L’essentiel : Vérités et contre-vérités sur les anti-inflammatoires cox-2 sélectifs
Une thèse sonne une nouvelle charge contre le médicament, en particulier contre les cox2-sélectifs, dont l’un a déjà fait l’objet d’un retrait retentissant (Vioxx), les autres se terrant dans l’ombre d’un soutien marketing discret (Celebrex, Arcoxia).
Arguments justifiés :
—Les cox2-sélectifs ne sont pas véritablement inoffensifs au plan digestif.
—Ils augmentent le risque d’infarctus du myocarde.
—Ils sont plus coûteux qu’un AINS classique.
—Leur promotion a entraîné une augmentation injustifiée du nombre global de prescriptions d’AINS et donc d’effets secondaires graves.
Au-delà de la critique d’une industrie qui suit des règles claires — promotion de ses produits par tous les moyens publicitaires disponibles et étouffement de la concurrence —, certains médecins n’ont pas respecté les leurs : La thèse dans sa version complète n’a pas hésité à jeter l’opprobre sur l’élite hospitalière qui a signé toutes ces études tronquées contre rétribution conséquente.
Mais il manque une critique pour que sa sincérité soit complète : On peut imaginer que les prescripteurs se laissent tromper en toute honnêteté s’ils donnent un produit à la place d’un autre en pensant que le premier est plus avantageux, mais il existe un problème si le volume des prescriptions augmente : Ce sont alors les indications qui sont élargies.
Les indications restent l’affaire du médecin devant son malade. Cette affaire illumine, en réalité, non pas les dangers des cox2-sélectifs, mais l’excès général de prescription des AINS, et du médicament tout court.
Les AINS restent un traitement délicat et à la dangerosité difficile à établir, même par les études indépendantes. Une gastrite ou un ulcère n’est pas seulement la conséquence d’un AINS, mais de 3 autres facteurs :
—Le stress lié à la maladie elle-même et en particulier la douleur
—L’effet nocebo par la réputation d’agressivité digestive des AINS
—L’état gastrique préalable du patient : antécédents digestifs, état général, présence d’Helicobacter pylori
La prescription d’un AINS demande donc une personnalisation supérieure à celle d’un antalgique, d’autant que les interactions sont plus fréquentes.
Le stress nécessite une empathie adaptée à chaque situation et une antalgie suffisante. Les niveaux 3 ont toujours été insuffisamment utilisés dans les pathologies aiguës, de même que les traitements locaux (physiothérapie, infiltrations réalisées seulement chez les spécialistes). Les anxiolytiques, décriés dans leurs indications chroniques, sont sous-utilisés dans l’aigu.
L’effet nocebo se contourne de la façon suivante : Il faut faire réclamer par le patient le traitement sur lequel il a quelques craintes. « Pensez-vous que votre paracétamol suffira à me soulager ? ». « Un anti-inflammatoire serait plus efficace, mais je ne sais pas si vous allez le supporter… ». « Donnez ! Je le prendrai au cas où… ». Et quand il existe une inflammation aiguë sur laquelle le produit est réellement nécessaire, les effets indésirables s’abolissent comme par magie.
Les cox2-sélectifs ont été un progrès dans ce sens précis : Ils ont permis d’abandonner l’étiquette nocebo des AINS. Est-ce cet effet ou une innocuité réellement meilleure au plan digestif, toujours est-il qu’en pratique quotidienne on constate une tolérance apparente supérieure aux classiques kétoprofène et diclofénac, qui sont par contre de meilleurs antalgiques. Les études sont certes indispensables au médecin pour élargir son expertise, particulièrement quand il s’agit de pathologies peu courantes ou d’effets secondaires rares, par contre il ne doit pas abandonner son sens critique quand ces études, même « indépendantes » (1), contredisent ce qu’il constate tous les jours dans son cabinet.
Révélons, en effet, une désinformation manifeste dans la thèse de L.A. Delarue : L’étude CLASS sur la tolérance du celecoxib est accusée de manipulation par le laboratoire parce que la réduction des complications digestives n’est significative qu’en prenant en compte les ulcérations endoscopiques non symptomatiques pendant les 6 premiers mois, et qu’au-delà, sur les résultats à 1 an, il n’existe plus de différence. Dans cette étude, le celecoxib est prescrit à 800mg/j, contre 1800mg d’ibuprofène et 150mg de diclofénac, dose maximale de ces 2 derniers produits. Or, à quelle posologie journalière prescrit-on le celecoxib ? 200mg/j, voire 100 pour le second dosage commercialisé. Il faut donc 4 fois la dose prescrite habituellement pour atteindre des niveaux d’effets secondaires équivalents à un diclofénac à dose maximale, posologie courante sur les ordonnances.
