sept 172011
 

A côté de l’efficace médecine fondée sur le doute (DBM devenue EBM) existe une médecine fondée sur les oeillères, qui fait religion de la première. Cette Blinder Based Medecine (BBM) ne fait pas que douter des faits non démontrés mais les classe activement comme fumisteries. Elle représente la base de l’enseignement fait aux jeunes médecins. Son succès repose sur deux éléments :
— Les étudiants confrontés à un univers vaste et difficile de nouvelles connaissances ont une tendance naturelle à les classer de façon manichéenne en fiables et en affabulations, impulsion confortée par des professeurs qui confondent parfois le doute et la certitude de l’erreur.
— Tandis que certains gagnent le monde libéral pour exercer leur art et en découvrir quelques impostures, isolés avec des patients rarement conformes aux standards de leur formation, d’autres restent à l’hôpital et deviendront à leur tour professeurs. Comme dans toute entreprise dotée d’une hiérarchie, il n’est pas bon de remettre en question les fondamentaux de la science hospitalière. La carrière en souffrira. Les publications seront refusées, gardant le délinquant dans l’ombre. L’évolution spontanée du médecin hospitalier vers la remise en question de ses certitudes en est inhibée ; elle n’a guère de chances de se manifester avant la fin de carrière. Abandonnons le cynisme pour noter que celle-ci produit des transformations et des ouvrages remarquables.

Une minute de silence pour les créateurs de l’EBM, qui fondaient de grands espoirs sur la qualité scientifique de leur bébé. Les bonnes fées penchées sur son berceau énoncèrent des mises en garde pour qu’il ne devienne pas un monstre tentaculaire. Malheureusement, il reste toujours un rouet pour se piquer. C’est arrivé. Les tentacules sont les études de randomisation des patients et des évaluateurs — le double aveugle —. Ils s’insinuent de plus en plus profondément dans nos pratiques.

Ces études ont des inconvénients majeurs :
-Leur réalisation repose non sur des microscopes électroniques mais sur des humains faillibles.
-Le contexte d’une étude n’est pas superposable à la vie courante : L’effet Hawthorne, de participation à l’étude, est soupçonné maintenant d’être plus important que l’effet placebo. Quand on sait l’importance de ce dernier…
-Les chiffres sont manipulables avec aisance. Une même étude peut présenter un verre plutôt vide ou plutôt plein.
-La puissance de la statistique s’effondre dès que plusieurs facteurs sont simultanément étudiés. Comment étudier une rééducation quand chaque couple patient-thérapeute fonctionne de façon différente, pour des centaines de raisons physiques et psychologiques ? Méthodologie inadaptée.
-L’application des statistiques à l’individu ressemble à l’expérience du chat de Schrödinger : Plus l’on tente d’affiner le résultat statistique à un petit nombre d’individus, plus le nombre de facteurs à prendre en compte augmente et plus la puissance de l’étude pour influencer la décision diminue. Il est aussi illusoire d’avoir la certitude de la décision la mieux adaptée à un malade par la statistique que connaître la position à un moment précis d’une particule quantique. La statistique permet de connaître la décision probablement la meilleure, dans la limite des facteurs étudiés, ce qui est extrêmement réducteur en sciences humaines.

L’intuition et l’expérience prennent en compte un nombre bien plus élevé de facteurs. Elles sont par contre handicapées par la faiblesse du nombre de cas étudiés quand la situation considérée est rare, et par la difficulté à reconnaître leurs propres biais : Les indices avertisseurs sont l’insatisfaction du patient et le procès, ce qui n’est guère satisfaisant…

Actuellement il est ainsi nécessaire de coupler ces deux approches pour l’élaboration de la décision thérapeutique, sans que l’une tente d’étouffer l’autre.
L’avenir est la recherche de méthodologies combinant les avantages des deux approches, d’une façon moins empirique.
Lire la 2ème partie…

 Posted by at 15 h 41 min

 Leave a Reply

(required)

(required)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>