Sep 092008
 

Les « inventeurs » de l’Evidence Based Medecine (EBM) ou médecine factuelle (1) déclaraient dans leur article fondateur leur opposition ferme à la transformation de l’EBM en « livre de recettes de cuisine médicales ».

C’est fait.
Où l’EBM a-t-elle dérapé et pourquoi?

Conjonction d’un système qui s’arroge le droit de s’inquiéter du risque à la place du principal intéressé,
et prétention de calculer la malchance,

alors que restent ignorés
-le risque précis pour un individu donné
-les possibilités futures de guérison des maladies liées au risque
-la totalité des inconvénients liés au traitement préventif lui-même

et qu’est volontairement ignorée
-la part de risque acceptée volontairement par chacun pour éviter les contraintes d’une prévention.

Des exemples (vécus):
Une dame de la soixantaine fume comme un pompier.
A force de lire que la cigarette tue,
elle va voir son cardiologue pour un électrocardiogramme d’effort.
Il y a une toute petite anomalie.
Pour « éviter tout risque », le cardiologue conseille une coronarographie.
L’examen se passe bien. Une seule coronaire est un peu rétrécie.
Le risque d’infarctus est faible mais pas nul.
La pose d’un stent est décidée.
Fibrillation ventriculaire. 24H plus tard la vieille dame est décédée.
Morale EBM: Pour cette patiente décédée, un plus grand nombre seront sauvées.
Morale en perte de vitesse: Cette vieille dame, au lieu de mourir à son heure, est décédée précocément… d’anxiété.

Soixantaine encore, un monsieur cette fois.
Jeune retraité, bricoleur, en bonne forme,
il va juste un peu trop souvent aux toilettes.
Il en parle à son médecin, dosage PSA élevé, direction le spécialiste.
Pas d’extension apparente: ce cancer semble guérissable:
on enlève la prostate.
Les suites sont difficiles: les urines qui rechignaient à jaillir
s’ébattent désormais sans permission dans la garde-robe.
Depuis l’injection hormonale, la libido est à zéro,
et Ghislaine, sa femme, qui se réjouissait d’une andropause tardive…
Le temps passé en examens et en hospitalisation, les séquelles,
ont cassé l’élan du bonhomme.
Il n’entreprend plus guère
qu’une observation attentive de la TV, même éteinte,
et rivalise avec le vase de Chine
pour décorer le salon.
Morale EBM: Le bonhomme a gagné des années de vie.
Morale en perte de vitesse: Ghislaine s’est déjà fait piquer son mari, mais ne sait pas dire comment.

L’information du risque a tellement formaté les esprits
qu’il sera difficile de rendre son assurance
à une population minée par l’anxiété.
Une génération devra passer
si la philosophie change.

Mais des médecins hypnotisés par l’industrie
en sont-ils capables?
Ou tels des administrateurs Bush inféodés à des pétroliers avides de brut irakien,
continueront-ils à envoyer des troupes de pilules dans l’assiette de leurs malades,
et calmer les inquiétudes
entretenues à grand renfort de publicité?

Paradoxalement, alors que la médecine du quotidien se fourvoie,
se profilent de nouveaux espoirs issus du déterminisme:
Avec la chirurgie du gène on pourra peut-être tout guérir.
Alors, le traitement du risque n’aura-t-il été qu’une parenthèse
destinée à occuper les budgets de santé
en attendant un nouveau bond en avant de la médecine?

(1) Principes de la démarche EBM:
-Formulation claire et précise d’une question clinique à partir d’un problème clinique donné
-Recherche d’articles pertinents dans la littérature (quoi lire?)
-Evaluation systématique de la validité et de l’intérêt des résultats et l’extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (que croire?)
-Intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante afin de répondre à la question posée au départ

 Posted by at 18 h 39 min  Tagged with: ,

  2 Responses to “Médecine fondée sur les preuves: Où a-t-elle dérapé?”

  1. Les principaux reproches faits à l’EBM:
    -Manque d’études pour nombre d’actes cliniques courants qui ne seront ainsi jamais évalués en approche EBM. Ce qui est blanc ou noir dans une revue scientifique est souvent gris dans la pratique clinique
    -La médecine libérale, de premier contact, affronte des problèmes polyfactoriels, où se mêlent des dimensions sociales, culturelles, familiales, sanitaires. Le libéral doit interpréter un mode individualisé de présentation de la maladie plutôt que de reconnaître un tableau clinique classique
    -Les informations d’un bon niveau de preuve aujourd’hui le seront-elles demain?

  2. Une tentative timide de recentrer l’EBM sur la pertinence de l’acte médical:
    Dans cette étude sur la douleur dans la gonarthrose, les patients devait donner leur opinion sur l’efficacité du traitement antalgique, parallèlement aux mesures habituelles d’intensité de la douleur (Echelle Visuelle Analogique).
    Ainsi le seuil de satisfaction significatif avec le calmant était indiqué en moyenne pour une diminution de 2 cm sur une échelle de 10 cm, ou encore 40% de douleur en moins.

    Evaluation of clinically relevant states in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the patient acceptable symptom state
    Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:34-37
    F Tubach et coll

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