Faut-il réaliser une infiltration sous échographie ou non?

L’échographie semble pour certains un outil parfait voire obligatoire afin d’assurer la réalisation technique correcte d’une infiltration.
Voyons dans l’azur idyllique du « pour » s’il n’existe pas quelques nuages de « contre ».
Avant de les énumérer, détaillons le contexte :

Il est exact qu’un nombre non négligeable d’infiltrations échouent parce qu’elles sont mal faites. Les conséquences sont différentes selon le produit et l’endroit injecté.

Le plus couramment c’est un corticoïde (effet anti-inflammatoire) ; agissant grâce à sa concentration locale, il est nettement plus spectaculaire quand injecté dans le bon espace (cavité articulaire, gaine tendineuse, bourse séreuse, canal contenant une structure nerveuse) ; son effet général (il passe dans la circulation générale) apporte un bénéfice même s’il est mal injecté, mais il est alors modeste et pas meilleur que s’il avait été injecté dans la fesse. D’ailleurs de nombreuses études concluant à un bénéfice modeste des infiltrations ont probablement une forte proportion de gestes mal exécutés. Ces enquêtes sont réalisées à l’hôpital alors que ce sont plutôt les spécialistes de ville qui ont la plus grande expérience de ces traitements.
Dans certaines indications particulières, la situation intra-articulaire du produit a moins d’importance ; la plus typique est le syndrome de facette articulaire postérieur : une injection péri-articulaire semble aussi efficace, parce qu’il s’agit d’une pathologie de l’enveloppe articulaire et non du cartilage ; la douleur est principalement neurologique, liée à la très riche innervation de cette enveloppe, et l’utilisation d’un anesthésique est aussi importante que le corticoïde.

Citons, pour mémoire, des produits dangereux quand il ne sont pas injectés au bon endroit, mais plus guère utilisés : agents radioactifs à pénétration courte et acides agressifs. Ce traitement, appelé synoviorthèse, était classique dans les arthrites chroniques à une époque où les traitements généraux étaient peu efficaces. En parler a encore un intérêt : rappeler que les corticoïdes sont des produits puissants, cataboliques, capables d’atrophier un tissu si la concentration est trop importante, particulièrement pour les produits les plus puissants (Hexatrione, Kenacort). La situation intra-articulaire correcte de ces produits est d’autant plus importante que les tissus sont minces, et malgré que la réalisation technique soit plus facile il faut, sur des zones superficielles, réduire la dose, ou renoncer à injecter si l’on a une mauvaise certitude sur son geste.

Le produit injecté qui talonne les corticoïdes est l’acide hyaluronique. Cet acide-là est gentil ; il est parfaitement neutre pour l’organisme, une protéine de structure aussi inoffensive que du collagène. La façon dont il agit comme protecteur articulaire n’est pas complètement établie, mais il a essentiellement un rôle trophique et mécanique ; le décrire comme un « graissage spécial jointure fatiguée » n’est pas si réducteur. Il n’a donc aucun intérêt hors d’une articulation, sinon dans ses indications cosmétiques (il est vendu à prix d’or par les esthéticiens, pour lisser les rides). Il reste inoffensif s’il est mal injecté, mais sa longue persistance peut gêner des injections ultérieures au même endroit.

Le nombre de mauvaises indications et d’injections ratées est si considérable que l’acide hyaluronique est actuellement au centre d’une polémique, accusé de « service médical rendu faible », tandis que les patients d’un rhumatologue expérimenté sont littéralement miraculés par ce traitement, pas toujours définitivement bien sûr, mais d’autant plus durablement que l’injection est réalisée avant l’installation de dégâts trop sévères et si des conseils précis et motivés d’hygiène de vie sont donnés.

L’infiltration est une technique à longue courbe d’apprentissage. Comme tous les examens et les traitements riches en impondérables (définition que nous pourrions probablement étendre à la médecine toute entière), on améliore sa compétence jusqu’à la fin de sa carrière (ou on la démolit parfois quand on ne s’intéresse plus vraiment à son travail). Les premiers gestes sont volontiers imprécis, les résultats sont approximatifs, les ennuis fréquents. Pas une bonne idée de se lancer dans les infiltrations si l’on doit en faire une par mois. L’expérience sera très longue à venir… ou alors il faut s’aider de l’échographie.
Vous l’avez compris, l’échographie est le soutien idéal du praticien encore peu expérimenté, ou réalisant occasionnellement le geste.

Pour les autres, citons les motifs de réticence :
-l’échographie elle-même a une courbe d’apprentissage,
-alourdissement de la réalisation technique : nécessité d’un assistant, risque de faute septique augmenté par les manipulations supplémentaires -> obligation de précautions d’asepsie plus drastiques,
-allongement de la durée du geste, matériel supplémentaire -> coût nettement plus important pour la sécurité sociale ; le temps du médecin se paie cher. Une petite provocation : des praticiens devenus suffisamment expérimentés pour se passer de l’échographie ne continuent-ils pas à l’utiliser parce qu’elle est financièrement plus rentable ?
-la situation où l’échographie assiste au mieux l’opérateur est celle-ci : patient mince, atteinte superficielle, épanchement net de la gaine tendineuse ou de l’articulation. Or ce sont les cas les plus évidents pour une infiltration sans assistance. L’aspiration de liquide permet de vérifier la situation intra-articulaire de l’aiguille. A l’inverse, le contexte difficile est une articulation sèche chez un patient obèse ; ici l’échographie devient moins fiable que la sensation d’une pénétration intra-articulaire ressentie par un pouce entraîné sur le piston d’une seringue du calibre adapté. Or c’est l’un des contextes les plus ordinaires pour une injection d’acide hyaluronique.

En conclusion,

l’échographie est un outil diagnostique précieux. Si l’échographiste est habitué à interpréter le résultat et à traiter, il profitera fort utilement de sa sonde pour réaliser une infiltration dans le même temps.
Si un diagnostic est posé cliniquement et qu’une infiltration est indiquée, le caractère indispensable de l’échographie diminue graduellement avec l’expérience de l’opérateur, augmente selon le type de produit injecté (plus évident pour l’acide hyaluronique, les corticoïdes puissants) ou en cas d’échec d’une infiltration antérieure.

Enfin, quand une infiltration échoue, rappelons que la première question doit être : « Etait-ce une bonne indication ? »
Si la réponse est équivoque, reproposer l’infiltration sous échographie est-il le meilleur choix ? La plupart du temps, un praticien pas trop aveugle à sa propre pratique sait parfaitement s’il a réalisé le geste optimum ou s’il a éprouvé des difficultés techniques. Par malheur, la confiance médecin-malade est parasitée par les recours juridiques des patients déçus et le discours n’est pas franc. Peut-être le patient obtiendrait-il davantage de réponses sincères s’il tendait une perche… gentille?

Une réflexion sur « Faut-il réaliser une infiltration sous échographie ou non? »

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