Mai 022009
 

L’essentiel:
-Spectaculaires dans la polyarthrite: Les motifs d’hésitation…
-Les infections. Les cancers.
-Menace sur les traitements coûteux !

Ces traitements (1) d’effet souvent spectaculaire dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) sont utilisés couramment depuis une vingtaine d’années. On a maintenant un bon recul sur leurs risques, liés essentiellement à leur effet dépresseur sur l’immunité, notre système de défense naturel, utile mais qui déraille quelque peu quand il s’attaque à ses propres articulations:

Les infections:
L’augmentation des infections concerne les premiers 18 mois de traitement. Il est possible qu’il soit surestimé car les nouveaux traitements, les plus puissants, sont administrés en priorité à des formes sévères de la PR, personnes déjà fragilisées par la maladie elle-même mais aussi par les traitements agressifs reçus antérieurement.

La plupart de ces infections sont des pneumonies à germes dits « banaux ».
Une infection moins courante, la tuberculose est la plus connue des médecins, qui en recherchent une forme latente par une intra-dermo-réaction (IDR) et une radio de poumons avant début du traitement. Mais l’IDR est négative chez 2/3 des malades qui font ultérieurement une tuberculose -> il faut rester attentif aux toux chroniques et aux fatigues persistantes alors que la PR est stable.

Le zona est 2 fois plus fréquent sous anti-TNF.

Les cancers:
Question qui a inquiété longtemps les prescripteurs: facilitait-on l’évolution des cancers en réduisant les défenses du sujet?
Les registres, qui recueillent tous les cancers déclarés, permettent de dire que non, sauf pour les cancers cutanés hors mélanome, heureusement bénins tant qu’on les dépiste et les enlève à temps.
Examinez-vous soigneusement les petites lésions de la peau une fois par trimestre, particulièrement en zone exposée au soleil. Toute modification d’aspect ou saignement facile vous fera prendre un avis dermato.

Les lymphomes, cancers du sang, également en ligne de mire, ne sont pas plus fréquents sous anti-TNF que pour une PR non traitée (la fréquence est plus élevée dans cette maladie). Les chiffres rejoignent même ceux de la population normale.

Nous voici donc rassurés: Ces traitements parfois miraculeux ont des inconvénients acceptables. Seul handicap: leur prix, qui les réserve encore à une 1ère prescription hospitalière…

Les systèmes de santé pourront-ils financer sans restrictions de futurs traitements de plus en plus pointus, performants et coûteux?
Une bouffée d’oxygène pour ces systèmes serait déjà de bouder les pilules à faible service rendu…
…et de remettre en question le stupidissime principe de précaution,
qui, à rechercher l’impossible risque zéro pour tous, gêne déjà le traitement des malades avérés.

(1) 3 spécialités commercialisées en France: Remicade®, Enbrel®, Humira®

 Posted by at 12 h 27 min

  3 Responses to “Les anti-TNF sont-ils dangereux?”

  1. Les anti-TNF devraient-ils être ajustés dans la polyarthrite aussi finement que l’insuline injectée est ajustée à la glycémie dans le diabète?

    Il existe un test très sensible de l’activité inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde: la protéine C réactive (CRP). Ses variations sont très rapides, précédant même le ressenti des poussées douloureuses par le malade. Les valeurs subnormales, entre 1 et 5 (le taux est considéré comme normal jusqu’à 5), indiquent une activité modeste mais persistante de la maladie. Ce n’est qu’en-dessous de 1 que l’on peut parler d’entrée en rémission.

    Actuellement la dose d’anti-TNF est standardisée. Nombre de milligrammes et espacement des doses est le même chez tout le monde, ce qui semble une hérésie, sachant que les études initiales ont été conduites dans des polyarthrites sévères évoluant depuis des années, et que les rémissions étaient rares mêmes si l’on augmentait les doses -> on a conclu qu’une dose identique chez tout le monde était le meilleur protocole.

    Ce n’est pas du tout ce que l’on constate au quotidien dans des polyarthrites traitées à présent très précocément. Il semble au contraire qu’il faille ajuster finement le dosage et l’espacement à chaque individu et chaque maladie, certaines étant très actives, d’autres risquant peut-être des effets dépresseurs immunitaires trop marqués par rapport à ce qui est nécessaire.

    Un protocole intéressant serait de faire un dosage au moins hebdomadaire de la CRP, et d’ajuster l’intervalle entre les injections d’anti-TNF en fonction du résultat, en les rapprochant si la CRP augmente même légèrement (et s’il n’y a pas d’autre cause responsable, en particulier pas d’infection) sans attendre que le malade éprouve des douleurs.

    • il est vrai qu ‘un traitement ajuster a chaque patients serait idéal et éviterez certainement le gaspillage d’argent vu le coût de l’injection. Cela dit je reprend votre analyse qui se fixe sur le chiffre de la crp. je suis reconnue spondylarthrite ankylosante avec une sacro-iléite de stade 4 , j’ai vu trois rhumatologue très bien renommé dans leur profession, ils ont confirmé le diagnostic malgré que la hlab27 soit négatif. Ma crp elle, n’a jamais augmenter même en pleine poussée, et pour moi, sur bilan sanguin, seule la vitesse de sédimentation démontre l’inflammation. Après avoir fait le tour des forum spondy, je me rend compte que je suis loin d’être la seule personne pour qui c’est aussi le cas!!!

      • La vitesse de sédimentation est un test grossier pour l’inflammation : elle est influencée par de nombreux autres facteurs, âge, antécédents, anomalies protéiques. Il arrive fréquemment que des personnes aient une VS en permanence « accélérée » alors qu’elles ne sont pas malades. La CRP est un test très sensible et réactif à l’état inflammatoire général. Certains rhumatismes, cependant, sont des maladies locales : c’est le cas de la spondylarthrite qui a très peu de signes généraux. La lésion est centrée sur l’enthèse (la jonction os-ligament ou tendon). Dans les formes où existent aussi peu d’anomalies immunitaires générales, ce que traduit la CRP normale, on peut se demander si on est dans un bon rapport bénéfice/risque en utilisant des biothérapies. Celles-ci peuvent en effet éveiller (exceptionnellement) des maladies dont on ignorait l’existence, des méningo-radiculites en particulier, pour lesquelles il n’existe aucun test de dépistage.

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