Pourquoi les infiltrations ont-elles mauvaise réputation ?

Les infiltrations doivent avoir quelque intérêt puisque les rhumatologues s’obstinent à les pratiquer — bien souvent dans des indications non réellement validées —, mais c’est le traitement à la réputation la plus sulfureuse dans cette spécialité. Pourquoi ?

Ma plaque affichée à l’entrée du cabinet pour réduire les files d’attente…


Principe :
Il existe différents buts aux infiltrations et différents produits utilisés, aux risques inégaux. L’infiltration est l’injection d’un produit dans un espace précis. Cet espace peut être libre, indolore, facile d’accès — un genou arthrosique —, ou enflammé, serré, délicat à atteindre avec certitude — une tendinite aiguë à l’épaule —. Dans le premier cas, l’injection a toutes les chances d’être simple et indolore ; dans le second, le produit peut mal diffuser, être au mauvais endroit, déclencher une irritation supplémentaire.

Réactions :
Les réactions douloureuses surviennent essentiellement avec les suspension de corticoïdes, dérivés de la cortisone aux effets anti-inflammatoires puissants. Pour éviter des piqûres répétées, la suspension a un effet prolongé : elle contient de petits cristaux de médicament qui se dissolvent progressivement sur une semaine. Si la suspension ne se répartit pas correctement dans l’espace visé, qu’elle reste comprimée à l’endroit où elle a été injectée, elle devient une sorte de calcification irritante, déclenchant paradoxalement une inflammation vive, à l’origine d’une réaction douloureuse souvent sévère pendant 24 à 48H. L’application de froid et la prise d’anti-inflammatoires classiques en comprimés limitent la réaction. Elle disparaît ensuite rapidement car la suspension exerce malgré tout son effet anti-inflammatoire et le bénéfice peut être finalement obtenu, même après un début difficile.
Une réaction douloureuse qui dure plusieurs jours est plus embêtante, signe parfois que l’injection a été blessante : Elle doit normalement être pratiquée sans résistance ; elle abîme un tendon dans lequel on aurait poussé le produit en force. Plus fréquemment, l’infiltration est inefficace, et la douleur semble majorée parce que la lésion continue à s’aggraver — un tendon qui finit de se déchirer — ou que l’indication n’était pas bonne — douleur forte mais pas d’origine inflammatoire locale —.
Les réactions douloureuses retardées sont les plus inquiétantes. Il peut s’agir d’une reprise évolutive de la lésion traitée, mais il faut systématiquement craindre une infection. C’est une complication très rare des infiltrations, estimée à 1 sur 10.000 à 50.000 gestes. L’expérience des rhumatologues ne correspond pas aux recommandations des hygiénistes : Plutôt que l’utilisation systématique de gants et de conditions proches d’un bloc opératoire, il faut être attentif à l’état de la peau et « poncer » soigneusement en profondeur les peaux anfractueuses avec la compresse désinfectante. Les endroits critiques sont les zones de plis et de pression, genou et coude à l’endroit où l’on s’agenouille et l’on s’accoude.

Sport, cortisone :
La cortisone est une hormone catabolitique : Elle diminue l’inflammation mais réduit aussi la réparation des tissus. Elle a mauvaise réputation auprès des sportifs : c’est un dopant, anti-douleur. La douleur est considérée à raison comme une bonne sonnette d’alarme. Un sportif n’aime pas qu’on la lui supprime sans que la lésion soit guérie sur le fond. La cortisone gêne la réparation. Ce discours est exact dans la majorité des situations. Dans quelques cas cependant, l’infiltration cortisonique est utile : congestion importante d’une structure (nerf, tendon) qui l’empêche de fonctionner normalement dans les conditions anatomiques locales : il prend trop de place et le mouvement auto-entretient un conflit pendant très longtemps. Le repos prolongé ayant également de gros inconvénients au niveau sportif, une infiltration est préférable. Il est important dans ce cas d’avoir bien identifié la cause du conflit pour prévenir sa récidive, car l’infiltration n’est pas un traitement de la cause initiale mais de ses conséquences.
La cortisone accusée de fragiliser les os ou détruire le cartilage doit être innocentée : L’effet sur les os ne survient que pour des traitements prolongés par voie générale, et des études sur des genoux arthrosiques régulièrement infiltrés aux corticoïdes ont montré que le cartilage était en meilleur état que dans des genoux ayant reçu de l’eau salée.

