Pourquoi le syndicalisme médical actuel ne peut faire progresser la politique de santé?

Le syndicalisme médical est d’une grande faiblesse (commençons par enfoncer les portes ouvertes, mais celle-ci est une trappe béante pour la profession).

Les syndicats ne sont pas représentatifs, une très petite partie des médecins étant syndiquée. Ils sont ainsi encouragés à radicaliser leur discours. On y entend les opinions les plus vociférantes. Les extrêmes ayant du mal à s’entendre, nous avons vu s’accentuer l’émiettement du paysage syndical: d’un ancien poids lourd comme la CSMF nous sommes passés à des syndicats de généralistes, de spécialistes libéraux, d’hospitaliers, de chirurgiens, et maintenant de spécialités: ophtalmo, rhumato, gynéco, pédiatres…, qui se font le plus entendre à présent. On est passé d’une Blanche-Neige, un peu trop sympa, aux 7 nains, plutôt bougons et agitateurs, mais que l’on écrase sans faire attention tellement ils sont petits.

Quel est le poids du syndicat d’une unique spécialité face à une CNAM ou à un ministère de la santé? En face, ces administrateurs de la santé se frottent les mains.

Le discours radical des syndicats catégoriels les rend malheureusement encore moins représentatifs, en particulier lorsqu’ils poussent vers un libéralisme pur et dur. Les sirènes sont tentantes, mais l’immense majorité silencieuse des confrères sait que l’on ne doit pas évoluer vers un système à l’anglaise, juxtaposant des médecins fonctionnarisés peu motivés et des spécialistes déconventionnés. C’est un mauvais système, dont se satisfait (de plus en plus difficilement) le fatalisme des patients anglo-saxons (les moins riches). Mais la culture française ne l’acceptera pas et nous y perdrions notre image. Vous imaginez-vous inscrire un garde du corps dans vos dépenses professionnelles?

Les revendications médicales sont indiscociables de la politique générale de la santé. Plantons le décor:

Notre pays a des acquis sociaux. Qui flirtent malheureusement avec l’assistance, par excès de démagogie. Acquis social devient de plus en plus synonyme de privilège de profiteur. S’accrocher à ses privilèges est bien compréhensible, mais quand ils sont clairement injustifiés par rapport à une catégorie sociale comparable, il devient difficile de faire la morale. Le « d’autres profitent davantage » est en effet une réponse médiocre. Le « je ne suis pas un profiteur, je ne tolère pas que d’autres le soient à mes dépents » est beaucoup plus efficace. Car il y a toujours des gens qui profitent davantage du système que vous. Une minorité s’octroie des profits considérables, à la moralité beaucoup plus douteuse que les acquis sociaux les plus critiqués. Certaines opérations financières peuvent faire gagner ou perdre plus d’argent que n’en gagnera jamais une génération entière de votre profession. Quand c’est un gain, vous n’en voyez jamais la couleur, mais quand c’est une perte, souvent c’est vous qui payez… Le communisme, ou nivellement des profits, a vécu. Le communautarisme, ou respect de l’autre, et moralisation des profits, est à construire. Comment voulez-vous protester efficacement quand un patron coule sa boîte et part avec des millions d’euros d’indemnité si vous êtes vous-même un profiteur? C’est une compensation, vous défendez-vous. Mais c’est aussi un pot-de-vin, bien maigre, qui vous oblige à vous taire.

Ne croyez pas que mon discours soit radical. Nos démocraties n’ont pas besoin d’une dictature. Elles ont besoin d’un instituteur. D’un type qui distribue des bons coups de règle sur les doigts. Autant au patron qui part avec la caisse qu’au chômeur qui ne cherche qu’à toucher sa pension. Il faut arrêter la psychanalyse de notre société, qui révèle les problèmes sans les solutionner depuis de nombreuses années, et engager plutôt une thérapie comportementale, réputée capable de sevrer du psy. Le coup de règle de l’instit, c’est l’ancêtre des thérapies comportementales!