Les cox2-sélectifs n’auraient jamais du faire l’objet, par contre, d’une surprescription, d’indications de prescription chronique dans l’arthrose ou dans la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont bien d’une agressivité digestive inférieure aux AINS classiques, mais elle n’est pas nulle et n’autorise pas à en faire des remplaçants du paracétamol. Par contre, dans les prescriptions courtes ou occasionnelles d’un AINS, le cox2-sélectif représente un bon choix chez certains patients susceptibles, en particulier ceux qui sont déjà presqu’en permanence sous anti-acides.
L’objectif du bon usage du médicament n’est pas seulement l’élimination des produits de mauvais rapport bénéfice/risque, mais surtout la chasse aux ordonnances inutiles, aux traitements « tests » sans diagnostic précis, à l’AINS de « couverture » parce qu’il est un bon antalgique, aux renouvellements alors qu’aucun progrès n’est constaté sur le fond. La majorité des indications des AINS sont des affections de l’appareil locomoteur pour lesquelles existent des traitements physiques alternatifs et une éducation des patients, auxquels les médecins sont mal formés.
L’engouement pour les cox2-sélectifs n’a pu se développer que dans un environnement perverti de type « douleur = AINS ».
Rappelons que l’innocuité des AINS classiques est en fait très mal étudiée en dehors des effets digestifs. Mais surtout les études restent aveugles parce qu’elles n’ont jamais la puissance suffisante pour analyser plusieurs facteurs, et donc entrer dans les détails. Il existe des profils d’indications et de patients où les complications sont exceptionnelles. L’âge est critique. Les ordonnances devraient se raréfier considérablement après 60 ans, or elles augmentent, toujours en raison du manque d’alternatives sur les douleurs fréquentes avec l’âge.
On peut placer beaucoup d’argent sur des études indépendantes qui resteront toujours superficielles et d’un intérêt relatif — statistique — au niveau d’une prescription individuelle. Il serait plus économe de contrôler l’indépendance des études commandées par l’industrie, par exemple par des sociétés écrans, à but non lucratif, qui engageraient les médecins, leur évitant de traiter directement avec le laboratoire avec la pression que l’on connaît quant aux résultats.
On peut également utiliser de ce budget pour améliorer la formation des prescripteurs et le bon fonctionnement de leur réseau. Le médicament reste l’hostie de la messe médicale. Nous ne sommes qu’à la veille d’une énorme remise en question. Il existe certainement des scandales bien plus graves sur « l’achat » d’un point de TA ou d’une millimole de cholestérol qui fait basculer des millions de personnes saines dans les « à médiquer ». La profession n’a pas fini de se pencher sur ses impostures.
(1) Les études « indépendantes » le sont-elles toujours réellement, dans un contexte de fraude — reconnue — croissante sur les publications, et de l’hystérie actuelle sur le médicament ? Il n’existe pas d’intentions pures. Ce sont des intentions, cherchant un but. Une analyse enterrant un médicament peut provenir d’un concurrent. Les comités de lecture ne peuvent détecter la fraude avant la publication. Les biais qui décalent le contexte d’une étude de la pratique réelle, que les expérimentateurs connaissent parfaitement, n’empêchent pas l’énoncé de recommandations dont la portée réelle est suspecte. Il faut beaucoup plus de courage pour ne pas donner de conclusion à une étude que pour en trouver une.
L.A. Delarue a fait une réponse sur le blog où sa thèse a été publiée.
Il aurait tenté de passer son commentaire ici mais l’administration du blog n’en a aucune trace.
Bonjour,
Je tente de nouveau d’envoyer mon message, posté sur ce blog en réponse à votre article, il y a un plus de 24 heures.
Voilà ce que je vous répondais:
« Bonjour, je viens de prendre note de vos remarques concernant mon travail de thèse.
Bien évidemment tout travail peut être (et doit être) remis en cause, discuté, amélioré, critiqué. Ma thèse ne doit pas y échapper. Encore faut-il que la critique soit constructive, argumentée, référencée … et donc sérieuse.
Relevons ici quelques critiques de votre cru:
- »Les cox2-sélectifs ont été un progrès dans ce sens précis : Ils ont permis d’abandonner l’étiquette nocebo des AINS.”
Quelle drôle d’idée. Je ne connaissais pas ce nouveau critère d’évaluation médicamenteux…
- “[...] en pratique quotidienne on constate une tolérance apparente supérieure aux classiques kétoprofène et diclofénac, qui sont par contre de meilleurs antalgiques ».
Faut-il rappeler que l’expérience personnelle, bien qu’indissociable de l’EBM, ne peut être en soi un critère d’évaluation d’un médicament, applicable à tous ? Ne s’agit-il pas du niveau de preuve scientifique le plus faible ? Je tente une lapalissade: il y a autant d’expériences personnelles ou d’opinions professionnelles qu’il y a de médecins en ce monde.