Autre inconvénient courant des infiltrations, pointé par les médecins correspondants : le déséquilibre d’un diabète ou d’une hypertension. Ces affections non correctement traitées sont une contre-indication à l’injection d’un corticoïde, car le sucre peut monter de façon alarmante dans la semaine suivante. Les infiltrations étant un traitement cortisonique ponctuel, elles n’ont pas réellement d’inconvénient dans une maladie bien équilibrée. Un incident témoigne en fait d’un diabète difficile et insuffisamment traité. Le contexte doit inciter à la prudence, et il est raisonnable d’injecter une dose réduite chez un diabétique difficile. Il ne faut pas en faire une contre-indication systématique car l’infiltration peut éviter d’autres traitements éventuellement plus risqués — anti-inflammatoires prolongés, opération — et réduire immédiatement un handicap également non dénué de risques : Ne plus marcher, ne plus être capable de se servir de son bras, favorise des chutes ou d’autres accidents…

D’autres produits infiltrés sont plus inoffensifs : La xylocaïne est un anesthésique d’action brève utilisé pour préparer ou repérer l’injection d’un produit plus « traitant ». Elle chauffe au départ puis endort parce qu’elle sature les terminaisons nerveuses qui cessent ensuite d’être réactives.
Les hyaluronates (visco-supplémentation) sont des protéines naturelles d’action mécanique plutôt que biologique. Les rares réactions au genou sont peut-être liées à l’agression par l’aiguille plutôt qu’au produit lui-même. Son innocuité lui a fait ravir la place du silicone en médecine esthétique.

Techniques :
L’infiltration n’en est pas toujours réellement une : Si l’injection est réalisée dans ou sous la peau, elle n’est guère différente de la mésothérapie : stimulation des terminaisons nerveuses locales pour un effet antalgique. Fréquemment l’infiltration est une injection intramusculaire banale dont la seule différence est d’être ciblée sur le point douloureux, ce qui majore peut-être son effet par stimuli local ou par effet psychologique, mais le résultat provient surtout de l’action générale du produit et aurait été identique s’il avait été injecté ailleurs.

L’endroit visé influence la fréquence des complications : Les infiltrations superficielles sont peu risquées, mais les plus souvent en cause dans les réactions douloureuses immédiates si l’injection est faite en espace difficile et serré — épaule, main, poignet, pied —. Les infiltrations profondes ont des incidents moins fréquents mais potentiellement plus sévères, en particulier celles qui visent l’intérieur de la colonne vertébrale.
L’obésité complique beaucoup la réussite des infiltrations — comme la plupart des autres traitements —.

L’amélioration de la qualité des infiltrations — cible atteinte — vient surtout de l’expérience de l’opérateur. Il est préférable de réserver ce geste à ceux qui en font beaucoup. L’échographie et la radioscopie sont 2 moyens d’augmenter les chances de réussite. La scopie a l’inconvénient d’irradier et ne doit pas être trop répétée. L’échographie a l’inconvénient d’allonger la durée de l’acte et de nécessiter elle aussi une période d’apprentissage. Elle est plus utile aux infiltreurs débutants qu’expérimentés. Le compagnonnage reste la meilleure garantie d’une bonne formation de l’opérateur, or il est très peu favorisé par le système des études médicales et ultérieurement par l’activité libérale autarcique.