Le coup de règle, dans le domaine de la santé, personne n’en est à l’abri:

– Le patient lambda quand son anxiété le pousse à des comportements d’enfant capricieux: par exemple si son médecin lui refuse un scanner et qu’il va en voir un autre pour lui demander l’ordonnance. Il est justifié et même utile qu’il consulte ailleurs pour demander si véritablement l’examen n’est pas nécessaire. Car le médecin n’est pas toujours bon pour gérer un patient inquiet, surtout parce qu’il n’est pas assez disponible. Mais se substituer au professionnel pour s’auto-prescrire un examen, c’est comme de demander au garagiste de démonter le moteur à cause d’un bruit, alors que l’on n’y connaît rien en mécanique. Personne ne le fait quand il faut payer la facture, mais quand c’est la sécu… Pour un petit nombre de patients, la maladie est même devenue l’essentiel de leur univers. Ces « carriéristes » essayent traitements et examens comme d’autres se payent les derniers gadgets électroniques à la mode. Difficile de leur faire parler d’autre chose. Arrêter est aussi difficile que stopper le tabac ou l’alcool. Si on leur enlève leur maladie, il reste un grand vide, une anxiété sans fond, ou plus souvent au fond des choses sur lesquelles ils n’ont jamais osé se pencher… Ces personnes ne veulent pas, et donc ne peuvent bien sûr pas, être guéries. Le coup de règle est impératif pour les inciter à entreprendre une vraie prise en charge.

– Le médecin doit lui aussi prendre un sérieux coup de règle quand il n’admet aucune remise en question de sa pratique par le biais d’une évaluation. Les généralistes sont ravis d’avoir empoché un C à 20€. Mais n’est-il pas scandaleux que cette revalorisation touche uniformément tout le monde? Aussi bien celui qui essaye constamment d’améliorer sa pratique par une formation continue et un respect des règles de consensus que celui qui est averti des avancées médicales par ses patients? Aussi bien celui qui essaye de policer les certificats de complaisances et les ordonnanciers bi-zones que celui chez l’on s’auto-prescrit aisément arrêt de travail et examens complémentaires? Aussi bien celui qui fait un travail social et psychologique de vrai médecin de famille que celui qui résoud tous les problèmes à coups d’anti-dépresseurs?

A l’heure où on parle de valorisation au mérite chez les enseignants et les policiers, ce C à 20€ uniforme est la poursuite d’une fonctionnarisation des généralistes dans le mauvais sens du terme. Et se trouve déjà critiqué: on l’accuse d’avoir aggravé le gouffre de la sécu numéro 2003. Alors il ne faut pas espérer que sa revalorisation suive l’inflation. La prochaine risque d’être attendue longtemps, quelle que soit la qualité du travail du médecin.

Le C à 20€ a achevé le morcellement du corps médical: généralistes contre spécialistes, hospitaliers contre libéraux, secteur 1 contre secteur II, jeunes contre vieux. Comment un spécialiste en secteur 1 (CS 23€) peut-il travailler en réseau avec des généralistes qui vont demander la même chose que lui, voire nettement plus s’ils sont en secteur II? Comment peut-on faire, que l’on soit généraliste ou spécialiste, une vraie consultation de spécialité qui prend 3/4 d’heure à 1 heure minimum, à ces tarifs? Le vrai combat pour tous les médecins est d’infléchir (ou plutôt de créer) la politique de santé, avec une codification des actes, pour qu’un certificat médical ou un état grippal ne soit pas coté comme un bilan de mauvais état général, qui demande un véritable examen clinique en profondeur. Avec une ouverture du DE, qui permette au médecin de tenir compte des exigences de certains patients en terme de temps et de disponibilité, dépassement que la plupart de ces patients ne rechignent pas à payer quand le service est là.

