oct 052011
 

Le Protelos est un cas d’école pour faire apparaître les incohérences qui touchent une grande partie des procédures médicales.

Les « recommandations » reposent sur des raisons essentiellement psychologiques, et fort peu scientifiques. Il est ainsi « acceptable » globalement que des décès surviennent en relation avec un traitement quand davantage de vies sont sauvées, alors que si l’on descend à l’échelon individuel certains des décédés auraient fait partie des survivants. La sensibilité populaire accepte facilement des morts « cachés » parce que la statistique n’est pas capable de les nommer, alors qu’elle supporte mal les injustices évidentes comme les patientes décédées d’un DRESS en étant traitées pour un risque tardivement et non inéluctablement mortel. Ces morts-là sont faciles à identifier.

Quand aux effets bénéfiques versus indésirables non mortels, c’est la bouteille à l’encre. S’il est assez facile de se focaliser sur des nombres de décès en raison du caractère sacré de la vie, comment chiffrer le poids de tel avantage ou de tel inconvénient ? Que vaut une éruption cutanée, plus cher ou moins cher qu’une douleur soulagée ? L’importance est-elle la même pour tous ? Un urticaire ou une diarrhée est facile à noter, mais qu’en est-il de toutes les perturbations moins apparentes ? Comment évaluer précisément les conséquences d’une abstention thérapeutique ? Comment chiffrer l’effet du confort sur le bonheur et l’autonomie future ? La médecine scientifique manipule son boulier avec un bandeau sur les yeux. L’intuition du médecin de famille expérimenté lui donne souvent des indications plus précises.

En fait les recommandations peuvent changer radicalement selon qu’elles s’adressent à l’esprit de ruche ou à l’individualiste. On respectera dans le premier cas l’intérêt général, par exemple en se soumettant à une prévention qui diminuera le nombre total de morts et les coûts d’une maladie pour la société, même si l’on peut soi-même n’en tirer que des effets secondaires voire y laisser sa peau. L’individualiste, lui, décidera de se faire traiter en fonction des bénéfices et inconvénients strictement personnels qu’il reconnaît ; il peut choisir ainsi de prendre un médicament qui donne exceptionnellement des complications mortelles parce qu’il y trouve un confort important, supérieur à un traitement moins dangereux. Il s’engage dans son traitement, ce qui exacerbe sa responsabilisation dans les avantages comme les inconvénients. Son entreprise unipersonnelle n’est pas bousculée méchamment au profit de l’intérêt collectif exclusif.

Les recommandations, quand elles deviennent opposables, déresponsabilisent malgré eux les patients individualistes, ainsi que l’intermédiaire : le médecin prescripteur.
Le médecin est critiquable quand il établit ses propres conseils sous des influences non éthiques : pressions commerciales, préservation de son pouvoir médical. Son voeu hippocratique doit le faire agir dans l’intérêt de son patient. Oui, mais comment doit-il en juger ? Doit-il faire ce qu’il ferait pour lui-même ? Faire ce que proposent les recommandations, même s’il y décèle des impostures et la possibilité que la personne précise en face de lui pâtisse du traitement davantage qu’elle en profite ? Ne pourrait-il pas transférer le responsabilité de la décision sur le patient en lui donnant les meilleures explications possibles ? Non, parce qu’il n’a pas la journée nécessaire pour s’assurer par une formation minimale que ce patient a tous les éléments en sa possession — et découvre qu’il en manque un plus grand nombre —. Les recommandations, ainsi, ont un rôle pragmatique. Elles sont de l’intérêt non pas du patient mais bien du médecin. Elles sont opposables avant tout au patient. « Le résultat n’est pas celui que vous espériez ? Voyez pourtant : j’ai bien suivi les recommandations ». Elles sont également opposables au médecin qui voudrait s’engager dans une procédure différente, le dissuadant de responsabiliser le patient quand au choix thérapeutique. Le système est ainsi complètement verrouillé, au profit d’une médecine de masse et non plus de l’intérêt individuel. Hippocrate s’est noyé dans l’océan des chiffres.

Le Graal de la médecine fondée sur les preuves serait d’établir un index composite du rapport bénéfice/risque pour chaque procédure thérapeutique et qu’un super-comité d’éthique ait établi une valeur de référence ultime : Procédure retenue si l’index dépasse cette valeur, éliminée dans le cas contraire.
C’est malheureusement une chimère, pour de multiples raisons : impossibilité de certifier les données de l’index, perte exponentielle de puissance prédictrice vers l’échelon individuel, référence éthique particulière à chaque patient, intérêts de la société ne convergeant pas avec ceux de l’individu, intérêts économiques s’opposant aux intérêts de santé mais les premiers participent au bonheur de l’individu au même titre que la santé.