En conclusion,
la mauvaise réputation des infiltrations est justifiée par son recours trop facile par certains spécialistes — c’est plutôt un traitement de 2ème intention sauf dans l’aigu —, par l’agression de l’aiguille et les réactions douloureuses dans les suites immédiates — qui dépendent beaucoup du doigté de l’opérateur — et par l’utilisation de cortisone — mais sa médiocre réputation est très exagérée —.
Cependant les complications vraiment graves — infection, blessure d’un nerf, hématome intra vertébral — sont exceptionnelles avec les infiltrations courantes. Elles sont d’un excellent rapport bénéfice / risque dans de nombreuses situations où sont utilisés des anti-inflammatoires classiques de façon prolongée, des kinésithérapies trop passives en raison des douleurs, voire des interventions non indispensables. Elles permettent de sortir rapidement d’un handicap et d’une immobilisation qui créent leurs propres complications, et ne peuvent être considérées, à ce titre, comme un simple traitement de confort.

3 réflexions au sujet de « Pourquoi les infiltrations ont-elles mauvaise réputation ? »

  1. Une infiltration de cortisone dans un coude pour réduire une bosse parfois molle de liquide ou parfois dure peut-elle affecter la vue. Grande difficulté à focusser ou à faire le moindre effort visuel soutenu.

    1. Seulement s’il existe déjà une maladie oculaire non diagnostiquée, telle qu’un glaucome, qu’une infiltration peut décompenser.
      C’est un problème général dans les effets secondaires : Les personnes bien portantes en font très peu,
      tandis que les gens fragiles ou s’estimant fragiles, ainsi que les porteurs de maladies inapparentes
      éprouvent plus souvent des conséquences indésirables.

      Le sujet de savoir comment appliquer le principe de précaution est délicat :
      Il existe un seuil où il devient plus toxique que protecteur.
      Par exemple une notice qui prévient des effets secondaires, les crée réellement chez ceux qui les lisent
      — et ce n’est pas une affaire de Q.I. —
      Plus importante à éplucher est la liste des contre-indications et des interactions médicamenteuses
      de bonnes raisons de ne pas prendre le produit.

  2. Q : J’ai eu 4 infiltrations d’altim dans l’épaule (tendinite) d’après des amis celà est très nocif qu’en pensez vous ?

    R : Ce n’est pas le nombre d’infiltrations qui peut être nocif (sauf à en faire plusieurs dizaines), mais la façon dont elles sont réalisées : On ne doit pas piquer dans un tendon, sinon la dilacération mécanique — l’injection forcée d’1 ou 2 ml de liquide — rompt les fibres tendineuses. La plupart des ruptures tendineuses après infiltration, cependant, sont dues au mauvais état du tendon, donc à la cause pour laquelle l’infiltration est réalisée et non pas à l’infiltration elle-même. Habituellement si l’injection est mal faite, vous en êtes averti par une douleur vive, qu’il faut immédiatement signaler. Mais parfois, avec une bonne anesthésie locale, vous ne sentez plus grand chose et c’est dans les heures qui suivent que les douleurs apparaissent. Une telle réaction n’est pas forcément inquiétante : L’irritation peut être simplement liée à la concentration et aux caractéristiques cristallines du produit injecté. Elle disparaît alors en 24 à 48 H et l’amélioration espérée est obtenue, tandis qu’une injection mal faite continue à faire mal au fil des jours.

    Techniquement l’injection est plus facile chez une personne mince, et qui détend bien son bras (en le laissant tomber, sans crisper autour de l’endroit piqué). L’inconvénient de tomber chez un spécialiste qui fait trop facilement ces injections… est compensé par le fait qu’il les réalise mieux qu’un autre.

    Chaque infiltration doit trouver sa justification dans un diagnostic de causalité et de mécanisme pour la guérison espérée. C’est facile pour une tendinite ponctuelle, de cause évidente, et inhabituelle — vous avez taillé la haie et lavé tous vos carreaux dans une même journée —. Plusieurs incidents du même genre peuvent justifier plusieurs infiltrations. Par contre l’indication est moins bonne pour une tendinite apparue progressivement sur un geste professionnel, souvent répété : L’infiltration peut servir à faciliter le travail du kinésithérapeute en diminuant la douleur, mais la rééducation est indispensable. La tendinite à l’épaule est une maladie mécanique et non inflammatoire.

    Il existe dans l’espace adhérents une page pour comprendre et auto-améliorer sa tendinite à l’épaule.

Les commentaires sont fermés.