Douleurs et calmants. Mauvais usage, mauvais ménage?

Cet article prétend apporter un éclairage sur deux protestations fréquentes (et compréhensibles) dans les maladies douloureuses: « Je ne supporte pas les calmants » et « Il n’est pas normal de souffrir. La douleur peut être vaincue. »

« Je ne supporte pas les calmants »

Les effets secondaires bénins mais mal supportés des calmants sont surtout un signe de la médiocre efficacité de ceux-ci. Tant qu’ils ne sont pas majeurs, les inconvénients d’un médicament semblent acceptables à celui qui se sent très bien soulagé.

Si la cause de la douleur dure, les effets secondaires deviennent de plus en plus mal tolérés, aussi parce que le fait de ne pas guérir nuit à votre opinion favorable du médicament.

Cela explique sans doute qu’une molécule comme le tramadol soit réputée très mal tolérée en France alors que c’est un antalgique de 1ère intention en Allemagne: culture différente, recours à l’antalgique différent.

Pour vérifier s’il est efficace ou non, vous devez être parfaitement informé du rôle de chaque médicament:

L’antalgique est purement un inhibiteur de la douleur. Il n’agit pas sur sa cause. Quand vous vous améliorez en ne prenant que des antalgiques, ce n’est pas le médicament qui agit, vous êtes en train de guérir tout seul.

Demandez à votre médecin au bout de quel délai l’antalgique agit après absorption, et sur quelle durée. Si la douleur est continue ou très fréquente, vous serez fixé sur son efficacité dès la première prise. Pas la peine d’attendre plusieurs jours pour juger du résultat. Si la douleur est intermittente, demandez au médecin un antalgique d’action rapide et prenez-le au coup par coup, dès que la douleur apparaît. Là aussi, le bénéfice est jugé immédiatement.

Les relaxants musculaires les plus efficaces sont aussi somnifères et actifs sur l’anxiété. Vous avez les effets indésirables (zombification) en même temps que le soulagement, dans les heures qui suivent la prise. Pas la peine non plus d’attendre plusieurs jours pour sentir le résultat.

Pour les anti-inflammatoires, c’est plus compliqué. Car la plupart ont un effet antalgique, en plus de l’effet anti-inflammatoire proprement dit. Le type en est l’aspirine, et maintenant l’ibuprofène depuis que l’aspirine est sur le banc des accusés pour agression répétée du pauvre Mr Estomac. Ils ont des effets anti-inflammatoires mais sont surtout utilisés comme antalgiques. La plupart du temps, vous jugerez donc du résultat dès la première prise, dans l’heure qui suit. 

D’autres anti-inflammatoires sont conçus pour agir durablement sur l’inflammation et sont prescrits d’emblée pour une durée d’au moins une semaine. Le médecin escompte un effet « traitement de fond » et le bénéfice n’est pas forcément immédiat.

Mais la médecine est ici prisonnière de ses habitudes: c’est prescrit parce que ça soulage bien et non pas parce qu’un effet sur le fond a été démontré. Le type de maladie traitée est sans doute essentiel: on peut intuitivement penser qu’un anti-inflammatoire est utile sur une inflammation « anormale » telle qu’une polyarthrite. Mais il n’est pas certain qu’il soit aussi bénéfique sur une inflammation « normale », telle que celle accompagnant un traumatisme, puisque c’est le processus réparateur utilisé par notre organisme.

Retenez donc que la plupart des médicaments de la douleur sont efficaces à très court terme et que si vous ne sentez aucune différence il faut d’une part reconsidérer le diagnostic, d’autre part changer le traitement, ou l’arrêter si vous avez déjà tout essayé. Pour chaque médicament, le médecin doit vous préciser s’il a un intérêt sur le fond, c’est-à-dire s’il doit être pris même sans effet rapide sur la douleur. Vous ménagerez ainsi votre estomac.

Quand vous ressentez beaucoup d’effets secondaires ou que l’antalgique vous paraît inefficace, ce peut être bien sûr parce qu’il y a eu erreur sur le diagnostic ou que votre douleur n’a pas été appréciée à sa juste importance. Mais dans la majorité des cas, c’est parce que la maladie, la douleur, et les incertitudes vous stressent tellement que votre système nerveux ne se laisse pas brider aussi facilement. C’est aussi pour cela que les effets digestifs des médicaments sont si fréquents: vous êtes une fabrique de bile en pleine surproduction! Si le diagnostic, reconsidéré, paraît bien le bon, c’est plus utile d’ajouter un relaxant léger que de s’intoxiquer d’antalgiques majeurs et d’anti-inflammatoires. Le résultat est particulièrement spectaculaire chez les gens de tempérament nerveux. Attention si vous n’en avez jamais pris, la réaction est très différente selon les individus, certains pouvant être assommés par des doses minimes, tandis que les plus nerveux devront prendre des doses conséquentes pour moins ressembler à une cocotte-minute en ébullition! Attention à la conduite en particulier: commencez toujours sur une journée libre pour juger de l’effet produit.

