mai 302012
 

Le médecin a déconsidéré le curé et l’a remplacé comme soutien des familles. Il a installé sa propre Trinité sacrée, une version féminisée — c’est dans l’air du temps — : la Santé Physique, sa fille la Science Médicale, descendue sur Terre pour faire des miracles, et l’Esprit « Sain », toujours là — le vieux roublard a su sauver sa place —.
On ne sait pourquoi, l’omnipotente Santé a elle aussi permis à une vilaine diablesse, la Maladie, de se tailler un beau royaume parmi l’innocente populace humaine. L’inconscient Divin, décidément, semble avoir besoin d’un bon psy.
Les anges-chercheurs sont à l’oeuvre pour fourbir de nouvelles armes. Le généraliste, lui, accueille les fidèles en sa paroisse. Il possède une formation en béton pour distribuer les hosties. Il en a une panoplie incroyable, colorée, hallucinante, et hallucinogène aussi. On ne lui a pas dit, au séminaire, qu’il faudrait sauver les âmes de surcroît. Mais la plupart, voyant bien les gens déboussolés par la disparition des soutanes, leur ouvrirent un nouveau confessionnal.
Car la déité moderne semble se préoccuper aussi peu de l’humanité que l’ancienne. Nous affrontons moult affections monstrueuses au lieu de bénéficier d’un petit siècle de bonheur tranquille. Peut-on trouver plus parfait Croquemitaine en chef que le Cancer ? La pomme qu’Adam a croqué devait être sacrément avariée : son génome en fut altéré.

Nous entendons aujourd’hui des alarmes sur l’avenir du généraliste. Mais a-t-il un jour pris en main son destin ?
Chez les médecins n’agissent que les extrêmes : d’un côté les conservateurs — l’Ordre —, de l’autre les radicaux — les syndicats —. Où est le centre ? Anesthésié. La grande masse des praticiens est dans une situation assez confortable pour ne se soucier aucunement de son destin. Elle s’accroche à son statut en espérant qu’il ne changera pas notablement avant sa retraite. Et le calcul réussit. N’existent ni idéalistes ni révolutionnaires dans la profession. Même les radicaux sont des extrémistes… de l’immobilisme. Les idéalistes, bien entendu, sont une espèce à ne jamais laisser accéder au pouvoir ; mais ils doivent être entendus, contredits, amollis. Toute évolution est une confrontation. La société, extraordinairement riche de conflits, évolue à marche forcée ; la corporation médicale, sous une chape de sourires forcés, stagne.

Certains s’obligent à voir des différences irréconciliables entre généralistes et spécialistes. Si elles existent, elles se trouvent entre technicien et médecin « traitant ». La tâche d’assurer un suivi peut être celle de n’importe quel médecin. Le « référent » du patient est, non pas un terme de caisse, mais le thérapeute choisi librement. Que le praticien embrasse son rôle de conseiller familial est affaire de personnalité et non de spécialité. Même un radiologue peut s’y intéresser s’il y est incité. Le généraliste lui-même ne s’enfuie-t-il pas de cette polyvalence obligatoire et stressante quand il appose des compétences et des orientations sur sa plaque ? Désolidariser les prises en charge techniques et humaines offre un avantage considérable : en répartissant mieux la charge de la confession, on n’épuise pas l’empathie des généralistes tout en évitant son atrophie chez les techniciens.

Le paiement à l’acte est l’une des graves erreurs de la médecine libérale. Il oblige à lui inféoder sa pratique. Le curé n’était pas rémunéré à la confession ; il était responsable de la santé spirituelle générale de ses ouailles. Le paiement à l’acte impose au médecin son modèle économique : il lui faut fractionner les ennuis du quotidien pour créer une file interminable de consultants, disposant chacun d’un bref instant pour récupérer une hostie, déposer leur obole conventionnelle, dire un « amen ». La communion c’est bien, c’est un moment fort… quand on a pu s’exprimer complètement sur les méchantes pensées qui nous torturent souvent l’esprit. Mais si la file de communiants ne s’interrompt jamais, quand le généraliste peut-il s’occuper du confessionnal ?

