oct 082011
 

L’essentiel : Tentons d’y voir clair dans le match sagesse collective versus avis d’experts. Lire « La sagesse des foules », de James Surowiecki, est un bon départ pour les novices.
La première partie de l’article se penche sur la réalité de la sagesse des foules. La seconde réunit diverses réflexions sur l’expertise. Enfin la dernière traite de l’application à la médecine.

La foule n’est pas toujours apte à prendre les décisions la concernant, en particulier lorsqu’il s’agit de sa propre diversité.

Un exemple est l’affaire des donneurs vedettes de sperme : Quand on ne plafonne pas le nombre d’enfants qui peuvent naître d’un même donneur, apparaissent des « stars », sur les critères proposés : apparence physique, niveau d’études… A l’inverse, la plus grosse banque de sperme du Danemark a demandé aux roux de ne plus faire de don à cause du manque de demandes.
La foule apparait ainsi, tous niveaux socio-culturels confondus, comme fortement eugéniste. Si elle disposait de la boîte à outils permettant de déterminer les caractéristiques de ses enfants, surviendrait la même uniformisation que pour les semences agricoles.
D’une façon générale l’opinion de la foule sur sa propre composition semble viciée par les symboles et les comparaisons. Ce qui lui donne une excellente pertinence quand il s’agit d’atteindre le symbole, par une décision collective, se retourne contre elle quand le symbole… ferait mieux de rester un symbole.

En matière de santé, voyons ainsi que l’efficacité de la foule pour atteindre la santé parfaite, un objectif symbolique, contraste avec le côté réducteur de désirer se conformer à un modèle. D’une façon étonnante, si la foule croît en nombre et prend le contrôle de son destin, sa diversité diminue. Les cultures ont représenté jusqu’à présent des barrières protectrices. Mais les cultures se phagocytant aussi… devra-t-on bientôt créer le comité de lutte contre les OH-GU, Organismes Humains Génétiquement Uniformisés ?

La foule possède-t-elle réellement une sagesse collective ? On pourrait le croire si elle additionnait les sagesses individuelles, mais ce n’est pas ainsi qu’elle fonctionne : Elle gomme en réalité les dysfonctionnements des décisions individuelles parce qu’ils se compensent les uns les autres. Ce processus est tellement performant qu’il aboutit fréquemment à un résultat plus fiable que celui de l’expert. Remarquons cependant qu’il n’existe pas d’autre moyen de le vérifier… que l’expertise.

L’expert recèle moins de causes d’erreurs : meilleures connaissances et expérience pratique plus large le dirigent vers la meilleure solution. Par contre, il ne possède pas d’instance extérieure capable de repérer ses dysfonctionnements résiduels. Ce pourrait être par exemple un moraliste qui le sermonne quand il accepte un pot-de-vin plus ou moins déguisé, qui influence sa décision.

Le compromis actuellement réalisé est l’oligarchie d’experts, chapeautée par la foule : système mis en exemple par la crise actuelle du médicament : La foule découvre que les décisions des experts ne sont pas indépendantes et aboutissent à des recommandations tronquées. Elle fait circuler l’information et boycotte le médicament, ce qui n’est pas forcément la meilleure solution. La « sagesse » de la foule obtient d’aussi piètres performances que celle des experts en état de déviance, parce qu’elles s’opposent l’une à l’autre au lieu de travailler de concert. Les choses devraient s’améliorer si l’on coupe les experts de leurs sources de dysfonctionnement.

Une autre solution repose sur une évolution personnelle plus profonde : L’expert peut « intégrer » le mode de sagesse de la foule en donnant droit à toutes les contestations dans sa polyconscience : Son diagnostic peut être alors aussi bien compensé que celui de la foule… d’une manière plus pratique et moins coûteuse.
Pour l’encourager dans cette voie, deux solutions sont possibles : la méthode carcérale, qui est de l’obliger à prendre ses responsabilités quand il ne s’est pas défendu d’une influence perverse — prison pour dissimulation d’un conflit d’intérêts — ; la méthode parentale, qui est de lui adjoindre un contre-pouvoir ou une instance supérieure, mais cet empilement d’experts peut devenir une très dépensière usine à gaz.

Que veut dire expert ?