– Actuellement les discussions sur la santé opposent, d’un côté des comptables persuadés que les médecins sont incapables de se retenir de prescrire à tout va et donc qu’il faut limiter leur nombre, ou en engager de moins coûteux, de l’autre côté les médecins qui estiment qu’individuellement le problème des économies n’est pas le leur, et qui se contentent de réclamer une augmentation de salaire sans se préoccuper de la bonne marche de l’entreprise. Cela ressemble étrangement aux mouvements sociaux d’Air France dans les années 90, qui ont failli couler la compagnie. Et la sécu, elle, va pour l’instant droit dans le mur. En tout cas ce dialogue de sourds fait mesurer le néant en matière de politique de santé en France.

C’est le coup de règle sévère auquel ont droit nos politiciens: A craindre la vindicte populaire on n’ose rien faire. Mais quand ça dérive, à ne rien faire on est sûr de se tromper.

– La sécu. Grosse difficulté. Comment appliquer un coup de règle au mammouth de la santé? Il vous barrira au nez! Pourtant les raisons, bien connues, ne manquent pas: absence de concurrence, qui n’incite pas à donner le meilleur de soi-même; pas d’incitation à mettre en oeuvre le règlement. Le pourcentage de contrôles est extrêmement faible, qu’il s’agisse des arrêts maladies, des conditions de survenue d’un accident du travail, du respect de l’exonération affection longue durée. Ces contrôles devraient concerner certains traitements durant depuis des années: massages, psychothérapie… qui sont devenus partie intégrante de la vie du patient, sans les soulager plus durablement qu’une bonne cuite!… et qui entraînent le même comportement de dépendance que l’alcool quand on parle de sevrage. Les contrôles sont plus fréquents pour les montants de remboursement, car c’est plus facile: cotation erronée, sécu volée, la sanction tombe sans discussion. Mais remettre en question le pourquoi d’un remboursement, c’est s’engager en terrain marécageux. Il faut être sûr de son action, donc avoir une très bonne formation médicale. Les médecins-conseil n’ont pas d’expérience de médecin traitant ou la perdent. Ils sont obligés de suivre les recommandations de consensus d’experts. Ces experts ne sont pas des médecins de ville pour la plupart. Leurs recommandations sont inapplicables à des cas particuliers parce que très générales.

Le respect des règlements de la santé ressemble ainsi à celui de la sécurité routière jusqu’à ces dernières années: on sanctionne les gros abus, sans mettre trop de coeur à l’ouvrage; les contrevenants trouvent souvent un moyen d’échapper à la sanction; toutes les petites incivilités sont tacitement tolérées et se multiplient en toute impunité. Du coup, les patients contrôlés ont l’impression d’être cible d’ostracisme et protestent. Les médecins qui essayent de respecter le règlement, comme de remplir la zone non exonérante de l’ordonnance affection longue durée, passent pour des emmerdeurs.

La sécu ne fait rien contre l’incivisme de la santé alors que, l’évolution de la sécurité routière le montre, tout le monde trouve normal que ces règlements soient respectés quand on s’en donne les moyens.

– Les industriels de la santé, enfin, introduisent le parfum pervers de la rentabilité dans un système qui repose sur la solidarité. Mais on ne pas reprocher à un commerçant dont le métier est de vendre, de le faire au mieux. Leur rôle est beaucoup plus conflictuel dans la politique de recherche que dans la politique de soins. C’est l’objet d’un autre article. Dans le système de soins, c’est à la sécu et aux médecins de se défendre mieux. Les médecins ont trouvé une belle parade avec la création de la revue « Prescrire », complètement indépendante des laboratoires pharmaceutiques et qui ne se gêne pas pour lapider certains nouveaux médicaments qui sont de pures opérations marketing. La sécu se défend-elle bien? Les rouages des négociations avec les industriels sont complexes, mais bien des choses ne sont pas dites quand un médicament obtient son autorisation de mise sur le marché. On ne voit pas bien pourquoi la sécu « achèterait » un nouveau médicament quand d’autres sur le marché font déjà exactement la même chose, voire sont de composition strictement identique. La multiplication des appellations commerciales pour une même molécule ne peut qu’accroître sa consommation, indépendamment de son besoin réel. Quel intérêt pour la sécu puisque c’est elle qui paye? En fait notre pays n’a plus les moyens de développer ses médicaments. La sécu est donc face à des multinationales qui menacent de boycotter notre marché si certains médicaments sont refusés ou n’obtiennent pas un prix de vente satisfaisant. En clair, « je ne te vends pas mon nouvel anti-cancéreux ou mon traitement révolutionnaire de la polyarthrite si tu ne prends pas aussi mon anti-acide, identique à ses cinquante concurrents mais capable de gagner une part d’un marché beaucoup plus lucratif ». On peut se demander si dans la mondialisation économique, la culture est le seul domaine devant faire l’objet d’une « exception »…

