EBM ou BBM ? Nos procédures dans une perspective globale

J’ai moqué il y a un certain temps déjà l’Evidence Based Medecine en la rebaptisant Blinder Based Medecine, littéralement « Médecine Fondée sur les Oeillères ». La situation ne s’arrange guère, comme en témoigne le post précédent. Pourtant l’EBM offre un cadre rationnel séducteur, et ses créateurs se montraient d’une sainte humilité quant à son champ d’application. Nous pouvions y voir la matérialisation d’un fantasme : faire de la médecine une science aussi exacte que les mathématiques, avec des protocoles thérapeutiques aux résultats parfaitement prévisibles. Voilà enfin une armure efficace à opposer à ces patients revendicateurs. « Vous ne vous estimez pas guéri ? Peu importe ; vous avez été pris en charge selon le meilleur protocole validé actuellement ; quelques progrès scientifiques supplémentaires et tout sera fini ; restez en contact ». Et surtout : « Arrangez-vous pour correspondre au profil de patient idéal du protocole, nanti de quelques économies personnelles, sinon nous ne pouvons rien garantir. Nous ne occupons pas des détails… ».

Ce que le médecin prend en charge n’est pas un cadre pathologique codifié par une liste de repères ; ce que nous traitons est l’original de la maladie qui a servi à établir les critères. Ceux-ci sont par définition approximatifs pour les vraies maladies puisqu’ils servent à les rassembler et non à définir précisément chacune d’entre elles. Dans le cas le plus favorable la physiopathologie est parfaitement connue et les repères se recentrent autour d’un seul, la cause, par exemple la trisomie 21 responsable du mongolisme. Pourtant, même dans ce cas idéal pour la médecine EBM, ce que le médecin observe est la transformation de la maladie par le réceptacle unique qui l’héberge : le malade. Le praticien note ainsi des expressions très variables du mongolisme s’il y est sensible, tandis qu’il n’en verra aucune s’il cherche à rassembler les trisomiques pour une étude. Le médecin EBM, pour désigner ses repères, s’abuse sur leurs limitations. Sinon il se sent impuissant ; et ce n’est bien sûr pas acceptable.

L’autre manière est de développer sa sensibilité à la multitude de petits critères qui définissent la personne particulière qui nous fait face, et parvenir à traiter cet hôte singulier du mécanisme physiopathologique que nous suggère les données EBM. Il faut reconnaître toute une somme d’ignorance qu’il n’est pas possible de gérer par les routines simples de l’EBM.

Faut-il exercer la médecine comme on exerce la Justice, et trancher d’après des guidelines comme on tranche au tribunal selon le code civil ? Certes nous aurons alors une majorité statistique de patients déclarés comme guéris, de même que la Justice obtient une majorité de bons compromis. Mais de même que le tribunal sectionne souvent une grande injustice en plus petites et plus faciles à ignorer, nous aurons transformés des malades très visibles en souffrants plus discrets, qui auraient pu être largement améliorés par un traitement davantage personnalisé.

Les guidelines protègent le médecin plutôt que le patient. Elles le dégagent de tout effort, de toute responsabilité d’obtenir le meilleur résultat, puisqu’il suffit maintenant d’appliquer la meilleure procédure. Ces règles peuvent être entrées dans un ordinateur. Le rôle du praticien devient alors le recueil des données. Même ceci est facultatif ; le patient remplit lui-même son questionnaire. L’examen clinique sera remplacé avantageusement par une IRM corps entier. Le médecin deviendra alors une sort de voix off, servant à humaniser la procédure. Peut-être sera-t-il logé avec ses confrères dans un vaste centre d’assistance téléphonique…

Avec l’EBM, le médecin a façonné ses propres menottes. Il a déshumanisé la prise en charge globale de la santé tout en ayant contribué à éjecter, par sa science, le curé et autres empathes du circuit du bien-être ressenti, qui ne se limite pas à une tension normalisée. La population est à présent occupée l’essentiel du temps à guetter la moindre information sur le plus petit facteur de risque et changer son mode de vie de façon à rester à distance de ces récifs menaçants. La santé est devenue une oeuvre en elle-même et non plus un moyen de parvenir à son oeuvre personnelle.

C’est fort rémunérateur pour le médecin, mais très fastidieux aussi, puisque le métier s’est transformé de Sherlock Holmes du pathologique à bureaucrate emplissant des cases EBM. La dévalorisation de l’acte empêche de revenir en arrière ; il ne dure plus le temps nécessaire pour reprendre un travail d’enquêteur, ouvrir l’interrogatoire et fouiller ses livres. Il ne reste que les minutes suffisantes à remplir des prescriptions d’examens complémentaires, auxquelles les patients sont maintenant habitués, car ils sont mal placés pour reconnaître les subterfuges de l’EBM.

