Ce sont des coopérations entre bactéries qui le sont.

Exemple tout frais de la recherche : un eucaryote unicellulaire dont la surface est recouverte de bactéries magnétotactiques. Symbiose : l’eucaryote fournit les bactéries en énergie (sous forme d’hydrogène), les bactéries permettent à l’eucaryote de s’orienter dans les sédiments où il vit, grâce au champ magnétique terrestre.

Ainsi des colonies de cellules s’organisent en colonies coopératives. Les colonies isolées se développent sans frein, tandis que les symbiotiques doivent respecter certaines règles les unes vis à vis des autres, au risque sinon de se vampiriser et de perdre les avantages de la coopération.

Vous entrevoyez peut-être ici une information intéressante à propos des maladies oncologiques : le corps humain est un assemblage de colonies cellulaires symbiotiques, réunies par des codes de « bon » comportement inscrits dans leur patrimoine génétique commun. Tant que les codes sont respectés, la coopération est optimale. Mais si l’une des colonies décide de se développer sans frein, nous appelons cela le cancer, alors que les cellules ne font que revenir à l’intention primitive dont elles ont toujours été dotées. Il n’est pas surprenant que ces débordements soient consécutifs à des pertes ou altérations du code génétique. Il faut voir ce code comme incluant des chaînes imposées à la multiplication des cellules adultes différenciées. Les chaînes peuvent se rompre.

Dans un organisme complexe, les colonies cellulaires se spécialisent dans une fonction et s’assemblent en organes. Les organes ne pas tous centralisés comme le foie, le rein ou le cerveau. Certains sont des organes de soutien, d’autres de distribution, d’autres de communication. Autour des colonies les mieux policées grâce à leur code génétique commun, qui forment l’organisme humain, se satellise une foule de colonies bactériennes saprophytes. Elles entretiennent avec elles une coopération plus lâche, comme avec une bande d’immigrés tolérés parce qu’ils s’occupent des tâches les plus ingrates : commencer à s’attaquer au bol alimentaire, empêcher l’arrivée d’hôtes plus indésirables, vivre sans toit. D’ailleurs si ces bactéries commencent à se multiplier un peu trop et à s’installer hors de leurs bidonvilles muqueux et cutanés, l’organisme alerte la police : agents immunitaires, à l’attaque ! Les interpellations pleuvent…

Dans notre enquête nous allons nous intéresser de près à ces services de police. Des dysfonctionnements existent. Ils peuvent être soudoyés pour fermer les yeux (ce que font les cellules cancéreuses pour proliférer). Ils peuvent être entraînés dans des dérapages et agresser des cellules citoyennes (dans les maladies auto-immunes).

*

Immunité innée et acquise

L’immunité innée est non spécifique et comprend 2 lignes de défense :

La première est physique : peau, muqueuses. C’est la Trump-defense ; on élève un mur face aux migrants. L’organisme est plus sévère car il enduit son mur de protections chimiques : mucus et sucs divers. Suggérons à Trump d’engluer les migrants sur la face extérieure du mur pour qu’ils ne réessayent pas ailleurs, et de prévoir des canons à acide.

La seconde ligne est cellulaire : macrophages, monocytes, neutrophiles, cellules dendritiques, empêchent la prolifération des microbes ayant réussi à passer le mur. Leur action est rapide et non-spécifique, indépendante des antigènes rencontrés, sans mémoire de l’infection.

L’immunité acquise (ou adaptative) est dépendante de la reconnaissance des antigènes pour déclarer l’agent à éliminer. Un antigène active directement un lymphocyte B qui possède un récepteur spécifique. Le B activé devient plasmocyte et sécrète un anticorps spécifique.

L’antigène est également présenté au lymphocyte T par des représentants de commerce (qui sont les cellules de l’immunité innée). Le T se différencie en T cytotoxique, cellule tueuse des cellules infectées, ou en T auxiliaire, stimulant de la production d’anticorps par les B et de lymphocytes-mémoire.

