Tactiques et stratégies en diagnostic et rééducation de l’appareil locomoteur

Un topo stratégique sur la rééducation ? Quelle prétention, alors que je fais partie d’une spécialité réputée pour ses procédures raccourcies : « On pique où ça fait mal ». Cependant, un fait étonnant est que les patients ne se découragent pas de revenir assener la plainte de leurs rachialgies chroniques à notre morne figure, à l’évidence fort peu intéressée. Voilà qui oblige progressivement à reconsidérer une stratégie défensive plus élaborée que la « sale gueule », et à s’intéresser à la continuité entre le diagnostic anatomo-clinique et la prise en charge physique.

J’ajoute à ma décharge que je n’aurais aucun problème à écouter un topo titré « Comment prescrire la rééducation » par la voix d’un kiné. Certainement, celui qui réalise le traitement physique et analyse finement le fonctionnement du patient peut préciser la physiopathologie du problème et affiner la prescription.

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Cette présentation s’attache aussi à identifier les causes d’échec d’une prise en charge.

Elle part de la lésion, et s’arrête à l’image du corps personnel, que vous savez intrinsèquement infidèle à la réalité. Au plan de la relation psychologique au corps, nous sommes trop impliqués « dedans ». En termes de physiologie, nous n’avons pas accès en pleine conscience aux informations essentielles que nous en recevons, pour en avoir une image objective. Il existe un nombre inconnu de filtres sous-conscients qui la déforment. En l’interprétant, nous nous éloignons forcément de ce qu’elle est en réalité. La difficulté à effectuer une correction est que la déformation est bien souvent à notre avantage. La subjectivité n’est-elle pas en réalité l’objectivité qui nous arrange ? Existe-t-il en effet une objectivité, en l’occurrence pour notre sujet une seule façon idéale pour le corps de fonctionner ?

Le diagnostic d’une maladie est compliqué par le fait que c’est un autre psychisme, celui du thérapeute, qui s’occupe de l’interprétation des signaux corporels du malade. Non seulement ce psychisme est déconnecté de ces signaux, mais il remplace l’analyse rationnelle du malade par la sienne, normalement plus précise et sophistiquée. Ce faisant, il intercale également ses propres filtres sous-conscients dans l’interprétation des signaux corporels recueillis, ce qui peut poser problème s’ils sont différents de ceux du malade.

 

On peut ainsi préciser les étapes du diagnostic ainsi :

1) Recueil des signaux corporels par des techniques

2) Recueil de l’interprétation du malade par l’interrogatoire

3) Correction de cette interprétation par la connaissance des filtres sous-conscients du malade, éléments de sa personnalité propre

4) Diagnostic analytique par l’intelligence rationnelle du thérapeute. Il est supposé que le thérapeute aie connaissance de ses propres processus sous-conscients et ne les superposent pas à ceux du malade dans l’étape précédente. En pratique c’est rarement le cas et c’est la source de l’essentiel des problèmes traitant-traité. L’issue naturelle de ces troubles est que les thérapeutes finissent par avoir une clientèle relativement à leur image.

Les étapes intermédiaires sont la classification diagnostique, les techniques, la relation traitant-traité.

 

Notre succession d’étapes fait apparaître immédiatement deux erreurs courantes :

—L’interrogatoire détaillé est pratiqué avant l’examen des signes : une interprétation est déjà en place dans l’intelligence du thérapeute avant le recueil des informations primaires. Les écoles médicales nous forment ainsi. Nous ne sommes pas entraînés à voir, chez un patient muet exécutant une marche ou d’autres gestes, quels sont les défauts et les endroits qui souffrent. Nous attendons d’abord de savoir quelle est la plainte du patient. Devons-nous avoir confiance dans la fiabilité de ses propres informations ? Pas toujours. Nous redressons vite l’origine du trouble quand la personne s’attarde sur de riches symptômes dans un territoire radiculaire et allons examiner son rachis. Mais combien de troubles « projetés » ignorons-nous encore dans les maladies d’un appareil locomoteur connecté à un psychisme complexe ?

A contrario, l’inconvénient d’examiner d’abord et d’interroger ensuite est que nous n’avons pas la référence de la démarche en période bien portante. Il n’existe pas de norme posturale. Chacun fonctionne avec ses compensations, parfois très efficaces, permettant de ne pas souffrir d’asymétries ou de courbures inhabituelles. Peut-être le dossier médical inclura-t-il un jour une vidéo de la personne en train de marcher normalement et d’exécuter des gestes courants, voire son modèle numérisé.