L’évolution de l’EBM sur le mode d’une secte se démasque sur l’observation suivante : les gens se scindent en deux catégories : les adeptes, à l’affût du moindre sermon de l’EBM et angoissés à l’idée d’en rater, ce qui leur fermerait les portes du Paradis de la Santé. Et ceux qui l’ignorent volontairement, continuant à fumer alors que l’EBM a apposé les photos du Diable sur leurs paquets. Sur ce point précis ils ont tort évidemment ; mais l’EBM n’émet pas cette seule interdiction, elle en édicte sur le moindre aspect de notre alimentation, de notre vie quotidienne. Elle est comme ces parents qui au lieu de placer toute leur autorité sur quelques interdits majeurs (drogue, tabac, alcool) et être libéral sur le reste, donnent leur avis sur le moindre acte de leur rejeton pour tenter de l’influencer (Cf « La politique de l’enceinte et de l’élastique », je ne sais plus où dans ces colonnes). L’EBM provoque un rejet, et la stratégie globale des non-adeptes devient sensée, judicieuse, même s’ils feront davantage de cancers du poumon que les adeptes. La vie n’est pas seulement éviter de faire un cancer du poumon.
Chaque précaution a un coût en terme de non-agir, rarement comptabilisé quand on achète la précaution.

Homo sapiens est un positiviste. Il fonctionne sur l’illusion, qui lui donne la possibilité d’agir. Sans la moindre illusion, que verrait-il sinon une collection de gènes occupés à se perpétuer ? Même les EBMistes ont des illusions scientistes, nous venons de le détailler. Le corollaire est que les patients préfèrent un cadre de cohérence non validé plutôt que pas de cadre du tout. On peut l’appeler illusion ou enchantement ; cela n’a rien à voir avec l’objectivité mais avec le désir de s’approprier un pouvoir scientiste ou non.

L’utilisation actuelle de l’EBM consiste à injecter du doute partout, même dans les certitudes les plus solides, et rendre les hypothèses non validées indignes de toute attention. C’est de la déconstruction pure. Du moins théoriquement, car la fiabilité des études est telle qu’il est souvent difficile de trancher entre une illusion d’efficacité et une illusion d’inefficacité.
Dans le marché de la santé et du bien-être, le médecin EBM est ainsi un commerçant qui explique que ses produits sont tous entachés de défauts, avec une probabilité plus forte pour certains que d’autres.

Le fonctionnement positif de l’EBM serait de comparer les cadres de cohérence et établir celui de meilleur rapport bénéfice/risque selon des études patient-dépendantes et non plus cohorte-dépendante. L’on verrait apparaître à leur véritable bénéfice des traitements peu actifs voire placebo mais qui satisfont préférentiellement les patients dans le cadre de référence qu’ils se sont choisi, étendu au-delà de simples résultats biologiques.

7 réflexions au sujet de « EBM ou BBM ? Nos procédures dans une perspective globale »

  1. Pour compléter le dossier :

    Les données publiées dans la littérature médicale ne reflètent pas la réalité de la médecine ; elles correspondent à des patients sélectionnés par les critères de l’étude.
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    Les laboratoires fournissent précocement les études visant à étendre les indications de leurs produits. Par contre celles permettant de connaître les possibilités d’espacement ou d’allègement du traitement n’arrivent que pour confirmer des pratiques empiriques initiées par les praticiens otages de leur propre prescription.
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    L’effet pervers le plus puissant de l’EBM est que les preuves ne disent rien de la justesse des intentions qu’elles cherchent à prouver.
    Exemple avec la normalisation sociale par les médicaments : une étude suédoise et britannique sur 25 000 adultes jeunes étiquetés « troubles de l’attention avec hyperactivité », montre une réduction significative du taux de criminalité de cette population quand elle est traitée par psychotropes… Joli coup de pouce à la camisole chimique.
    Lichtenstein P et coll : Medication for Attention Deficit-Hyperactivity Disorder and Criminality. N Engl J Med., 2012; 367: 2006-2014
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    La première chose qui améliore le patient est de lui prêter notre attention. Or l’EBM nous encourage à être attentif aux critères EBM et être aveugle à lui.
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    Enfin comment se fier à l’EBM quand sa mise en oeuvre souffre d’autant de dysfonctions et de conflits de pouvoir. La motivation à entreprendre une étude semble toujours davantage de faire de la publicité personnelle plutôt que d’utiliser ses (très approximatives) compétences en statistique.