« Il n’est pas normal de souffrir. La douleur peut être vaincue. »

Il est courant de voir encore des articles de la presse grand public titrer: « La douleur n’est pas une fatalité, on ne doit plus souffrir ». C’est devenu anachronique voire stupide car cela fait plus d’une décade que les médecins sont de plus en plus sensibilisés au traitement de la douleur, sous la pression non pas de la presse mais de leurs patients qui souffrent et leur demandent des solutions! Ils n’ont jamais autant prescrit d’antalgiques, au grand bonheur des laboratoires, ils ont développé les centres anti-douleurs, et pourtant ils ont souvent l’impression que les douloureux chroniques souffrent de plus en plus et trouvent de moins en moins de solutions.

Il faut individualiser 2 situations radicalement différentes: la douleur aiguë, la douleur chronique.

Par douleur aiguë, les médecins n’entendent pas seulement « forte douleur », mais douleur d’apparition rapide et récente. Elle a souvent (en rhumatologie) une cause claire: traumatisme, surmenage physique répété, maladie aiguë. Elle a tendance à s’améliorer spontanément, le corps s’auto-réparant dans la plupart des cas, ou bien un traitement est possible sur le fond. Les antalgiques apportent du confort pendant la période la plus difficile, sont efficaces et donc justifiés. Le médecin ne doit pas hésiter à utiliser la morphine si les antalgiques courants sont insuffisants. Il prévient de la possibilité d’effets secondaires souvent pénibles (nausées, ralentissement intellectuel). Mais ceux-ci restent d’autant plus acceptables qu’on y trouve son compte en termes de diminution de la douleur. Avec ou sans traitement de fond, l’évolution va être favorable et le problème d’une dépendance à la morphine ne se pose pas. La morphine n’a pas d’effets hallucinogènes particulièrement séduisants. On se sent plutôt pâteux et on arrête le produit dès que les douleurs diminuent. Les difficultés que l’on peut éprouver à reprendre une vie normale viennent moins des médicaments que du « trou » que la maladie a fait dans ses habitudes. Il faut en quelque sorte rééduquer ses routines personnelles. Ce genre de déstabilisation peut être utile à certains, pour beaucoup d’autres cela peut décompenser une situation personnelle difficile.

La douleur subaiguë est une douleur moins brutale, début s’étalant sur plusieurs jours, et mettant quelques semaines à disparaître. Mais elle ne persiste pas.

La douleur chronique est une douleur qui dure sans interruption depuis 3 à 6 mois, selon le type de problème. Elle oriente vers un groupe de causes complètement différentes: l’auto-réparation ne se fait pas, le traitement de fond n’est pas efficace, quelque chose entretient le problème, ou c’est la douleur elle-même qui est anormale, persistante alors que rien ne le justifie.

La douleur chronique a tendance à se déconnecter de sa cause: elle peut s’amplifier alors que la lésion diminue. Elle peut persister alors que son origine est guérie. Cela dépend de facteurs très personnels: Comment s’est-on comporté avec la douleur (avez-vous fait beaucoup de compromis)? Se juge-t-on capable de s’en sortir ou non (pensez-vous avoir quelque chose de grave)? Pense-t-on que ça vaut le coup de faire les efforts pour s’en sortir (êtes-vous d’une tendance dépressive, êtes-vous motivé pour faire des exercices tous les jours)? Grossièrement les malades se répartissent en deux tendances: les optimistes qui pensent qu’ils s’en sortiront bien un jour et vont ranger leur douleur, leur « panier de crabes », sur une étagère de leur esprit, et ne plus y penser en permanence. Les pessimistes, eux, auront bien du mal à imaginer une issue et à ne pas être envahis par la douleur. Ceux qui ont les plus gros problèmes personnels en feront même un véritable bouc émissaire, « la maladie m’a fait tout perdre ». Ils ne peuvent plus « lacher » leur douleur, au risque de devoir réendosser des responsabilités plus difficiles à assumer. La plupart du temps ce n’est pas fait consciemment. Les simulateurs sont très rares. La douleur est réellement ressentie, mais attribuée à tort à une lésion qui s’est consolidée. C’est un problème fréquent lors des accidents de travail, où la non-reconnaissance du préjudice subi à sa juste valeur a des effets psychologiques dévastateurs.

Le but de cette « classification » n’est pas de séparer les « vrais » douloureux des « faux », ni les « psy » des « équilibrés ». Il est de sensibiliser au fait que le médecin est obligé d’apprécier la personnalité du malade quand il traite une douleur chronique. Qu’il vous pose des questions sur votre vie personnelle n’implique pas qu’il pense que « c’est dans la tête ». C’est nécessaire pour trouver le bon traitement, qui est parfois de parler de votre avenir professionnel plutôt que rajouter une couche de calmants. Cela demande du temps, ce que les médecins ont de plus en plus de mal à trouver (honte à l’absence de politique de santé!). Les centres anti-douleurs ont cet intérêt de regrouper les disciplines compétentes dans la douleur et de vous offrir une consultation d’une heure, mais s’ils devaient prendre en charge toutes les douleurs chroniques, prévoyons immédiatement d’en financer un dans chaque commune! Le centre anti-douleur est efficace quand il arrive au bon moment, c’est-à-dire que le diagnostic a déjà fait son chemin, de même que votre compréhension de votre douleur. Le centre anti-douleur, c’est un travail d’équipe, et ce peut-être votre médecin traitant aidé de son réseau de spécialistes. Dans ce domaine, le contact que vous aurez avec vos soignants compte davantage que leur notoriété.

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