L’immunité acquise est lente (2 à 3 semaines entre le premier contact avec un antigène et la production d’anticorps), spécifique des agents infectieux, mémorisée (lors d’un nouveau contact avec l’antigène les lymphocytes-mémoire se différencient en 3 à 5 jours en plasmocytes producteurs de taux élevés d’anticorps et en T cytotoxiques)

*

Pathogénie de la PR

La physiopathologie de la PR est complexe et variable. Les progrès sont venus davantage de l’expérimentation des biothérapies que d’études fondamentales ayant permis de comprendre les racines du trouble immunitaire. C’est en testant ces traitements que l’on s’est aperçu de la multiplicité des chemins pathologiques. Il n’existe pas de cible unique, aucune manière de prévoir efficacement laquelle est la plus judicieuse.

Cependant 2 sous-types majeurs de PR peuvent être individualisés selon qu’il existe ou non des anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP ou ACPAs). Ils sont présent dans 2/3 des PR et influencent nettement l’agressivité articulaire de la maladie ainsi que la réponse aux traitements. Ils sont très spécifiques (>97% de probabilité d’une PR si présents).

L’apparition d’anti-CCP devance les premiers symptômes de PR dans 59 % des cas, le diagnostic de PR de 2 à 4 ans, et sont présents avant le facteur rhumatoïde (FR). Le peptide citrulliné ciblé est unique au départ puis d’autres sont impliqués, ubiquitaires dans l’organisme ; le fibrinogène arrive en premier ; les autres : vimentine, fibronectine, collagène de type II, histones.

Phase de déclenchement

Le terrain génétique est important avec l’association bien connue à l’allèle HLA-DR4 (2/3 des PR), décrite depuis 1978 mais toujours pas élucidée. Le HLA-DR est une molécule exprimée à la surface des lymphocytes B et macrophages et servant à présenter des peptides à d’autres cellules. Il existe des allèles favorisants et d’autres protecteurs vis à vis de la PR.

La PR n’est pas une maladie infectieuse mais au moins 3 agents infectieux sont avérés comme initiateurs du déséquilibre auto-immun : Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), et le virus d’Epstein-Barr (EBV). 47% des PR ont eu un contact avec Aa versus 11% chez les témoins. Aa sécrète une leucotoxine A qui forme des pores dans la membrane des neutrophiles et crée une hyper-citrullination intra-cellulaire, avec libération d’auto-antigènes citrullinés dans la gencive.

En plus de la gencive, deux autres sites sont impliqués dans l’initiation de la PR :

Poumon

Dans une cohorte à fort risque de PR (anti-CCP ou FR positifs) mais sans signe clinique, le scanner pulmonaire montrent des anomalies dans 77 % des cas contre 31 % des contrôles (indépendamment de la présence d’un tabagisme). Pollution atmosphérique et pesticides augmentent le risque de PR. Protéines citrullinées et anti-CCP sont trouvés dans les poumons des patients PR et non de ceux avec sclérodermie. Les anti-CCP sont même trouvés dans les crachats.

Intestin

Autre organe muqueux dont le microbiote spécifique peut influencer la décompensation auto-immune. Multiples mécanismes moléculaires impliqués.

Phase de maturation

Elle a lieu dans le tissu lymphatique et la moelle osseuse. La sensibilisation aux auto-antigènes s’étend.

Biopsie ganglionnaire chez 5 patients à risque comparée à celle de volontaires sains et de rhumatisants récents. Augmentation significative des lymphocytes activés autant chez les patients à risque que les rhumatisants avérés, comparés aux témoins. La réaction auto-immune ganglionnaire précède l’atteinte articulaire.

Phase du choix de la cible

L’atteinte de la membrane synoviale articulaire résulte de l’interaction entre les synoviocytes fibroblastes-like et les cellules de l’immunité innée aussi bien qu’acquise. La raison du choix de cette cible particulière pour l’auto-immunité et de la présentation accrue d’auto-antigènes reste inconnue.