Quand vous dites: « on constate »… Qui constate ? Les lecteurs de votre blog aimeraient savoir qui constate cela. S’il s’agit des éminents rhumatologues cités dans ma thèse…
Personnellement je n’ai rien remarqué sur l »apparente tolérance supérieure » des coxibs. Votre expérience diverge de la mienne. Que faire ? Regarder du côté des études et des données de pharmacovigilance me semble la meilleure idée. Pour ce faire, lire ma thèse me semble un point de départ bibliographique non négligeable.
- »Révélons, en effet, une désinformation manifeste dans la thèse de L.A. Delarue : L’étude CLASS. [...] Dans cette étude, le celecoxib est prescrit à 800mg/j, contre 1800mg d’ibuprofène et 150mg de diclofénac, dose maximale de ces 2 derniers produits. »
Faux, dans cette étude, le célécoxib a été comparé à des doses de 2400 mg d’ibuprofène (cf ma thèse et votre propre lien, dose non recommandée en pratique quotidienne, proche du double des doses maximales autorisées(1200 à 1600 mg/jour maximum). De quelle côté est la désinformation ?
En outre, lorsqu’on lit le RCP du diclofénac, il est écrit que les doses de 150 mg par jour sont des doses d’attaque, ne devant pas excéder 7 jours. Evaluer ce produit sur plusieurs mois, avec un dosage aussi fort ne correspond donc pas plus à la réalité que l’évaluation du coxib à des doses de 800 mg par jour.
- « Or, à quelle posologie journalière prescrit-on le celecoxib ? 200mg/j, voire 100 pour le second dosage commercialisé. Il faut donc 4 fois la dose prescrite habituellement pour atteindre des niveaux d’effets secondaires équivalents à un diclofénac à dose maximale, posologie courante sur les ordonnances”.
J’ai la faiblesse de penser que vous subodorer qu’à des doses 4 fois moins fortes, le célécoxib entrainerait 4 fois moins d’effets indésirables. Raisonnement hautement suspect sur le plan scientifique.
- »Ils sont bien d’une agressivité digestive inférieure aux AINS classiques”
Affirmation gratuite, non étayée, et non référencée.
Par ailleurs, les lecteurs de votre blog ont mon identité, mon argumentaire détaillé dans la thèse (avec les références), et ma déclaration publique d’intérêts.
Nous ne connaissons rien de vous en dehors d’affirmations péremptoires, dignes du paternalisme médical le plus éculé.
Je reste à votre disposition pour une discussion plus sereine que les accusations de « désinformation » que vous me prêtez dans le cadre de mon travail de thèse.
Bien confraternellement
Dr Delarue Louis-Adrien. »
Le commentaire est arrivé. Voici la réponse :
Eh bien, Mr Delarue, voici une réponse d’une prétention digne des grands noms hospitaliers que vous critiquez vertement.
Il est toujours difficile de discuter avec les religieux de l’EBM, surtout quand ils sont frais émoulus de la faculté.
C’est vrai qu’alors, il n’existe pas d’autres références, et j’étais pareil à cette époque.
Puis l’on découvre que la vie réelle ne se plie pas si facilement aux statistiques,
que nos maîtres ont glissé, au milieu du bel édifice scientifique, quelques impostures.
Vous avez découvert l’imposture commerciale, et ce serait, dans ce monde manichéen, la seule ?
D’un côté le Diable fabriquant ses vilains poisons et corrompant les prescripteurs, de l’autre l’Intègre Scientifique ?
Faut-il de la prétention pour ne pas lire que j’approuve à 90% votre démarche, et ne pas reconnaître qu’il existe 10% d’erreur.
Car vous vous êtes bien trompé, Mr Delarue, et je ne vois aucun mea culpa dans votre message.
Vous n’avez pas compris le contexte dans lequel a été entrepris l’étude CLASS :
Les promoteurs du celecoxib, à l’époque, loin de vouloir masquer des effets secondaires comme l’a fait Servier, étaient tellement enthousiastes quant à l’innocuité de leur produit qu’ils ont lancé cette étude de tolérance et non d’efficacité, pensant que les effets secondaires ne se majoreraient pas même en augmentant considérablement la dose par rapport à l’effet anti-inflammatoire désiré. Ils se sont trompés. Le celecoxib n’est pas loin d’avoir les mêmes effets secondaires que les AINS classiques à 800mg/j, dit cette étude.
Mais en quoi contredit-elle les études précédentes, un dossier volumineux, qui indiquent qu’à la dose habituellement prescrite, la toxicité digestive du celecoxib est très inférieure au diclofénac ?
Je vous rappelle que je précise dans mon article qu’on ne devrait pas prescrire le celecoxib pour des durées supérieures aux traitements habituels par diclofénac. Il n’y a pas à élargir les indications.
Je fais moi-même volontiers mon mea culpa pour la posologie de l’ibuprofène qui est de 2400mg dans l’étude CLASS et non pas de 1800mg comme indiqué dans l’article. Mais l’ibuprofène est réputé pour sa tolérance, au point d’être toujours en vente libre. C’est sans doute une bonne alternative au celecoxib.