  2. Clause d’exonération : je ne suis pas médecin, et piètre statisticien.

    J’ai l’impression qu’on peut faire un parallèle entre l’EBM et la qualité : ces disciplines ont des noms à connotation trop positive pour être honnête. Qui peut être contre les preuves (« évidence ») ? Qui peut être contre la qualité ? D’où un comportement souvent zélé des tenants du dogme (et souvent d’autant plus qu’ils sont fraîchement convaincu s).
    Et pourtant, la qualité et l’EBM, on en a besoin.
    Mais sans s’aveugler.

    1. Votre lapsus est révélateur, Bruno (« trop positive pour être honnête » au lieu de « malhonnête »).
      L’évidence est malhonnête. Elle est un repère qui dissimule toujours de petites imperfections, à notre plus grand profit sinon la vie serait très compliquée. Même 2+2=4 n’est une évidence que parce qu’elle s’appuie sur une arithmétique très cohérente, parvenant à faire oublier les postulats sur lesquels elle repose. D’ailleurs pour une tribu d’aborigènes australiens l’évidence est que 2+2=5.
      Le terme anglais « evidence » est en fait synonyme de « preuve » et n’a pas le caractère péremptoire de notre « évidence ». Mais l’EBM est justement en train de se dévoyer en transformant les preuves en évidences.

      Prenons un exemple : le prochain numéro d’Anthropologie et Santé est sur le thème « Patients contemporains face à la démocratie sanitaire ». Le « patient contemporain » est celui qui s’installe au centre de sa prise en charge et devient son propre expert. La première partie du thème, qui traite de la diversité des rôles proposés au patient en rupture avec le paternalisme médical, ne manque pas d’articles et d’enquêtes. La seconde partie, qui voudrait s’intéresser aux facteurs de résistance à ce nouveau rôle, en a très peu. On ne sait pas pourquoi certains patients n’adhèrent pas à ces innovations, ne souhaitent pas se tenir informés des évolutions relatives à leur santé, préfèrent faire confiance à leurs médecins et les laisser prendre les décisions. Ils sont réticents à l’idée d’autonomie, de responsabilisation, de participation. Que des bourrins ?
      Dans cette démarche apparaît une « évidence » : il est proposé aux patients de s’approprier un système de santé, l’EBM, sans véritablement savoir s’il leur convient et sans proposer d’alternative. La « responsabilisation », en l’occurrence, est l’adhésion à l’EBM et non une possibilité de choix parmi des politiques de santé. Nous sommes dans la religiosité ; vous devez opter pour une confession et si vous choisissez « protestant » plutôt que « catholique », vous êtes irresponsable.
      Certes l’EBM est séduisante, mais qui l’évalue, à part elle-même ? Des gens à qui l’on dit maintenant qu’ils ne sont pas responsables s’ils n’adhèrent pas à ses vues ?

  3. Je pense que vous ne savez pas ce qu’est l EBM en particuliers en médecine générale. L’EBM tient compte des connaissances dans un domaine, mais pas seulement. Il vous manque alors deux autres éléments qui sont la subjectivité du patient et celle du médecin.
    L’EBM tient compte de ces trois notions. Isoler la seule notion des guidelines pour expliquer ce qu’est l’EBM n’est qu’une caricature.

    1. Ceci n’apporte pas grand chose à la discussion. J’ai longuement expliqué sur ce blog pourquoi l’EBM ne respecte plus l’esprit que souhaitait ses concepteurs à l’origine.
      Quand les guidelines baissent d’un point la limite tensionnelle ou étendent les indications des statines, expliquez-moi où peut intervenir la subjectivité du médecin et du patient? Elles peuvent s’accorder sur le fait de ne pas entamer un traitement quand le risque est faible, puis s’affronter quelques années plus tard au tribunal parce que le patient aura fait un infarctus et dira qu’il a été mal conseillé.
      Les guidelines sont bien une cage pour la subjectivité de la relation médecin-patient et non pas un élément comme les autres.

      1. A lire votre réponse je comprends que nous sommes du même avis. En effet, dans l’EBM, l’expérience du médecin et son regard critique sont un élément très important.
        Les recommandations doivent être analysées critiquées par le médecin et en particuliers le généraliste. Il a sa propre expertise qui est aussi importante que celles des auteurs des guidelines dont on sait que la plupart ont des conflits d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique et certaines associations.
        Le terme « evidence » ne doit pas être interprété de façon univoque. La preuve est aussi dans l’expérience du médecin, ainsi que dans la subjectivité des personnes qui nous consultent.
        La prise de décision dépend des trois éléments de preuve (evidence) qui s’intriquent. Il faudrait sans doute trouver un autre terme que EBM pour nommer cette démarche médicale.

        Bonne journée.

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