Phase fulminante

L’exacerbation de la réaction inflammatoire dans la synoviale crée une sorte de micro-climat immunitaire où les différentes cellules de l’immunité s’excitent mutuellement avec pour résultat une sécrétion importante de métallo-protéinases qui créent la résorption osseuse et cartilagineuse.

Au final

Il semble que plusieurs étapes pathogéniques surviennent dans la PR : réaction pauci-antigénique très antérieure à la maladie avec apparition d’un premier anti-CCP, à partir d’un site par exemple gingival.

Puis un second évènement immunologique augmente la concentration et diminue la spécificité de l’anti-CCP. Emballement de la réaction immunitaire et apparition de nouvelles cibles endogènes, les articulations en particulier (pour un motif encore inconnu). 2ème étape contemporaine de l’apparition des premiers symptômes et du FR.

Polyarthrite et virus

Si l’apparition de la maladie auto-immune est polymorphique, il y a donc peu d’intérêt à faire des recherches de germes spécifiques. C’est ce que confirme une étude sur les sérologies virales lors de l’apparition d’une PR : aucune incidence récente augmentée pour l’une d’entre elles. Ces recherches n’ont d’intérêt que pour prévenir la réactivation d’une persistance antigénique virale comme dans l’hépatite B ou C avant biothérapie.

Polyarthrite et hormones

Risque de PR augmenté par une ménopause précoce, diminué par une ménarche précoce (règles avant 12 ans), activité de la maladie réduite pendant la grossesse, maladie plus rare chez l’homme.

*

Autres mécanismes immunitaires

Autres cibles de l’auto-immunité

Les cibles de la réaction auto-immunitaire sont extrêmement variées. En dehors des articulations, les plus fréquentes sont la thyroïde, l’intestin, la peau ; mais tous les tissus sont potentiellement concernés, au point qu’il faut suspecter l’origine auto-immune dans toutes les maladies qui n’ont pas d’explication claire. Par exemple la pelade s’avère être auto-immune. La cible est le follicule pileux.

Il est bien connu que l’association de différentes maladies auto-immunes est fréquente. Il s’agit simplement de la multiplication des cibles pour l’activité désordonnée du système immunitaire. En étudiant finement les maladies auto-immunes dites ‘pures’, on découvre que les chevauchements (overlap) sont très fréquents, 30 à 52% des ‘pures’.

Le sur-risque d’épilepsie idiopathique chez les porteurs de maladies auto-immunes est x3,8

Il a été montré une relation entre immunité et thromboses, y compris dans les AVC idiopathiques. La PR, les MICI et le syndrome des anti-phospholipides augmentent le risque de thrombose. 30% des patients avec AVC ont un antécédent récent d’infection. Le risque d’AVC est significativement abaissé après vaccination conjointe anti-pneumo et anti-grippale.

Épigénétique

La décompensation d’un terrain auto-immun a un mécanisme épigénétique.

Dans la thrombopénie auto-immune, l’étude des micro-ARN non codants (qui inhibent la transcription de certains gènes) des cellules immunitaires en a trouvé un type (MIR409-3p) qui diminue franchement dans les poussées de la maladie et remonte en rémission.

Hypo-méthylation de l’ADN : mécanisme commun à l’auto-immunité et aux cancers : cellules pro-rhumatismales et tumorales ont une faible méthylation de l’ADN, levant la répression de certains gènes.

C’est aussi par un mécanisme épigénétique que la PR est améliorée pendant la grossesse. 1 286 gènes sont exprimés à des niveaux différents en fonction du stade de la grossesse et après l’accouchement. Les différences sont particulièrement nettes pour 19 gènes, dont ceux contrôlant les voies de signalisation d’un récepteur des cellules T, des adipocytokines, et des peroxisome profiferator-activated receptor (PPAR). Les deux dernières voies sont impliquées dans la pathogenèse de la PR.

