Viscosupplémentation à (dé) Prescrire

Quand la médecine EBM raconte des âneries, il n’est pas surprenant de les voir relayées en toute honnêteté par la revue Prescrire. Il s’agit ici de l’absence de preuves évidentes en faveur de la viscosupplémentation intra-articulaire par hyaluronates. Notons que Prescrire, revue de bonne probité générale, montre un enthousiasme particulier à crucifier les traitements employés essentiellement par les spécialistes. Les intentions pures n’existent pas, quelle que soit la blancheur de la blouse. Sur le même sujet il n’existe pas à ma connaissance dans Prescrire de revue des anti-arthrosiques de fond, très largement prescrits en médecine générale, remboursés (glucosamine), et n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité. Tout juste retrouve-t-on un articulet en 2008 sur l’absence de recommandation à utiliser la glucosamine dans la gonarthrose et la coxarthrose, qui ne semble pas avoir eu beaucoup d’influence sur les habitudes.

On retrouve à la Une du même numéro de 2008, sur les traitements de l’arthrose : « L’injection intra-articulaire d’un corticoïde soulage la douleur du genou arthrosique souvent seulement une semaine environ, mais a des effets indésirables graves, notamment une infection du genou » (!) Le journaliste semble penser que l’ajout de « peut [avoir des effets indésirables] » est une fioriture. La page est en accès libre pour le grand public. La fréquence des infections après injection de corticoïde articulaire était estimée à 1 pour 14.000 à 50.000 gestes dans les années 80, et les conditions d’asepsie ont progressé depuis.

Le paracétamol est présenté comme une panacée, recommandé jusqu’à 4g/24H. Aucune mention, ici, des hépatites par abus de paracétamol, par les personnes qui jugent son effet insuffisant. Elles ne sont pas exceptionnelles, et surtout sous-diagnostiquées. Qui pense à une complication avec le « gentil » paracétamol ? C’est en fait une très mauvaise manière de l’utiliser dans l’arthrose, et c’est la raison pour laquelle peu de médecins voient la figure du patient s’éclairer de contentement quand ils proposent du paracétamol. Son effet est bref et surtout sur la douleur nociceptive, tandis que la douleur arthrosique de fond est surtout une raréfaction des autres informations sensorielles. En clair, donner du paracétamol à un arthrosique qui ne bouge pas ne sert à rien. Il faut l’utiliser juste avant des efforts, pour ignorer la dissuasion des articulations usées qui protestent pour se mettre en branle. Il est un faciliteur d’activités et non une couverture antalgique comme peut l’être un tramadol.

Depuis ce numéro datant de 5 ans, aucune allusion à l’arthrose, qui occupe pourtant largement le quotidien du généraliste.

Revenons aux traitements de fond et comparons deux traitements n’ayant pas fait leurs preuves EBM, glucosamine et viscosupplémentation :

La glucosamine est de prescription courante ; il « faut bien proposer quelque chose aux arthrosiques » ; mais il est rare de voir les patients revenir enchantés. Ici, l’on devrait pouvoir se fier au double-aveugle contre placebo : rien de probant dans les méta-analyses de 2008. Cependant il est facile de manipuler les « preuves » EBM : de nouvelles études favorables sont apparues. Plus aucune n’est indépendante des laboratoires ? Peu importe. Une nouvelle méta-analyse bascule mécaniquement en faveur de l’efficacité. Des millions de boites continuent à être distribuées.

Voyons maintenant le patient ayant reçu une injection unique, techniquement bien faite, de viscosupplémentation associée à un corticoïde et à une mobilisation du genou, pour des douleurs traînant parfois depuis plusieurs mois. En l’absence d’une atteinte dégénérative évoluée, le résultat quasi systématique est un patient miraculé, qui vous adresse par la suite tous les gonalgiques de sa connaissance, tandis que lui-même ne revient pas avant 3 ou 4 ans, et souvent avec une gêne discrète, pour un « rappel ». Où ces patients, fort nombreux, sont-ils donc passés dans les conclusions défavorables à la visco-supplémentation ?

N’assistons-nous pas à la même imposture que les méta-analyses déniant toute efficacité à la médecine manuelle, tandis que les patients décidément crédules se sont massivement affiliés à un ostéopathe ? L’EBM serait-elle un éditeur de missels scientistes ? Penchons-nous sur ses omissions :

—Elle étudie la « gonarthrose commune » (à l’instar de la « lombalgie commune » dans l’évaluation de la médecine physique), traduisant sa méconnaissance des multiples formes et stades de cette affection, et aveugle aux excellentes indications ciblées du traitement. Connaître la physiopathologie de l’arthrose permet de savoir ce que l’on peut attendre de la viscosupplémentation. Elle est remarquable dans les chondropathies oedémateuses débutantes, les petites méniscoses, les séquelles de méniscectomie. Elle est peu efficace isolément sur les atteintes rotuliennes. Elle est très utile au décours d’une poussée de chondrolyse améliorée par la décharge et les corticoïdes, pas pendant. Elle est inefficace sur les douleurs osseuses des pincements évolués de l’interligne.

—Les études sont de mauvaise qualité. L’acide hyaluronique étant disponible au litre sur le marché international et non brevetable, de nombreux petits laboratoires se sont lancés dans le conditionnement de spécialités articulaires avec des études à visée commerciale plutôt que scientifique. On vise à rémunérer les futurs prescripteurs et établir un dossier d’innocuité pour l’administration plutôt que faire progresser le savoir.

—Aucune étude n’est assez ambitieuse pour étudier le long terme, c’est-à-dire savoir combien de prothèses de genou sont évitées au final. L’arthrose commence 20 à 30 ans avant la prothèse. De même, aucune étude n’a l’ambition de comparer des stratégies dans l’arthrose, en fonction du stade, où interviendrait la viscosupplémentation parmi d’autres types de prise en charge.

—L’injection intra-articulaire de sérum physiologique n’est pas un placebo.

—Les études sont tendancieuses par le choix des objectifs. La plupart du temps, les bénéfices temporaires sont considérés comme non significatifs. Plus l’affection est chronique, plus l’on juge les résultats sur le long terme. C’est un parti-pris. Si le court terme n’avait aucune importance, pourquoi prescrirait-on des antalgiques ? Les protocoles actuels ne permettent pas de déterminer si les effets à court terme ont une incidence sur l’état à long terme. Il faudrait qu’ils soient centrés sur le patient et non plus aveugles à lui. Embêtant, car intuitivement l’on pressent qu’une personne ayant eu des périodes de soulagement importantes sans être définitives aura une meilleure autonomie au bout de quelques années, voire aura un meilleur résultat d’un remplacement prothétique, avec une rééducation facile, par rapport aux arthrosiques dont la douleur est quotidienne et médiocrement prise en charge.

—Le protocole devrait être différent selon les formes d’arthrose. Les injections en plusieurs fois remplissent les poches des rhumatologues mais la monoinjection d’une charge importante de hyaluronates est beaucoup plus efficace pour cicatriser un cartilage. Un corticoïde doit être systématiquement associé en cas de douleurs permanentes : c’est la disparition complète et spectaculaire des douleurs qui annule les troubles proprioceptifs fréquemment en cause dans les rechutes.

—Enfin et c’est sans doute le principal problème, une grande proportion des injections n’est pas réussie techniquement. Je reprends régulièrement avec succès des genoux qui sont en échec d’une première viscosupplémentation ; et il m’arrive encore occasionnellement d’en rater. L’espace articulaire est très superficiel en patellaire supéro-latéral. Souvent l’injection est faite dans la graisse périrotulienne ou sous-quadricipitale, sans autre gêne pour le patient qu’une vague sensation de boule à cet endroit (le hyaluronate est inerte et s’étale facilement), mais sans aucun bénéfice non plus. Une telle erreur ne peut en théorie survenir s’il existe un épanchement articulaire et que l’on est assez attentif pour en aspirer quelques gouttes, mais la viscosupplémentation se fait de préférence sur genou sec. De plus, il est facile de déplacer le biseau de l’aiguille en adaptant la seringue de hyaluronate sur l’aiguille ; une fraction de millimètre et l’on est plus dans l’espace articulaire collabé par la ponction juste avant.

Les réactions douloureuses dont fait état Prescrire sont la plupart du temps liées à un mauvais geste technique avec blessure du cartilage (aiguille tangentielle au cartilage rotulien en fémoro-patellaire latéral), sont exceptionnelles quand on associe un corticoïde, et surtout sont traitées de façon inadéquate : le genou est mis au repos alors qu’au contraire il faut le mobiliser (la réaction au hyaluronate n’est pas un nouveau dégât articulaire) et si besoin réinjecter un corticoïde.