Remarquons néanmoins que les vieilles molécules sont loin d’avoir fait l’objet d’études aussi détaillées que les récentes, en particulier au plan cardio-vasculaire. Qui d’autre que les laboratoires paieraient de telles études ? Mais allez trouver un labo qui veuille investir de telles sommes dans une molécule génériquée… Beaucoup trop d’incertitudes persistent pour se lancer dans des diagnostics abrupts de médicaments « sécurisés » ou « dangereux ». Il faut rester humble quand on voit des tératogènes tels que le thalidomide ou le distilbène ressortis des tiroirs pour traiter avec succès le myélome ou le cancer de la prostate.
Ne tombez pas dans la mauvaise foi ni dans le scientisme, Mr Delarue, et ne vous moquez pas, avant d’avoir réellement exercé vous-même, de l’expérience personnelle quand elle concerne ce que le médecin voit tous les jours dans son cabinet. Si vous n’utilisez que vos statistiques, vous serez bientôt remplacé par une machine…
Une dernière question, puisque vous avez une exigence de sincérité que je partage entièrement : Aurez-vous l’honnêteté d’écrire à votre jury de thèse pour corriger cette petite erreur, qui n’entache guère la qualité du reste ?
Cordialement,
Dr Jean-Pierre Legros
unique rédacteur de Rhumatologie en Pratique et qui n’en fait pas la publicité parce qu’il ne cherche aucune célébrité et a déjà bien assez de travail comme cela…
Bonjour,
Tout d’abord, je vous remercie d’avoir publié ma réponse.
Je voudrais maintenant éviter la surenchère verbale, et discuter sur le fond de mon travail.
1) Je ne critique pas en tant que tels les médecins hospitaliers. Les médecins libéraux, et tout particulièrement les médecins généralistes ont bien évidemment leur(s) responsabilit(é)s dans les prescriptions. Ma thèse en fait état de la page 173 à la page 183. Il n’y a donc aucune intention de ma part d’opposer les corporations, les spécialités, etc.
Ce que je vise avant-tout dans ma thèse, c’est d’abord l’influence de l’industrie à l’égard des agences sanitaires qui se présentent comme indépendantes. J’ai en particulier ciblé la HAS. C’est son fonctionnement,l a non applicabilité de ses règles de déontologie, la non conformité à la loi que je décris.
2) vous dites “D’un côté le Diable fabriquant ses vilains poisons et corrompant les prescripteurs, de l’autre l’Intègre Scientifique ?”
Je dis que le devoir de transparence et le devoir d’indépendance doivent prévaloir à la HAS, en tant qu’agence publique. Lorsque la HAS n’applique pas ses deux devoirs, elle trompe le public.
Par ailleurs, vous parliez de « désinformation » à propos d’une partie de mon travail de thèse, terme qui me paraissait fortement connoté, et je mettais en parallèle le fait que je ne connaissais pas votre identité ni votre déclaration d’intérêts.
3) “Vous avez découvert l’imposture commerciale, et ce serait, dans ce monde manichéen, la seule ?”
L’imposture commerciale est démontrée depuis longtemps. Et je suis loin de penser que c’est la seule.
4) “Faut-il de la prétention pour ne pas lire que j’approuve à 90% votre démarche, et ne pas reconnaître qu’il existe 10% d’erreur.”
Je comprends mal ces statistiques. Comme je l’ai déjà dit, je suis prêt à entendre et répondre à la critique, dés lors qu’elle est précisément argumentée et référencée.
5) “Car vous vous êtes bien trompé, Mr Delarue, et je ne vois aucun mea culpa dans votre message. Vous n’avez pas compris le contexte dans lequel a été entrepris l’étude CLASS : »
et plus lojn » “Le celecoxib n’est pas loin d’avoir les mêmes effets secondaires que les AINS classiques à 800mg/j, dit cette étude.”
Je ne dis pas autre chose dans ma thèse. Je ne comprends donc pas où est mon erreur.
Sur un an, le célécoxib fortes doses donne autant d’effets indésirables digestifs que l’ibuprofène fortes doses ou que le diclofénac fortes doses.
L’étude complète est présentée ici: http://www.bmj.com/content/324/7349/1287.full
6) “Remarquons néanmoins que les vieilles molécules sont loin d’avoir fait l’objet d’études aussi détaillées que les récentes, en particulier au plan cardio-vasculaire”
Il y a
La suite, après erreur de manipulation, veuillez m’en excuser:
je reprends:
6) “ “Remarquons néanmoins que les vieilles molécules sont loin d’avoir fait l’objet d’études aussi détaillées que les récentes, en particulier au plan cardio-vasculaire””
Je rappelle que nous disposons tout de même d’études randomisées comparant les coxibs aux AINS classiques (p 103 à 113 de ma thèse).