Maladies auto-immunes rapportées à des adjuvants

Implants métalliques : une femme de 23 ans, après pose d’un implant cosmétique en nickel-titane, développe un syndrome inflammatoire avec asthénie profonde, adénopathies, hépato splénomégalie, cytopénie. Échec de différents traitements. Guérison complète à l’ablation de l’implant, avec 8 ans de recul.

Silicone : une femme de 22 ans, aux antécédents de maladie de Still à l’âge de 11 ans, développe après pose de prothèses mammaires en silicone, un tableau de lupus puis, à 25 ans, une poussée majeure de Still concomitante de la rupture des prothèses. Guérison de l’ensemble des troubles à l’ablation.

Ces cas cliniques sont intéressants à considérer pour la question plus difficile des rhumatismes inflammatoires apparus après vaccinations. A priori un adjuvant vaccinal peut être source de décompensation immunitaire et de déclenchement d’une maladie auto-immune, mais seulement sur terrain pré-rhumatismal. L’adjuvant aluminique est ensuite excrété dans l’urine. Le vaccin n’entraîne pas de rétention d’aluminium plus durable que l’exposition naturelle. Situation très différente des expositions persistantes dans les cas cliniques précédents, avec guérison à l’arrêt.

En fait les opinions sont tronquées par la recherche effrénée d’une cause unique, symbolique, à chaque maladie. Il faut un coupable, une cible claire avec laquelle entrer en conflit, avec l’espoir d’une guérison complète quand la cause est éliminée, ou d’une compensation quand la perte de chance est définitive. Malheureusement, dans tous les tribunaux, il faut installer ses oeillères pour ne voir qu’un seul personnage dans le box des accusés. Il n’y a pas assez de place pour y mettre les gènes, les parents, les amis, le système éducatif, la société, les juges eux-mêmes. Il en est de même pour les maladies. Difficile d’accepter qu’elles proviennent d’une mésentente générale entre colonies cellulaires et bactériennes qui forment l’organisme. Le cerveau, imbu de sa fausse casquette de PDG, cherche un bouc émissaire !

*

Rhumatismes inflammatoires et régimes

Comment un régime peut-il agir dans un rhumatisme inflammatoire ?

1) Il peut s’agir d’un régime d’exclusion, comme dans la maladie coeliaque où l’intolérance au gluten joue un rôle prépondérant. A rapprocher des rhumatismes à adjuvants.

2) Mais nous avons vu le caractère multi-factoriel de l’entretien d’une réaction auto-immune. Il est exceptionnel en fait qu’un facteur alimentaire ou microbien unique soit responsable. Les régimes d’éviction sont donc aveugles et inutiles. Si l’on considère les grands systèmes physiologiques comme centrés autour d’attracteurs, l’ensemble maintient les attracteurs en position. La durée du désordre a changé l’équilibre général de l’organisme. Une autre ‘normalité’ s’est créée, qui est celle de la maladie auto-immune. Il faut donc à nouveau bouleverser plusieurs attracteurs conjointement pour revenir à l’état antérieur. Une action ponctuelle et ciblée n’a aucune chance d’être efficace.

Il est possible de conseiller à un rhumatisant de manger autrement. Sans davantage de précision. Qu’il change complètement d’habitudes alimentaires pour d’autres, et qu’il juge au bout de 2 à 3 mois quel est l’impact sur sa maladie. C’est le délai pour que sa flore digestive change et se stabilise. C’est le délai également pour qu’il recommence à apprécier son nouveau régime, qui ne correspondait pas à ses goûts habituels. C’est le délai enfin pour qu’il ait perdu significativement du poids, en cas de surcharge pondérale.

Car le surpoids est un facteur majeur d’entretien des maladies rhumatismales.

Le tissu adipeux a été longtemps considéré comme une sorte de bouche-trou destiné au stockage des graisses et à diminuer la déperdition de chaleur. En fait il a un rôle important dans l’immunité et la régulation génétique par la production de leptine, TNF et d’autres messagers dits adipocytokines. Le tissu adipeux est pro-inflammatoire, ce qui explique que l’obésité favorise l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire et entraîne une résistance aux traitements.

