Négociations tarifaires des médecins : où se situe la langue de bois ?

Négociations dans une impasse.
Quand l’impasse existe depuis une trentaine d’années, les commerçants sortent tables et chaises, les visiteurs s’y installent pour boire, pas pour faire des travaux. Il existe des cafés enchanteurs dans lesquels on pratique l’échange et la philosophie ; d’autres répondent à une nécessité bien précise, on honore un rendez-vous, pas question de s’intéresser à la table d’à côté. Si par hasard une communication est nécessaire, on ne mélange pas les univers, on les justifie.
C’est à cette ambiance que correspondent les négociations actuelles. Deux phalanges idéalistes, installées dans leurs tranchées, expliquent pourquoi le ciel est une bande étroite. D’un côté l’administration de la santé, représentante de l’intérêt collectif, de l’autre les médecins, pseudo-libéraux salariés de fait mais diversement agglomérés en syndicat, représentatif d’un extrémisme plutôt que d’une moyenne dont on cherche sans succès la longitude.
Garder le ciel étroit consiste à l’encadrer de palissades. Nous disposons pour cela d’un merveilleux outil : la langue de bois. Quelques phrases ligneuses et nous voici dans un joli jardinet de propriétaire, où les invités sont priés d’observer un minimum de politesse.

Quelles sont ces phrases dans l’affaire qui nous occupe ?
Chez les administratifs, c’est le principe de soins égalitaristes. Ils sont en cela les représentants de l’opinion collective relayée par les politiques. Le sacré s’accompagne inévitablement d’un aveuglement, confinant parfois à l’aliénation collective — ce n’est pas un non-sens, une culture peut paraître aliénée à une autre —. Derrière l’illumination éblouissante du sacré, il est difficile de distinguer ses composants, dont chacun devine pourtant l’existence : l’engagement dans le désir de santé, les droits proportionnés à cet engagement, le respect de l’intérêt collectif et non seulement individuel, le financement de l’effort de santé proportionné à ses moyens. Par exemple protégés de l’éblouissement nous pourrions dire : tout soin demande un engagement et l’effort doit être accessible à tous. Avec son corollaire : aucun soin n’est gratuit ; plus les ressources de l’assuré sont élevées plus son tiers-payant augmente. Rien à voir avec la réalité. La scène politique prête volontiers sa langue de bois à ses administrateurs publics.

Chez les médecins, c’est le principe de revenu égalitariste. La profession médicale est, semble-t-il, le dernier bastion du communisme le plus pur. Tarif identique pour tous, quelle que soit la qualité du travail fourni. Même les enseignants sont — un poil — payés au mérite. Excuse présentée côté médical : l’évaluation de la qualité est complexe en santé. Simultanément, tous les médecins savent avec une précision remarquable quelle est la compétence des confrères. Comment partager cette perspicacité impossible à dire ?
Le système égalitariste étant intenable au milieu d’une économie capitaliste, les revenus, en pratique, diffèrent considérablement. Parce que les médecins, en quelque sorte, auto-évaluent leur mérite. C’est le principe des honoraires libres. Dans un contexte de raréfaction de l’offre médicale, les patients ne participent même plus à l’évaluation : peu importe qu’ils trouvent le service trop cher, ils n’ont pas d’autre choix.
Sortir de cet égalitariste de caste nécessite de soumettre la profession à l’évaluation des pratiques. Personne n’en veut, sauf ceux qui en attendent un résultat favorable. Voilà déjà une façon de choisir son médecin : repérer celui qui sort volontairement de l’auto-évaluation.
Mais ce n’est pas un repère suffisant. Nous critiquons nous-mêmes sur ce site les critères de la médecine fondée sur les preuves, les seuls proposés pour l’évaluation. D’autres critères sont nécessaires, et en particulier, puisque les preuves ne peuvent cerner un individu, laissons celui-ci exprimer son opinion. Quel peut être, pour un médecin, la meilleure incitation à s’améliorer ? Bien avant l’évaluation par l’application militaire des preuves, c’était la salle d’attente vide. Elle créait une motivation intrinsèque, au lieu d’appliquer le fouet extrinsèque de l’évaluation.
Nous pointons facilement les dérives du discours des ostéopathes, pourtant leur efficacité est moins noyée par la langue de bois que celle des médecins : on ne retourne pas voir un ostéopathe, payé de sa poche, qui n’a rien amélioré ; tandis qu’un médecin, sans plus d’efficacité, peut faire revenir indéfiniment un patient qui ne paye rien.
Les seuls véritables libéraux évalués par leur clientèle sont ceux en secteur III, et ceux-là ne sont pas concernés par les négociations tarifaires.

Résumons : les médecins ne veulent pas de l’évaluation des pratiques parce qu’elle est réductrice. Mais ils ont eux-mêmes mis au point la technique réductrice, la médecine fondée sur les preuves, dont se sert à présent leur employeur, l’assureur social, pour les enrégimenter. Extraordinaire coordination de la profession !
Pour garder un soupçon de cohérence, les libéraux devraient demander massivement à se salarier, et se trouver dans des conditions de fonctionnement hospitalières, où est né le système des preuves, mais où les patients ont intérêt à venir avec le symptôme bien géométrique qui s’y adapte.
Ou alors s’ils pensent que la médecine libérale a un avenir, il leur faut s’unir autour d’une véritable alternative, plutôt que s’abriter derrière des herses abaissées, des rivalités internes, des ostracismes de comptoir.
Malheureusement je viens de faire un effrayant contresens dans la phrase précédente : « libéral » à côté de « unir »…
Et la médecine scientifique de ville, celle qui ferait de l’intelligence émotionnelle une composante évaluable, à côté du panier garni sur ordonnance, reste à créer.

Une réflexion sur « Négociations tarifaires des médecins : où se situe la langue de bois ? »

  1. Le président du SML à l’issue d’une négociation finalement favorable aux dépassements libres : « Nous avons un accord gagnant pour les patients et les praticiens »

    La langue de bois des médecins semble la plus forte…

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