Un pavé dans la statistique

La principale ambivalence de l’Evidence Based Medecine (EBM) est la classification : à priori nécessaire pour regrouper les maladies et tester les conduites thérapeutiques, mais s’écartant ainsi forcément des maladies réelles, jusqu’à parfois ne plus correspondre à aucune. Deux exemples simples et caricaturaux : en psychiatrie, une personne triste pendant deux semaines est classée comme dépressive par le DSM. Le deuil est devenu une pathologie ! En rhumatologie les critères les plus récents pour diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante sont une lombalgie nocturne plus un item aussi banal qu’une amélioration par AINS ou un antécédent familial de spondylarthrite. Quel lombalgique n’a pas fréquemment des douleurs la nuit, s’il est mal installé ? Combien de spondylarthritiques ont des parents atteints de lombalgies communes, vu leur fréquence ?

Ambivalence inévitable puisque la « case » maladie n’existe pas. Elle est une construction virtuelle dans l’esprit du diagnosticien. Notre fonctionnement intime en décide ainsi ; nous recherchons, dans toute situation, les analogies avec le déjà vécu ; ces points de référence mettent en branle des automatismes et nous n’avons pas, heureusement, à inventer une conduite entièrement nouvelle à chaque instant. Cependant, l’efficacité de notre représentation et des réflexes qu’elle déclenche est proportionnelle à la richesse des critères qui la forment. Si, dans un magasin, notre image du bon commerçant n’est basée que sur la mimique, nous achetons n’importe quoi à celui qui sourit et fuyons l’hésitant, qui vend peut-être le meilleur produit. « L’intelligence » d’un individu, nous le savons, n’est pas sa seule rationalité mais sa capacité à intégrer une multitude de facteurs, tant émotionnels, contextuels, communicatifs, que rationnels, pour élaborer un scénario précis de l’épisode qu’il est en train de vivre et l’amener là où l’espère son anticipation.
L’intelligence est de multiplier les « types » à l’infini, et non de les réduire à des repères, qui restent de simples outils de comparaison et non des descriptions exactes. Le médecin CB avait justement cette intelligence de décrire une grande variété de formes cliniques, tandis que le statisticien EBM tente d’en faire une boule de pâte homogène pour y enfoncer ses équations-suppositoires et la transformer en priapique courbe gaussienne. Peut-être est-ce finalement aux autres de se gausser ?

Les débordements de la classification sont venus de la mondialisation de la médecine. A des malades déjà tous différents, difficiles à amalgamer, il a fallu retrancher des écarts culturels. Le US-UK Diagnostic Project de 71 montre qu’il existe cinq fois plus de schizophrénies aux USA qu’en Angleterre, et l’inverse de maniaco-dépressifs. Les classifications, à l’évidence, n’étaient pas les mêmes. Les faire tenir dans un même DSM a demandé des compromis. Une telle élasticité dans le regroupement, pour mettre d’accord les experts, finit par remettre en question son intérêt : la « case » devient un océan virtuel dans lequel s’ébattent d’innombrables « espèces » de maladies humaines réelles. Un écosystème beaucoup trop vaste pour que l’on y comprenne quelque chose. L’outil « classement » perd toute sa puissance.

L’EBM est soumise à une loi : plus le nombre de cas cliniques rassemblés dans une case est grand, plus la limite de cette case est floue, dans la vraie vie. Alors l’idée que plus un échantillon est grand, plus l’EBM est précise, est fausse. La vérité est que plus les cas étudiés sont nombreux, moins « rapprochés » les uns des autres, plus l’application des résultats à un cas particulier est aléatoire. Un pavé dans les croyances actuelles ! Il faudrait, pour que la statistique fonctionne comme elle le prétend, que l’augmentation de taille de l’échantillon s’accompagne d’un accroissement asymptotique du nombre de critères pris en compte, de façon à conserver le degré de similitude de l’échantillon, relâché par les différences culturelles, les erreurs humaines et écarts entre les opérateurs eux-mêmes. Une tâche d’une lourdeur insurmontable en pratique. L’EBM vampirise déjà une part considérable des moyens de santé, sans apporter bien souvent la preuve d’une quelconque utilité. Un scandale pour une science fondée sur les… preuves ?