Revenons à notre syndicalisme médical. Pensez-vous sérieusement que dans le contexte que nous venons de survoler il puisse se contenter de réclamer une revalorisation des actes? C’est faiblard. Avons-nous le même rôle qu’un syndicat de routiers pour simplement réclamer une augmentation des salaires quand ceux-ci sont bloqués depuis une éternité? Ne sommes-nous pas capables de mettre de côté nos petits privilèges individuels, nos « acquis sociaux » à nous, pour concevoir un projet global de santé? Allons-nous continuer à laisser les comptables faire seuls ces projets? Nous laisserons-nous fonctionnariser davantage?

Nombreux parmi nous sont ceux qui s’apercoivent que nous n’accomplissons plus notre mission de façon satisfaisante. Cette mission, je pourrais la résumer ainsi: « assurer le meilleur état de santé à une partie de la population qui nous fait confiance ». Cela implique un effort de formation, de prévention, d’enquête, de relations publiques, de médiateur familial. Tout ceci n’est pas comptabilisé dans la valeur du C. Surtout quand tous les médecins sont surbookés. Nous sommes ainsi encouragés à travailler pour le billet de 20 € et non plus pour que le type en face de nous ait un bel avenir. Celui qui fournit les efforts sus-cités prend 3 heures de retard dans ses consultations. Ce qu’il y gagne surtout, c’est une dégradation de sa vie personnelle.

Nous pourrions défendre le secteur 2 comme un moyen non pas de gagner plus d’argent (c’est d’ailleurs en gros ce qui se passe au vu des chiffres) mais pour que les patients viennent nous voir moins systématiquement (à condition bien sûr que ce dépassement coûte proportionnellement aux revenus de chacun), ce qui nous permettrait un travail en profondeur. Une consultation d’une heure peut apporter bien davantage de bénéfices que 4 consultations d’un quart d’heure. C’est comme quand vous voyez vos amis à l’occasion d’un apéro tous les 3 mois: vous vous contentez d’échanger des banalités. Vous vous séparez parfois avec de lourds non-dits. Si par contre vous partez en randonnée et que vous marchez 8 heures par jour en leur compagnie, leur coeur vous sera vite mis à nu. C’est le principe de la consultation anti-douleur: sans compétence supplémentaire mais avec le temps nécessaire on dénoue le cluedo dans lequel s’emberlificotent depuis des mois des collègues compétents mais pressés.

Quant au problème des contrôles que j’ai évoqué plus haut: la dualité médecin traitant/ médecin conseil-gendarme n’est clairement pas la meilleure solution, au moins pour les petits bénéfices secondaires que peut espérer le patient (arrêt de travail, certificat de complaisance, examens complémentaires de « réassurance »). Il serait plus souhaitable que le médecin traitant, meilleur juge, soit mis en position de pouvoir dire non. Et qu’il accepte une évaluation, par une sorte de « commissaire aux comptes » médical.

Je ne continuerais pas ici sur la voie des propositions. Je ne cherche pas à créer un syndicat. Internet est plutôt un lieu de réunion autour de coups de gueule. Le mien le voici: Marre d’un syndicalisme médical faible. Ne donnons plus notre soutien à des syndicats clairement catégoriels. Sortons de notre mutisme et réclamons une conférence de consensus pour la politique de santé vue par les médecins. Car ces consensus, même si je les critiquais plus haut pour leur médiocre adaptabilité aux cas particuliers, sont incontournables quand il s’agit de définir l’avenir de notre système de santé.

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