S’agit-il forcément d’un professionnel hyperspécialisé ? Et s’il est expert, non pas d’un domaine particulier, mais de la mise en corrélation des domaines, peut-on le considérer comme un expert du même genre que les spécialistes des domaines ?
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On peut être excellent médecin en ne connaissant pas grand-chose des détails de la médecine, avec un bon carnet d’adresses.
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En pratique courante, le patient qui cherche le meilleur endroit pour se faire soigner doit utiliser non pas la sagesse de la foule (des patients), aux résultats trop vagues et imprévisibles pour un problème aussi précis que le sien, mais le généraliste compétent parce qu’il connaît précisément les limites de sa connaissance et le moment où l’expert identifié comme le plus spécialisé apporte une élévation nette de la qualité de prise en charge.
Tandis que l’expert redevient inefficace quand les données du problème sont modifiées de telle façon qu’il ressort de son domaine de compétence, évolution qu’il n’est pas forcément le plus apte à reconnaître.
Ainsi le généraliste peut pêcher par excès de croyance en sa spécialisation, alors qu’il n’est jamais trop généraliste, en particulier en étendant son intérêt aux sciences humaines appliquées à la médecine.
Le spécialiste, au contraire, tend à pêcher par généralisation de sa spécialité, masquant le fait que le problème du patient l’a quittée.
Cependant, les médecins ne sont pas des machines à informer. De cet angle, les contraintes imposées par la profession peuvent sembler stérilisantes. L’évolution personnelle imposerait de modifier ses centres d’intérêt plutôt que les laisser enfermer dans la nécessité de la posture sociale où l’on s’est placé.
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Penser que l’expertise individuelle a toujours le même manque de valeur est postuler que chacun s’illusionne de la même façon… Or il n’y a pas plus variable que les illusions de pouvoir selon l’âge, et la présentation que l’on veut donner de soi.
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L’expertise individuelle est une économie de ressources considérable.
Dans l’absolu, il faudrait des études d’envergure sur tout. Quand on voit le nombre de postulats que traînent les procédures humaines… un pur scandale ! Que le Gouvernement nous donne des moyens ! Oui, mais le gouvernement nous dit que ce sont nos sous, et qu’il ne peut pas les mettre partout sauf à nous en prendre davantage… Aïe ! Nous devons donc prendre en compte la rentabilité de nos procédures de certification. Il semble coûteux et inutile de faire de vastes études sur les sujets les plus consensuels, parce que les théories collent parfaitement aux observations, tandis qu’elles sont incontournables quand une pratique ne repose sur aucun théorie précise, ou qu’elle n’est pas assez fréquente pour que quiconque en ait une grande expérience. Il reste ainsi à trouver une méthode validée pour déterminer dans quelles conditions une étude est supérieure ou non à l’avis de l’expert.

La médecine ne privilégie guère la sagesse de la foule

La confrontation la plus intéressante serait l’avis collectif des médecins versus celui de l’oligarchie des experts qui établissent les recommandations.

Cette oligarchie exerce actuellement un pouvoir totalitaire. Une histoire édifiante — et courante — permet de s’en persuader : Un rééducateur fonctionnel de la Réunion propose à plusieurs revues scientifiques un cas clinique intéressant et novateur au plan thérapeutique :
Un lombalgique présente un signal discal Modic 1 en IRM. Ce signe est supposé caractéristique d’une discopathie inflammatoire évolutive. Le patient est traité par nucléorthèse (injection intra-discale de corticoïdes). La lombalgie chronique disparaît. Un contrôle IRM montre un signal discal revenu en Modic 0, non pathologique.
Le cas est intéressant parce qu’il n’existe pas actuellement de recommandation thérapeutique pour un signal Modic 1. Néanmoins, aucune revue ne répond et quand l’une se manifeste, c’est pour demander, en abrégé : « Qui êtes-vous, monsieur ? ». Le cas est finalement publié 3 ans plus tard dans une revue internationale, parce qu’un collègue du rééducateur avait des liens avec un service parisien. Le nom du rééducateur apparaît derrière 4 autres parisiens, dont bien sûr le chef de service. Aucun n’a participé à l’affaire. C’est un marché banal caution contre pouvoir.

Les experts sont tombés de leur piédestal dans les scandales récents du médicament. Mais il ne s’agissait pas réellement d’une confrontation de la sagesse collective médicale avec celle des experts, plutôt de David taclant Goliath — Irène Frachon dénonçant le Médiator, Louis-Adrien Delarue avec sa thèse sur les déviances des experts —. L’expérience passionnante serait de faire lire les dossiers scientifiques des médicaments à plusieurs milliers de médecins, sans qu’ils aient de contacts entre eux — une des conditions pour que la sagesse collective s’exerce correctement —, et confronter la moyenne de leurs recommandations à celles d’un comité d’experts.
Nous ne prendrons pas grand risque à affirmer que, si les données fournies ne sont pas tronquées, l’avis collectif sera plus performant dans les conditions de la vraie vie…

 Posted by at 7 h 23 min

  2 Responses to “Expert unique VS collectif”

  1. intéressante cette réflexion… il faut vraiment que je travaille le concept de polyconscience.

  2. Foule VS expert en sténo :
    Etudes scientifiques = outil de vérification des pratiques et non d’élaboration des pratiques
    Avantage foule = imagination, multiplication des opinions (1)
    Autres sources d’imagination = livres
    Imagination sans expertise = nouvelles solutions mais faible pouvoir discriminant de la foule qui ne peut amalgamer son expérience
    Expert = meilleur algorithme d’analyse des données
    Réunion d’experts = affinage des algorithmes
    Meilleur système = collaboration foule-experts

    (1) La foule perd de l’imagination si on la contraint à respecter des principes uniformes. Si une idée originale de l’un de ses membres contrevient à ces principes, elle est éliminée, par respect pour le « risque », alors qu’elle est peut-être le début d’un progrès considérable. Le principe de précaution tue les oeufs de l’imagination.

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