7)“ne vous moquez pas, avant d’avoir réellement exercé vous-même, de l’expérience personnelle quand elle concerne ce que le médecin voit tous les jours dans son cabinet. Si vous n’utilisez que vos statistiques, vous serez bientôt remplacé par une machine…”
Je ne me moque pas.
Justement, je n’utilise ni « mes » statistiques, ni mon expérience personnelle pour prouver un fait scientifique ou médical. Les avis d’experts ou les opinions basées sur l’ expérience correspondent bien au niveau de preuve scientifique le plus faible pour émettre des recommandations généralisables à tous.
Bien confraternellement,
Dr Delarue louis-Adrien
Voici une réponse parfaitement assimilable, Louis-Adrien.
N’ergotons pas : Le celecoxib est prescrit à 100 ou 200mg par jour et le principal dossier de faible toxicité digestive concerne cette posologie et non celle de 800mg/j par jour.
Vous ne trouverez pas ici beaucoup de révérence pour l’EBM.
Comme je le disais à J.C. Grange, j’ai beaucoup de sympathie pour ses créateurs, qui ne voulaient pas que leur bébé devienne un monstre tentaculaire, et c’est bien ce qui est arrivé.
Les études randomisées ont des inconvénients majeurs :
-Leur réalisation repose non sur des microscopes électroniques mais sur des humains faillibles
-Le contexte d’une étude n’est pas superposable à la vie courante : L’effet Hawthorne, de participation à l’étude, est soupçonné maintenant d’être plus important que l’effet placebo. Quand on sait l’importance de ce dernier…
-Les chiffres sont manipulables avec aisance. Une même étude peut présenter un verre plutôt vide ou plutôt plein.
-La puissance de la statistique s’effondre dès que plusieurs facteurs sont simultanément étudiés. Comment étudier une rééducation quand chaque couple patient-thérapeute fonctionne de façon différente, pour des centaines de raisons physiques et psychologiques ? Méthodologie inadaptée.
Nous ne devons donc pas fonder notre pratique sur les études randomisées et revenir à l’esprit original de l’EBM qui est de douter, mais sans douter négativement, c’est-à-dire nier, considérer comme fumisterie les pratiques pour lesquelles nous n’avons tout simplement pas la méthodologie nécessaire à les éprouver.
Avec le doute négatif, les physiciens devraient immédiatement jeter la théorie des cordes à la poubelle.
Bonjour,
Je ne connais pas d’études de bon niveau de preuve, ou de synthèses méthodiques, révélant que le célécoxib 100 à 200 mg par jour est mieux tolérée sur le plan digestif que l’ibuprofène 1200 à 1600 mg par jour, ou que le naproxène.
La Revue Prescrire non plus.
L’Afssaps non plus.
L’EMA non plus.
Quant au concept d’EBM, je voudrais simplement citer Trisha GreenHalgh (How to read a paper; The basics of evidence-based medicine):
» Les cyniques assimilent souvent l’EBM au culte de tout objet mesurable, qui se moquerait bien de l’utilité ou de l’exactitude de la chose mesurée, à l’acceptation aveugle des données quantitatives publiées, à la production de recommandations de pratique clinique globalisantes par des « experts » auto-cooptés et coupés de toutes les réalités quotidiennes, à la mise en péril de la liberté de prescription par l’imposition de protocoles rigides et dogmatiques [...]
Toutes ces critiques décrivent justement ce contre quoi la médecins fondée sur les niveaux de preuve se bat, et non ce qu’elle est. »
Mais « si l’expérience du médecin et les préférences du patient sont deux facteurs déterminants de l’evidence-based medicine, elles ne doivent pas occulter les données validées. »
Ailleurs: » Nous, cliniciens, ne serions pas humains si nous ne tenions pas compte de notre expérience clinique personnelle. Mais il est préférable que nos décisions reposent sur l’expérience collective de milliers de cliniciens, traitant des millions de patients, et non sur les seules expériences que nous avons personnellement pu éprouver, ou pas. »
Bien confraternellement,
Dr Delarue Louis-Adrien.
Nous disons exactement la même chose sur l’EBM, cher Louis-Adrien, quand nous parlons de son esprit, que vous citez ci-dessus. Là où nous différons, c’est sur les méthodes aboutissant à définir un niveau de preuve. J’affirme que celle utilisée actuellement presqu’exclusivement par l’EBM, l’étude randomisée en double-aveugle, est inadaptée à de nombreuses tâches relevant de l’exercice médical quotidien, et que nous sommes obligés d’y suppléer par l’expérience personnelle, parce que celle-ci n’a pas fait l’objet d’une meilleure formalisation, validée en chacun de ses points, par l’expérience collective — ou j’ignore l’existence de ce manuel et ne semble pas être le seul —.
Je ferai à votre intention un article sur les places respectives de l’expertise individuelle et collective, pour compléter ce sujet.