Le plus difficile et le plus important dans un bilan postural est de séparer les anomalies « passives », liées à des postures défavorables et généralement à une faible activité physique, donc à des compensations médiocres, des anomalies « actives » en rapport avec des compensations efficaces.

—L’étude des filtres sous-conscients du patient n’est entreprise qu’en cas d’échec thérapeutique : en clair le thérapeute s’intéresse au « fonctionnel » de la personnalité quand sa prise en charge « standard », fondée purement sur les signes corporels, échoue. Tardif ?

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Pratique : exemples de stratégies techniques d’après les tableaux anatomo-cliniques de lombalgies et radiculalgies :

—Discopathie protrusive simple : incarcération de fragments de nucleus dans l’annulus ou migration de faible volume sous le ligament vertébral postérieur. « Pompage » discal (nage du poulpe), étirements et suspension, meilleure indication du McKenzie.

—Lâchage de l’annulus (entorse discale postérieure) : déchirure béante de l’annulus. Tractions lombaires (faire céder la compression par la contracture musculaire permanente) suivies de posture en hyperlordose (McKenzie) et contention forte dès la fin de la séance.

—Hernie étranglée : seule bonne indication du repos ; école du dos, entretien isométrique, physiothérapie antalgique.

—Hernie progressive : nucleus migré sur plusieurs semaines ou mois sans réaction inflammatoire marquée. McKenzie et manipulations en rotation ?

—Hernie exclue, suites de chirurgie discale : Lasègue thérapeutique.

—DIM : amphothérapie, manipulation. Rééducation posturale globale dans les formes récidivantes. La RPG est en fait complémentaire dans toutes les lésions vertébrales, même quand existe une lésion focale ; sauf dans les rares cas de traumatisme unique déclenchant, la lésion n’est pas apparue par hasard à cet endroit ; il existe un surmenage local avec des contraintes que seule la RPG et les écoles gestuelles peuvent reporter ailleurs.

—Rétrécissement foraminal arthrosique : amphothérapie pour désincruster les articulaires postérieures et reprendre une alternance d’appui antéro-postérieure. Ou école du dos pour enraidir définitivement l’étage et reporter le mouvement autour. Intérêt d’une contention centrée et non pas haute.

—Souffrance articulaire postérieure chronique (syndrome trophostatique) : lutte contre l’hyperlordose, tonification des abdos, étirements postérieurs, corset à baleines dégressives horizontales ? (principe : baleine plate et large centrée sur L4-5 étendue jusqu’aux flancs, entourée par des baleines de largeur décroissante au-dessus et en dessous)

—Rachis inflammatoire : à stretcher après les poussées rhumatismales.

—Rachis « refuge » : se rééduque, parce que l’on est toujours parti d’un des tableaux précédents. Mais il faut aider le patient à préciser sa demande. Suggestion facile : maintenir les aptitudes physiques en attendant que la situation sociale s’éclaircisse.

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Education thérapeutique

Qu’est-ce que retient le patient ? (lui demander de reformuler les conseils donnés).

Le discours de difficulté étagée (ne décourager personne).

 

Le discours basique sur la sciatique

Le sciatique est un nerf. Le nerf informe le cerveau de ce qui se passe dans un territoire, en l’occurrence une partie de la jambe pour le sciatique.

Si le nerf lui-même est irrité, il « raconte » au cerveau qu’il existe un problème dans la jambe, alors que celle-ci est parfaitement saine. Il donne une fausse information. Pour que l’endroit lésé soit correctement identifié, il faudrait un « nerf du nerf », mais il n’en existe pas. Dans le meilleur des cas, il existe une inflammation suffisamment nette sur la vertèbre pour que la personne sente le véritable départ du départ, mais pas toujours. Et la douleur du nerf, beaucoup plus vive, domine la douleur lombaire. Le cerveau, mal informé, doit s’efforcer d’écouter la douleur vertébrale et non celle du nerf.

La force de la douleur du nerf n’est pas proportionnée aux dégâts sur le disque mais au degré d’irritation du nerf.

Une douleur initiale très vive a plus de chances de disparaître rapidement qu’une douleur moins forte et à début progressif.

 

Le discours basique sur le vieillissement de l’appareil locomoteur

Le vieillissement est un ralentissement « normal » du renouvellement de toutes les cellules de l’organisme et de l’architecture de soutien qu’elles fabriquent (fibres des os, tendons, muscles, cartilages).

Les cellules du tissu de soutien (ostéocytes, chondrocytes) sont sensibles aux déformations. Les vibrations, chocs, contraintes, stimulent et orientent leur métabolisme : les fibres osseuses se renforcent dans le sens des pressions qui s’exercent sur l’os. Cette stimulation est essentielle au maintien de l’activité cellulaire. Un vieux qui ne bouge plus ne répare plus.

