Une nouvelle philosophie de l’inflammation

Ce post est, comme tant d’autres ici, iconoclaste et spéculatif. Cependant il s’appuie sur des notions scientifiques bien établies, et s’il s’avère juste… alors le mode de prescription actuel des anti-inflammatoires est largement erroné.

L’inflammation, processus diabolique et terriblement pénible dans l’imaginaire des patients, est en fait un mécanisme indispensable de cicatrisation et de réparation. Il se décompose en plusieurs phases : résorption des tissus lésés, fabrication d’un tissu cicatriciel de transition riche en fibres dures, réparation finale avec retour de l’élasticité. Une inflammation normale doit voir ces étapes se succéder ; si l’une d’elles perdure, la restauration échoue.

Les causes d’échec sont de deux ordres :
– soit de nouveaux dégâts surviennent, avant que l’intégrité des tissus soit satisfaisante ; généralement il s’agit d’un contexte de fonctionnement défavorable qui persiste,
– soit la réparation n’est pas suffisamment active ; des contraintes normales, largement inférieures à l’agressivité du traumatisme initial, deviennent excessives pour le tissu concerné.
A part, citons les inflammations anormales, rhumatismales, où le processus se dérègle et s’attaque à des tissus sains. Il ne s’arrête pas, puisque sa cible est toujours là.

Pour le profane, inflammation et douleur sont amalgamées indissociablement à la lésion. En réalité ce sont des notions très différentes ; de plus, elles n’ont rien des ennemies que nous redoutons. L’inflammation est le mécanisme éboueur et guérisseur, démarrant avant la douleur et perdurant bien après sa disparition. La douleur est le signal sensoriel indiquant la nécessité de protéger l’endroit. Comme tous les autres sens, c’est un incitateur de comportement extrêmement utile. Prendre conscience de sa valeur permet d’en tolérer bien plus facilement les côtés désagréables. Si la douleur a mauvaise réputation, c’est à cause de son association étroite à l’état de maladie, aux incertitudes qui l’entourent, à l’attaque contre la forteresse sacrée de la « bonne santé », plus vitale encore de nos jours qu’à l’époque où elle s’effondrait plusieurs décennies plus tôt. Nous savons tous, d’ailleurs, qu’une douleur modeste devient vite insupportable quand on s’interroge en vain sur son origine et son devenir. Un violent coup de tibia dans une porte n’entame guère notre entrain, alors que la douleur est vive ; heureusement nous savons qu’elle aura disparu dans quelques jours. Tandis qu’un point vertébral, incompréhensible, persistant sans motif, devient un dard à retirer d’urgence.

La douleur est donc un « conseiller » du processus de guérison. Elle facilite la réussite de l’inflammation : aiguë quand il ne faut pas bouger, décroissante quand la fonction peut reprendre. Encore faut-il le percevoir, et parfois le discours médical outrepasse la sensation correcte que l’on peut faire redémarrer l’activité. L’excès contraire est la reprise de tâches imposées, par une machine, un véhicule, des charges, sans que l’on puisse y adapter notre aptitude encore fragile. Le principe d’un arrêt complet du travail et d’une reprise brutale est une hérésie pour la consolidation des lésions. Les travailleurs au comportement le plus judicieux sont les artisans et les libéraux : non rémunérés, ils restent le moins possible sans activité, mais la reprennent avec prudence pour préserver leur aptitude.

Quand la douleur est mauvaise conseillère, parce qu’elle est trop intense, trop permanente, située au mauvais endroit (douleur « projetée » telle que la sciatique), il faut l’ignorer, à l’aide d’antalgiques purs et non pas d’anti-inflammatoires, puisque c’est la douleur qui est source de pénibilité et non l’inflammation elle-même (1). Cette confusion est à l’origine de multiples prescriptions inadéquates. En réduisant l’inflammation en effet, on gêne le processus de réparation, qui risque de ne pas aboutir. Seuls les antalgiques sont nécessaires, jusqu’au moment où la douleur redevient tolérable et surtout intermittente, c’est-à-dire qu’elle reprend son rôle de conseiller efficace : il s’agit de réfléchir attentivement à ce qui la réveille et tâcher de l’esquiver.

Autant l’inflammation aiguë est l’initiation incontournable d’une cicatrisation efficace, autant l’inflammation qui perdure est une catastrophe locale. La phase aiguë, en effet, est une activité destructrice : des cellules éboueuses arrivent par camions entiers, dispersent des jets acides sur le site. Les enzymes se précipitent sur les débris tissulaires pour un festin glouton. Pour être bénéfique, ce nettoyage doit être le plus bref possible. Les tissus sains, vous le devinez, sont tout sauf ravis. Soumis à la même agression que les ordures, ils sont menacés eux aussi, si ça traîne, de finir à la décharge publique.