Quant au celecoxib, ce n’est pas mon rôle de reprendre son dossier de mise sur le marché et je n’ai pas décidé d’en faire une thèse
mais si réellement il ne tient pas debout, c’est ce sujet précis que vous auriez du reprendre dans la vôtre et non pas l’étude CLASS qui ne correspond aux conditions habituelles de prescription du produit.
Merci de nous éclairer précisément sur ce sujet, car le celecoxib n’est pas pour l’instant retiré du marché dans d’autres pays attentifs, comme les USA, dotés d’experts différents de ceux que vous avez brocardés, même si tous ont certainement des liens d’intérêt, mais ce n’est pas suffisant pour affirmer que leurs conclusions sont fausses.
Car si j’ai utilisé le terme « désinformation » — et précisément « erreur » pour votre thèse —, c’est bien parce que l’erreur a été reprise sur un blog — donc un site d’information —. J’imagine que vous n’appréciez pas plus qu’un autre qu’une erreur devienne un « hoax » et pénalise alors grandement son auteur.
Bonjour,
J’ai donné les références et les études disponibles sur les coxibs dans ma thèse.
Vous parlez d’erreur dans ma thèse sur un point précis concernant l’étude CLASS.
Je vous ai répondu longuement sur ce point et je n’ai pas trouvé de réponse claire de votre part expliquant l’erreur que j’aurais commise en rapportant dans ma thèse cette étude.
En outre, je parle de bien d’autres études dans ma thèse pour expliquer la balance bénéfice-risques des coxibs, et n’évoque CLASS que pour illustrer les mauvaises interprétations de l’HAS concernant cette étude, notamment en fondant son analyse à partir des données partielles de cet essai…
De plus, ma thèse ne traite pas de l’évaluation de la balance bénéfice-risque des médicaments. Le sujet est ailleurs, comme l’annonce son titre.
Item, qu’un médicament soit autorisé ou retiré du marché sur décision d’une agence gouvernementale ne prouve rien quant à son innocuité, comme on le voit tous les jours dans les affaires récentes en France, comme aux Etats-Unis: Vioxx , Staltor , Acomplia, Tamiflu, Médiator, Glitazones, pour reprendre les classes médicamenteuses les plus médiatisées.
Les conflits d’intérêts à la FDA et les conditions de non retrait du célécoxib (celebrex) sont expliqués à la fin de l’ouvrage de Marcia Angell (ancienne rédactrice au NEJM) intitulé « La vérité sur les compagnies pharmaceutiques ; comment elles nous trompent et comment les contrecarrer » .
Quant à la notion d’EBM, il ne s’agit nullement d’opposer les études randomisées, et autres types d’études, à l’expérience personnelle. Simplement de dire que l’expérience personnelle est insuffisante pour savoir la balance bénéfices-risques d’un médicament, ou pour fonder des propositions /conclusions qui serviront à la pratique du plus grand nombre.
Si je devais écouter la plupart des neurologues ou gériatres de ce pays (parce qu’ils ont l’expérience, disent-ils), j’en serais encore à prescrire larga manu des anti-Alzheimer…
Si j’avais écouté bon nombre de diabétologues de ma région (parce qu’ils ont l’expérience,disent-ils), j’aurais prescrit larga manu des glitazones…et sans doute du Médiator.
Si j’écoute les cardiologues d’ici ou d’ailleurs (parce qu’ils ont l’expérience disent-ils) je prescrirais facilement du vastarel, de l’arixtra, du plavix à toutes les sauces, etc.
Le discours paternaliste des mandarins et autres leaders d’opinion: « Moi je sais » et « Ecoutez-moi, car je sais …et que je suis réputé pour savoir » ne suffit plus pour mettre en confiance patients et professionnels de santé. Qui plus est à l’heure Médiator.
Bien confraternellement,
Dr Delarue louis-Adrien
Mon intérêt pour le sujet celecoxib est en chute libre, Louis-Adrien. Nous tournons en rond ou tombons dans la mauvaise foi.
Le Celebrex a été commercialisé en 99 et est utilisé à 200mg/j. CLASS date de 2000 avec le celecoxib à 800mg/j. Ce n’est donc pas l’étude de mise sur le marché. Le risque cardiovasculaire a été mis en évidence également pour des posologies supérieures à 400mg/j, pas en-dessous. Il me semble d’ailleurs que le naproxène ainsi que d’autres AINS classiques ont été mis en cause également pour le risque CV : La NIH a arrêté l’étude ADAPT avec le naproxène en 2004 pour cette raison, une étude identique à celle qui a fait retirer le Vioxx : on a vu un risque CV avant de savoir si le risque de cancer du côlon, objectif de l’étude, était diminué.