L’obésité doit être considérée comme un facteur d’entretien des rhumatismes inflammatoires aussi important que le terrain génétique ou des stimuli microbiens. Le seul régime d’efficacité avérée dans les rhumatismes est le régime hypocalorique. Le jeûne est efficace pour réduire l’activité de la polyarthrite. On ne peut en faire un traitement de fond 🙂 mais il peut être un appoint en cas de poussée de la maladie.

L’amaigrissement est particulièrement efficace chez les patients en prise de poids récente, qui n’ont pas encore multiplié leurs cellules graisseuses. Vous savez en effet que le régime ne fait pas mourir les adipocytes ; ils perdent seulement leur contenu en lipides ; les machineries cellulaires restent. Les obésités anciennes, depuis l’enfance, sont moins intéressantes à corriger. Il faudrait réaliser l’ablation du tissu adipocytaire.

*

La prise en charge thérapeutique

Elle n’est pas étiologique mais pragmatique en fonction des modifications de l’immunité observées.

Le principe général du traitement est de bloquer les messages entre cellules immunitaires afin d’éviter l’emballement du système. Il s’agit en quelque sorte de réinduire une tolérance vis à vis des auto-antigènes. Bien sûr le revers est le ralentissement de la réaction immunitaire lorsqu’elle doit être vigoureuse, dans les infections. La crainte est aussi de laisser les cellules anormales échapper plus facilement à la surveillance de la police immunitaire ! Mais les études de cohortes montrent finalement que le sur-risque de cancer est absent ou modeste, selon les produits.

Plus fréquent est le problème de changer les équilibres immunitaires et la cible de l’auto-immunité. Les biothérapies peuvent améliorer une atteinte et faire apparaître une autre ; par exemple un psoriasis ou un Guillain-Barré peuvent surgir lors de l’initiation d’un anti-TNF.

Escalade thérapeutique rapide

Il faut empêcher l’emballement immunitaire et l’autonomisation de la maladie.

Corticoïdes à dose faible > cs DMARD > association de cs DMARDs et/ou biothérapie > changement de biothérapie

DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug

cs DMARD = conventional synthetic DMARD = drogues synthétisées chimiquement : méthotrexate, Arava, Salazopyrine, Plaquenyl

b DMARDs ou biothérapies : ciblent une cytokine particulière que s’échangent les leucocytes.

Grossièrement il faut laisser sa chance 2 mois à chaque étape pour obtenir une rémission apparente. Au bout de 6 mois un contrôle satisfaisant de la maladie doit être obtenu, sinon les perspectives d’une rémission sont faibles.

Associations

Les associations de biothérapies n’ont pas été testées. Elles majorent probablement de manière importante le risque d’infections graves. C’est pourquoi on évite également le chevauchement entre les biothérapies.

Par contre les associations entre cs DMARD et biothérapie restent très intéressantes. Elles répondent à cette philosophie d’intervenir conjointement sur plusieurs voies de l’immuno-modulation pour déplacer les attracteurs entretenant la maladie. Elles évitent de plus la sensibilisation du système immunitaire à la biothérapie elle-même (apparition d’anticorps anti-Rémicade par exemple).

Mortalité

Existe-t-il une démonstration formelle de l’efficacité de l’escalade thérapeutique et des associations ? Les complications ne sont-elles pas plus fréquentes et la mortalité est-elle abaissée ? Cela justifie-t-il le coût des traitements ?

Le contrôle par associations est amélioré et la mortalité abaissée, mais pas de manière spectaculaire dans les études. Il semble même que la différence s’estompe avec le temps. Mais ces études ne sont pas assez fines pour tenir compte du profil individuel des maladies et de la rapidité de leur réaction au traitement. En particulier elles ne prennent pas en compte la précocité et la qualité de la rémission apparente. Elles confirment en fait que si la rémission n’est pas rapide, peu importe alors qu’un ou plusieurs traitements soient maintenus : le résultat n’est pas très différent. Il y a intérêt sans doute à les réduire pour limiter les effets secondaires à long terme.