La réflexion que le médecin pourrait porter sur son métier risque de survenir beaucoup trop tard. Happé par une maîtrise comptable, certes néfaste, quel projet alternatif a-t-il jamais proposé, autre que le statu quo ? Le médecin libéral n’existe plus, remplacé par un employé de caisse. N’était-ce pas prévisible, quand l’argent sort non pas réellement de la poche de ses clients, mais des grands organismes sociaux ? Sa seule chance était de réaliser son appartenance à la GELS, la grande entreprise libérale de santé. Si la GELS, formée exclusivement d’ouvriers-actionnaires, fonctionnait en véritable société de services, homogène, s’évaluant, elle pourrait vendre ses prestations exclusives au meilleur prix, capable de négocier avec les autres grandes forces économiques. En fait, si le médecin n’était pas protégé par le sacré de la santé et un diplôme obligatoire, d’accès difficile, il aurait peut-être été déjà balayé du marché. Le soin dématérialisé se profile.

Le médecin, à négliger le confessionnal, en a perdu déjà la clé. Les patients se confient davantage à l’ostéopathe, au forum internet, qu’au généraliste. Le médecin de famille, anciennement détenteur de tous les secrets intimes, n’a même plus l’exclusivité des secrets techniques, imprimés sur papier et explicités sur le net.
Dépiédestalisé, le médecin l’est certainement. Mais il continue à voir beaucoup de gens charmants, tisse des liens particuliers au milieu d’une mer de consultations impersonnelles, s’estime favorisé au contact de tant de difficultés sociales qu’un savon antiseptique ne peut laver.

Se glisse ainsi l’idée sournoise, au bout du compte, que si le médecin n’agit pas c’est qu’il est… trop satisfait ?
Mais alors… pourquoi s’en faire ??

Suite : Les lambeaux du pouvoir

 Posted by at 18 h 20 min

  2 Responses to “Peut-on sauver le soldat généraliste ?”

  1. Chercherais-je à décourager mes ultimes lecteurs avec un article qui s’auto-détruit ? N’y a-t-il pas plus énervant que s’accrocher à un texte tortueux pour découvrir au bout du compte qu’il ne mène à rien ?
    Non. Ce procédé, vous l’avez peut-être déjà senti, est une marque de fabrique. Ce sont des articles polyconscients, qui dans une prétention inouïe s’efforcent à deux effets : l’un est de nous faire découvrir, en revenant à un point de départ inchangé, que nous sommes très souvent dans un équilibre. Peut-être pas le meilleur, mais, au moins, un équilibre. Le second effet est de nous avoir sorti de cet équilibre, pour découvrir des alternatives, c’est-à-dire activer des représentations accessoires de notre polyconscience. Si par hasard l’une d’elles se révélait fort cohérente, et accordée avec un grand nombre de représentations identiques chez des collègues, il existe alors une chance de déborder le conservatisme du « tout va bien ». C’est un des principes de la polyconscience : quand les individus votent, ils ont déjà effectué un choix intérieur et supprimé certaines tendances. Les attitudes se rassemblent autour de blocs. Une tendance qui ne fait partie d’aucun bloc n’a pas la moindre chance en monoconscience, alors qu’elle est peut-être de loin la plus représentative quand on en fait la somme dans les polyconsciences.

    La profession médicale fonctionne sur un mode à la fois aristocratique et communiste : chaque praticien est baron en son château mais pas un baron ne doit posséder un pouvoir supérieur à l’autre. Le système a des avantages indéniables — je profite comme tous de cette autarcie rare dans la société contemporaine —, mais les inconvénients surgissent dès qu’il faut agir de façon coordonnée : autant d’avis différents s’élèvent qu’il y a de chaises à la table. La solution au dilemme est la polyconscience. A chaque aspect d’une affaire correspond une persona plus compétente que les autres. Coordonner n’est plus forcer des individus à un accord — en abandonnant difficilement du pouvoir — mais regrouper les personae que chacun possède pour l’occasion. Exemple, le polyconscient a la capacité de resquiller la sécu dans son cabinet, parce que le travail administratif le hérisse et qu’il aime jouer à Robin des Bois, mais simultanément soutiendra le principe d’une utilisation intelligente des moyens de santé, coeur de la mission de la sécu.
    Qu’est-ce que la polyconscience, sinon créer des alternatives, ouvrir la parole à chacune, la fermer par la suivante, et célébrer la mieux balancée ?