Conclusion : L’idée de prescrire un cox2 sélectif pendant des mois pour d’autres indications que l’anti-inflammatoire était une mauvaise idée -> abandonnée. Mais je ne vois pas bien dans ce dossier où est la démonstration que le celecoxib utilisé de façon courte ou occasionnelle à la posologie normale de 200mg/j soit plus dangereux qu’un AINS classique… Cela m’embête car si je collige plusieurs centaines de patients interrogés sur leurs ATCD d’ulcère, parfois dès la prise d’un seul comprimé d’AINS, j’ai beaucoup de kétoprofène et de diclofénac, un peu de piroxicam, mais aucun celecoxib et très peu de naproxène aussi d’ailleurs.
31 experts FDA sur 32 ont maintenu le celecoxib en 2005 en modifiant les indications. Peut-être sont-ils tous véreux. Mais alors… combien de molécules actuellement commercialisées sont-elles à l’abri du doute ?
Combien de molécules font-elles mourir des patients, sans que nous soyons au courant, parce que nous cherchons à prévenir un autre risque, et que la mortalité est globalement diminuée ?
Combien de patients éprouvent des effets secondaires inconfortables et peut-être plus graves qu’on ne le croit pour que l’un d’entre eux seulement évite une complication fatale ?
Arrêtez tout bonnement de prescrire, cher confrère, je vous approuverai. Je rappelle que l’article ciblait avant tout l’excès général de prescription. L’hystérie médiatique sur le médicament ne préoccupe guère ceux qui n’ont jamais écouté les sirènes de l’industrie, et il en existe heureusement beaucoup parmi les confrères.
Mon relevé d’activité m’indique une prescription pharmaceutique à 30% de la moyenne. Mais cela m’ennuierait que mes prescriptions parcimonieuses et ciblées tombent dans le vide. J’en viens à me demander ce qui est le plus dangereux : le conflit d’intérêt des experts ou l’hystérie médiatique, qui fait par exemple retirer le dextropropoxyphène, notre meilleur antalgique de niveau 2, alors qu’on songe à introduire les cannabinoïdes dans cette indication.
La santé est bien trop soumise aux pouvoirs… et contre-pouvoirs. Leur mauvaise utilisation mise sous le nez du patient va tout simplement faire retirer au médecin… tout son pouvoir.
Les jeunes peuvent se préparer à utiliser leur déclaration de conflits d’intérêt comme sous-main…
Je vais bientôt aller faire un stage chez mon voisin homéopathe, qui affiche un grand sourire…
Effectivement, nous tournons en rond
)
Louis-Adrien Delarue
N’ayant pas mes réponses, j’ai été obligé de travailler un peu
Docteur Admin, votre expérience ne vous a-t-elle pas appris que rien n’est plus facile, même pour un spécialiste, de se leurrer sur ce qui « marche », si l’on ne s’entoure pas des précautions expérimentales classiques d’élimination des biais subjectifs humains? Et que ces précautions sont encore plus importantes quand on a de fortes préférences quant aux résultats.
Voici exactement pourquoi cette médecine n’est pas doublement, mais terriblement aveugle : Le patient espère que l’on va utiliser ces biais subjectifs humains dans la décision le concernant très précisément, lui. Comment les apprécier si on les élimine des études ?
Quant aux préférences, lesquelles sont le plus faciles à identifier ? Les siennes, si l’on fait un petit effort de sincérité, ou celles d’études volontairement ou involontairement tronquées ? Sans même parler de la pression mise par les laboratoires dont il est sujet ici, Cf l’enquête parue en 2005 dans Nature révélant qu’un chercheur américain sur 3 est coupable de mauvaise conduite scientifique, ou le problème des ghostwriters, ou encore l’enquête ayant analysé rigoureusement la méthodologie des études parues dans les plus grandes revues : moins d’un tiers satisfaisait à l’examen…
Même si les études expérimentales actuelles réussissaient à se débarrasser de leurs propres « biais subjectifs humains » liés aux expérimentateurs eux-mêmes, elles resteraient encore insuffisantes sur bien des points. La discussion EBM est ici.
L’influence favorable ou pernicieuse des préférences du thérapeute se juge sur l’évaluation de sa pratique. Ces préférences existent également, n’en doutez pas, pour les religieux des études randomisées. Mais ce qui est merveilleux, c’est que si la bonne pratique est déterminée exclusivement en fonction de ces études randomisées, elles-mêmes faisant référence au patient « moyen », nous obtiendrons un cercle parfait d’auto-congratulation, d’où aura disparu toute indépendance d’esprit. Un cauchemar orwellien de la médecine…
Vous avez raison de pointer que le médecin, spécialiste ou non, se leurre facilement. Mais cela provient moins d’une expérience professionnelle insuffisante que de la tendance à considérer son cabinet comme une baronnie. Ce qui est insuffisant est l’auto-questionnement. La médecine fondée sur les preuves, finalement, sert de bâton de maréchal pour obliger les hordes indisciplinées de ces praticiens à marcher au même pas. Je peux vous exposer des moyens moins militaires et plus performants du point de vue du service rendu au patient.