(A ce propos, pour les kinés : la mécanotransduction, phénomène d’orientation de l’activité métabolique par les contraintes mécaniques, vient d’être démontré sur les cellules musculaires et explique les effets du massage : celui-ci stimule l’expression de gènes dans la cellule musculaire avec diminution des phénomènes inflammatoires et augmentation de l’activité des mitochondries, les « centrales énergétiques » cellulaires).

Les gestes sont plus ou moins efficaces selon le « rodage » du système nerveux. Une attitude aussi banale que rester debout implique une tâche de fond élaborée des automatismes nerveux, qui reçoivent une multitude d’informations sensorielles — capteurs de pression cutanés, sens de position des articulations, tension des muscles et des tendons, équilibre par la vue et l’oreille interne — et renvoient des impulsions motrices, contractant et décontractant les muscles dans les configurations les mieux adaptées. Ces automatismes sont sous-conscients. La volonté ne fait qu’envoyer l’ordre du mouvement, sans le détailler. A partir de la même intention, le mouvement peut être harmonieusement exécuté ou non selon la qualité des automatismes ; la conscience n’y voit aucune différence. Tout au plus la personne reconnaît-elle qu’elle devient « maladroite ».

 

Le discours basique sur l’économie articulaire

Chez le vieux c’est le corollaire du précédent :

-diminuer la durée des efforts en charge pour éviter la rupture des fibres du tissu de soutien, qui ont leurs limites,

-ne pas trop réduire l’intensité, et tendre à augmenter la fréquence des efforts pour garder une stimulation efficace de l’activité cellulaire d’entretien,

-garder une mobilité vive, équilibrant les phases sédentaires, pour garder performants les automatismes nerveux des gestes et de la posture.

 

Le discours basique sur la douleur chronique

La douleur n’est pas un signal émis seulement en cas de lésion. Les terminaisons nerveuses de la douleur envoient en permanence des influx au cerveau, plus ou moins puissants selon la stimulation locale (traumatisme). Le cerveau traite ces influx… et bien d’autres en provenance de la même zone. En l’absence de lésion, la perception de la douleur est normalement à zéro. Mais toute stimulation prolongée sensibilise les centres de la douleur au signal douloureux. Simultanément, l’inactivité accompagnant la douleur éteint les autres influx sensoriels. Alors qu’aucun nouveau dégât ne survient, que le précédent est en voie de cicatrisation, la douleur ne revient pas à zéro. Le traitement consiste alors à renforcer les influx sensoriels alternatifs, éteints par la maladie. Ce sont les techniques de contre-stimulation (acupuncture, mésothérapie, physiothérapie, reboutement).

 

Le discours basique pour l’accidenté du travail

L’AT cocoone. A part les indépendants, très peu de travailleurs adorent leur travail au point de refuser quelques semaines de repos tranquille à légumer devant la télé. Cette difficulté à renvoyer l’accidenté au travail impose deux règles :

1) bilanter tôt, pour éviter de laisser planer l’hypothèse qu’il existerait une gravité potentielle de la lésion parce que les douleurs traînent — c’est possible mais l’on peut alors espérer un effet thérapeutique réel du repos —.

2) préciser rapidement les avantages et les inconvénients de l’attentisme : celui-ci arrange médecin comme malade : le premier remplit gaiement ses volets d’AT avec des consultations peu chargées de sens, et un patient qui ne s’en plaint pas puisque le salaire tombe normalement sans s’épuiser à la tâche. Plusieurs inconvénients vont cependant pointer leur nez : un conflit progressif avec l’employeur (si l’employé lui est nécessaire) et avec la caisse (qui attend une évolution quelconque) ; le pire est un désavantage personnel facile à faire partager aux travailleurs physiques : le déconditionnement aux efforts. La musculature perd notablement de son tonus au bout d’à peine deux semaines d’inactivité. Les difficultés de reprise des AT en arrêt prolongé sont bien réelles et dues à une inaptitude séquellaire de ce repos prolongé. Ces arguments influenceront peu, bien entendu, les travailleurs proches de la retraite, en conflit ouvert avec l’employeur, ou si l’entreprise a peu de commandes et préfère voir ses employés payés par la caisse — « Revenez quand vous serez complètement guéri ! » —. Le rôle du médecin du travail, un médiateur incontournable, est essentiel. Il est utile également de faire intervenir la figure peu impressionnable du médecin-conseil. La prise en charge d’un AT est un travail d’équipe, parlant d’une même voix…

 

Le malade « carriériste »

La carrière de malade ne peut pas être dévalorisée… sauf par un meilleur emploi. Une sortie est l’idée que l’on peut s’occuper des autres grâce à son expérience de la maladie.