En conclusion la viscosupplémentation est remarquable dans des protocoles que l’EBM n’est pas encore parvenue à définir et quand elle est effectuée par un spécialiste bien affûté sur ce geste technique. Vous savez que vous êtes efficace non pas en lisant Prescrire mais parce que vous avez dans la clientèle les médecins traitants des patients que vous avez soignés, et même les ostéopathes de votre secteur, pourtant peu attirés par les aiguilles…

9 réflexions au sujet de « Viscosupplémentation à (dé) Prescrire »

  1. Ici figurent toutes les raisons de mon désabonnement de la revue Prescrire, après la lourde incitation universitaire de nos professeurs durant l’internat (je suis médecin généraliste) : médiocrité des descriptions cliniques, quasi-absence d’explications physiopathologiques, présentation du paracétamol comme une panacée, et je ne dirais pas crucifixion, car cela suppose le respect de l’intégrité de la chose crucifiée, mais plutôt mise en pièces, dilacération de 90% de la pharmacopée existante. Pour reprendre une conclusion chère à ce mensuel : en pratique, mieux vaut s’abstenir. De cette revue.

  2. Il y a le magazine Prescrire qui nous donne une base de données solides sur lesquelles s’appuyer et il y a la pratique courante.
    Combien d’âneries j’ai dû ingurgiter avant d’être médecin!!! N’empêche que je suis contente de les avoir apprises afin de les évaluer et de pouvoir les garder ou les rejeter au choix.

    Je pense qu’il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain.

    1. A vrai dire je critique moins le prêtre — Prescrire — que la religion, c’est-à-dire cette forme terriblement sectaire de la médecine fondée sur les preuves qui voue une adoration exclusive au double-aveugle, une méthodologie centrée sur le traitement ; elle considère patients et maladies comme des clones uniformes. Elle vampirise d’autres approches tout aussi scientifiques, patient-dépendante ou thérapeute-dépendante, largement plus intéressantes au vu de l’évolution contemporaine de la médecine et en particulier la pratique de ville.
      L’hôpital a clôturé la classification de ses grandes cases-maladies depuis longtemps. Elles sont devenues grossières. Faire son génotype coûte 1000$ aux USA, prix qui va chuter à 100$ dans quelques années. Nous entrons dans l’ère de la médecine personnelle, discipline où l’expérience du référent garde une belle longueur d’avance sur la science des cohortes, ce qui n’empêche pas celle-ci de vouloir faire de ses guidelines un carcan pénible.

      1. Bonjour,

        J’avoue que j’ai un peu du mal avec votre discours.
        Je ressens comme vous le côté sectaire des tenants de l’EBM absolue, et leur Livre Saint la revue Prescrire, mais d’un autre côté, comment ne pas voir que c’est en rationalisant le savoir médical qu’on fait le tri entre le bon grain et l’ivraie. Vous n’êtes pas sans savoir qu’il est difficile de juger soi-même de l’efficacité d’une thérapeutique médicale hors d’études statistiques sérieuses. Combien d’habitudes de prescriptions séculaires sont maintenant bannies par ce nouveau savoir !
        Etant rhumatologue vous avez un biais de sélection et d’appréciation. Vous ne voyez peut-être pas les patients (nombreux) qui ne sont pas du tout soulagés par la viscosupplémentation. Et je dis ça alors que j’avais au départ un à priori tout à fait favorable à cette thérapeutique.
        En tout cas, le résultat des méta-analyses, aussi imparfaites soient-elles, corrobore peu ou prou le sentiment d’efficacité très modeste de la viscosupplémentation en médecine générale (il est vrai qu’elle est souvent proposée trop tardivement).

        1. Je ne suis certainement pas un adversaire de la rationalisation du savoir médical, au contraire : je soutiens que l’EBM telle que pratiquée actuellement est une fausse rationalisation de la médecine. Signalons que l’EBM elle-même n’a pas établi que le bannissement d’habitudes de prescription séculaires ait augmenté le niveau de santé des populations. Sauf peut-être si l’on remonte jusqu’à la saignée :-). Au contraire, malgré des progrès thérapeutiques spectaculaires, l’espérance de vie stagne ou peut-être baisse, le nombre d’années de vie passées en bonne santé diminue, et les gens ne semblent pas se dire moins malades. Où est l’erreur ? Les conditions économiques seraient-elles seules en cause ?

          Les illusions de l’EBM méritent une nouvelle mise au point. Ce sera le sujet du prochain post.

          Quant aux biais d’appréciation, ils sont faibles pour un spécialiste quand il travaille en réseau (du moins un réseau fondé sur l’efficacité, pas un réseau commercial). Ce réseau comprend les généralistes qui sensibilisent tôt leurs patients à leurs problèmes de genou, des orthopédistes entraînés à l’arthroscopie lavage pour des lésions méniscales significatives et des poussées de chondrolyse, kinés et podologues pour les désaxations, en particulier en cas de souffrance rotulienne. Chaque patient relève d’une stratégie particulière. La viscosupplémentation intervient à un moment précis. L’erreur la plus grossière à son sujet est d’y voir une alternative à la prothèse totale. C’est un traitement d’arthrose débutante ou modérée. La proposer après inefficacité des AINS est analogue à faire un traitement de l’ostéoporose après les premiers tassements vertébraux…
          Au sein d’un tel réseau il y a très peu de déçus de la viscosupplémentation, notamment parce qu’elle n’est pas proposée quand l’échec est prévisible. La réputation de tout traitement pâtit de la tendance à « faire un essai pour voir ». C’est vrai même pour le paracétamol, traitement fourre-tout pour les gens dont on ne sait que faire.

          1. Merci pour votre réponse.

            A mon avis, si l’espérance de vie stagne en bonne santé stagne, voire régresse dans certains pays, je pense qu’il faut y voir surtout le rôle de la dégradation des systèmes de santé, et / ou la reprise de mauvaises habitudes de vie (alcoolisme, tabagisme, mauvaise alimentation, etc…)
            Tout-à-fait d’accord avec l’inefficacité de la viscosupplémentation trop tardive. Mais dans ce cas, commet se fait-il que des études ne soient pas montées pour mettre en évidence son efficacité dans les gonarthroses débutantes ?

          2. Le terme « dégradation des systèmes de santé » est parfaitement juste, mais pas seulement dans le sens économique. Les gens n’y trouvent plus ce qu’ils espèrent. Ils sont pris en charge comme des équations à dix inconnues (TA, cholestérolémie, glycémie, etc…) ; le médecin se charge de remplir les cases et de calculer le résultat = statine + metformine +… Mais un individu a autant d’inconnues que de gènes et la statistique EBM actuelle perd toute puissance dès qu’elle considère plus d’une ou deux à la fois. C’est une médecine de cohortes, pas d’individus, et d’autant plus impuissante qu’elle s’éloigne de critères faciles à chiffrer. Les échelles d’évaluation de la qualité de vie ou de l’activité physique, par exemple, sont risibles. Mais plutôt que parler d’imposture, on positive en disant que c’est un « progrès », parce qu’on n’imagine pas d’autre méthodologie que le double-aveugle.
            Voici par exemple un critère iconoclaste que vous ne risquez pas de voir un jour en EBM : prise quotidienne d’un antiHTA = attribution d’une étiquette de fragilité = modification de l’image du soi et attention à la maladie = dégradation de l’état de santé mental. Ce genre de chose, négligée, est pourtant probablement en grande partie à l’origine de la situation catastrophique des comptes de santé, et donc de l’effondrement des moyens pour une véritable amélioration de la santé. Mais cela, c’est un philosophe plutôt qu’un statisticien qui peut s’en rendre compte.
            Plus personne n’évalue l’EBM ; on reçoit les études comme on reçoit des homélies.

            Quant à votre 2ème question : les études sur la visco sont de mauvaise qualité, sans moyens suffisants, ne peuvent juger de l’amélioration de la qualité de vie autrement que par ces échelles ridicules, d’autant moins fiables que tout le monde s’améliore en rentrant dans une étude (quand vous signez un accord de 15 pages, vous ne rentrez pas vraiment dans une évaluation « à l’aveugle »…), surtout si on vous injecte du sérum physiologique dans le genou, qui est déjà un lavage.
            De plus, sans rentrer dans les détails, je pratique des techniques de mobilisation du genou qui sont très synergiques avec la visco. Elles participent beaucoup à l’impression d’être « miraculé », c’est-à-dire que les patients oublient totalement leur genou et effacent spontanément leurs troubles proprioceptifs. C’est sans doute la seule condition de véritable guérison, même si elle n’est pas définitive.

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