Une publication qui concluera utilement ce débat est celle de La Croix résumée ci-dessous. Elle indique comment de nombreux médecins ne saisissaient pas à quel point leur vision du médicament a été pervertie par leur formation et « l’accompagnement » permanent de l’industrie, et cela explique également les réactions épidermiques des confrères qui le découvrent, avec une méfiance compensatrice qui ira probablement au-delà de son but. Ce problème ne concerne pas, cependant, une grande partie de la profession, qui se méfie de longue date des sirènes de la chimie industrielle et qui s’est tournée vers des médecines alternatives certes pas toujours démontrables, mais au moins inoffensives.
Nul doute que ceux qui pratiquent l’ostéopathie dans les rachialgies plutôt que les prescriptions d’AINS ne seront pas bouleversées par cette affaire.
Pointons également la stupidité de la réaction du représentant des syndicats médicaux, en fin d’article, alors que tout cela a montré au contraire que les médecins ont été et sont encore très naïfs, et pas mieux aptes à faire la différence entre information et promotion, la limite entre les deux n’existant que dans l’imagination de certains.
Une ethnologue décrit «l’optimisme» des médecins envers les médicaments
La Croix rend compte d’une « étude socio-anthropologique [qui] souligne la «forte tradition positiviste» des généralistes vis-vis des médicaments ». Le journal se penche ainsi sur le travail « conduit par Anne Vega, docteur en anthropologie sociale et ethnologie, dans le cadre d’une bourse d’études post-doctorat du CNRS et de l’assurance-maladie. Durant 2 ans, cette chercheuse a suivi dans leur travail ou interrogé une trentaine de généralistes ».
Une étude qui « devrait faire grincer des dents dans la profession », observe La Croix, car elle « porte un regard sans concession sur les pratiques médicales et l’influence des firmes pharmaceutiques sur les prescriptions ».
Anne Vega écrit que « la croyance aux progrès de la médecine et de ses techniques oriente le contenu de la plupart des enseignements en facultés de médecine, lesquelles confortent généralement des visions déjà culturellement «optimistes» des médicaments ».
« Les jeunes médecins ont peu d’apport en pharmacologie : ils ne sont habitués ni à développer leur esprit critique sur les médicaments, ni à s’interroger sur les pratiques (de prescription) médicales », poursuit la chercheuse.
La Croix ajoute que « pour nombre de praticiens, la rédaction d’une ordonnance est un réflexe le «plus souvent intériorisé» comme s’il y avait une obligation de «satisfaire le patient» ». Anne Vega écrit ainsi que « le recours au médicament permet de construire la relation avec ce dernier et de lui montrer que le médecin prend en compte la plainte du patient ».
Le quotidien relève que « l’étude dénonce aussi la tendance des généralistes à «médicaliser» certains problèmes sociaux. […] Confrontés aussi à la persistance voire à l’aggravation des inégalités sociales de santé, la plupart des médecins gèrent ces problèmes par les médicaments, en diagnostiquant des dépressions (soignées via des psychotropes) qui s’avèrent être souvent des «souffrances sociales» ».
La Croix note par ailleurs que la chercheuse « décortique la stratégie des laboratoires pour réussir, via ses «délégués commerciaux», à manipuler les médecins. Cette influence s’exerce tôt, dès les études de médecine au cours desquelles les firmes «deviennent très vite des partenaires dans le travail ou dans la carrière à venir» ».
« Leur stratégie ne se cantonne pas à contrôler et divulguer aux médecins des informations favorables à leurs produits mais aussi à «rester au plus près de leurs besoins». Par exemple, les visiteurs médicaux s’attachent à répondre au principal leitmotiv des généralistes : le manque de temps. […] Les «commerciaux» sont «tout particulièrement entraînés» à délivrer des données résumées lors de brefs échanges au cabinet des médecins qui, pour la plupart, «s’en tiennent généralement» à cette information », poursuit le journal.
La Croix constate en outre que « ces conseillers sont souvent les seules personnes à écouter les médecins, en veillant toujours à leur renvoyer une image revalorisée ». Anne Vega remarque que « cette écoute n’est jamais neutre : elle vise en fait à mieux connaître les besoins des médecins », précisant que « le recours à la flatterie reste important. Faire croire et faire plaisir sont les principales stratégies développées par les firmes pharmaceutiques pour susciter, puis pour conforter des dépendances médicales ».
La Croix livre la réaction de Michel Chassang, président de la CSMF, qui déclare : « Nous sommes fatigués de ces critiques caricaturales. […] Nous ne sommes pas naïfs face aux discours de l’industrie. Nous sommes parfaitement capables de faire la différence entre l’information et la promotion ».
Revue de presse rédigée par Laurent Frichet pour Médiscoop