Le succès actuel des recommandations est lié à des dysfonctionnements dans la profession médicale dont on parle beaucoup moins que les scandales du médicament : Le médecin est lancé dans la thérapeutique de ville après son diplôme comme un conducteur est lancé sur les routes dès l’obtention du permis. Pas de prise en compte de la courbe d’apprentissage, et absence de contrôle de l’aptitude par la suite. Les plus responsables font preuve de prudence, prennent l’initiative d’améliorer régulièrement leurs connaissances, et les plus courageux tentent de s’affranchir de l’étroite vision hospitalo-universitaire. D’autres estiment qu’ils ont assez donné avec dix ans d’études et qu’il est temps de faire du bénéfice. Les sciences humaines ne sont pas incluses au programme.

L’évaluation des pratiques est balbutiante, non contraignante, et personne ne semble savoir sur quels critères la réaliser, alors que les médecins eux-mêmes n’hésitent pas du tout sur le choix du collègue chez qui se faire soigner…
Les recommandations sont donc une assurance imposée de force au médecin : Comme on ne peut être certain qu’il assurera lui-même le niveau de sa compétence, on lui explique ce qu’il doit faire, sans lui laisser trop le choix, et s’il reste dans les clous aucun patient ne pourra venir se plaindre en cas d’échec. La profession est sauvée.

Il existe certainement d’autres politiques qui encourageraient chaque praticien à se placer sur une courbe d’apprentissage en élévation régulière, avec un véritable plan de carrière, et une évaluation conjointe sur la satisfaction des patients et le bénéfice pour la société. Une vaste discussion… qui n’a tout simplement jamais démarré. Sujets trop peu consensuels pour une profession ultra-individualiste et ultra-conservatrice. Ce sont les grandes évolutions de la société qui font le travail à sa place, et qui décident de son avenir. Les recommandations ne sont pas une trouvaille médicale, mais un effet des pressions des tribunaux, et des gouvernements. La médecine doit tenir ses promesses… coûteuses. La santé est une marchandise comme une autre, qui doit définir ses contrôles de qualité chiffrés. Peu importe que, comme partout ailleurs dans l’industrie, on puisse les manipuler. Seules les apparences comptent. Seul le vote est important.

Annonçons aux patients qui souhaitent le savoir que la médecine nage dans l’ignorance, et à ceux qui ne le souhaitent pas que nous sommes moins ignorants qu’avant.
La vérité est sans doute que nous sommes toujours capables de baigner collectivement dans l’illusion… et qu’elle nous est nécessaire pour masquer le gouffre glacial des probabilités. La statistique médicale me donne juste l’impression d’avoir un maillot de bain plein d’énormes trous. Or je suis spirituellement très pudique, capable d’examiner cliniquement un esprit nu dans la glace, mais refusant d’imposer ce spectacle à d’autres — la seule motivation de ce blog étant la perturbation quotidienne de l’activité de soin par l’impact des impostures médicales professionnalisées sur le comportement des patients —.

Mon autre souci est que la passivité remarquable des médecins sur l’évaluation de leurs propres pratiques a permis l’éclosion d’une profession entièrement à sa dépendance, celle des délégués médicaux, et qu’elle apparaît subitement à nos grands yeux étonnés comme particulièrement suspecte, après que nous en ayons tiré d’abondants bénéfices en nature. Les blouses blanches endossent avec une aisance stupéfiante l’armure de chevalier blanc pour dénoncer le clientélisme médical. Conséquence inéluctable : cette profession est quasiment condamnée à disparaître, au profit de « tampons » faciles à contrôler au plan éthique, tels que les sites internet. Aux délégués licenciés massivement ne dira-t-on qu’un laconique « c’est la vie » dans lequel le médecin se lavera facilement de toute responsabilité puisque celle-ci est avant tout collective. Ma responsabilité individuelle fait des bonds en entendant ce genre de discours. Si l’on doit chiffrer les drames humains, quelle note mettez-vous à 2 DRESS mortels et combien à des milliers de personnes au chômage parce que les médecins se sont montrés collectivement irresponsables ?

Je proposerais volontiers à l’Ordre de monter un fonds de solidarité pour les familles mises en grave difficulté par les déboires de l’industrie pharmaceutique en France. Mais peut-être est-il trop occupé à rassurer les prescripteurs de Médiator et à éviter que les grands noms signant des recommandations litigieuses soient confrontés à leurs responsabilités ?

 Posted by at 21 h 59 min

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