C’est bien ce qui survient, par exemple, dans une articulation arthrosique chargée de débris. Si ceux-ci ne sont pas évacués rapidement, les enzymes continuent leur méchant travail et sapent le cartilage restant. Au point que certains voudraient faire de l’arthrose une maladie auto-immune, c’est-à-dire un organisme agressant ses propres tissus. Le cartilage est effectivement totalement résorbé, dans la forme dite « arthrose destructrice rapide », mais parce que l’abondance d’enzymes et de cellules dirigées contre le cartilage ne permet jamais que sa dégradation s’interrompe. La thérapeutique la plus efficace, dans ces conditions, est le lavage articulaire, suivi d’anti-inflammatoires puissants (Hexatrione) de façon à calmer l’emballement.

Un autre exemple est la sciatique, malheureuse racine nerveuse plongée dans le feu d’une inflammation ardente entourant la hernie discale et tentant de la résorber. Le sciatique supplie le chirurgien de le sortir de l’enfer. Certes, son propriétaire n’est pas à la fête. Sachez pourtant que les sciatiques les plus aiguës sont celles qui guérissent le plus complètement ; ces hernies ont disparu du scanner de contrôle quelques mois plus tard. Le problème de ces sciatiques est que la douleur est telle, qu’elle empêche de tolérer l’inflammation efficace capable de venir à bout de la hernie. Du coup les patients sont gavés d’anti-inflammatoires, au lieu de prendre les plus puissants antalgiques disponibles (morphiniques), et cette habitude est probablement responsable d’évolutions plus traînantes.

Evitons de toucher à la bénéfique inflammation aiguë, dans la mesure du possible, et par contre stoppons l’inflammation chronique. Celle-ci ne fait que continuer à détruire, et quand elle répare un peu, la cicatrice est de mauvaise qualité, puis va se trouver fragilisée par une reprise de l’inflammation dès le moindre traumatisme léger. Il est facile de constater, ainsi, que ceux n’ayant pas cicatrisé rapidement ne cicatrisent plus. On accuse principalement des efforts persistants ; pourtant c’est la prise en charge initiale, trop axée sur le confort et les précautions, qui est en majeure partie responsable. Nous excluons bien sûr ici les erreurs de diagnostic.

Notre démarche conclue à ceci : oui aux anti-inflammatoires dans les douleurs chroniques, non dans les douleurs aiguës. L’inverse de ce qui est recommandé actuellement…
Ce discours n’est pas une incitation à redonner des AINS en continu à nos arthrosiques âgés. Les douleurs de l’âge ne sont pas une inflammation chronique. Elles ont peu à voir avec des lésions évolutives. Elles proviennent d’un vieillissement des nerfs, d’un tarissement des informations sensorielles alternatives à la douleur, d’une paresse de la réparation : rien qui puisse être amélioré par les AINS.
Ne considérons pas non plus les AINS comme un traitement suffisant des authentiques inflammations traînantes ; une modification du fonctionnement local est nécessaire. D’une façon générale pour les tissus de soutien, il faut augmenter le mouvement — stimulation des mécano-récepteurs des cellules anabolisantes — et réduire les écrasements et tractions fortes — qui cassent les fibres de structure —.

Dans certaines situations, il faut, étrangement, faire reprendre l’inflammation, parce qu’elle n’a pas été assez vive et efficace. Cela peut aboutir à des conseils sadiques : une personne qui voit sa douleur diminuer nettement, puis stagner, aurait dans certains cas intérêt à la réveiller ! Pardonnez-moi de ne pas donner ici des exemples trop précis : je ne voudrais pas déclencher une vague de masochisme parmi mes lecteurs… Mais voici quelques thérapeutiques ayant fait leurs preuves et reposant plus ou moins sur ce principe :
– La méthode Mac Kenzie dans les lombalgies et sciatiques (modérées) sur protrusions discales : les exercices sont souvent douloureux au départ et doivent être poursuivis sauf si la sciatique s’aggrave trop franchement ; la douleur rediminue par la suite.
– Les ondes de choc sont efficaces sur les tendinites d’insertion : un mini « marteau-piqueur » frappe à cet endroit ; la séance, pour être utile, n’est pas confortable ; mais le fil chronique de la douleur est enfin rompu.
– Les interventions chirurgicales sur tendinites et aponévrosites plantaires : le chirurgien « peigne » les tissus cicatriciels de mauvaise qualité ; le saignement opératoire amène localement les cellules de l’inflammation nécessaires à la reconstruction ; une cicatrice correcte va pouvoir se former, grâce à une immobilisation post-opératoire assez prolongée.