L’expérience personnelle montre que les complications des immuno-modulateurs deviennent plus fréquentes et sévères chez les patients qui ont pris ces traitements depuis de nombreuses années, avec un succès modeste ayant amené à des rotations. L’impression est d’avoir rendu le système immunitaire moins efficace, moins rapide à réagir, moins coordonné. Personnellement j’ai tendance à arrêter les traitements de fond avec l’âge s’ils n’ont pas obtenu de rémission, et maintenir seulement une petite corticothérapie ajustée à l’évolution des douleurs.

En faveur de cette attitude : les cs DMARDs classiques avaient une réputation très suspecte à leurs débuts, avec un nombre d’effets secondaires très supérieur à celui d’aujourd’hui. Pour quel motif ? Ils étaient donnés alors non pas à des PR débutantes mais à celles échappant aux traitements antérieurs, patients fragilisés par des années de corticothérapies, de sels d’or et de D-pénicillamine, aux inconvénients fréquents et marqués. Les hépatites et les pneumopathies au méthotrexate n’étaient pas rares, alors qu’elles sont devenues exceptionnelles chez un patient naïf de tout traitement de fond.

Les ‘petits’ traitements

Le Plaquenyl reste intéressant par sa très bonne tolérance, qui permet de l’envisager devant la présence d’anticorps anormaux (facteur rhumatoïde ou anti-peptides citrullinés) avant l’apparition du rhumatisme clinique. Il a montré dans une étude sa capacité à normaliser le profil lipidique des PR, où la mortalité cardio-vasculaire est augmentée. Les anti-TNF ont également démontré leur capacité à réduire ce risque vasculaire.

La vitamine D est un traitement d’appoint intéressant : prévention des complications osseuses des corticoïdes, effet propre sur la maladie. Une étude a montré que la PR était moins fréquente en cas d’exposition importante au soleil, probablement par une synthèse accrue de vitamine D. La vitamine D est un immuno-modulateur. Son taux est corrélé au déclenchement et à l’activité de la plupart des maladies auto-immunes, ainsi qu’à la tolérance des hétérogreffes et à l’apparition des cancers. Cependant le niveau de vitamine D active efficace est beaucoup plus élevé que celui pour la prévention de la perte osseuse et expose au risque d’hypercalcémie. Des analogues moins hypercalcémiants sont intéressants, par exemple le calcipotriol (Daivonex/Daivobet) utilisé dans le psoriasis. L’utilisation de la vitamine D à dose supra-physiologique impose de vérifier la calcémie.

*

Quelle biothérapie ?

Les anti-TNF restent le premier choix en cas de recours à une biothérapie. Efficacité très bonne dans la moitié des cas, recul d’utilisation, rareté des effets secondaires, certains peuvent à présent être poursuivis pendant la grossesse.

Rémicade : pour les patients avec observance médiocre (perfusion tous les 2 mois en soins externes)

Enbrel : pour les jeunes et les femmes en désir d’enfant (1 SC/semaine, demi-vie courte permettant un wash-out rapide en cas d’infection ou de début de grossesse).

Humira : pour les échecs d’un autre anti-TNF (le plus bloqueur, 1 SC/ 2 semaines)

Simponi : le plus facile, 1 SC/mois seulement. 2 dosages dont l’un pour les > 100kgs, adapté au problème croissant du surpoids…

Le polymorphisme des voies impliquées dans la pathogénie de la PR fait qu’il est difficile de prévoir la réaction aux traitements. Par exemple une étude a essayé de trouver des déterminants génétiques prédisant la réponse favorable aux anti-TNF. Le polymorphisme rs10919563 du gène PTPRC ((protein tyrosine phosphatase receptor type C), impliqué dans la PR, est associé à une bonne réponse aux anti-TNF dans 62% des cas. Mais cette association particulière n’explique que 0,5% de la variabilité de la réponse pour l’ensemble des PR. On est très loin d’une utilité pour la pratique !

