Généraliste ou spécialiste?

Lettre reçue: « Je n’ai toujours pas compris comment la sécurité sociale peut faire des économies… en exigeant le parcours de santé… J’ai 74 ans, j’ai trois spécialistes: rhumato, endocrinologue, cardiologue. Je ne vois pas comment un généraliste peut se substituer à ces trois médecins… Lorsque je souffre de mon genou… je ne vois pas l’intérêt de porter 21€ à mon généraliste pour qu’il me donne son accord pour aller chez mon rhumato… car il me semble bien que les spécialistes n’ont pas fait des études supplémentaires pour des prunes. Quant aux recyclages périodiques des généralistes je serai curieux de savoir combien d’entre eux s’y rendent?… »

Opinion suffisamment répandue pour y répondre en détail:
Le généraliste n’est pas omniscient. Evidence. Pas omni-compétent non plus. Sinon il devrait être le mieux payé des médecins! En auriez-vous les moyens? Le verriez-vous aussi facilement? Pour chaque symptôme qu’un malade lui présente, il existe un médecin plus compétent pour l’analyser.

Mais… idem pour le spécialiste: Il y a toujours plus compétent. Un collègue plus pointu. Dans un domaine bien précis. Même les sommités médicales ne sont hyper-compétentes que dans un créneau étroit. « Le grand spécialiste de l’ostéoporose ». Ca veut dire quoi? Qu’il faut arriver avec son diagnostic chez cette personne-là? Est-ce vraiment la consultation la plus utile de votre parcours?

Si vous allez voir directement ce grand spécialiste pour une douleur du dos, et que vous avez en fait un blocage vertébral, le rebouteux du quartier aurait été plus compétent. Si vous allez voir un rhumato pour une douleur de jambe, et que vous avez une artère bouchée, le rhumato vous aura peut-être déjà radiographié et infiltré, quand un généraliste aurait vérifié les pouls et fait le bon diagnostic.
Un parcours de soins commence chez la personne la plus apte à débrouiller votre affaire. A la vue générale.

Bien sûr, cher monsieur, votre lettre sous-entend que vous savez déjà de quoi vous souffrez. Vous préférez arriver sans perdre de temps chez le thérapeute le plus compétent. Mais, dans le cas contraire, auriez-vous eu affaire à l’Incompétence? L’anti-inflammatoire prescrit par le généraliste serait-il moins efficace que celui du rhumatologue?
Oui en fait… si vous pensez que le second sait mieux ce qu’il fait. Confiance, tu es chaque jour plus Evanescence.

Actuellement, le généraliste voit une grande majorité de gens bien portants, gênés par des affections destinées à guérir spontanément et qu’il accompagne de traitements de confort. Il dépiste et surveille les autres. Les urgences existent toujours. Mais c’est une fraction très faible des actes médicaux. Le rôle du généraliste est devenu le dépistage des choses importantes parmi tous ces problèmes non vitaux. Le médecin de famille qui sauve des vies, ce n’est plus le bon réanimateur. C’est celui qui rappelle à ses patientes de s’examiner les seins. Celui qui demande à un fumeur fatigué s’il a pissé rouge. Celui qui, devant une toux sèche sans fièvre, vérifie l’absence de phlébite au mollet. Mille exemples. Les connaissez-vous tous?

Redonnez votre confiance au généraliste quand il est dans son rôle. Il est le mieux placé pour savoir où sa compétence s’arrête. Cela s’apprend, c’est vrai. Pas à la faculté. Jeune médecin, on est parfois fier de ses connaissances. Et peu enclin à en rétrécir les frontières. Vos protestations ont cette utilité: Mieux faire prendre conscience à chaque thérapeute de ses limites. Et l’inciter à les repousser. La formation continue, que vous trouvez insuffisante, n’existait pas à la génération précédente. Le problème, plutôt, est que les médecins en gardent le contrôle. Autre sujet.

Le généraliste, parvenu aux limites de sa consultation, est devant 3 grandes avenues:
1) Il a besoin d’actes techniques qu’il ne pratique pas.
2) Il n’est pas sûr de la gravité de votre maladie. Le diagnostic n’est pas complété.
3) Votre maladie est cernée, mais n’a pas disparu.

Les 3 avenues sont bordées d’une multitude d’échoppes de spécialistes. S’il vous envoie dans les 2 premières, ce n’est pas à vous d’en supporter le coût. Il vous donne ses bonnes adresses. Vous êtes dans un réseau. Basé sur la confiance mutuelle. Vous ramenez au généraliste ce dont il a besoin. La solidarité prend en charge ce type de parcours.

La 3ème avenue, le généraliste peut en parler, mais ne doit pas vous y inscrire. Promenez-vous. Achetez, selon vos moyens. Devenez un consommateur averti. Vous trouverez ici, poudres miraculeuses et gris-gris, aussi bien que des traitements inventifs, pas encore solidement établis. Vous gagnerez du confort. Du réconfort. De la jeunesse?
Mais personne ne sauve de vie dans la 3ème avenue.

C’est l’autre point essentiel soulevé par cette lettre: Jusqu’où va la solidarité? La corne d’abondance de la santé se tarit, après avoir bien efflanqué la Vache Etat Maman… qui va avoir du mal à alimenter les générations futures. Avez-vous demandé à un jeune embauché s’il est content de payer une bonne partie de son salaire pour que vous puissiez voir vos 4 médecins? Pouvez-vous lui affirmer que vous seriez dans la tombe si vous n’en voyiez qu’un?

La 3ème avenue est ouverte à tous… pour y dépenser ses propres deniers. Elle n’a pas de fond. Si l’argent de la solidarité s’y déverse, elle ponctionne les moyens des 2 premières avenues. Souhaitez-vous attendre des mois une prothèse de hanche, un débouchage de coronaire, l’IRM qui précise le diagnostic? La solidarité est déjà dévoyée depuis assez longtemps, pour que tous n’aient pas la même chance de profiter de ces grandes avancées. Pour une prothèse de hanche rapide: chirurgien privé. Dépassement d’honoraires conséquent. Si vous n’avez pas les sous: file d’attente à l’hôpital.

La réponse à votre lettre, monsieur, est que votre généraliste ne doit pas vous prescrire les 3 spécialistes. Le diagnostic est fait. Vous suivez un traitement, qu’il peut surveiller et renouveler. Les incidents sont de sa compétence. Il ne traite pas aussi bien vos douleurs que le rhumatologue, c’est vrai. Mais ça fait sans doute longtemps qu’il ne se vexe plus si vous allez chercher confort chez le spécialiste. Le tarif supplémentaire demandé par celui-ci, relève-t-il de la solidarité? Non. Soyez un consommateur éclairé: jugez si le budget dépensé vaut les soins reçus. Ne valent-ils pas mieux que les extraits de cartilage ou les vitamines non remboursées? L’investissement personnel a un avantage: Comme chez le coiffeur ou le restaurateur, vous pouvez être plus exigeant.