    De cet article pourrait par exemple surgir l’idée, déjà présente dans les esprits, que le salaire fixe remplacerait avantageusement le paiement à l’acte en gardant une pratique médicale quasi identique. Pensez un instant seulement à la somme de travail administratif qui s’évanouirait d’une année à l’autre ! La rémunération est basée sur la prise en charge globale de santé d’une petite population, soit représentative de la morbidité générale, soit avec correction salariale en cas de pathologies lourdes sur-représentées. L’on peut imaginer à la sécu des « profileurs », qui conseillent aux patients tel médecin référent sur affinité psychologique, tandis que des « médiateurs » sont à disposition des patients en difficulté relationnelle.

  2. Le texte Médecine générale 1970 est intéressant à lire parce qu’il reflète bien l’esprit qui a déconsidéré le métier de MG, le forçant dans l’idée qu’il n’est pas moins qu’un spécialiste et peut prétendre aux mêmes tâches, alors que celles-ci sont réellement différentes, sinon pourquoi parler de « spécialiste en médecine générale » ? Peut-on dire qu’un pneumologue est plus, ou moins, important qu’un cardiologue ? C’est sans objet.
    Le problème est que personne n’a encore bien qualifié le coeur de cette « spécialité », sinon dans ses aspects les plus rebutants — disponibilité, urgences, maillage du territoire —. Le MG s’est fait contaminer par l’idée que la médecine n’était qu’une affaire technologique. Alors qu’en réalité il est une sorte « d’avocat de la santé ». Il accompagne son patient dans ses prétentions à la santé, comme une robe noire assiste son client dans sa prétention à la justice. Le conseiller, par malheur, est un homme d’influence plutôt que de pouvoir. Et un pouvoir est difficile à délaisser. Celui de l’omnipraticien du siècle dernier, capable de faire tenir toute la science médicale dans une tête unique et une petite sacoche, a subi un éclatement, dont les fragments ont pris le nom de multiples spécialités, d’enseignes techniques, et maintenant de médias de santé. Le MG a l’impression d’avoir vu s’évanouir toute son aura de compétence alors qu’elle est simplement la plus diffuse ; celle d’un spécialiste est certes plus visible, mais très limitée.

    Le MG a la charge d’être le plus philosophe des médecins. Les consciences étriquées sont moins problématiques quand elles s’occupent de procédures technologiques standardisées. Le MG, lui, est le spécialiste de la médecine humanisée. Sans qu’il s’en rende compte, des barrières se sont élevées entre ses patients et lui à cause des « règles de bonne pratique », opposables, qui sont davantage une protection pour le médecin plutôt que pour le malade, et empêchent la personnalisation des soins. Si l’on est de plus en plus attentif à ces règles, où la relation empathique peut-elle encore s’insérer ? Elle ne fera jamais partie des règles, ni ne sera objet de rémunération dans une médecine de plus en plus fonctionnarisée.

    Le patient n’a pas les moyens de voir les failles des procédures statistiques ; mais son intuition lui souffle qu’il s’est fait avoir depuis qu’on lui sert de l’incertitude quand il venait chercher des assurances. C’est une aigreur identique à celle qui prend devant un produit mal fini, acheté sous l’effet des artifices d’un bon marketing.
    En témoignent les discussions stériles auxquelles se réduit souvent la relation traitant-traité, où l’un et l’autre argumentent sur des détails techniques, le médecin tentant de garder un peu d’autorité sur son « challenger », dans un combat de boxe dont ne sort aucun vainqueur mais deux éclopés insatisfaits du match nul. Comment naît une telle bagarre ? D’attentes qui ne concordent pas : pour le patient, le paradis sur Terre offert par la médecine triomphante, adulée par les médias, pour le médecin la conviction gravée par un autre genre de média : le flot continu d’études statistiques dont le service rendu n’est souvent que d’inscrire un nom ambitieux au sommaire d’une revue élitiste. Cette conviction, quelle est-elle ? Que la santé physique ne peut être, au mieux, qu’une probabilité…
    Vous êtes sûr, docteur ?

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