 

La rétention d’informations par le professionnel

Inutile si c’est dans une idée commerciale, car ces informations deviennent tôt ou tard, partielles, réductrices, voire périmées.

Ces informations ont à lutter avec beaucoup d’autres, de qualité médiocre, véhiculées par les proches, les médias.

Anecdote de la vieille dame qui avait réduit et arrêté son traitement corticoïde dans un rhumatisme inflammatoire à début aigu, sous la pression de sa fille « anti-cortisone », et qui attribuait les symptômes de sa rechute au fait d’avoir pris cette cortisone…

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Qu’est-ce qui fait échouer une rééducation ?

—Erreur diagnostique grave (problème non mécanique) : red flags

—Erreur diagnostique bénigne (mauvaise compréhension physiopathologique du problème mécanique)

—Mauvaise chronologie de la rééducation : exercices actifs en phase trop « chaude » ou au contraire techniques sédatives en phase « froide » (qui n’est pas forcément indolore)

—Mauvaise technique

—Défaut d’engagement du patient

—Défaut d’appropriation du traitement par le patient : mauvaise compréhension des buts recherchés, troubles d’hygiène de vie persistants, pas de suivi des exercices, découragement, image du corps inadaptée, image du Soi incorrecte.

 

Si l’on admet que les erreurs diagnostiques ne sont pas trop fréquentes, que le rééducateur est compétent et le patient disposé à guérir, il s’ensuit qu’une grande part des échecs de rééducation est d’origine psychologique, par différents mécanismes : non accord avec les buts de la rééducation ou non compréhension, paresse (je paye le rééducateur pour qu’il fasse le boulot), réticence aux changements d’hygiène de vie, peur de la douleur, de l’effort, troubles de l’image corporelle.

Une rééducation globale doit faire intervenir le psychisme du patient. Comment le mobiliser ?

La posture directrice courante du thérapeute est celle de l’enseignant, de « l’instit ». Elle est importante. Il existe un « programme » des cours à assimiler. On ne rééduque pas avec le seul renforcement positif. Cependant, tout enseignant « qui fait correctement son travail » est une sorte de gisement d’amélioration pour le patient, encore à l’état passif, brut. Certains patients sont spontanément entreprenants, curieux, capables ; ils sauront exploiter la mine d’information du thérapeute. D’autres sont inquiets, déstabilisés ; ils sont dans une ambiance de maladie, d’incertitude sur l’avenir et parfois de flou diagnostique — combien de malades sont envoyés au kiné parce qu’on ne sait pas quoi en faire ? —. Pour ceux-là, le « cours magistral » sanctionné par l’examen final sera une déception.

Nous savons qu’il existe des profs créateurs de « cancres définitifs », d’autres qui brisent les conduites d’échec. Quels « trucs » ces derniers utilisent-ils ?

Ils ne font pas qu’éviter de prononcer le jugement « Sans espoir ! », ils ne le pensent jamais. « Sans espoir » ne peut concerner que l’espérance de l’enseignant et non celle de l’élève. L’autonomie est fondée sur une anticipation réalisable par l’individu et non sur un objectif standardisé énoncé par l’enseignant. L’autonomie du patient est le seul objectif universel. Cependant le fait qu’il soit aussi un client provoque un conflit.

Notre enseignant briseur d’échec évite les comparaisons. Il met l’accent sur les apprentissages personnels. Il sectionne le programme du cours en marches plus faciles ; telle notion est acquise, puis la suivante. Le principe fondamental est le progrès et non la répétition.

Attention cependant, par ce sectionnement facilitateur, de ne pas perdre de vue la globalité de l’apprentissage, et son objectif final, au risque de s’arrêter en chemin. La finalité est adaptée à l’individu, et demande son engagement. C’est un tel accord global qui est ensuite « échelonné » en marches d’apprentissage, et celles-ci ne seront pas uniformes selon les individus, mais plus basses si l’objectif final est moins ambitieux, sans que l’impression de progression en pâtisse.

C’est la limite du travail en groupe, qu’il s’agisse d’une classe ou d’une salle de rééducation : il est avantageux dans le mode coopératif, pas comparatif.

 

Les mots « empathie » et « soutien psychologique » n’ont pas été prononcés beaucoup jusque là. Nous avons effectivement présupposé que le patient est dans un désir d’autonomie. Ce sera heureusement le cas la plupart du temps en rééducation. Cependant nous savons que la présentation de la maladie peut être la partie émergée de troubles moins physiques. La rééducation, qui s’étale sur une période bien plus longue qu’une consultation diagnostique, semble un endroit très favorable pour décrypter ce qui entoure la maladie.

Mais une erreur par excès est d’interpréter tout discours personnel « convivial » comme une envie de se faire psychanalyser. Le plus simple est de poser systématiquement cette question essentielle, même si elle peut surprendre dans la bouche du professionnel : « Qu’attendez-vous de cette rééducation ? ».

Après tout, le corps du patient n’est pas une voiture que l’on conduit au garage, pour y corriger ses bruits incongrus.

 

Beaucoup de patients se confient bien au-delà de leurs habitudes gestuelles. Cela peut suffire. Vont-ils pour autant garder cet « observateur », le rééducateur, dans leur (in)conscience ? Deviennent-ils ainsi autonomes ? Quelle est la solidité de ce qui est implanté en eux ? La méthode « sergent-major » est-elle toujours la plus performante ? La méthode « dans le sens du poil » fait-elle autre chose que conforter des malades carriéristes ?

Nous ne prétendons pas ici proposer une technique meilleure que les autres, plutôt un état d’esprit évaluateur de sa relation avec le patient.

Vérifier que l’on n’est pas dans un trouble de la relation thérapeutique lié à une mauvaise appréciation des attentes du patient procure un avantage essentiel : un diagnostic erroné et/ou une mauvaise adaptation de la technique au patient sont probables ; la reprise des examens complémentaires aura une excellente rentabilité.

 

Nous avons la clientèle qui nous ressemble.

Et si nous souhaitons de la variété il nous faut être plusieurs.

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Récupération de la fonction mais pas de la responsabilité

L’on se préoccupe toujours, à la convalescence d’une maladie, de vérifier la récupération de la capacité fonctionnelle, jamais de la récupération de la responsabilité, alors qu’elle est presque toujours en cause dans les non-guérisons.

Pourquoi ne veut-on pas reprendre sa responsabilité ?

A priori, parce qu’elle est trop pesante. Identifions pourquoi, et les moyens de la remettre progressivement en charge.

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Le découragement

Quand nous transmettons les clés de son propre fonctionnement locomoteur à un patient, nous devons évaluer la somme qu’il est susceptible de tolérer. L’erreur serait d’expliquer la même chose à tous. La conscience doit rester confiante dans ses propres capacités, sentir la tâche accessible. Deux conditions garantissent le succès d’une rééducation : un objectif compréhensible, et un thérapeute en apparence persuadé que son patient l’atteindra tout naturellement. Attention quand même aux erreurs diagnostiques. Remise en question systématique du protocole quand aucune progression n’est enregistrée.

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De la rééducation programmée au jeu

Très peu de rééducations s’enchaînent sur des exercices réguliers parce que les patients ne s’approprient pas leur rééducation, volontiers scolaire. Beaucoup de gymnastiques démédicalisées proposent des exercices originaux et stimulants. Les moins « grégaires » des patients en fin de rééducation peuvent investir dans du matériel ludique et peu onéreux, bâton, ballon, wii…

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Ce topo aura-t-il la moindre conséquence sur votre pratique ?

Les points-clés :

Nous avons en général en tête un excellent « Observateur » (modèle) du patient. Cependant la case où nous le situons n’est pas toujours juste ou assez précise. Il est avantageux de se construire un Observateur du couple que nous formons avec le patient pour vérifier qu’il fonctionne de la façon prévue avec ce modèle.

 

Une prise en charge ne peut pas se rattraper par la psychologie si la fondation anatomo-clinique n’est pas correcte. Il faut affiner ses cases diagnostiques et ne pas hésiter à les remettre en question.

 

Informer le patient de la physiopathologie de sa lésion et de la méthode correctrice que l’on utilise a deux avantages : Ses perceptions confirment (ou non) que l’on est dans la bonne case. L’on découvre éventuellement que l’image qu’il se fait de son corps et de sa maladie est fausse et il est possible de la corriger.

 

Même quand l’image du corps était satisfaisante, elle est détériorée par la maladie, facilement longue pour l’appareil locomoteur. La rééducation doit permettre la récupération de la confiance initiale, additionnée même de la satisfaction d’avoir surmonté la maladie. Trop de personnes conservent une impression de fragilité plus importante que les générations précédentes alors que les traitements se sont améliorés. La maladie déséquilibre en fait très souvent une hygiène de vie médiocre, ou un vide d’anticipations, qui expliquent les difficultés de récupération ad integrum. Le patient lui aussi doit construire son Observateur. Nous sommes actuellement aidés par le fait que la station assise commence à être reconnue officiellement aussi morbide que le tabac !

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