Impossible de fonder une médecine sur les preuves

L’erreur foncière de l’EBM (Evidence Based Medecine) est d’avoir retiré l’esprit de la nature de la maladie. Emportés par les succès de cette méthode dans la reconstitution de la biologie, nous sommes conduits par l’EBM dans une impasse, parce qu’au moment de réintégrer l’esprit dans le diagnostic individuel, la façon dont il a pu intervenir dans les résultats proposés par l’EBM nous est complètement inconnue. En fait l’EBM fait tout pour s’en débarrasser, mais nous n’avons aucune certitude qu’elle y soit parvenue. Si elle réussit probablement quand il s’agit d’examiner une réaction biologique élémentaire dans une boite de Pétri — et encore l’esprit suspect de l’observateur est-il là pour recueillir et interpréter le résultat —, nous pouvons être certains qu’elle échoue dès qu’il s’agit d’analyser un symptôme, modelé par une conscience dont nous ne connaissons la biographie et les rouages que sous forme terriblement superficielle.

En pratique l’EBM ne s’en tire qu’en établissant une modélisation du patient standard, de ses attentes, de son habitus, du niveau de compréhension de son propre fonctionnement. Au cas où peu de ces critères interviennent dans l’étude, le nombre de cas analysés va noyer les différences en un bruit de fond qui, néanmoins, peut masquer des résultats spécifiques à certains sous-groupes. Par exemple si l’on étudie les effets du tabac, on peut limiter les critères à la façon dont les gens fument : passivement, activement, inhalation de la fumée ou non, combustion entière du paquet en un quart d’heure ou tabagisme moins compulsif. Même dans une enquête aussi simple, cependant, une foule de critères ne sont pas considérés, sur l’état de santé général accompagnant le tabagisme, les autres habitudes de vie, le terrain héréditaire, la façon dont l’individu a été conduit au tabagisme et comment il se voit fumer, etc… Une foule de critères qui permettraient de répondre à des questions essentielles, mais trop nombreux pour être appréhendés par la statistique. Des critères surtout qui, dans certains cas, pourraient remettre en question les résultats sur les autres, étudiés isolément.

Notre ignorance devient crue quand l’EBM tente d’analyser des comportements complexes, qui ne sont plus une simple réaction biochimique, mais font intervenir des processus subconscients qu’elle postule identiques chez tout le monde. Malheureusement  si une réaction chimique impliquant les mêmes composants produira toujours le même résultat, il n’y a pas deux hommes qui marchent de la même façon. Le coeur est peut-être un organe assez simple pour que l’EBM puisse s’en emparer, mais quand on la voit produire ses résultats, avec exactement les mêmes prétentions, sur les maladies de l’appareil locomoteur ou du psychisme… Il faut certes une bonne dose d’obnubilation pour être chercheur. Elle n’est pas conseillée aux utilisateurs. Difficile pourtant de s’en affranchir quand l’EBM est devenue un dogme.

En retirant l’esprit du corps pour étudier ce dernier, l’EBM entérine l’idée moyenâgeuse que le corps est une sorte de véhicule de l’âme, que l’on peut passer au marbre et rendre à son esprit propriétaire. Sans doute est-ce la bonne méthode… pour ceux qui ont acheté un corps de série.

Il est impossible de fonder une médecine sur les preuves parce qu’il est impossible de prédire le cours de l’esprit. La méthodologie juste est d’organiser la médecine autour des repères que l’on connaît du fonctionnement du corps, du moins ceux mis en place par nos propres esprits, car ces repères ne sont pas intrinsèques au corps. Heureusement ils sont remarquablement semblables d’une personne à l’autre quand il s’agit de repères biologiques. Ils se dispersent tout aussi remarquablement dès que l’on grimpe les niveaux d’éveil neurologiques. Cf « Peut-on encore parler de psychosomatique ? »

5 réflexions au sujet de « Impossible de fonder une médecine sur les preuves »

  1. L’habitude des études EBM d’analyser un critère après l’autre parce qu’elles n’ont pas la puissance nécessaire pour des profils plus détaillés commence à faire réagir même la presse qui fait ses titres sur les inépuisables avertissements en matière de santé : ainsi dans l’Express, « A quoi ressemble l’homme parfait des études scientifiques » se conclue ainsi : « le problème, c’est qu’en respectant tous ces préceptes, l’homme des études scientifiques risque de mourir (vieux) d’ennui »… et il aura sans doute passé l’essentiel de sa vie à chercher comment gratter quelques mois supplémentaires.

  2. La plupart des mathématiciens ne considèrent pas les statistiques comme de vraies mathématiques.
    Les statistiques ne décrivent pas le monde. Elles l’observent, d’une distance qu’elles ne précisent pas, et laissent le champ libre aux intentions de celui qui les manipule.

  3. Bonjour

    Je croyais que l’exercice de la médecine factuelle, d’après ses promoteurs, ne devait justement pas se contenter des statistiques, mais tenir compte aussi de l’expérience du médecin et des préférences du patient?

    http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9decine_factuelle#Le_paradigme_EBM

    Il est vrai que la partie « études » est régulièrement mise en avant, mais elle n’est pourtant qu’un élément d’aide à la décision (parmi d’autres)?

  4. Bonjour Phelly,
    le voeu des promoteurs n’a pas été respecté.
    La méthode statistique actuellement utilisée, qui s’efforce de faire abstraction des spécificités des patients, est contradictoire avec l’expérience du médecin et les préférences du patient, qui s’en préoccupent. Elle est devenue dogmatique et opposable. Elle inhibe le développement d’autres méthodologies, par exemple des études centrées sur le patient (les anciens cas cliniques, qui pourraient être considérablement développés puisqu’il est possible à présent de faire des typages génétiques complets), et les études centrées sur l’opérateur, qui débouchent sur l’évaluation des pratiques professionnelles, sujet d’émoi pour les professionnels, enthousiasme ou inquiétude.

    Tu trouveras des articles déjà anciens sur le sujet ici.
    EBM sur Rhumatologie en pratique
    EBM : où a-t-elle dérapé ?
    Preuves (EBM) : conclusion

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