La présence des auto-anticorps est plus utile. Ils sont fabriqués par les lymphocytes B et logiquement les biothérapies ciblant cette cellule devraient être plus efficaces en cas de taux circulants importants de ces anticorps. C’est le cas. L’association FR + antiCCP + taux IgG supérieur à la normale multiplie par 6 la probabilité de réponse au rituximab (Mabthera, anti-CD20, le CD20 est un antigène membranaire du lymphocyte B adulte).

La dernière avancée des traitements de fond vise une cible plus généraliste que les cytokines : c’est l’inhibition des JAKs (Janus Kinase) qui est la principale voie de signalisation intra-cellulaire utilisée par les cytokines. C’est un traitement intermédiaire entre anti-inflammatoire et immuno-modulateur spécifique. L’Olumiant est disponible sur le territoire. Il est efficace mais mon expérience montre qu’il ne parvient guère à mieux contrôler des PR en échec de biothérapie classique. La rapidité de la prise en charge initiale reste la clé.

*

Les étages psychologiques

Nous nous sommes attardés quelque temps à l’étage de l’immunité, c’est-à-dire à cette société de cellules chargées de différencier le soi du non-soi. Le constat est que la police est bien organisée pour répondre à des agressions brutales et caractérisées, telles que les infections virales et bactériennes classiques. Elle se débarrasse des troupes de migrants indésirables.

Les choses ne sont pas aussi tranchées quand l’intrusion est plus discrète et chronique. Ceux qui s’infiltrent en douceur sont plus difficiles à repérer. Dans certains cas ils sont source de maladies chroniques où la police ne parvient plus à distinguer les citoyens possédant des papiers de ceux qui n’en ont pas, et se lance dans des agressions injustifiées.

Nuisance certaine et parfois grave pour les personnes concernées. Remarquons qu’il s’agit d’un mécanisme utile du point de vue de l’espèce. Le même a été employé avec succès au cours de l’évolution pour tester de nouvelles physiologies, de nouveaux organistes, de nouveaux gènes intégrés par les agents infectieux. Les changements brutaux détruisent plus souvent qu’ils n’améliorent, contrairement aux changements plus subtils. Est-ce la raison de nos défenses plus efficaces contre les premiers ?

Reprenons la pensée verticale, celle qui nous a fait édifier les fondations de la pyramide, des bactéries aux colonies cellulaires et aux grands systèmes de l’organismes. La pyramide continue avec un organe apparue pour coordonner les autres : le cerveau.

Le cerveau a cette fonction essentielle qu’il modélise le fonctionnement des autres à l’aide d’un codage neural. Ce codage est lui-même hiérarchisé et c’est ainsi que la pyramide se poursuit. Les  influx sensoriels et les taux de certains métabolites sont des informations agrégées en concepts élémentaires, eux-mêmes réunis en concepts supérieurs, intégrant un nombre croissant de critères et leurs régularités. C’est ainsi que intentions « métaboliques » deviennent des intentions conscientes, avec un embuscade la nécessité de perpétuation de ces niveaux d’organisation, qui apporte la stabilité à l’ensemble.

Entre la conscience et les signaux élémentaires existent ainsi une multitude de niveaux d’interprétation, bien davantage que dans tous les autres organes réunis. Ce qui fait la richesse de l’expérience consciente. Mais tous ces niveaux ont leurs dysfonctionnements possibles. Du moins ce sont des dysfonctionnements… du point de vue d’une conscience qui cherche à se perpétuer à l’identique. Rappelons-nous que la normalité psychique est un consensus et non une configuration de personnalité spécifique.

