La mort des spécialistes + déficit de la sécu

Il n’a jamais existé dans notre pays de politique générale de santé. Sujet beaucoup plus épineux encore que celui des retraites, aucun gouvernement n’a voulu s’y frotter.

Et cela ne date pas d’hier: dans les années qui ont suivi la révolution française, les communards ont voulu réformer le système de santé, organisé à l’époque essentiellement dans les hospices religieux. L’anti-cléricalisme des révolutionnaires les a poussés à mettre à bas ce système, sans proposer une alternative crédible: on n’improvise pas des soignants du jour au lendemain, même pour exercer la frustre médecine de l’époque. La colère fut telle dans la population que les dirigeants firent rapidement marche arrière et n’osèrent plus jamais toucher à la santé. Cette démission fait toute l’histoire de la médecine moderne, jusqu’aux mandarins, au monopole de l’Assistance Publique, des Centres Hospitaliers Universitaires dans l’enseignement, et l’auto-gestion de la Sécurité Sociale.

La sécu d’après-guerre, comme plus récemment la CMU, couverture médicale universelle, furent de véritables avancées sociales, de création politique. Mais on a bien vite laissé le bébé se débrouiller tout seul, sans vérifier s’il n’allait pas sauter du 3ème étage.

La célébrité de la sécu reposant davantage sur son déficit abyssal et chronique que sur les performances du système de soins, on a évidemment placé à sa tête des comptables, dont le seul objectif est l’assainissement des comptes. Les généralistes n’auraient jamais gagné la revalorisation de la consultation à 20 € en s’entendant seulement avec la sécu. Les politiciens ont fait pression pour qu’elle cède devant le grandissant mécontentement général causé par la grève des urgences. Une issue qui rappelle étrangement l’après-Révolution. Comme quoi les choses n’ont réellement guère changé à plus de deux siècles de distance.

Pour faire des économies sans paraître toucher au populaire système de santé actuel, la politique de la sécu est très basique: moins de prescripteurs, moins de dépenses. Ce ne sont pas tellement en effet les honoraires médicaux qui coulent le budget, mais le montant des prescriptions: médicaments, examens, actes paramédicaux, un médecin prescrit en moyenne 10 fois le montant de ses propres honoraires. La plupart des médecins travaillant au maximum de leur disponibilité (sauf au coeur des grandes villes et dans le sud-est), le non-remplacement d’une partie d’entre eux ne peut pas reporter l’activité sur les autres. Mécaniquement les prescriptions baissent. Les malades se découragent devant les listes d’attente et ne consultent pas aussi facilement. Ils recourent davantage à l’automédication, qui ne coûte rien (théoriquement) à la sécu.

Le pivot de la maîtrise des dépenses de santé a ainsi été depuis 15 ans le numerus clausus, nombre sévèrement contrôlé d’étudiants qui réussissent le concours des Ecoles de Médecine. Au début, les économistes avaient même de leur côté une partie du corps médical: les parisiens (entre autres) aux coûteux honoraires, qui voyaient s’installer dans chaque immeuble de leur rue un concurrent bon marché, et voyaient fondre leur clientèle. Mais ce n’était pas l’avis des médecins des petites villes et de la campagne, qui croûlent depuis des années sous le travail.

L’échec du numerus clausus est patent: le déficit de la sécu ne s’est jamais si bien porté. Par contre, nous écopons des effets secondaires:

Les postes médicaux vidés les premiers sont les moins attractifs: les hôpitaux, employeurs peu généreux, sont obligés de recruter de plus en plus de médecins étrangers. Les seuls hospitaliers en situation satisfaisante sont ceux dont la notoriété apporte un poste universitaire et des expertises: chefs de service, agrégés. Ils sont une minorité. 

Les généralistes en ville bataillent pour trouver des remplaçants. Beaucoup ferment simplement boutique pendant leurs congés. Ceux qui partent à la retraite trouvent de moins en moins facilement un successeur. La situation a paru assez inquiétante à la profession pour que la caisse de retraite autorise les médecins retraités à faire des remplacements en continuant à toucher leur pension. Bientôt, quand votre généraliste prendra ses congés, ce n’est plus un petit jeune qui viendra regarder les oreilles de vos enfants, mais un vieillard chenu, qui vous conseillera en connaissance de cause sur vos douleurs d’arthrose!

En l’absence de politique de santé, les relations sécu-médecins ressemblent de plus en plus à une relation employeur-employé: les généralistes se mettent en grève pour obtenir la consultation à 20 €. Mais comme la grève des spécialistes ne serait d’aucun poids, ceux-ci n’ont aucun moyen de pression et la consultation spécialisée (secteur 1) est bloquée à 23 € depuis neuf ans. La seule réaction possible est le déconventionnement massif. Mais l’extrémisme de cette mesure la rend improbable. La profession médicale est trop individualiste pour agir de façon concertée. La majorité craint une chute de son chiffre d’affaire en se déconventionnant. Pour certains aussi (heureusement), ce n’est pas au malade de payer l’incurie des décideurs. Les réactions se répartissent entre guérilla larvée pour la plupart (utilisation systématique du dépassement « exceptionnel » pour augmenter les honoraires), changement radical d’activité pour d’autres: carrière de médecin-conseil (25% de temps de travail en moins pour le même revenu), carrière dans l’industrie pharmaceutique, expatriation. Le spécialiste libéral est de toute façon une espère en voie de disparition: le non-renouvellement des effectifs va fermer une grande partie des cabinets d’ici 10 à 20 ans. Cela satisfait pleinement la sécu dont la politique est claire: généralistes en ville, spécialistes à l’hôpital. Mais, à moins d’améliorer notablement la formation des généralistes en spécialité et de multiplier par 10 le nombre des postes hospitaliers, la qualité des soins va chuter. La fonctionnarisation des médecins ne permettra pas de maintenir la satisfaction des malades. La réalité sera différente, comme le montre les systèmes de santé de nos voisins: listes d’attente interminables dans les hôpitaux pour le commun des assurés sociaux, spécialistes non conventionnés en ville… pour ceux qui peuvent les payer. En Angleterre où ces 2 systèmes coexistent, je vous laisse deviner lequel utilisent les gouvernants et les directeurs des organismes sociaux qui les ont installés…

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