Juil 112014
 

Une étude américaine de Friedly reprise par le New-York Times et le Figaro pourrait changer l’attitude vis à vis des infiltrations rachidiennes. Quelques critiques précises lui enlèvent en réalité tout intérêt :

—Elle n’a concerné que des patients souffrant de canal lombaire rétréci. C’est un tableau bien particulier parmi les problèmes vertébraux, touchant essentiellement les gens âgés, et provoquant en fait plutôt des troubles neurologiques dans les membres inférieurs que des lombalgies. L’étroitesse du canal en elle-même ne provoque aucune agression vertébrale ; les douleurs à ce niveau ne surviennent qu’en cas de pathologie dégénérative associée. Par contre la compression des structures nerveuses entraîne la classique claudication radiculaire ou médullaire, c’est-à-dire une sensation d’engourdissement douloureux sur une jambe ou les deux, pouvant empêcher complètement d’avancer au bout de quelques dizaines de mètres.
Ce tableau caractéristique est une indication à une tentative de rééducation, efficace surtout quand la cambrure lombaire est marquée et la personne plutôt sédentaire (mauvaise protection musculaire). Une infiltration épidurale a parfois un effet excellent s’il y a eu surmenage lombaire ou traumatisme, ciblant un oedème médullaire ou radiculaire. Elle n’aura pas d’effet durable en cas de canal rétréci sévère et ne doit pas être répétée sur une forme chronique. La chirurgie est indiquée, même à un âge avancée, en cas de troubles neurologiques lentement progressifs.

—Les causes d’une lombalgie sont multiples. Toutes les études appréciant l’efficacité des infiltrations sont déconsidérées par le mélange, dans le recrutement des patients, de bonnes indications à ce traitement et de mauvaises, empêchant de repérer les sous-classes qui en bénéficient. Pourquoi les rhumatologues s’acharneraient-ils à transpercer leurs patients s’ils ne voyaient que des mines déçues en retour ? La médecine universitaire ne comprend toujours pas grand chose à la physiopathologie du rachis en regroupant ces douleurs sous le terme de « lombalgie commune ». En conséquence, les gens à présent voient un ostéopathe en 1ère intention, et ils ont la plupart du temps raison, tandis que les études EBM claironnent ne trouver aucun effet démontrable de la médecine manuelle…

—L’étude a comparé des infiltrations de corticoïdes à un anesthésique seul. Celui-ci a un effet excellent dans les lombalgies. La douleur persistante est liée en grande partie à la richesse de l’innervation locale, au point que le patient ne perçoit souvent pas l’amélioration lésionnelle et continue à se comporter de façon précautionneuse, d’autant plus qu’il est mis en arrêt de travail et coupé de ses activités habituelles. L’anesthésique coupe le « court-circuit » douleur/inaction et permet de s’apercevoir que l’on n’est pas si handicapé. Il existe de nombreuses techniques dites de « contre-stimulation » agissant par le même biais : électrothérapie, ondes de choc, acupuncture, mésothérapie, reboutement (travail des terminaisons nerveuses tissulaires), etc…

epiduraleA présent, devons-nous en conclure que les infiltrations sont toujours un traitement judicieux du rachis ? Certainement pas. Sans doute sont-elles faites trop systématiquement. Leurs dangers, cependant, repose entièrement sur la façon dont elles sont réalisées, et leur intérêt sur un diagnostic précis de la cause de la lombalgie.

Les infiltrations foraminales, même réalisées sous contrôle scannographique, présentent des risques aussi exceptionnels que graves. Ce n’est pas tant la piqûre d’une racine, méchante mais à laquelle le patient réagit immédiatement, dissuadant d’une injection délabrante, que la présence d’une artériole ectopique alimentant racine ou moelle épinière, susceptible d’être lésée et pouvant entraîner au pire un infarcissement médullaire (paraparésie).
Les indications de ces injections ne sont pas les lombalgies mais les radiculites sur hernie ou arthrose foraminale. Les techniciens préfèrent à présent la voie para-lamaire ou para-transversaire en s’arrêtant dès qu’ils entrent dans l’espace foraminal, sans chercher à s’approcher de la racine.

L’excellente indication de l’infiltration est la douleur facettaire de la femme à morphologie dite trophostatique (hyperlordose, déficit ceinture abdo, bassin large, surpoids), cette fausse radiculalgie projetée volontiers en ceinture abdominale, ou à l’aile iliaque, ou l’aine, ou la face externe de hanche et de cuisse. Elle se rapporte à un point très sensible en L3-L4 ou L4-L5 latéral, souvent noyé dans une cellulalgie paravertébrale diffuse. L’injection n’a pas besoin d’être intra-articulaire (le pannus important chez ces femmes nécessite des cathéters longs et impose le repérage scopique si l’on veut être sûr de l’injection intra-facettaire). Elle ne demande pas de grandes compétences techniques.

Très différente est l’épidurale, qui garde une bonne indication dans la discopathie aiguë évolutive. Sa réalisation technique est délicate. Elle n’est facile que chez les patients maigres. Toute personne un peu corpulente devrait bénéficier d’un guidage scannographique. D’autant qu’il faut utiliser des aiguilles fines (aiguilles à PL enfant), limitant le risque de brèche épidurale, mais difficiles à diriger en profondeur.
L’indication des épidurales est souvent trop tardive. Elle est demandée par le médecin traitant après échec d’un traitement anti-inflammatoire classique et d’antalgiques, mais est surtout utile au début d’une discopathie aiguë, pas dans les formes subaiguës traînantes.
Le risque infectieux d’une épidurale est exceptionnel. Le risque courant est la réaction méningée par brèche épidurale et fuite de liquide méningé. Pour l’éviter, utiliser des aiguilles de 0,7mm maxi (l’intra-musculaire verte est déjà trop grosse), mettre le patient en hyperlordose une minute dès l’injection terminée (elle est faite en délordose), et si possible l’allonger un quart d’heure avant qu’il reparte.

Dans les poussées de lombarthrose chez les gens âgés, l’infiltration n’a de bon rapport bénéfice/risque qu’en paravertébral et si les points douloureux sont nets à ce niveau. Contrairement au syndrome de facette, les résultats sont nettement meilleurs si l’on est bien intra-articulaire (intérêt d’un repérage scopique). Ces injections faites correctement (1,5cm latéralement à la ligne médiane, bien dans l’axe, ne présentent pas davantage de risques qu’une intra-musculaire banale.

infiltration Les études EBM classiques n’apprécient pas les conséquences de l’attentisme. Un gros défaut. Typiquement elles vont analyser un critère central, par exemple la douleur sur échelle visuelle analogique (EVA), à différents temps de l’évolution. Si ce critère est identique chez traités et témoins à 3 mois du début de l’épisode, le traitement est considéré comme dénué d’efficacité significative ou de l’ordre du simple confort. Mais ces critères n’apprécient absolument pas ce que les gens sont devenus réellement. Aucune précision sur les changements physiques, fonctionnels, et psychologiques, du fait d’avoir vécu une maladie soit difficile soit confortable. Un patient ayant fait de lourds compromis dans sa vie de tous les jours pointera de la même façon sur l’EVA qu’un autre ayant gardé une activité physique presque normale avec des traitements plus agressifs. Parmi les patients se déclarant avec des séquelles identiques, certains se jugeront inaptes à refaire le moindre effort physique, les autres reprennent leurs projets là où ils les ont laissés. L’expérience montre que l’attentisme place bien davantage de personnes dans la première catégorie.

Les médecins devraient certainement être encouragés à l’attentisme par le fait suivant : les interventions médicales pointent en 3ème position derrière les maladies cardiovasculaires et les cancers comme cause directe de décès, d’après une enquête américaine en 2000. Ce sont des chiffres US, mais Barbara Starfield, qui a publié cette étude dans le JAMA, a eu le courage de regrouper toutes les causes iatrogènes, accidents chirurgicaux, infections nosocomiales, erreurs d’associations médicamenteuses et effets secondaires graves, pour arriver à cette conclusion. Aucune étude européenne n’a cherché à établir un tel calcul. Le web francophone est tout simplement muet sur l’enquête américaine, bien entendu largement reprise par le web anglophone. Pas terrible pour le moral des patients, s’autorise-t-on à penser. Mais que doit faire le médecin de cette information ?

Il peut conclure : « moins j’interviens, moins je fais de dégâts ; je n’agis que si j’ai une certitude ». Malheureusement il est difficile de fonder cette attitude sur les études EBM, pour deux raisons principales (plus une foule de raisons accessoires que nous avons largement détaillées sur ce blog) :
—Les traitements placebo administrés aux témoins ne sont pas factices ; ils sont des interventions médicales.
—Et la non-intervention est considérée comme laissant le malade dans son état « naturel ». Or non. C’est une personne atteinte d’un trouble, modifiant sa vie.
Vous devinez bien entendu que le côté excessif de l’étude de Starfield est qu’elle ne peut dire combien de personnes, parmi les victimes d’interventions médicales, seraient décédées de toute façon, et dans quel délai. Elle ne peut dire surtout combien de personnes, parmi celles qui ont survécu à ces interventions, seraient décédées si elles ne les avaient pas reçues.

Nous savons que les traitements, infiltrations ou autres, reçoivent beaucoup trop de publicité, favorable ou défavorable. Un patient doit s’engager dans son traitement, aux côtés de son médecin, mais sans aller jusqu’à l’enthousiasme. La maladie ne doit jamais prendre tant d’importance. Ce n’est qu’une mauvaise météo. Oui, nous pouvons mourir dans une tempête. Mais quand nous avons réussi à la traverser, nous sommes restés nous-mêmes. Nous ne sommes pas devenus bigots du système de santé.

Comment savoir, pour conclure, si l’on réalise des infiltrations à juste titre ou non ?
Voici l’un des meilleurs critères : regardez de combien augmente votre assurance professionnelle parce que vous en faites…

 Posted by at 23 h 51 min

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