Il est très important de considérer le retentissement d’un trouble quelconque du corps à tous ces niveaux d’interprétation. Parfois ce n’est pas un trouble mais la conscience l’interprète comme tel. il en est ainsi des « illusions d’optique », qui sont en fait des représentations volontairement tendancieuses de certains aspects de la réalité, conservés pour leurs avantages évolutifs.

Il est possible de considérer aussi que la PR est un problème d’interprétation des relations avec le microbiote. L’étage ‘immunitaire’ déclare que les peptides citrullinés sont devenus étrangers à l’organisme alors qu’ils n’ont en eux-mêmes aucun rôle pathologique. Ils ont seulement été impliqués dans de petites agressions répétitives et ont dévoyé les services de police. Délit de faciès !

Une dernière question importante pour la prise en charge de la polyarthrite est l’interprétation de la maladie par la conscience.

La conscience est un espace de représentations extrêmement élaborées où s’édifie en particulier l’image de soi. C’est là également que s’agglomèrent les représentations identitaires. Comme le système immunitaire, la conscience définit le ‘Je’ et le ‘non-Je’.

Comment la maladie vient-elle s’insérer dans cette assemblée ? Quelle instabilité va-t-elle créer ? Quelles décompensations dans la vie courante, si celle-ci est déjà pleine de conflits irrésolus ? N’oublions pas que ce qui décide en ultime ressort de la prise en charge de la maladie, c’est la conscience du patient et non le médecin.

Il est possible d’écrire une bibliothèque entière sur le sujet. Contentons-nous d’un exemple pratique : la prise en charge de la douleur.

La douleur est successivement plusieurs choses : un signal neurologique, une interprétation en tant que douleur, un niveau de pénibilité, une incitation à adapter son comportement.

A part le premier niveau, que l’on appelle le signal nociceptif, les autres se situent dans le système nerveux central. « La douleur c’est bien dans la tête », pouvez-vous rétorquer aux malades qui en doutent.

Ce qu’il faut retenir c’est que d’autres dysfonctionnements peuvent se surimposer aux douleurs nociceptives et les transformer. Le signal nociceptif reste une information utilisée par la conscience. Tandis qu’une douleur chronique modifie les étages supérieurs de traitement et se rapproche de l’identité consciente. La personne devient progressivement ‘habitée’ par la douleur. Elle devient une facette importante et dominante de sa personnalité, repoussant les autres représentations, l’oeuvre personnelle, les images de soi dans le futur.

Emprisonnement dans le présent de la douleur chronique. Futur aboli. Lorsque le patient en est arrivé à ce stade, l’échec thérapeutique global est avéré, même lorsque la maladie est biologiquement prise en charge correctement. Vous êtes face à un patient dont les examens cliniques et sanguins sont satisfaisants mais qui va mal, qui se plaint. Et comment ferait-il autrement puisqu’il est devenu, en grande partie, sa douleur ?

Vous devinez ici l’interaction entre les rhumatismes inflammatoires et la fibromyalgie, qui est un trouble d’interprétation de la douleur.

La fibromyalgie n’est un trouble ni biologique ni psychologique. Le problème se situe entre les deux. Il est alors illusoire de vouloir le traiter par des médicaments ou des exhortations à ne plus se prendre pour un malade ! Ce n’est pas non plus une bonne idée de faire abstraction du problème. La fibromyalgie est une maladie très sérieuse, qui cause énormément d’interventions inutiles, de mal-être, et de trous dans les caisses sociales.

Elle demande simplement à être prise en charge au bon étage, entre le physique et le psychique conscient. Il faut éveiller la conscience à ce problème car c’est elle qui rétro-contrôle ses interprétations profondes de la douleur. Les techniques comportementales et cognitives ont une efficacité partielle. Mais en général il faut réenrichir la personnalité appauvrie par la célébrité de la douleur, et proposer une vaste gamme de plaisirs nouveaux et alternatifs.

La pharmacopée manque d’hédonisme en tube… légal 🙂

*

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *