Juin 192013
 

L’installation (inconfortable) d’un lombalgique chronique sur la chaise du visiteur déclenche chez le thérapeute deux tendances diamétralement opposées : soit il pratique des techniques manuelles et il accueille un nouveau pilier de son petit commerce ; soit il a une formation générale et subodore que son apport sera au mieux navrant, ce patient ayant certainement déjà essayé AINS et stages kiné sans y trouver de solution. Dans les deux cas, le lombalgique, lui, se sent otage de sa pathologie : quelque soit l’imagination et les compétences de son thérapeute, il est rare qu’il récupère durablement son indépendance et sa santé virginale.

Un mot du bilan : les radios sont encore utiles pour une appréciation globale des courbures en charge, que ne permettent pas les autres examens, mais elles devraient être à présent un examen de seconde intention, insuffisantes pour cerner correctement le diagnostic. Le scanner a gardé son intérêt pour le disque tant que la définition cartilagineuse de l’IRM restait médiocre ; ce n’est plus le cas et il est irradiant ; son seul avantage reste une disponibilité plus rapide, pas déterminante dans une lombalgie chronique. L’IRM devrait être l’examen de 1ère intention pour toute douleur traînant plusieurs semaines (excluons le petit lumbago résolutif après les efforts du week-end).

Même quand il semble impuissant devant la lombalgie mécanique, le médecin ne doit pas oublier son rôle policier. Voici les « red flags » à rechercher systématiquement (source : groupe CostB13) :
—Âge du début des symptômes inférieur à 20 ans ou de plus de 55 ans
—Antécédent récent de traumatisme violent
—Douleur permanente, progressivement croissante
—Douleur non mécanique (non soulagée par le repos au lit, douleur supérieure le matin par rapport au soir)
—Douleur thoracique
—Antécédents médicaux de tumeur maligne
—Utilisation prolongée des corticoïdes
—Toxicomanie, immunosuppression, infection VIH
—Altération de l’état général
—Perte de poids inexpliquée
—Syndromes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval)
—Déformation rachidienne importante
—Fièvre

Jusque là, rien que du très classique. Quelles sont alors ces nouvelles pistes auxquelles penser ?

La spondylarthropathie axiale
Cette variante de la spondylarthrite ankylosante s’en différencie notablement : pas d’atteinte radiologique, femmes autant concernées que les hommes, efficacité inconstante des AINS, fréquence plus élevée d’un psoriasis personnel ou familial. Les points communs sont : biologie inflammatoire inconstante, B27 9 fois sur 10, antécédents familiaux, horaire inflammatoire, chronicité.
Ce qui a permis la reconnaissance de cette forme est l’IRM, qui montre une collection de petits hypersignaux sur les sacro-iliaques et/ou les corps vertébraux caractéristiques par leur nombre et leur localisation sur les insertions ligamentaires. Ce critère a été ajouté au classique score d’Amor pour le diagnostic d’une spondyloarthropathie. Certains en font même un critère auto-suffisant chez un lombalgique.
Comme pour la classique spondylarthrite ankylosante, si les AINS ne suffisent pas, l’on est en droit d’essayer une biothérapie par anti-TNF. Les effets doivent être suffisamment spectaculaires pour la continuer, étant son coût et ses risques potentiels. Car c’est malheureusement le revers de cette extension du diagnostic rhumatismal chez les lombalgiques : de nombreux patients fonctionnels ou fibromyalgiques sont classés en spondylarthrites et mis abusivement sous biothérapie. L’inefficacité complète des AINS et la stricte normalité de la CRP microdosée (<1mg/l) sont des critères négatifs ; quant au B27, rappelons que sa fréquence dans la population générale est de 8%. Une IRM caractéristique reste dans ces situations le meilleur argument positif. L’infection discale à germe lent
Rappelez-vous : cette piste a été évoquée une première fois à l’occasion du scandale de la Clinique du Sport, où de nombreux patients opérés entre 88 et 93 ont eu une spondylodiscite chronique à Mycobacterium xenopi après une mauvaise stérilisation des instruments. 31 cas ont été recensés. Une surveillance a été établie dans d’autres établissements mais aucune contamination supplémentaire n’a été retrouvée.
Une équipe danoise a fait plus récemment le buzz en publiant simultanément 2 études :
modicLa première a enrôlé 61 adultes lombalgiques pour hernie discale à exciser. Le matériel discal prélevé lors de l’intervention a été mis en culture. Dans 46% des cas un germe a poussé (Propionibacterium acnes dans 40% des cas). La contamination cutanée est peu probable vu les conditions d’asepsie chirurgicales du prélèvement, et le germe était unique. Par la suite, 80% des patients à culture positive ont développé un signal Modic 1 en IRM des plateaux vertébraux adjacents, contre 40% des patients à culture négative. Rappel : le Modic 1 est un hyposignal T1 associé à un hypersignal T2 témoin d’un oedème local de la moelle osseuse, fortement corrélé à l’inflammation péridiscale et à la douleur. Il est présent chez 6% de la population générale et 35 à 40% des lombalgiques.
La seconde étude est un double aveugle chez 162 lombalgiques chroniques Modic 1 ayant eu une hernie discale (mais non opérés). La moitié sont traités par amoxicilline/acide clavulanique. Au bout d’un an, ceux-là ont moins souvent et moins intensivement mal au dos de façon très significative : la proportion des douloureux permanents passe de 73,5 à 19,5% (73,1% à 67,2% avec le placebo) ; 32,5% n’ont plus de douleur du tout (6% sous placebo).
Qu’en conclure ?
L’étude est unique et surprenante. Ce n’est pas encore le moment de mettre tous les lombalgiques sous antibiothérapie. Mais ceux avec Mobic 1, qui semblent avoir une hygiène de vie correcte, et chez lesquels le bilan ne retrouve aucune cause de lombalgies secondaires ?…

Ces nouvelles pistes en tête, rappelons-nous que la principale cause de lombalgie chronique est actuellement non pas le surmenage par des efforts de portage, mais l’hypomobilité du rachis, particulièrement la position assise statique, qui comprime constamment le nucleus vers l’arrière et fissure progressivement les fibres de l’annulus, aidée de quelques efforts intempestifs le week-end sur une colonne mal gainée musculairement.
Le rachis est un grand ressort et le disque un système très efficace pour répondre aux alternances d’appui, pas pour la compression statique. Le traitement de la lombalgie est le… mouvement, qu’ont beaucoup ralenti nos activités informatives connectées. Une solution pratique : les bureaux à vérins électriques qui passent avec tout ce qu’ils supportent d’une position basse à haute, devenant pupitres. Ou alors travaillez avec un portable et aller le jucher de temps à autre sur un bar. L’apéro sauvera-t-il nos disques si ce n’est nos neurones ?

Réf : Albert HB, Lambert P, Rollason J et coll. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J. 2013;22:690-696.
Albert HB, Sorensen JS et coll. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013;22: 697-707.

 Posted by at 17 h 05 min

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