(1) Une exception notable est l’« abcès » inflammatoire, collection stérile de matériaux inflammatoires ayant beaucoup de mal à s’évacuer parce que située dans un espace fermé. Par exemple une arthrite du genou consiste en l’accumulation dans l’espace articulaire d’une quantité importante de liquide chargé de débris, riche en enzymes ; sa résorption par la membrane synoviale sera lente et difficile. Cette « poubelle » de l’inflammation justifie entièrement son vidage par une ponction suivie d’une infiltration anti-inflammatoire, avec un résultat immédiat et remarquable.
La situation caricaturale est la crise goutteuse ou calcique : les débris libérés sont des cristaux d’urate ou de calcium, capables de percer les membranes des cellules de l’inflammation et de déverser dans l’articulation des quantités considérables d’enzymes : l’inflammation est ici anormale, excessive ; il faut aspirer impérativement ce liquide pour rétablir l’équilibre du processus. L’injection d’anti-inflammatoires est rendue obligatoire par l’existence de nombreux cristaux captés par la membrane synoviale, ce qui fera récidiver l’épanchement si l’on se contente d’une ponction simple.

9 réflexions au sujet de « Une nouvelle philosophie de l’inflammation »

  1. Bonjour
    Je ne sais pas si c’est une philosophie nouvelle, mais c’est la mienne depuis longtemps. Les AINS en traumatologie m’ont toujours parus absurdes.

    En infectiologie, je ne les utilise que la main forcée. L’inflammation est la réponse logistique à l’invasion de l’agent infectieux, j’essaye de la respecter.

    Pour les tendinites, j’explique au patient que cette inflammation est un mécanisme réparateur créé par l’organisme pour que le tendon cicatriciel soit plus solide.

    1. Bravo !
      Effectivement, certains confrères ont comme toi tiré eux-mêmes les conclusions logiques de ce qu’ils savent de la physiopathologie dans l’aigu.
      Beaucoup de patients par contre continuent à voir l’inflammation comme une adversaire de la bonne santé et j’espère que l’article leur sera utile.
      La nouveauté est plutôt dans le chronique : inflammation inutile voire défavorable ; il faut soit la réveiller, soit l’annuler. La conséquence est par exemple que dans une poussée de gonarthrose modérée mais qui traîne plusieurs semaines, il n’est sans doute pas si idiot que ça de faire un traitement AINS prolongé, mettons 3 à 4 semaines de piroxicam, ce qui n’est plus recommandé actuellement.

  2. L’inflammation chronique étant même à présent reconnue source d’athérosclérose, on peut se demander s’il ne faudrait pas rester en permanence sous anti-inflammatoire, à partir d’un certain âge, et ne l’arrêter qu’en cas d’inflammation aiguë, « utile ». C’est ce que l’on cherche à savoir avec les études en cours sur la prise d’aspirine à faible dose en continu.

    1. Effectivement les inflammations anormales sont un sujet à part, comme précisé dans l’article. Les anti-inflammatoires sont ici un véritable traitement de fond, gardant le meilleur rapport bénéfice/risque dans les rhumatismes peu dangereux comme la spondylarthrite, dépassés par les biothérapies dans les rhumatismes plus agressifs type PR.

  3. Deux remarques. 1) l’auteur est tenu par la loi de dévoiler ses conflits d’intérêts avec les firmes pharmaceutiques et les entreprises de communication qui travaillent pour elles. En l’absence d’une telle déclaration, je n’ai guère confiance en l’auteur. 2) Aucune des affirmations de ce texte n’est référencée. On peut théoriser autant qu’on veut, les théories ne sont que des hypothèses. Ce qui compte pour prendre des décisions médicales rationnelles, ce sont les résultats des essais cliniques bien conduits. Où sont les essais, et que peut-on en déduire (si on peut en déduire quelque chose) ? En l’absence de réponse à cette question, le texte n’a aucune valeur décisionnelle pour le praticien. Maintenant, sur un plan anecdotique, les hypothèses soulevées ne sont pas sans intérêt…

    1. Vous êtes sans doute un nouveau lecteur, Jean, pour faire ces remarques quelque peu péremptoires.
      Mon absence de tout lien avec l’industrie pharmaceutique est exposée sur la page Présentation du site ; il serait redondant de la reproduire dans chaque article.
      L’esprit du site inclue également l’absence d’influences corporatistes, rarement évoquées par les médecins intervenant sur le web, et pourtant importantes pour les lecteurs de ce blog. La médecine fondée sur les preuves, dont se réclame votre commentaire, Jean, y est ainsi critiquée et encadrée (voir rubrique EBM). Les principaux reproches sont :
      -Dans la somme d’études réalisées jusqu’à présent, très peu sont exemptes de biais, en particulier statistiques, et humains, comme les revues les plus prestigieuses en ont fait elles-même l’écho.
      -Les données publiées dans la littérature médicale ne reflètent pas forcément la réalité de la médecine, car elles correspondent à des patients sélectionnés par les critères de l’étude.
      -« Sur un plan anecdotique », pour vérifier une idée telle que celle que j’expose, même si elle est confortée par l’expérience de nombreux praticiens libéraux, il faut un nom et un service hospitalier. Ce pédantisme du titre fait que les sujets les plus courants de la médecine de ville ne font l’objet de quasi aucune recherche. Il faudra se contenter de tribune d’opinion comme cet article, qui n’a jamais prétendu être autre chose.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *